Video del Dr. García de Sola sobre la hernia discal lumbar
Sobre la hernia discal lumbar: Diagnóstico y tratamiento
Microdiscectomia
Presentacion-resumen
El problema de la hernia discal es trascendental por su frecuencia y formas de plantear su tratamiento.
Con esta presentación se pretende dar los conocimientos básicos de sus causas, así como explicar su manejo terapéutico.
En este sentido, aún con el riesgo de no ser una verdad absoluta, el mejor tratamiento es el conservador, excepto que haya pérdida de fuerza o el tejido herniado sea de gran tamaño.
Me atrevería a decir que en la hernia discal lumbar “la Naturaleza es el mejor cirujano”
Si, a pesar de un tratamiento adecuado, el dolor no va remitiendo a lo largo de uno o dos meses, se debe plantear el tratamiento quirúrgico.
Dicho tratamiento va a depender de la experiencia y resultados del cirujano. Aunque habría que destacar dos puntos:
- 1.- Hoy por hoy, el gold standard es la microcirugía, la microdiscectomía. Otras técnicas, como el abordaje endoscópico, están alcanzando los resultados de este gold standard.
- 2.- El segundo punto es una llamada de atención hacia los cirujanos que refieren a los pacientes la necesidad de ser intervenidos porque, en caso contrario, se exponen a quedarse en una silla de ruedas. Es un concepto científicamente falso y podría estar imbuido por otros intereses espurios.
Rafael García de Sola
Director de la Cátedra UAM “Innovación en Neurocirugía”
Jefe del Servicio de Neurocirugía
Hospital Ntra. Sra. del Rosario
Madrid
Conceptos anatómicos
Si observamos detenidamente una vértebra, está conformada por la unión de dos partes totalmente diferentes (Figs. 1 y 4).
La parte anterior es muy densa y consistente, se denomina cuerpo vertebral y es como un cilindro de hueso. La unión de los cuerpos vertebrales va a formar la columna vertebral, diseñada para soportar el peso de todo el cuerpo.
La parte posterior es como la mitad de un anillo de hueso adherido al cuerpo vertebral. Se denomina arco posterior vertebral. La unión de los diferentes arcos va a constituir un canal en donde se aloja la médula espinal y las raíces o nervios que salen de ella: canal vertebral, espinal o medular.
El disco intervertebral es una estructura algo compleja situada entre cada dos cuerpos vertebrales. Está diseñado para repartir el peso desde la vértebra superior a la inferior y permitir la articulación o movimiento entra ambas vértebras (Fig. 2).
El disco intervertebral tiene dos componentes diferentes. El centro, llamado núcleo pulposo, es como una pelota o esfera de material muy elástico (más del 90% de su composición es agua). Para que permanezca entre los dos cuerpos vertebrales, este material está contenido en un estuche compacto, denominado anillo fibroso, que es como un cilindro hueco que se adhiere a los cuerpos vertebrales y que aloja en su centro el núcleo pulposo. Dicho cilindro tiene unas paredes formadas por capas concéntricas constituidas por fibras que van en direcciones opuestas a las capas adyacentes.
El arco posterior vertebral tiene una estructura abigarrada debido a que salen de él unas prominencias óseas o apófisis que sirven para que se adhieran a las vértebras los músculos que van a movilizar la columna vertebral en todas direcciones. Estas apófisis son tres por cada vértebra: la apófisis espinosa, medial y posterior, que nos la podemos tocar en la espalda; y las apófisos transversas, laterales y simétricas. En la unión de las apófisis transversas y el resto del arco posterior hay una estructura compleja y simétrica: las articulaciones interapofisarias. Son como unos ganchos que unen las vértebras. Su función es múltiple: complementan la función de articulación entre las vértebras que tiene el disco intervertebral, unen y estabilizan una vértebra sobre la otra, a la manera de un trípode (disco intervertebral y ambas articulaciones interapofisarias) y contituyen un tope o limitación a los movimientos vertebrales que permitiría la articulación del disco intervertebral si estuviera sola. La parte anterior a las articulaciones interapofisarias se denomina pedículo, siendo la zona en que se une el arco posterior al cuerpo vertebral. El resto del arco, entre apófisis transversa y apófisis espinosa, se denomina lámina.
Dentro del arco posterior se aloja la médula espinal (Fig. 1). A partir de la columna lumbar, el saco dural aloja las raices o nervios que salen de la médula. La unión de estas raíces tiene una forma característica, por lo que la denominaron, desde muy antiguo, cola de caballo.
