Neuralgia Esencial del Trigémino: tratamiento quirúrgico

Introducción

Hay 12 pares de nervios que controlan las diferentes estructuras de la cabeza (visión, olfato y otros 10 nervios que se originan en el tronco cerebral). El nervio trigémino es el quinto en el orden anatómico de estos 12 pares craneales. Se encarga de dar sensibilidad a la cara y controlar algunos músculos implicados en la acción de masticar, por lo que es el responsable del 90 % de los dolores faciales. Aunque no todos van a ser Neuralgias Esenciales y entra dentro de las tareas del especialista hacer un correcto diagnóstico.

La Neuralgia Esencial del Trigémino, que supone un porcentaje no desdeñable de las consultas de Neurología (hasta el 1,5 %) y de las Unidades del Dolor, se considera el trastorno más doloroso conocido en la práctica médica.

En las primeras descripciones médicas del siglo XVIII se denominaba tic doloroso de la cara, porque el paciente se lleva la mano a la cara y se le contraen los músculos tras la aparición del dolor de forma muy brusca.

Se presenta en forma de dolor muy intenso, en una zona de un lado de la cara, de aparición muy brusca, como descargas eléctricas de repetición. Dura entre segundos y varios minutos. Pero estos episodios son recurrentes y, con el paso de los años, se vuelven cada vez más duraderos y frecuentes, con intervalos libres de dolor cada vez más cortos.

Estos episodios aparecen de forma espontánea o al tocarse puntos de la cara, denominados puntos “gatillo”, cuando se realizan actividades diarias (maquillarse, lavarse los dientes o afeitarse).

El paciente, además de tener dolor, sufre. Puede estar muy limitado para las actividades de la vida diaria y, cuando no le duele, con miedo a cuándo aparecerá la siguiente crisis.

Es característico de la neuralgia esencial que en los momentos en que no duele la cara la persona está normal, no hay alteraciones de la sensibilidad.

Se llama “esencial” porque se desconoce su origen. Aunque, como veremos más tarde, los resultados quirúrgicos apuntan a que es provocado en un 90% de los casos por una la compresión de una arteria o vena que se apoya sobre el nervio trigémino.

Hay Neuralgias no esenciales del Trigémino que se producen en casos en los que un tumor comprime el nervio o se da en pacientes con esclerosis múltiple o que han sufrido un infarto cerebral. Aunque en estos casos el tipo de dolor es algo diferente, menos continuo y se asocia con zonas de la cara que están adormecidas.

Historia de la Cirugía

Hasta los años 60, antes de la aparición de medicación eficaz contra la neuralgia del trigémino, la única alternativa era la quirúrgica. Consistía en la extirpación del ganglio de Gasser, propuesta por Frazier en los años 40 del siglo pasado. Este ganglio es como una estación de intercambio neuronal, a nivel del hueso peñasco, que se encuentra al final del trayecto de la raíz del trigémino. Aquí el trigémino se divide en tres ramas que van a la zona de la frente, mejilla y mandíbula, respectivamente.

Fig. 1.- Figura de la Técnica de Frazier. Años 40

Otra alternativa quirúrgica de esa época era la sección de la raíz, a nivel de su entrada en el tronco cerebral, intervención que practicaba muy certeramente Dandy en los años 40-50.

Fig. 2.- Figura de la Técnica de Dandy. Años 40

También, en los años 50 Kirschner, cirujano general, diseñó una técnica y un equipamiento que permitía introducir, a través de la cara, una aguja en la zona del ganglio de Gasser y quemar con electrocoagulación (bisturí eléctrico) las ramas del trigémino, sin necesidad de realizar la avulsión de Frazier.

Fig. 3.- Técnica de Kirschner. Años 50

Selección del Paciente

Como el dolor es de tipo eléctrico, se interpretó similar al fenómeno epiléptico. De ahí que se ensayaran, en los años 60, los primeros fármacos eficaces contra la epilepsia (Carbamacepina y Fenitoina), con muy buenos resultados. Esto hizo disminuir drásticamente la necesidad de intervenciones quirúrgicas. Es curioso que la morfina y sus derivados no sean eficaces contra este tipo de dolor.

