Hernia discal lumbar: Patología degenerativa de columna vertebral

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Hernia discal lumbar, estenosis, espondilolistesis: Patologia degenerativa de columna vertebral

Tema 8. Parte III – Hernia discal lumbar, estenosis, espondilolistesis: Patologia degenerativa de columna vertebral

Tema 8. Parte III : Temario de Quinto curso de la Facultad de Medicina – CEU.
Dr. Rafael García de Sola

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Hernia discal lumbar.- Concepto

Hernia discal significa salida del núcleo pulposo al canal raquídeo. Esto, en la mayoría de las ocasiones va a producir una afectación de las raíces nerviosas por un mecanismo de compresión, lo que va a dar lugar a un cuadro de lumbociática.

Es la causa más frecuente de lumbociática entre los 20 y 60 años. Por su alta incidencia y por las complicaciones laborales que conlleva, representa una patología a la que con frecuencia tiene que enfrentarse el médico en su práctica diaria.

Tipos De Hernia Discal

Dejando aparte las hernias discales que se desarrollan hacia el interior de la esponjosa del cuerpo vertebral (hernias intraesponjosas o nódulos de Schmorl), es clásico considerar una serie de tipos de hernia discal lumbar.

A) Según la cantidad de disco herniado:

La herniación parcial es la más frecuente y consiste en la salida de parte del material del núcleo pulposo hacia atrás y lateralmente (la zona del anillo y del ligamento vertebral común posterior más débil es la póstero-lateral), comprimiendo la raiz correspondiente a su entrada o en el trayecto a través del agujero de conjunción.

En la herniación masiva , poco frecuente, sale el núcleo pulposo en su totalidad y a veces también parte del anillo fibroso ya roto. Si la cantidad del material extruido es muy grande, se puede originar un síndrome de cola de caballo.

RM sagital con hernia discal lumbar masiva en el espacio L5-S1
Fig. 2.- RM sagital con hernia discal lumbar masiva en el espacio L5-S1

B) Por su localización:

Las hernias póstero-laterales son las más frecuentes, correspondiéndose con lo referido en las hernias parciales. En su forma característica, una hernia lateral va a originar una compresión monorradicular.

Las hernias póstero-mediales suelen requerir un importante esfuerzo flexor en su producción y pueden comprimir el saco dural dando lugar a un cuadro clínico variable según la localización en altura de la hernia, de su mayor o menor tamaño y de su mayor o menor lateralización.

Hernia discal lumbar.- TAC lumbar con hernia medial
Fig. 3.- TAC lumbar con hernia medial

En las hernias foraminales , más laterales, el material discal herniado se sitúa en la zona del agujero de conjunción, pudiendo originar un importante conflicto de espacio a este nivel y dando lugar a un intenso cuadro doloroso ante toda maniobra que implique una movilización de la raiz comprimida.

Hernia discal lumbar.- TAC lumbar con hernia foraminal
Fig. 4.- TAC lumbar con hernia foraminal

C) Por la cantidad de material herniado:

La protrusión discal consiste en el fallo del anillo fibrosos en cuanto a su capacidad de contención del núcleo pulposo, aunque aún no se ha roto. El resultado es que el disco intervertebral hace relieve en la parte posterior de los cuerpos vertebrales y estrecha el canal vertebral.

La hernia discal lumbar consiste en la rotura del anillo fibroso, aunque el material del núcleo pulposo está contenido por el ligamento vertebral común anterior. El volumen ocupado del canal vertebral es mayor que en el caso anterior.

La extrusión discal es cuando además se rompe el ligamento vertebral común posterior y el fragmento de núcleo pulposo entra en el canal, comprimiendo aún más intensamente la raíz o incluso la cola de caballo.

Tanto en el caso de hernia como de extrusión, los fragmentos de núcleo pulposo pueden quedar al nivel del disco intervertebral o emigrar hacia arriba o abajo.