Las raíces medulares salen del canal vertebral a través del agujero de conjunción (Figs. 2 y 3).
Hernia discal
Concepto
Se denomina hernia discal a la salida del material del núcleo pulposo a través del anillo fibroso roto.
Epidemiologia
Se trata de una de las enfermedades más frecuentes hoy día, probablemente por los nuevos hábitos de la civilización moderna, más sedentaria. La pérdida de componente muscular debilita la estructura compleja de la columna vertebral. A esto se añade la actitud mantenida, en nuestro puesto de trabajo habitual, de la posición sentada e inclinados ligeramente hacia delante, que hace recaer aún mayor carga sobre el disco que si estamos en posición erecta. Y, para colmo, de forma extemporánea e irregular, sometemos a un esfuerzo inhabitual a la columna (ejercicios o deportes no bien controlados, esfuerzos en el trabajo o en casa, etc.).
Fisiopatologia
Esto va ocasionando fisuras o roturas de las diferentes capas del anillo fibroso. Son los episodios de lumbalgia aguda, que remiten espontáneamente con cierto reposo y tratamiento médico adecuado.
Pero cuando se rompe la última capa, la masa de núcleo pulposo se sale de su sitio, encontrando en su camino una de las raíces nerviosas, que es aplastada o comprimida contra las paredes óseas que forman el agujero de conjunción.
Esto va a ocasionar un cuadro doloroso más intenso y extenso, que se corre o irradia hacia una de las extremidades inferiores, pudiendo llegar incluso a los dedos del pie. Se denomina ciática o lumbociática, dado que el dolor va por el trayecto que sigue el nervio ciático (detrás del muslo y pierna). Esto se debe a que las raíces que con mayor frecuencia son comprimidas son la 5ª lumbar o la 1ª sacra, que van a formar parte del nervio ciático.
Es muy característico que el episodio de lumbociática se produzca tras una secuencia de movimientos consistente en flexionar el tronco, coger un peso y levantarlo (Fig. 4).
Para entender las posibilidades clínicas que pueden presentarse en el proceso de una hernia discal hay que tener en cuenta varios factores:
- A.- El anillo fibroso está muy inervado por terminaciones nerviosas dolorosas. De aquí que su rotura produzca el cuadro de lumbalgia, con dolor centrado en linea media.
- B.- Las raíces nerviosas tienen tres tipos de fibras: dolorosas, sensitivas y motoras. Estas fibras son prolongaciones de las neuronas que se sitúan en la médula. Como los cables eléctricos, estas fibras están recubiertas por unas células especiales que las aislan, gracias a una sustancia grasa que contienen denominada mielina. Las fibras dolorosas son las que tienen menos recubrimiento y las motoras las que tienen una capa de mielina más gruesa. Pero esta mielina, aparte de tener una función aislante, también tiene una misión de protección mecánica. De ahí que, cuando se comprime un nervio (Fig. 5), dependiendo de la energía o fuerza que se ejerza, al principio duele, después se comienza a tener alteraciones en la sensibilidad y, al final, pérdida de fuerza.
Figura 5.- Se observa la compresión del nervio o raiz por la hernia discal - C.- En raras ocasiones, la salida de material discal es masiva y penetra en el canal, comprimiendo la cola de caballo y ocasionando un grave déficit neurológico, con pérdida de fuerza en ambas extremidades inferiores y alteraciones esfinterianas.
Tipos
Existe confusión sobre los tipos o grados de hernia discal. Sobre todo hoy día en que, gracias a la Resonancia Magnética, podemos ver con gran precisión la anatomía de esta región.
Con el fin de clarificar los conceptos, se podrían definir tres tipos o grados:
- 1.- Protrusión discal.
El núcleo pulposo no se ha salido aún del anillo fibroso. Pero éste, al tener menos capas intactas, es más débil y cede en su estructura, permitiendo que el núcleo pulposo lo empuje y haga una cierta impronta sobre el canal vertebral, sobrepasando la línea de los cuerpos vertebrales adyacentes. No es, por tanto, una verdadera hernia discal, sino el inicio del proceso.
Figura 6.- protusión discal-hernia discal-extrusión discal - 2.- Hernia discal.
Es la salida del material del núcleo pulposo de los límites del anillo fibroso. Aunque el material está contenido aún por una estructura fibrosa muy potente, de la que no hemos hablado: el ligamento vertebral común posterior. Éste es una banda fibrosa muy larga, adherida a lo largo de toda la columna a la parte posterior de los cuerpos vertebrales y recubre, por tanto, el anillo fibroso.