El tratamiento médico se ha sofisticado hoy día aún más. Gracias a ello un elevado porcentaje de pacientes quedan libres del dolor o con episodios tolerables. Dentro del manejo diagnóstico y terapéutico, es mandatorio realizar una Resonancia Magnética en todo paciente con Neuralgia del Trigémino.

Pero hay un porcentaje de personas que no responden a los medicamentos o que los fármacos les generan demasiados efectos secundarios. Por lo general, un paciente en el que persiste el dolor tras 1-2 años de medicación adecuada debe ser considerado candidato a Cirugía, pues hay un 90% de posibilidades de que nuevos intentos de medicación no consigan controlar el dolor. Pueden ser un 10-20% de los pacientes que presentan neuralgia esencial del trigémino. En estos casos se debe plantear las alternativas quirúrgicas actuales, ya que se consiguen elevadas tasas de éxito, con muy bajo riesgo.

Técnicas quirúrgicas actuales

Los tipos de cirugía que existen en la actualidad y que presentan una morbilidad o posibilidad de complicaciones muy baja son:

La descompresión microvascular

Se trata de una técnica de microcirugía que se realiza tras llevar a cabo una pequeña craneotomía por la zona de detrás de la oreja, para llegar a la zona donde entra el nervio en el tronco cerebral. Con una frecuencia mayor del 90% se ve que hay una arteria o una vena comprimiéndolo. Se diseca con cuidado y se separa el vaso del nervio. Se interponer entre ellos un material inerte para descomprimir el nervio. Esta intervención se denomina Descompresión Microvascular del Trigémino y la propuso Janneta en los años 70.

Con un 90% de éxito, la cara queda totalmente normal porque no se corta ninguna fibra. De esta forma, se ha convertido en la intervención resulta más indicada, menos para personas de edad muy avanzada o con otros trastornos, como problemas cardiacos o pulmonares, que desaconsejen que se sometan a una intervención.

Fig. 4.- Estudio pre e intraoperatorio de un paciente con Neuralgia Esencial del Trigémino. Se puede ver una arteria (flechas rojas) (línea negra en la RM y línea blanca en el TAC) que cruzan el trigémino y se apoyan en él (flechas amarillas)

Ganglio de Gasser

A través de una punción en la mejilla, una aguja especial alcanza esta estación intermedia del nervio y se lesionan selectivamente las fibras que llevan la sensibilidad dolorosa, intentando dejar indemnes las fibras que llevan la sensibilidad normal y las fibras motoras que controlan la masticación. Hay varias formas de llevar esta lesión a cabo. La más eficaz es la Termocoagulacion Selectiva del Ganglio de Gasser, propuesta por Sweet. Aunque es una técnica minimamente invasiva no está exenta de complicaciones, pudiendo conllevar incluso más riesgos que la anterior por la posibilidad de destrucción excesiva del nervio que provoque una anestesia dolorosa, así como a la punción inadvertida de otras estructuras vasculares o nerviosas.

Figs 5.-Técnica de Sweet. Introducción de ujna aguja especial (similar a la técnica de Kirschner, que llega al Ganglio de Gasser.

Otra alternativa más moderna es la realización de una lesión mediante radiocirugía muy precisa sobre la zona de unión de la raíz del trigémino con el ganglio de Gasser . Tiene menos riesgo que la punción, aunque también puede dejar hipoestesia (zonas dormidas) molesta. Todas las técnicas que actúan de forma mínimamente invasiva sobre la zona del ganglio de Gasser tienen una eficacia sobre el dolor algo menor que la descompresión microvascular. Y siempre hay que pagar el precio de que se quede al menos una cierta parte de la cara con sensibilidad anormal.

En resumen, ante un dolor facial, el paciente ha de ir a un especialista en este campo, en Neurologia o Unidad del Dolor.


Hay que hacer un estudio clínico y de neuroimagen, para descartar que no haya causas evidentes de ese dolor, que se trataría eliminando la patología que lo provoca. En este sentido es imprescindible hacer, al menos, una buena Resonancia Magnética.


Una vez hecho el diagnostico de Neuralgia Esencial del Trigémino, el paciente será tratado médicamente.


Si el paciente no responde bien a la medicación, o ésta le causa muchos problemas, se debe plantear la alternativa quirúrgica, consultando a un neurocirujano experto en Dolor. Por lo general, la intervención más aconsejable es la Descompresion Microvascular propuesta por Jannetta.