Clínica de la hernia discal lumbar

Parece observarse una mayor frecuencia en varones que en mujeres 3:1. La edad más frecuente es la edad media de la vida, siendo muy infrecuente por debajo de los 20 o por encima de los 60 años.

En su forma típica una hernia de disco lumbar va a originar un síndrome de compresión radicular, con unas u otras características, dependiendo de la raiz que resulte comprimida. Como ya hemos referido anteriormente, dependiendo de los niveles de compresión las fibras que se van a ir afectando de forma progresiva son las del dolor en primer lugar, seguidas por las sensitivas y terminando por las fibras motoras.

El primer síntoma es el dolor que puede ser variable en cuanto a la intensidad, localización y distribución. En el 40-60 % de los casos, debuta con dolor lumbar para luego irradiarse siguiendo el trayecto de la distribución radicular y en el 10 % de los casos el dolor aparece simultáneamente en la región lumbar y en la pierna.

El dolor lumbar se atribuye a la irritación del nervio de Luschka o nervio sinuvertebral. Este nervio es una rama de la división primaria posterior de las raices sensitivas y, tras seguir un camino recurrente por el agujero de conjunción, va a descender epiduralmente por la parte anterior del canal.

Cuando el dolor se localiza en la pierna sigue, por regla general, el trayecto del ciático y se considera que este tipo de dolor se produce por irritación mecánica de las fibras sensitivas correspondientes a las raices que intervienen en la constitución de este nervio y que están comprimidas por la herniación discal.

La distribución radicular del dolor, sobre uno u otro dermatoma, nos permite sospechar cuál es la raíz afectada y, por tanto, el disco herniado.

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El dolor de tipo ciático que obedece a una hernia discal suele aumentar con las maniobras que incrementan la presión venosa (maniobras de Valsalva), ya que estas maniobras aumentan también la presión del LCR. La ingurgitación consecuente del saco dural y de las vainas radiculares van a acentuar el compromiso de espacio causado por la herniación discal.

La provocación de dolor constituye una serie de signos exploratorios de extraordinario valor. Es típico el signo de Lasègue , consistente en la aparición del dolor al elevar la pierna estirada estando el paciente en decúbito supino. Se valora según los grados del ángulo que se forma entre la pierna y el plano horizontal, en el momento en que aparece el dolor. Este signo es el más característico de la exploración de una hernia discal lumbar.

A veces los pacientes presentan una postura anómala, por contractura de la musculatura paravertebral antiálgica (50-75 % de los casos), que intenta mantener lo más abierto posible el agujero de conjunción, para que la raíz tenga menos compresión.

En un 30-75 % de los casos se observan trastornos sensitivos , generalmente en la parte distal del dermatomo correspondiente a la raiz afecta. Suelen apreciarse hipoalgesias , aunque a veces una zona de hiperestesia o disestesia suele tener el mismo valor objetivo.

En un 35 % de los casos la exploración objetiva un déficit motor . Se puede dar la circunstancia de encontrar una situación de pérdida de fuerza importante y sin dolor, debido a la lesión aún más acentuada de las fibras que forman la raíz. Esta situación es de urgencia en cuanto a diagnóstico y necesidad de tratamiento quirúrgico, para evitar una lesión neurológica permanente.

Para comprender la clínica de la hernia discal lumbar hay que tener en cuenta la relación anatómica de las raices con los discos intervertebrales. A nivel del disco L4-L5, emerge del saco dural la raiz L5, que abandona el canal raquídeo un espacio por debajo, entre las vértebras L5- S1. Por tanto, una hernia de disco L4-L5 afectará generalmente a la raiz L5; de forma análoga, una hernia discal L5-S1 originará una radiculopatía S1.

En la columna lumbar, el 95 % de las hernias tienen lugar en los espacios L4-L5 y L5- S1. Algunas veces, sin embargo, en orden de frecuencia decreciente, podemos encontrar hernias a nivel L3-L4 y L2-L3, e incluso L1-L2.