En la hernia discal, la impronta del núcleo pulposo dentro del canal vertebral es mayor, así como el riesgo de aumentar al mínimo esfuerzo. - 3.- Extrusión discal.
La salida del material discal es tan violenta que incluso rompe el ligamento vertebral común posterior y quedan fragmentos libres en el canal vertebral.
Clínica
El cuadro clínico característico consiste en episodios de lumbalgias, con ocasión de algún tipo de esfuerzo. Tras un esfuerzo o de forma aparentemente banal, la persona tiene un dolor muy intenso que se corre hacia una de las piernas. El dolor aumenta con cualquier movimiento, sobre todo de flexión del tronco o con la tos o el estornudo. A esto se le denomina lumbociática.
La persona adopta una postura antiálgica, para evitar que el dolor aumente, por lo que se encoge o dobla el tronco, aparte de cojear.
Se puede sentir una zona como dormida, acorchada o con sensaciones extrañas o molestas al tocarse, que se corresponde con la franja que duele.
En casos graves, la persona va a notar además pérdida de fuerza en el pie, o incluso llegar a tener un pie caído, con imposibilidad de levantar o extender los dedos del pie e incluso doblar el tobillo.
Hay un dato clínico muy importante de reseñar. Se trata de una situación clínica consistente en dolor importante, pero que de forma relativamente brusca desaparece, acompañándose de un pie caído. Esto indica una herniación aún mayor, que ha producido una afectación motora grave, aunque ha dejado de doler porque la compresión mecánica de la raíz nerviosa ha “cortado” la conducción dolorosa. Esta situación es seria, porque hay que proceder de forma ágil y rápida a un diagnóstico correcto y posible intervención quirúrgica.
Diagnóstico
1.- Resonancia Magnética. Es la prueba de elección hoy día. Nos permite ver con claridad la morfología y relación del disco intervertebral con los componentes anatómicos vecinos (Fig. 7).
El diagnóstico radiológico hay que leerlo con atención y saberlo interpretar. El radiólogo que describe las lesiones suele hacer una relación exhaustiva de la patología observada. Esto, en múltiples ocasiones, lleva al paciente que lee los informes a entender que tiene varias hernias discales. Pero, por regla general, el episodio de dolor está ocasionado solamente por uno de los discos alterados. Los otros pueden estar en diferentes fases, mas o menos avanzadas (aunque menos que el disco que causa el dolor ciático) de degeneración artrósica.
2.- Electromiograma. Es una prueba simple, aunque molesta, que permite diferenciar la raíz nerviosa afectada, a través del estudio de la conducción nerviosa hacia los músculos.
Tratamiento de la hernia discal lumbar
Ante un cuadro de lumbalgia o lumbociática, ya sea la primera vez que se presenta o bien sea otro episodio recidivante, lo primero es adoptar medidas que van encaminadas a alcanzar tres objetivos: disminuir el dolor, evitar mayor lesión nerviosa y, si es posible, permitir que la naturaleza resuelva el problema y se obtenga la curación por medios conservadores, sin intervención quirúrgica.
Solamente se debe pensar en una intervención quirúrgica, como primera medida, si el cuadro se acompaña de pérdida de fuerza, como ya hemos referido anteriormente.
Se aconseja, en primer lugar, reposo relativo de la columna, evitar esfuerzos y sobre todo las posturas de flexión del tronco que acentuarían la herniación discal.
El tratamiento médico está basado en tres tipos de fármacos bien diferenciados: analgésicos (para disminuir el dolor), antinflamatorios (para favorecer la recuperación de la raiz nerviosa del trauma mecánico de la hernia discal) y relajantes musculares (para cortar círculos viciosos de dolor-contractura muscular-dolor…).
La ayuda de equipos de rehabilitación, con sus técnicas de masaje, magnetoterapia, ultrasonidos, etc., puede hacer más breve esta etapa aguda.
Tratamiento quirúrgico
En primer lugar, vamos a analizar las alternativas quirúrgicas existentes en la actualidad, para después aplicarlas a los diferentes grados de afectación discal.
1.- Microdiscectomia lumbar. Es el “gold standard” de las intervenciones quirúrgicas para solventar la hernia discal. Esto significa que todos los demás tipos de intervenciones, antes de ser validadas, han de ser referidas y comparadas con la microdiscectomía en cuanto a resultados obtenidos y porcentaje de complicaciones.
