Conceptos anatómicos

Si observamos detenidamente una vértebra, está conformada por la unión de dos partes totalmente diferentes (Figs. 1 y 4).

La parte anterior es muy densa y consistente, se denomina cuerpo vertebral y es como un cilindro de hueso. La unión de los cuerpos vertebrales va a formar lacolumna vertebral, diseñada para soportar el peso de todo el cuerpo.

La parte posterior es como la mitad de un anillo de hueso adherido al cuerpo vertebral. Se denomina arco posterior vertebral. La unión de los diferentes arcos va a constituir un canal en donde se aloja la médula espinal y las raices o nervios que salen de ella: canal vertebral, espinal o medular.

Fig. 1.- Esquema de la columna vertebral

La columna vertebral tiene varias partes. La región cervical, con 7 vértebras, la columna dorsal con 12, la columna lumbar con 5 y, por último, la zona sacra y el coxis, formada por vértebras fusionadas, de manera que constituyen un bloque.

Fig. 2.- Esquema disco intervertebral

El disco intervertebral es una estructura algo compleja situada entre cada dos cuerpos vertebrales. Está diseñado para repartir el peso desde la vértebra superior a la inferior y permitir la articulación o movimiento entra ambas vértebras (Fig. 2).

El disco intervertebral tiene dos componentes diferentes. El centro, llamado núcleo pulposo, es como una pelota o esfera de material muy elástico (más del 90% de su composición es agua). Para que permanezca entre los dos cuerpos vertebrales, este material está contenido en un estuche compacto, denominado anillo fibroso, que es como un cilindro hueco que se adhiere a los cuerpos vertebrales y que aloja en su centro el núcleo pulposo. Dicho cilindro tiene unas paredes formadas por capas concéntricas constituidas por fibras que van en direcciones opuestas a las capas adyacentes.

El arco posterior vertebral tiene una estructura abigarrada debido a que salen de él unas prominencias óseas o apófisis que sirven para que se adhieran a las vértebras los músculos que van a movilizar la columna vertebral en todas direcciones (Figs. 3 y 4). Estas apófisis son tres por cada vértebra: la apófisis espinosa, medial y posterior, que nos la podemos tocar en la espalda; y las apófisos transversas, laterales y simétricas. En la unión de las apófisis transversas y el resto del arco posterior hay una estructura compleja y simétrica: las articulaciones interapofisarias. Son como unos ganchos que unen las vértebras. Su función es múltiple: complementan la función de articulación entre las vértebras que tiene el disco intervertebral, unen y estabilizan una vértebra sobre la otra, a la manera de un trípode (disco intervertebral y ambas articulaciones interapofisarias) y contituyen un tope o limitación a los movimientos vertebrales que permitiría la articulación del disco intervertebral si estuviera sola. La parte anterior a las articulaciones interapofisarias se denomina pedículo, siendo la zona en que se une el arco posterior al cuerpo vertebral. El resto del arco, entre apófisis transversa y apófisis espinosa, se denomina lámina.

Fig. 3.- Articulaciones intervertebrales

Dentro del arco posterior se aloja la médula espinal (Fig. 1). En el periodo fetal coinciden la extensión de la médula y la de la columna vertebral. Pero a medida que nos desarrollamos crece más la columna, de forma que al final la médula termina a nivel de la primera o segunda vértebra lumbar, en forma de cono. El resto del canal medular hacia abajo está ocupado por las raices o nervios que salen de la médula, que van a servir para llevar el control de las extremidades inferiores y de las funciones esfinterianas (vesical y anal) y sexuales. La unión de estas raíces tiene una forma característica, por lo que la denominaron, desde muy antiguo, cola de caballo. Tanto la médula espinal como las raíces nerviosas están contenidas en un estuche fibroso y elástico formado por la duramadre, membrana que va a recubrir y proteger todo el sistema nervioso. La parte final de la duramadre, a nivel lumbar y sacro, que protege la cola de caballo, se denomina fondo de saco dural.

Fig. 4.- Esque,a de una vertebra y situación del saco dural

Las raíces medulares salen del canal vertebral a través del agujero de conjunción (Figs. 3 y 4). Esta estructura está formada, en su parte más anterior, por la parte posterior y lateral del anillo fibroso; en su parte posterior, por las articulaciones interapofisarias; y en su parte superior e inferior, por las partes más anteriores del arco vertebral de la vértebra superior e inferior (pedículos), respectivamente.

CONCEPTO

Se denomina hernia discal a la salida del material del núcleo pulposo a través del anillo fibroso roto.