Cuando esta comprimida la raiz L5 el dolor e hipoestesia se distribuye por el dermatoma correspondiente, llegando a afectar el 1º dedo del pie. La afectación motora se traduce en pérdida de fuerza para la flexión dorsal del dedo gordo o incluso del pie (dificultad para caminar de talones o incluso un pie caido).

Cuando es una hernia L5-S1 y se afecta la raiz S1 , el dolor e hipoestesia se distribuye por el dermatoma correspondiente, llegando a afectar el 4-5º dedos del pie. La afectación motora se traduce en pérdida de fuerza para la flexión plantar de los dedos o incluso del pie (dificultad para caminar de puntillas). La abolición del reflejo aquíleo es un signo importante de alteración de la raiz S1.


Sindrome de Cola de Caballo

Ocasionalmente, grandes hernias mediales pueden comprimir masivamente las raices de la cola de caballo, dando lugar a un cuadro sugerente de tumor intrarraquídeo con dolor lumbar, paraparesia flácida y trastornos de esfínteres (retención urinaria y estreñimiento).


Diagnóstico


Clínico

Hay que tener en cuenta que la clínica y la exploración hacen un diagnóstico de certeza en un 80 % de los casos. Se basa en los siguientes datos típicos:
– Antecedentes de lumbalgias e incluso con irradiación ciática
– Episodio agudo de dolor lumbar irradiado hacia una de las extremidades inferiores, en múltiples ocasiones tras un esfuerzo.
– El dolor aumenta con maniobras de valsalva (tos, estornudo…)
– Hipoestesia en las zonas distales del dolor.
– Pérdida de fuerza en el pie ?
– Exploración:
– Lasssegue + menor de 60º
– Hipoestesia en L5 o S1 (1º o 4-5º dedos)
– Aquileo disminuido o abolido (afectación S1)
– Pérdida de fuerza a la flexión dorsal (afectación L5) o plantar (afectación S1) del pie.


Rx de columna lumbar

Permite excluir otras causas de lumbociáticas como las metástasis vertebrales, sobre todo en pacientes por encima de los 60 años.

Aporta signos indirectos, como puede ser la disminución de la altura del espacio intervertebral o las alteraciones del alineamiento vertebral por contractura muscular (rectificación de la lordosis fisiológica o escoliosis antiálgica).

Permite descartar signos de lumbarización o sacralización que llevarían a contradicción con la clínica radicular. O presumir que hay una inestabilidad primaria en el segmento o unidad vertebral afectada, que ha dado lugar a la afectación progresiva del disco hasta su herniación y no lo contrario.

RX de columna. Escoliosis antiálgica
Fig. 5.- RX de columna. Escoliosis antiálgica

TAC

Técnica inocua, donde se puede ver en cortes axiales el canal vertebral y observar imágenes que comprimen el saco dural o imágenes laterales que ocupan el agujero de conjunción en el caso de hernias laterales. El disco en la TAC tiene una densidad mayor que el saco dural.

La TAC en las hernias discales lumbares tiene mejor resolución que en las hernias discales cervicales.


RM

Permite visualizar mucho más correctamente el disco intervertebral, su extensión y lateralización. Da una imagen más completa y en los tres planos del espacio de toda la columna lumbar, descartando patología en otro nivel.

Es la prueba de elección para el diagnóstico de espondilosis lumbar y/o hernia discal a este nivel, completada con la Rx simple en proyección AP y Lateral.

Hernia discal lumbar.- RM de columna lumbar. Se observa el disco herniado y emigrado superiormente
Fig. 6.- RM de columna lumbar. Se observa el disco herniado y emigrado superiormente

EMG

Es una prueba orientativa que requiere la existencia de un daño en las fibras motoras de la raiz. Se suele explorar la actividad espontánea de denervación y pérdida de unidades motoras, segun los casos, sobre el extensor propio del 1º dedo (L5) o sobre el gemelo interno (S1).