Consiste en el abordaje a la columna lumbar por vía posterior y acceso al espacio discal utilizando la ayuda del microscopio quirúrgico así como del instrumental adecuado de microcirugía. La visión del campo quirúrgico es mucho mejor que a simple vista (mejor luz y mayor aumento), con lo que el manejo de la raíz nerviosa y del tejido nervioso se hace con mucho mayor cuidado. Aparte de que la apertura de piel y resto de los planos quirúrgicos es mucho más pequeña, resultando una intervención poco traumática.
El disco se extrae con pinzas especialmente diseñadas para este fin (Fig. 8). Hay que extirpar la parte herniada y los restos de núcleo pulposo que quedan en el espacio intervertebral, para evitar que recidive o se reproduzca la hernia discal.
Sus principales indicaciones son las situaciones de hernia o extrusión discal.
2.- Microdiscectomía con técnicas endoscópicas. Igual que la anterior, pero sin utilizar microscopio.
3.- Técnicas de fijación. Van desde la fijación de las vértebras superior e inferior al disco herniado mediante tornillos pediculares y barras, a las técnicas de artrodesis (fusión) de los cuerpos vertebrales mediante la introducción por vía posterior de cajas o tornillos huecos rellenos de hueso (PLIF o “posterior lumbar interbody fusion”).
Son técnicas mucho más complejas y, por tanto, expuestas a un mayor porcentaje de complicaciones que la simple microdiscectomía.
Su indicación se debería reducir a los casos en que está claramente diagnosticada una inestabilidad del segmento vertebral como causa de la herniación discal.
4.- Técnicas de sustitución del disco intervertebral. A pesar de parecer la solución ideal, aún está inmaduro el procedimiento quirúrgico y los resultados de la prótesis que se implanta.
No se puede ser dogmático en ningún aspecto médico, pero sí es posible dar unas guías de comportamiento o pautas de conducta más adecuadas en la mayoría de los casos. Estas podrían ser las siguientes:
- 1.- Antes de la intervención quirúrgica hay que intentar el tratamiento médico y conservador de rehabilitación a lo largo de 1-2 meses.
- 2.- Hoy día el diagnóstico de la situación del disco intervertebral se hace de forma muy precoz y no traumática, mediante la Resonancia Magnética. A la regla anterior se deberían excluir los casos:
- Con importante extrusión discal
Con clara pérdida de fuerza - 3.- El tipo de intervención quirúrgica más apropiada para la hernia o extrusión discal discal lumbar es la microdiscectomía.
- 4.- Los casos de protrusión discal no suelen tener indicación quirúrgica. A largo plazo, con un buen tratamiento médico y rehabilitador pueden tener igual resultado que con el tratamiento quirúrgico, y con menor riesgo.
- 5.- Los casos complejos han de ser valorados por equipos médicos experimentados en cirugía de columna.
- 6.- Este es un tipo de patología en la que claramente el cirujano ha de mantenerse en la penúltima moda y no en la última. Por lo que el paciente ha de cuidarse de cantos de sirena oídos o leídos en medios de comunicación sin bases científicas que acrediten lo que se expone.
Resultados
Por regla general, los resultados de las intervenciones por hernia o extrusión discal tienen unos resultados excelentes o buenos en más del 90% de los casos.
El fracaso de las intervenciones quirúrgicas se deben fundamentalmente a:
- 1.- Indicación quirúrgica no adecuada
- 2.- Patología compleja de columna vertebral sobreañadida a la herniación discal.
- 3.- Recidiva de hernia discal (en un 5-8% de los casos)
- 4.- Complicaciones
- 5.- No cambiar las pautas de comportamiento y mantener el esfuerzo inadecuado sobre la columna vertebral.
Puntos de controversia
1.- Diagnósticas
Tengo 3 hernias….
Hay que distinguir entre protrusión, hernia y extrusión
2.- Cuándo operar
Se debe intentar tratamiento.
Si no se solventa en 1-2 meses, plantear cirugía.
3.- Excepciones
Si hay pérdida de fuerza
Si la masa extruida vista en la Resonancia es muy grande
Es científicamente erróneo.
Por desgracia, se ven más pacientes en silla de ruedas o con lesiones neurológicas graves tras cirugía mal indicada o realizada
Quiero pensar que este consejo se debe a una formación medica equivocada más que a intereses espurios.
5.- Qué técnica es la mejor
Es decisión del cirujano, basado en su experiencia y resultados
La microdiscectomia sigue siendo, hoy día, es el gold estándar.