EPIDEMIOLOGIA

Se trata de una de las enfermedades más frecuentes hoy día, probablemente por los nuevos hábitos de la civilización moderna, más sedentaria. La pérdida de componente muscular debilita la estructura compleja de la columna vertebral. A esto se añade la actitud mantenida, en nuestro puesto de trabajo habitual, de la posición sentada e inclinados ligeramente hacia delante, que hace recaer aún mayor carga sobre el disco que si estamos en posición erecta. Y, para colmo, de forma extemporánea e irregular, sometemos a un esfuerzo inhabitual a la columna (ejercicios o deportes no bien controlados, esfuerzos en el trabajo o en casa, etc.).

FISIOPATOLOGIA

Esto va ocasionando fisuras o roturas de las diferentes capas del anillo fibroso. Son los episodios de lumbalgia aguda, que remiten espontáneamente con cierto reposo y tratamiento médico adecuado. Estas roturas se hacen con mucha mayor frecuencia hacia atrás y hacia uno de los lados, por ser la zona más débil del anillo fibroso

Pero cuando se rompe la última capa, la masa de núcleo pulposo se sale de su sitio, encontrando en su camino una de las raíces nerviosas, que es aplastada o comprimida contra las paredes óseas que forman el agujero de conjunción. Esto va a ocasionar un cuadro doloroso más intenso y extenso, que  se corre o irradia hacia una de las extremidades inferiores, pudiendo llegar incluso a los dedos del pie. Se denomina ciática o lumbociática, dado que el dolor va por el trayecto que sigue el nervio ciático (detrás del muslo y pierna). Esto se debe a que las raíces que con mayor frecuencia son comprimidas son la 5ª lumbar o la 1ª sacra, que van a formar parte del nervio ciático.

Es muy característico que el episodio de lumbociática se produzca tras una secuencia de movimientos consistente en flexionar el tronco, coger un peso y levantarlo (Fig. 5). Al flexionar el tronco, el material de núcleo pulposo es impulsado hacia atrás y hacia fuera, a través de las capas ya rotas del anillo fibroso. Cuando la persona coge el peso y se yergue, el material es comprimido con gran fuerza y expelido hacia fuera. El dolor que se produce es violentísimo, le impide a la persona enderezarse e incluso le hace caer al suelo.

Fig. 5.- Mecanismo de producción de una hernia

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Para entender las posibilidades clínicas que pueden presentarse en el proceso de una hernia discal hay que tener en cuenta varios factores:

A.- El anillo fibroso está muy inervado por terminaciones nerviosas dolorosas. De aquí que su rotura produzca el cuadro de lumbalgia, con dolor centrado en linea media.

B.- Las raíces nerviosas tienen tres tipos de fibras: dolorosas, sensitivas y motoras. Estas fibras son prolongaciones de las neuronas que se sitúan en la médula. Como los cables eléctricos, estas fibras están recubiertas por unas células especiales que las aislan, gracias a una sustancia grasa que contienen denominada mielina. Las fibras dolorosas son las que tienen menos recubrimiento y las motoras las que tienen una capa de mielina más gruesa. Pero esta mielina, aparte de tener una función aislante, también tiene una misión de protección mecánica. De ahí que, cuando se comprime un nervio (Fig. 6), dependiendo de la energía o fuerza que se ejerza, al principio duele, después se comienza a tener alteraciones en la sensibilidad y, al final, pérdida de fuerza.

Fig. 6.- Se observa la compresión del nervio o raiz por la hernia discal

C.- En raras ocasiones, la salida de material discal es masiva y penetra en el canal, comprimiendo la cola de caballo y ocasionando un grave déficit neurológico, con pérdida de fuerza en ambas extremidades inferiores y alteraciones esfinterianas.

TIPOS

Existe confusión sobre los tipos o grados de hernia discal. Sobre todo hoy día en que, gracias a la Resonancia Magnética, podemos ver con gran precisión la anatomía de esta región.

Con el fin de clarificar los conceptos, se podrían definir tres tipos o grados:

1.-Protrusión discal.

El núcleo pulposo no se ha salido aún del anillo fibroso. Pero éste, al tener menos capas intactas, es más débil y cede en su estructura, permitiendo que el núcleo pulposo lo empuje y haga una cierta impronta sobre el canal vertebral, sobrepasando la línea de los cuerpos vertebrales adyacentes. No es, por tanto, una verdadera hernia discal, sino el inicio del proceso.

