Quirófano inteligente en cirugía raquimedular – SENEC 2024

Conferencia Quirófano inteligente en cirugía raquimedular

Congreso SENEC 2024 – Málaga

Introducción

Gracias a la invitación por parte de los organizadores de este Congreso de la SENEC a hablar sobre este tema.
No tengo intereses económicos con las diferentes empresas proveedoras.

Rafael García de Sola
Director de la Cátedra UAM “Innovación en Neurocirugía”
Jefe del Servicio de Neurocirugía
Hospital Ntra. Sra. del Rosario
Madrid

Esta presentación se basa en los conceptos propios acerca de un quirófano de Neurocirugía y su puesta en práctica en los hospitales donde he ejercido mi actividad profesional: Hospital de Madrid (Valle de Súchil, Montepríncipe, Sanchinarro), Hospital de La Princesa y Hospital Ntra Sra del Rosario.

Concepto

Hay varias formas de entender lo que significa un quirófano inteligente.
Porque tiene muchas pantallas!!

Es una forma simplista y errónea, pero muy en boga cuando se desea dar propaganda de nuevos quirófanos en los hospitales.
La realidad debería de ser que el quirófano tiene funciones inteligentes, además de ser el recinto para llevar a cabo una intervención quirúrgica.

Si se le pregunta al ChatGPT, salen conceptos como:

• Evolución de los quirófanos tradicionales
• Integra tecnología avanzada
• Mejora eficiencia, seguridad y precisión
• Navegación por imágenes
• Realidad aumentada
• Monitorización
• Inteligencia Artificial-Decisiones
• Optimización del flujo de trabajo
• Reducción de errores
• Mejora de resultados quirúrgicos

De los que el último es trascendental.

Si se navega por Google, se pueden entresacar estos otros matices:

• Tecnología avanzada
• Cirugía más compleja y eficiente
• Equipos integrados
• Manejo digital
• Conectividad con el exterior
• Múltiples especialidades
• Ergonómico para el paciente y personal
• Funcional-Distribución de equipos y personal
• Permita incorporación de nuevas tecnologías

Pero me llamó la atención que, durante esta navegación a través de Google, encontré en los primeros puestos la mención a un Trabajo Fin de Máster, de la ETSII, en el que tuve una influencia especial, ya que se basó en nuestra petición de mejora de nuestras instalaciones del quirófano en el Hospital Ntra Sra de Rosario.

Tras este trabajo, de forma muy simplificada y adaptada a la actualidad, para nosotros Quirófano Inteligente sería equivalente a Quirófano Integrado en el que se tendrían en cuanta los siguientes puntos:

• A.- Datos del paciente, mediante el acceso on line a la historia del paciente e imágenes. Incluso con acceso directo mediante Internet a otras plataformas donde existan datos del paciente.
• B.- Tecnología de comunicaciones, con pantallas visibles para todo el personal
• C.- Capacidad de Integración de la Información, gracias a la conectividad con dichas pantallas
• D.- Registro de la Información durante todo el acto quirúrgico.
  Esto lo veremos más adelante con ejemplos de nuestro sistema de Integración de Imágenes.

Una de las características que debería tener un quirófano inteligente es la versatilidad, en el sentido de que se pueda realizar Cirugía Cráneo-Encefálica o Raquimedular.
Incluso adaptar el quirófano a otras especialidades quirúrgicas, sin equipos estables, excepto los de seguridad e integración de imágenes.
El resto del equipamiento debe tener ruedas para introducirlo o sacarlo del quirófano, según el tipo de cirugía y cirujano.
Por lo que, desde nuestro punto de vista, la existencia de columnas colgantes son un serio inconveniente.

Por lo que un quirófano Inteligente, en resumen, tendría que tener en cuenta que:

• A.- La inteligencia la aporta el equipo quirúrgico. En este sentido, en ocasiones dicha “inteligencia” podría ser bloqueada por los ingenieros y/o gestores, muy lejos en ocasiones de lo que significa el día a día en un quirófano.
• B.- Un quirófano ha de ser eficiente. Tener una adecuada relación coste/beneficio.
• C.- Otro aspecto no menos trascendental es tener en cuenta que, con el acelerado cambio tecnológico, los quirófanos son probablemente el lugar del hospital donde se producen más cambios en breve tiempo. Hay que mantener una renovación continua y un mantenimiento adecuado del equipamiento.

Elementos

Demos ahora muy brevemente un repaso a los principales equipos que soportan una adecuada ejecución del acto quirúrgico en cirugía raqui-medular.