Tratamiento de la hernia discal lumbar

Tras un cuadro agudo de lumbalgia o lumbociática, el tratamiento ha de ser conservador, con reposo, relajantes musculares, antiinflamatorios y analgésicos.

Si no cede el cuadro doloroso o se aprecia pérdida de fuerza, ha de iniciarse el proceso diagnóstico de exploración Rx y RM o TAC lumbar.

Si se aprecian imágenes compatibles con herniación o extrusión discal, se plantea la intervención quirúrgica, que dependerá del tipo de herniación y de las características del paciente (trabajo, tipo de vida, edad,…).

Es muy dudosa la necesidad de tratamiento quirúrgico en casos de protrusión discal.

La intervención quirúrgica admitida hoy día como “gold standard” es la microdiscectomía . Consiste en realizar una hemilaminectomía (apertura del ligamento amarillo y resección parcial de los bordes de las hemiláminas adyacentes, en el lado de la hernia discal, y la extirpación del material discal, tanto el herniado como el que queda en el espacio discal intervertebral, utilizando técnicas microquirúrgicas. En manos expertas los resultados son satisfactorios en más del 80 % de los pacientes intervenidos.

Otras técnicas utilizadas permiten el abordaje al disco intervertebral mediante técnicas percutáneas. Una vez en él se utilizan técnicas de disolución enzimática (la quimionucleolisis con quimopapaina), de extracción mecánica (discectomia percutánea), de vaporización con láser, etc. Todas ellas no están indicadas cuando existe una herniación o extrusión discal. Sus indicaciones principales son, por tanto, los casos de protrusión discal que, en la mayoría de los casos se resuelven con tratamiento médico conservador. Es por lo que, en términos generales, estas técnicas hay que acogerlas con cierta prudencia y sopesar con cuidado su posible indicación en cada paciente concreto.


Estenosis del canal lumbar

El canal vertebral a nivel lumbar puede estar más cerrado o estrecho de lo normal de forma global, a lo largo de toda la columna (más frecuente por causas congénitas) o de forma segmentaria en uno o más segmentos o unidades funcionales vertebrales (más frecuente por espondiloartrosis).

La disminución del diámetro del canal puede afectar a la zona por donde discurren las raíces (recesos laterales) o a todo el canal (raquiestenosis).

Clínica

La traducción clínica de la estenosis lumbar puede ser: 1.- Cuadro de radiculopatía lumbar uni o bilateral, más o menos manifiesto. 2.- Cuadro de compresión del saco dural y sus raíces, que se va a manifestar por dolor lumbar con irradiación por ambas extremidades inferiores, sobre todo al caminar y que le obliga al paciente a detenerse: claudicación intermitente para la marcha de tipo neurógeno. 3.- Otras veces están mezclados ambos, con un cuadro clínico consistente en una lumbociática con ciertos rasgos atípicos, como puede ser la bilateralidad, abolición extensa de reflejos, atrofia muscular…

Además de esta claudicación neurógena, es también típico que los pacientes adopten una postura en flexión y suelan descansar de sus dolores apoyando la espalda en la pared disminuyendo la compresión sobre las raices lumbares.


Diagnóstico

Rx de columna

Se pueden ver signos orientativos de estrechamiento del canal.

TAC

En esta patología la TAC ayuda mucho a definir la afectación ósteoarticular y se ve con gran nitidez los márgenes del canal vertebral.

TAC lumbar con estenosis de canal y de recesos laterales
Fig. 7.- TAC lumbar con estenosis de canal y de recesos laterales

RM

Muestra claramente la estenosis uni o multisegmentaria, así como la situación del saco dural. Las imágenes en las proyecciones laterales son muy similares a las obtenidas antiguamente con la mielografía (en «tabla de lavar» dadas las proyecciones sobre el canal de los discos protruidos)

RM lumbar con estenosis de canal en varios niveles
Fig. 8. RM lumbar con estenosis de canal en varios niveles

Tratamiento

El tratamiento es quirúrgico realizando una amplia laminectomía descompresiva.