Fig. 7.- Hernia discal y protusión discal

2.- Hernia discal.

Es la salida del material del núcleo pulposo de los límites del anillo fibroso. Aunque el material está contenido aún por una estructura fibrosa muy potente, de la que no hemos hablado: el ligamento vertebral común posterior. Éste es una banda fibrosa muy larga, adherida a lo largo de toda la columna a la parte posterior de los cuerpos vertebrales y recubre, por tanto, el anillo fibroso.

En la hernia discal, la impronta del núcleo pulposo dentro del canal vertebral es mayor, así como el riesgo de aumentar al mínimo esfuerzo.

3.- Extrusión discal.

La salida del material discal es tan violenta que incluso rompe el ligamento vertebral común posterior y quedan fragmentos libres en el canal vertebral.

CLÍNICA

El cuadro clínico característico consiste en episodios de lumbalgias, con ocasión de algún tipo de esfuerzo. En cada nuevo episodio, el dolor de la lumbalgia tarda más días en ceder y se repiten los episodios con intervalos de tiempo más cortos.

Tras un esfuerzo o de forma aparentemente banal, la persona tiene un dolor muy intenso que se corre hacia una de las piernas. El dolor aumenta con cualquier movimiento, sobre todo de flexión del tronco o con la tos o el estornudo. A esto se le denomina lumbociática.

La persona adopta una postura antiálgica, para evitar que el dolor aumente, por lo que se encoge o dobla el tronco, aparte de cojear.

Se puede sentir una zona como dormida, acorchada o con sensaciones extrañas o molestas al tocarse, que se corresponde con la franja que duele.

En casos graves, la persona va a notar además pérdida de fuerza en el pie, o incluso llegar a tener un pie caído, con imposibilidad de levantar o extender los dedos del pie e incluso doblar el tobillo.

El médico, aparte de obtener los datos clínicos que le permitan discernir entre un cuadro de lumbociática por hernia discal o por otras causas, al explorar al paciente va a apreciar el grado de compresión de la raíz nerviosa por el disco intervertebral y si se sobreañade algún tipo de afectación sensitiva y, sobre todo, motora. Intentará delimitar el nivel del disco herniado y descartar otras posibilidades diagnósticas.

Hay un dato clínico muy importante de reseñar. Se trata de una situación clínica consistente en dolor importante, pero que de forma relativamente brusca desaparece, acompañándose de un pie caído. Esto indica una herniación aún mayor, que ha producido una afectación motora grave, aunque ha dejado de doler porque la compresión mecánica de la raíz nerviosa ha cortado la conducción dolorosa. Esta situación es seria, porque hay que proceder de forma ágil y rápida a un diagnóstico correcto y posible intervención quirúrgica con carácter urgente, en 24-48 horas, si se quiere conseguir recuperar la fuerza del pie.

DIAGNÓSTICO

De acuerdo con la historia clínica y exploración, el neurocirujano va a prescribir una serie de pruebas para confirmar el diagnóstico de hernia discal, el nivel afectado y visualizar una posible patología sobreañadida: artrosis, inestabilidad vertebral, listesis…

Estas pruebas son, fundamentalmente:

1.- Radiografía de la columna lumbar, en posición antero-porterior y lateral. Se pretende ver la alineación correcta o no de la columna, así como la forma de los cuerpos vertebrales y los espacios entre ellos (Fig. 8).

Fig. 8.-RX columna lumbar. Se observa una disminución del espacio L4-L5

En estas radiografías hay multitud de signos indirectos que enriquecen el conocimiento del problema que tiene el paciente y que complementan el estudio con Resonancia Magnética.

2.- Radiografía dinámica de columna lumbar, en posición de flexión y extensión del tronco. Se pretende conocer si hay inestabilidad entre las vértebras, que pudiera explicar el origen de la hernia discal y cambiar el tipo de tratamiento quirúrgico más adecuado.

3.- Resonancia Magnética. Es la prueba de elección hoy día. Nos permite ver con claridad la morfología y relación del disco intervertebral con los componentes anatómicos vecinos (Fig. 9).

Fig. 9.- RM lumbar con hernia discal en el espacio L4-L5

El diagnóstico radiológico hay que leerlo con atención y saberlo interpretar. El radiólogo que describe las lesiones suele hacer una relación exhaustiva de la patología observada. Esto, en múltiples ocasiones, lleva al paciente que lee los informes a entender que tiene varias hernias discales. Pero, por regla general, el episodio de dolor está ocasionado solamente por uno de los discos alterados. Los otros pueden estar en diferentes fases, mas o menos avanzadas (aunque menos que el disco que causa el dolor ciático) de degeneración artrósica.