Mesa de jackson

Consiste en un tablero de fibra de carbono y un sistema de sujeción-suspensión del paciente muy especial.
En dicha mesa se tiene la posibilidad de un control intraoperatorio de Rx o TAC a lo largo de toda la columna.
Tiene aditamentos específicos para la cirugía a nivel cervical, tanto anterior como posterior. En las imágenes se presentan ambas posiciones.

Permite la liberación del abdomen y tórax, lo que disminuye la presión venosa central, facilitando una cirugía sin pérdidas hematicas.

Se adapta al paciente, desde la posición en decúbito supino, sobre el tablero, a pasar a la posición de decúbito prono, suspendido por soportes adecuados en axila y caderas, dejando el tórax y abdomen libres.

También se cuida y protege la cara y ojos del paciente, así como la posición de ambas extremidades superiores.

En estas fotografías se muestra cómo queda finalmente el paciente “envuelto” en los paños quirúrgicos estériles.

El equipo de Rx y TAC se puede desplazar a lo largo de toda la columna, manteniendo lasd condiciones estériles, como veremos en las siguientes diapositivas.
Habría que resaltar que es muy importante una mesa tipo Jackson para la cirugía raqui-medular. Por lo que me atrevería a sugerir si se puede considerar un quirófano como específico de cirugía de columna, si no está dotado de este equipamiento.

Arco 3D motorizado

En esta diapositiva se puede ver cómo trabaja el arco motorizado SIEMENS, para obtener imágenes similares a TAC intraoperatorios.

Y cómo se integra dicho arco motorizado, en este caso de ZIEHM, con la disposición de la mesa de Jackson y la mesa de instrumental
De manera que, en cualquier momento de la intervención quirúrgica se puede tener un control, Rx o de TAC, pre intra o postoperatoriamente.

Neuronavegador

Con el instrumental adecuado, se puede tener disponible las imágenes de TAC en el equipo de neuronavegación.

Por mayor comodidad, como excepción, en la cirugía cervical por vía posterior, preferimos la utilización de un cabezal de Mayfield radiotransparente, en el que fijamos el sistema de referencia del neuronavegador.

En otras zonas de esta web se habla extensamente sobre el navegador en cirugía de columna.

Neurofisiología

Distinguimos dos tipos de monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO)
A.- “Automática”. Basándonos en equipos diseñados al efecto, para controlar señales simples como el EMG. Es muy útil para tener mayor seguridad acerca de la correcta posición de los tornillos pediculares, reduciendo casi a cero la posibilidad de lesión radicular. Como en este caso de Estenosis Lumbar, en que se realizó una microhemilaminectomía descompresiva e implantación de tornillos pediculares.

B.- MNIO Compleja. – En la que es imprescindible la presencia del Neurofisiólogo. Como en el caso de la segunda película en la que se aprecia la extirpación de un ependimoma intramedular.

Planificador

El manejo de las imágenes es cada vez más sofisticado, dada la necesidad del cirujano de tener una información precisa de los datos anatómicos del paciente, sobre los que planificar la ciruigía.
En nuestro despacho disponemos de varias herramientas de trabajo.
Una de ellas es el programa OSIRIX, con el que se pueden visualizar de forma muy completa las imágenes preoperatorias. Incluso estudiar, por ejemplo, la trayectoria de los tornillos pediculares.

Otro programa, el VPReveal, nos permite manipular las imágenes 3D, con en esta breve película sobre la imagen 3D de una espondilolistesis L5-S1 que fue instrumentada mediante una fijación n en DELTA. Nuestra experiencia en este tipo de procedimiento está también presentada en esta web.

Por último, en el quirófano disponemos de dos equipos de tratamiento de imágenes. Un planificador BrainLab, con acceso a Internet. Y nuestro equipo especialmente diseñado por nosotros de Integración de Imágenes, del que hablaremos a continuación.

Vision

En nuestro quirófano disponemos de las tres principales formas de visión del campo quirúrgico: Microscopio, Endoscopio y Exoscopio.
Sobre estas formas de visión hemos escrito un capítulo de un libro reciente. También en esta web se puede consultar.

Integracion de imágenes

Desde hace algo más de 10 años, contamos con un equipamiento único en España de integración de imágenes quirúrgicas.
Le podemos hacer llegar hasta 9 señales de las diferentes pantallas que hay en el quirófano, dependiendo del tipo de intervención quirúrgica (Anestesia, Planificador, Neuronavegador, TAC-Rx, Microscopio, Cámara de ambiente, Neurofisiología, Endoscopio-Exoscopio, Robot).