4.- TAC o escáner lumbar. Aunque para el diagnóstico de la hernia discal la Resonancia Magnetica es la prueba de elección, en ocasiones el médico prescribe un TAC como primera prueba diagnóstica. Tiene menos capacidad diagnóstica que la Resonancia, aunque complementa a la Resonancia, dado que tiene mucha mejor definición en el estudio de la parte ósea (Fig. 10).

Fig. 10.- TAC lumbar

5.- Electromiograma. Es una prueba simple, aunque molesta, que permite diferenciar la raiz nerviosa afectada, a través del estudio de la conducción nerviosa hacia los músculos. Se utiliza en los pacientes con una columna lumbar en la que están afectados ya varios discos y que en la imagen de la Resonancia Magnética no podemos diferenciar claramente cuál es el disco responsable de la clínica que tiene el paciente.

Otras razones para su prescripción pueden ser la necesidad de objetivación de una afectación motora o, por el contrario, descartar que exista una lesión de la raiz nerviosa y, por tanto, necesidad de tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO

Ante un cuadro de lumbalgia o lumbociática, ya sea la primera vez que se presenta o bien sea otro episodio recidivante, lo primero es adoptar medidas que van encaminadas a alcanzar tres objetivos: disminuir el dolor, evitar mayor lesión nerviosa y, si es posible, permitir que la naturaleza resuelva el problema y se obtenga la curación por medios conservadores, sin intervención quirúrgica. Solamente se debe pensar en una intervención quirúrgica, como primera medida, si el cuadro se acompaña de pérdida de fuerza, como ya hemos referido anteriormente.

Se aconseja, en primer lugar, reposo relativo de la columna, evitar esfuerzos y sobre todo las posturas de flexión del tronco que acentuarían la herniación discal.

El tratamiento médico está basado en tres tipos de fármacos bien diferenciados:analgésicos (para disminuir el dolor), antinflamatorios (para favorecer la recuperación de la raiz nerviosa del trauma mecánico de la hernia discal) yrelajantes musculares (para cortar círculos viciosos de dolor-contractura muscular-dolor…).

La ayuda de equipos de rehabilitación, con sus técnicas de masaje, magnetoterapia, ultrasonidos, etc., puede hacer más breve esta etapa aguda.

A raiz de un episodio de lumbalgia o lumbociática, es muy importante cambiar las pautas de comportamiento en la vida cotidiana, para cuidar la columna vertebral e impedir la aparición de nuevos episodios. En este sentido es muy importante el asesoramiento y control por parte de un equipo médico rehabilitador.

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El tratamiento quirúrgico está sometido a controversia y en multitud de ocasiones genera gran confusión en las personas no familiarizadas con este problema. Para intentar dilucidar este problema, intentaremos dar algunas reglas, que no se pueden aplicar en el 100% de los casos, ya que cada paciente es completamente diferente a otros y es el médico especialista el que ha de buscarle la mejor alternativa.

En primer lugar, vamos a analizar las alternativas quirúrgicas existentes en la actualidad, para después aplicarlas a los diferentes grados de afectación discal.

1.- Microdiscectomia lumbar. Es el “gold standard” de las intervenciones quirúrgicas para solventar la hernia discal. Esto significa que todos los demás tipos de intervenciones, antes de ser validadas,  han de ser referidas y comparadas con la microdiscectomía en cuanto a  resultados obtenidos y porcentaje de complicaciones.

Consiste en el abordaje a la columna lumbar por vía posterior y acceso al espacio discal utilizando la ayuda del microscopio quirúrgico así como del instrumental adecuado de microcirugía. La visión del campo quirúrgico es mucho mejor que a simple vista (mejor luz y mayor aumento), con lo que el manejo de la raiz nerviosa y del tejido nervioso se hace con mucho mayor cuidado. Aparte de que la apertura de piel y resto de los planos quirúrgicos es mucho más pequeña, resultando una intervención poco traumática.

El disco se extrae con pinzas especialmente diseñadas para este fin (Fig. 11). Hay que extirpar la parte herniada y los restos de núcleo pulposo que quedan en el espacio intervertebral, para evitar que recidive o se reproduzca la hernia discal.

Sus principales indicaciones son las situaciones de hernia o extrusión discal.

Fig. 11.- Esquemas de cómo se extraen las hernias utilizando unas pinzas especiales

2.- Discectomía lumbar. Igual que la anterior, pero sin utilizar microscopio.

El nombre de hemilaminectomía que en ocasiones refieren los cirujanos se debe al hecho de que para acceder al canal vertebral es preciso extirpar parte de hueso de la zona de las laminas. Cuando esta técnica se realiza con microscopio, esta zona de resección se reduce de forma considerable.

3.- Técnicas percutáneas. Se accede por vía póstero-lateral y se utiliza un material especial, similar a los endoscopios. La incisión es menor, ya que se utiliza un canal de trabajo de menos de 1 cm. de grosor.

A través de esta canal metálico se pueden introducir pinzas especiales o un sistema que transporte un rayo laser. El objetivo es el mismo: reducir masa de núcleo pulposo.

No está indicado en casos de hernia o extrusión discal, ya que por esta vía no se accede al material que está dentro del canal vertebral. Queda, por tanto, su indicación centrada en casos de protrusión discal.

Por la misma vía, es posible introducir o inyectar en el núcleo pulposo elementos como el ozono o la quimopapaina. Aunque se precisa un grosor mucho menor del instrumento que canaliza la sustancia hasta el núcleo pulposo (se utilizan agujas con un calibre de 1-2 mm., existe una importante controversia sobre sus resultados e indicaciones.

4.- Técnicas de fijación. Van desde la fijación de las vértebras superior e inferior al disco herniado mediante tornillos pediculares y barras, a las técnicas de artrodesis (fusión) de los cuerpos vertebrales mediante la introducción por vía posterior de cajas o tornillos huecos rellenos de hueso (PLIF o “posterior lumbar interbody fusion”).

Son técnicas mucho más complejas y, por tanto, expuestas a un mayor porcentaje de complicaciones que la simple microdiscectomía.

Su indicación se debería reducir a los casos en que está claramente diagnosticada una inestabilidad del segmento vertebral como causa de la herniación discal.

5.- Técnicas de sustitución del disco intervertebral. A pesar de parecer la solución ideal, aún está muy inmaduro el procedimiento quirúrgico y los resultados de la prótesis que se implanta. Es una técnica que actualmente puede considerarse que está en la fase de experimentación clínica. Han de sopesarse con gran detenimiento la patología discal del paciente así como la experiencia real obtenida con el tipo de implante que se propone y la experiencia global del equipo quirúrgico en cirugía compleja de columna vertebral.

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No se puede ser dogmático en ningún aspecto médico, pero sí es posible dar unas guías de comportamiento o pautas de conducta más adecuadas en la mayoría de los casos. Estas podrían ser las siguientes:

1.- Antes de la intervención quirúrgica hay que intentar el tratamiento médico y conservador de rehabilitación a lo largo de 1-2 meses.

2.- Hoy día el diagnóstico de la situación del disco intervertebral se hace de forma muy precoz y no traumática, mediante la Resonancia Magnética. A la regla anterior se deberían excluir los casos:

– Con importante extrusión discal

– Con clara pérdida de fuerza

3.- El tipo de intervención quirúrgica más apropiada para la hernia o extrusión discal discal lumbar es la microdiscectomía o la discectomía.

4.- Los casos de protrusión discal no suelen tener indicación quirúrgica. A largo plazo, con un buen tratamiento médico y rehabilitador pueden tener igual resultado que con el tratamiento quirúrgico, y con menor riesgo.

5.- Los casos complejos han de ser valorados por equipos médicos experimentados en cirugía de columna.

6.- Este es un tipo de patología en la que claramente el cirujano ha de mantenerse en la penúltima moda y no en la última. Por lo que el paciente ha de cuidarse de cantos de sirena oídos o leídos en medios de comunicación sin bases científicas que acrediten lo que se expone.

RESULTADOS

Por regla general, los resultados de las intervenciones por hernia o extrusión discal tienen unos resultados excelentes o buenos en más del 90% de los casos.

El fracaso de las intervenciones quirúrgicas se deben fundamentalmente a:

1.- Indicación quirúrgica no adecuada

2.- Patología compleja de columna vertebral sobreañadida a la herniación discal.

3.- Recidiva de hernia discal (en un 5-8% de los casos)

4.- Complicaciones

5.- No cambiar las pautas de comportamiento y mantener el esfuerzo inadecuado sobre la columna vertebral.

Es muy raro que como consecuencia de la intervención quirúrgica, a causa de una complicación, queden secuelas neurológicas permanentes. Puede ir desde un claro aumento de la pérdida de sensibilidad y fuerza en la zona que dolía, a la afectación de gran parte de los nervios que constituyen la cola de caballo.