Las imágenes integradas son visibles para todo el personal en una gran pantalla. El equipo permite seleccionar las señales que deseamos incluir, de acuerdo con el tipo de cirugía. Y dicha integración de señales son registradas de forma simultánea y continua.
Esto sirve como documento quirúrgico y para docencia.

En la fotografía superior se puede apreciar dicha pantalla, a la derecha de la imagen.

Abajo se puede visualizar un resumen de una intervención quirúrgica, en un caso de fractura vertebral, en que se realiza una cifoplastia e implantación de tornillos pediculares.

Otros

También es importante reseñar la presencia de otros equipos imprescindibles en este tipo de cirugía, como:

• 1.- Motores
• 2.- Equipos de coagulación Bipolar-Monopolar
• 3.- Aspiradores
• 4.- Mesas de instrumental
• ….

Instrumental

De igual forma, hay que tener bien dotado el quirófano de instrumental adecuado, muy sofisticado. Que permita:

• 1.- Neuronavegación compleja. Como en el caso de la implantación de tornillos pediculares en posición Delta, en las espondilolistesis graves, que ya hemos referido.
• 2.- O instrumental para abordajes específicos, como la hemilaminectomía cervical mediante técnica de Scoville, los abordajes a la columna torácica, los referidos abordajes con técnicas MIS, etc.

Distribución de quirofano

Pasamos finalmente a un aspecto muy importante, dentro del concepto de quirófano inteligente.
Cómo colocar personal, equipamiento e instrumental de forma “inteligente” y adecuada. De manera que se consiga una armonía de todo el conjunto.

En la zona I se coloca el Anestesista y la Enfermera instrumentista, con el equipamiento y mesas que precisan. En esta zona están los motores, coagulación, aspiración, etc., accesibles a la enfermera circulante y bajo vigilancia de la enfermera instrumentista.
En la zona media II están los cirujanos y equipos de Rx-TAC
En la zona III, se coloca el resto del equipamiento (Neurofisiología, Neuronavegador…).
Arriba hay un ejemplo de cirugía torácica o lumbar.
Abajo, un ejemplo de cirugía cervical.
De esta forma, cada profesional tiene su sitio y una función adecuada, con fácil circulación del resto del personal.
También en la web pueden visitar las páginas sobre armonización de personal y equipo quirúrgico, para más detalles.

Futuro

El futuro inmediato es muy atrayente.
De forma muy rápida se están presentando innovaciones en los campos de la realidad virtual, neuronavegación, robots, TAC…
Sólo algún comentario, ante esta nueva tecnología que está naciendo y que necesita aún madurez

Robot

Una de las cosas positivas es que, por fin, se habla de neuronavegar la columna. Nosotros fuimos los primeros en España y segundos en Europa en tener en nuestro quirófano un equipo 3D mediante arco motorizado SIEMENS y Neuronavegador BrainLAB, que permitía navegar en 3D intraoperatoriamente. Hace ya más de 15 años.

Y podría discutirse la idoneidad de que el robot trabaje basándose, en ocasiones, en las imágenes intraoperatorias 2D de un arco Rx convencional, en lugar de imágenes 3D intraoperatorias.

TAC intraoperatorio

Mejoran mucho la calidad de la imagen. Pero tienen el inconveniente de que no están adaptados a una mesa tipo Jackson. Aparte de que necesita un arco de Rx convencional para realizar los controles Rx de forma más ágil.

Consideraciones

1.- Los cirujanos nos sentimos atraídos por:
– Tener la última tecnología
– Hacer la última técnica

2.- Pero la cirugía no es cuestión de aparatos

Es una cuestión de diseño y resultados

Prefiero sustituir la denominada curva de aprendizaje, por curva de experiencia.

En la primera el cirujano aprende casi desde cero, hasta conseguir un nivel aceptable y después va mejorando sus resultados.
En la curva de experiencia, el cirujano parte ya de una actividad normal-alta que le permite abordar las primares nuevas intervenciones con experiencia. Ya va al quirófano “aprendido”.
Entre otras cosas, mediante entrenamiento adecuado en cursos de cirugía en cadáver, dirigidos por expertos.
Por lo que parte de una situación de resultados normales hacia una situación de excelencia.
Por esta razón:

3.- No podemos justificar malos resultados porque estemos en la curva de aprendizaje
Deberíamos situarnos en una curva continua de experiencia
Queda una enorme duda ética. ¿Qué nivel de lesión neurológica grave se podría admitir para aceptar y continuar con una nueva técnica quirúrgica?

Rafael García de Sola

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