Sí es más frecuente que, a pesar de una intervención adecuadamente indicada y realizada, persista el dolor que invalide a la persona para realizar su vida habitual. Esta situación se denomina en la literatura anglosajona como “failed back syndrom”. Las causas de este síndrome de dolor lumbar postquirúrgicoson muy variadas. Van desde el atrapamiento de la raíz nerviosa por una cicatrización anómala, a fenómenos psicológicos o cuadros de “neurosis de renta” que llevan a la persona que trabaja por cuenta ajena a serle imposible reanudar su vida laboral normal.

En este síndrome de dolor lumbar postquirúrgico se ha de extremar la precaución y los medios diagnósticos de la causa que lo produce, dado que una nueva intervención quirúrgica realizada a ciegas y sin fundamento tiene unas altas posibilidades de no solventar el problema, sino de agravarlo.

COMPLICACIONES

Hablar de complicaciones y secuelas tras el tratamiento quirúrgico es delicado y difícil. De entrada, la cirugía supone una transgresión de las leyes de la naturaleza, aunque su finalidad y resultados acaben justificándola: la cirugía se diseña para ayudar a la naturaleza enferma y los resultados finales suponen un beneficio mucho mayor que si dejáramos seguir la evolución natural de la enfermedad.

Pero es imposible predecir en cada enfermo lo que va a ocurrir. Siempre existe, incluso en la intervención quirúrgica más banal, un riesgo incluso vital, aunque sea en una proporción o porcentaje de posibilidades casi infinitamente pequeño. Los factores que influyen son muy variados y van desde las condiciones del propio enfermo (estado general, características anatómicas…), a las dependientes de la medicación que se precise (alergias, trastornos gastrointestinales…) o inherentes al propio acto quirúrgico (anestesia, técnica quirúrgica realizada…).

Por esta razón, cada intervención quirúrgica se selecciona para cada paciente determinado, cuando teóricamente las posibilidades de curación o mejoría con la intervención son superiores a las que ofrece la propia naturaleza en el curso normal de la enfermedad.

La Sociedad Española de Neurocirugía ha intentado ofrecer una visión global de las posibles complicaciones que pueden aparecer en este tipo de cirugía de hernia discal lumbar. Distingue las complicaciones comunes a otros actos quirúrgicos sobre la columna y las específicas de las dos técnicas más habitualmente indicadas de discectomía y nucleotomía percutánea. El listado que sigue no tiene el propósito de alarmar, sino de hacer ver la amplia gama de posibilidades de que puede surgir una complicación. Aunque en la práctica diaria, en pacientes con estado general bueno, las posibilidades reales de que surja una complicación y pueda dejar secuelas graves son inferiores al 1%:

I.- COMPLICACIONES GENERALES

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES

– Úlcera de estrés

– Por medicamentos

TROMBOSIS VENOSA.  EMBOLISMO AÉREO

(frecuente en trauma espinal)

– Trombosis venosa profunda (4,3%)

– Tromboembolismo pulmonar (0,5%)

FRACASO RESPIRATORIO AGUDO

INFECCIÓN HOSPITALARIA. NEUMONÍA

Más en enfermos con bajo nivel de conciencia y en inmunodeprimidos

INFECCIÓN URINARIA

– En enfermos sondados

– Inmunodeprimidos

– En proximidad con otros enfermos con sonda vesical

II.- INFECCIONES

a) Cirugía limpia contaminada (Cirugía de duración superior a las 2 horas).

· Infección superficial (1,6%).

· Infección  Profunda (5,1%).

b) Cirugía limpia con cuerpo extraño (Implantes [material de fijación vertebral, acrílicos, plastias durales…]):

· Infección superficial (1,7%).

· Infección profunda (4,34%).

c) Cirugía Limpia:

· Infección superficial (1,9%).

· Infección Profunda (0,7%).

III.- CIRUGÍA DE COLUMNA LUMBAR

(Patología discal, aguda y crónica)

Mortalidad (0,02%)

Necesitan reintervención (2,8-11%)

Persistencia síndrome de cauda equina (Lesión radicular) (0,8-1,9%)

Fístula de líquido cefalorraquídeo (0,1-0,9%)

Infección:

– Superficial (herida operatoria 0,9-6,8%)

– Meningitis (0,2-0,3%)

– Discitis (0,4-3%)

Lesión vasos abdominales (complicación excepcional)

Lesión uréter (complicación excepcional)

V.- NUCLEOTOMÍA PERCUTÁNEA

Espasmo muscular lumbar transitorio (1%-30%)

Disestesias extremidad inferior (6%-11%)

Síncope vaso-vagal durante el procedimiento (0,3%-5%)

Hematoma psoas (0,3%)

Discitis (0,3%)

Lesión raíz: casos aislados

Lesión duramadre: casos aislados

Lesión estructuras retroperitoneales (vasculares y viscerales): casos aislados

INFORMACIÓN AL PACIENTE

Como final de esta exposición, se adjunta a continuación una copia del modelo de “Consentimiento Informado” que todo paciente recibe antes de ser intervenido quirúrgicamente por hernia discal.

Tanto en este capítulo como en los que siguen, el objetivo ha sido informar de la forma más objetiva posible del problema médico, intentando que sea compresible para cualquier persona que lo lea detenidamente.

Cada vez más, el acto médico y, sobre todo, el acto quirúrgico, es un compromiso entre las partes (cirujano/hospital-paciente/entorno familiar y social) para caminar juntos hacia la mejor solución posible dentro de los límites que la naturaleza nos impone, contando con los medios y experiencia médica adecuada, así como con la colaboración eficaz del paciente y su entorno.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA LA INTERVENCION DE

HEMILAMINECTOMIA LUMBAR-MICRODISCECTOMIA

PACIENTE…………………………………

Como paciente usted tiene derecho a ser informado/a acerca de la patología que padece, así como de los beneficios y riesgos derivados de la realización de técnicas diagnósticas o terapéuticas necesarias para su salud y bienestar. Para, finalmente, estar de acuerdo y asumir los criterios de su médico, al cual ha elegido libremente.

El objeto de este documento no es alarmarle, pero no puede ni debe ocultarse que, con independencia de la pericia profesional o de los medios de los que dispone el Hospital, pueden existir complicaciones o resultados no satisfactorios que obedecen al factor de inexactitud característico de las ciencias médicas.

Ud. ha recibido información sobre su:

DIAGNOSTICO…………………………………

TIPO DE INTERVENCION…………………………

CIRUJANO……………………………………

El disco intervertebral es como una almohadilla situada entre dos vértebras, para permitir una correcta movilidad entre ellas. A causa de un esfuerzo  brusco o de un progresivo desgaste, el ligamento o cápsula que contiene el disco se rompe y el material discal sale (se hernia), comprimiendo la raíz nerviosa que se encuentra muy próxima. Esto provoca intenso dolor, pérdida de sensibilidad e incluso pérdida de fuerza en algún territorio de la extremidad inferior del lado hacia el que se hernia el disco. En ocasiones la raíz nerviosa es comprimida por un osteofito (crecimiento del hueso por artrosis vertebral), por venas alteradas que discurren a su lado o por todas estas causas juntas.

Cuando existe una hernia discal lumbar o una compresión de la raíz nerviosa, la intervención quirúrgica más adecuada consiste en llegar a la zona discal por vía posterior, ayudándose con técnicas de microcirugía. Se accede al canal vertebral abriendo una pequeña porción de la parte posterior de las láminas de las vértebras. Allí se encuentran las raíces nerviosas comprimidas por una hernia discal, artrosis o plexos venosos.

En la operación se extirpa la porción del disco que se ha herniado y con ayuda de pinzas especiales se extraen los restos discales que quedan, ya que el disco herniado no puede cumplir ya su función.

RIESGOS O COMPLICACIONES

Las complicaciones de esta intervención son muy poco frecuentes, pero pueden producirse algunos efectos adversos:

1. – Durante los primeros días es frecuente que tenga molestias y dolor en la región lumbar, donde se le realiza la incisión. Cederán con los analgésicos y los antiinflamatorios.

2. –  En ocasiones en los días siguientes a la intervención aparece dolor por la pierna similar al que tenía antes de la intervención. Esto se debe a la irritación del nervio. Suele desaparecer a los pocos días.

3. – Infección de la herida tanto en planos superficiales como profundos. Sistemáticamente utilizamos profilaxis antibiótica para disminuir este riesgo.

4. – Los riesgos de trombosis no son frecuentes, excepto que tenga antecedentes que le predispongan.

5. – A veces es necesario el sondaje vesical. Esto puede provocar molestias y ocasionalmente infección de orina.

6. – Si antes de la intervención tenía pérdida de fuerza o una parálisis de la pierna o del pié, no podemos garantizarle que recupere la fuerza con la intervención. Dependerá del tiempo que haya transcurrido y de lo intensa que sea  la lesión.

7. – Si tiene una zona de la pierna acorchada o dormida antes de ser operado/a, es posible que esto permanezca después o tarde mucho tiempo en recuperarse.

8. – Durante la intervención es necesario manipular las raíces nerviosas. Una complicación muy poco frecuente es una lesión del nervio.

9. – Otras complicaciones muy poco probables son:

– Rotura de la duramadre y salida de líquido cefalorraquídeo con riesgo de infección.

– Hemorragia por rotura de vasos de la cavidad abdominal.

10. – Reacciones alérgicas (Tanto el INSALUD, como Sociedades científicas especializadas recomiendan el no hacer sistemáticamente pruebas diagnósticas para detectar una posible alergia, ya que las mismas pruebas no están exentas de riesgos y el resultado negativo no garantiza que no exista reacción alérgica posterior). Si tiene antecedentes alérgicos comuníquenoslo.

11. – RIESGOS PARTICULARES: ………………….

…………………………………………..

…………………………………………..

El abajo firmante D/Dña. …………………. ………………………………….

de……….. años de edad, o por incapacidad legal su representante …………………………………………………………. con DNI…………………….. reconoce haber sido informado/a de forma clara y sencilla de los detalles sobre el procedimiento al que voluntariamente se va  a someter, del pronóstico, secuelas y otras consecuencias derivadas del mismo, así como de los posibles procedimientos alternativos, si los hubiere, con sus efectos y riesgos, y de haber recibido respuestas satisfactorias a todas las preguntas que hubiere formulado.

Por tanto, da libremente su consentimiento al médico y al Hospital para la realización de la intervención de HEMILAMINECTOMIA LUMBAR – MICRODISCECTOMIA asumiendo la posibilidad de que puedan ocurrir las complicaciones explicadas u otras aún más infrecuentes, sin que medie error, impericia u omisión.

He comprendido que la cirugía puede curar, poniendo fin al tratamiento, pero en otras ocasiones la intervención se hace para aliviar los síntomas de compresión y mejorar el dolor. Entiendo que, desgraciadamente, un pequeño porcentaje de enfermos continúan con dolores. También comprendo que puede reproducirse la hernia o la artrosis en el nivel operado o en otro. Así como que, si la degeneración afecta a muchas vértebras, no siempre se pueden operar todas, haciéndolo de las más enfermas.

Autorizo a que el Hospital disponga de los tejidos y otros elementos de mi cuerpo que precisan ser extirpados durante la intervención, para su oportuno estudio anatomo-patológico. Así como que puedan ser empleados en futuros estudios de investigación médica, guardando el correspondiente secreto médico sobre su procedencia.

Doy mi consentimiento para la observación de mi intervención por personal relacionado con la medicina, por razones docentes. De igual forma doy mi consentimiento para que sean tomadas fotos, cintas de vídeo, etc., del campo quirúrgico, para su utilización en actividades docentes y de investigación médica, guardando el correspondiente secreto médico sobre su procedencia.

Asimismo autorizo a mis médicos a tomar las medidas que estimen oportunas en beneficio de mi salud que, por la urgencia de las mismas, no permitan demora para solicitar nuevo consentimiento, incluyendo: la hemoterapia (lo que implica que puede ser portadora de enfermedades transmisibles en muy baja frecuencia, a pesar de que cada donación es analizada exhaustivamente), sueroterapia, variaciones de la anestesia, técnicas instrumentales diagnósticas o terapéuticas.

Por último se le recuerda que tiene el derecho, en cualquier momento de retirar la autorización.

En consecuencia, de forma expresa autorizo y doy mi consentimiento:

Firma del paciente o representante        Firma del médico

Madrid, a.. de ………………….. de 2.00…    Colegiado número:……………

En caso de no firmar el paciente, sino el representante indíquese la causa:

– Por ser menor de edad o estar incapacitado

– Por delegación voluntaria

– Porque la situación del paciente no lo permita

DENEGACION DEL CONSENTIMIENTO

D/Dña……………………………………… ante los testigos abajo firmantes expreso mi DENEGACION DEL CONSENTIMIENTO a pesar de haber sido informado de las consecuencias de mi acto por el motivo de ………………………………………….. …………………………………………………………. haciéndose plenamente responsable de las consecuencias médico-legales que se deriven de ésta decisión expresada de forma libre y consciente.

Firma del paciente          Firma de testigos

Firma del médico           DNI…………………….