Espondilolistesis

En el Tema X se han dado unas nociones acerca de la espondilolistesis a consecuencia de una espondilolisis de causa congénita.

En este tema habría que abordar la espondilolistesis de causa espondiloartrósica. Se debe a la incapacidad de contención de las apófisis interarticulares, por una especial disposición condicionada congénitamente, unida a su degeneración artrósica. El resultado es el desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral con respecto a otro y la producción de una estenosis lumbar segmentaria. Generalmente es entre L4-L5 o L5-S1.

La clínica es de lumbociática uni o bilateral, por compresión radicular, así como de claudicación intermitente neurógena, de mayor o menor intensidad dependiendo del grado de listesis producida.

El diagnóstico se realiza con un estudio radiológico simple en proyección lateral donde se observa el desplazamiento del cuerpo vertebral. También se consideran 4 grados, aunque es raro que lleguen a un grado 3 o 4. Se completa con RM y/o TAC.

RX de paciente con espondilolistesis L4-L5 grado I-II
Fig.9.- RX de paciente con espondilolistesis L4-L5 grado I-II
RM de paciente con espondilolistesis L4-L5 grado I-II
Fig 9B.-RM de paciente con espondilolistesis L4-L5 grado I-II
El tratamiento es quirúrgico con laminectomía y foraminotomía, para ampliar el canal vertebral y liberar las raíces. Se aconseja completar con artrodesis o fijación con injertos óseos autólogos y/o o con prótesis metálicas (por lo general, mediante tornillos intrapediculares unidos por barras o placas).
RX de control tras realizar artrodesis con tornillos transpediculares
Fig.10.- RX de control tras realizar artrodesis con tornillos transpediculares

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72 Commentarios
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Jacqueline
Lector
15 enero, 2025 23:29

Buenas tardes, me han realizado una Resonancia magnetica, porque al estar sentana y resionar el gluteo derecho se me recoje la parte e atras de la rodilla el muslo me dule y se mew duerme la pierna en la pantarrilla y algunos dedos de los pies, tengo 60 años, tabajo sentada. este es el informe de mi resonancia: RESONANCIA MAGNETICA DE COLUMNA LUMBAR ANTECEDENTES CLÍNICOS : HALLAZGOS: Escoliosis lumbar levoconvexa. Anterolistesis grado I de L3 sobre L4 y de L4 sobre L5 secundaria a espondiloartrosis con pseudoprotrusiones discales asociadas que en conjunto determinan foraminoestenosis L4-L5 bilateral. Cuerpos vertebrales de altura… Leer más »

Comunicación RGS
Editor
Responder  Jacqueline
15 enero, 2025 23:39

Buenos días Jacqueline
El Doctor García de Sola, tiene su consulta en Madrid.
¿Cómo solicitar cita?

Adicionalmente, pone su servicio de Consulta online de Neurocirugía a disposición de sus pacientes.
Muchas gracias
Un saludo

cecilia
Lector
29 octubre, 2024 16:17

Hola : Tengo mucho ardor en piernas y entumecimiento
Persistencia de los signos de deshidratación de las fibras del anillo L5-S1 y desgarro del anillo fibroso L4-L5.
Abombamiento de las fibras del anillo L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1 que rectifican el margen anterior del saco dural y disminuyen el calibre de los neuroforámenes.
Hipertrofia faceto-ligamentaria que asociado a la discopatía descripta en L4-L5 y L5-S1 disminuyen los diámetros del canal.
Cambios Modic I en plataforma inferior de L2, L5-S1.
Lipoangioma en L4.
Cono medular con terminación en nivel D12-L1, de morfología y señal normal.

damian
Lector
16 octubre, 2024 22:17

hola me ise una resonancia macnetica con FECHA: 14/05/24y me dise esto

REGIÓN REALIZADA: COL LUMBOSACRA RM DE COL LUMBOSACRA SIN GADOLINIO
Acentuacion de la lordosis lumbar fisioloqica.
Cuerpos vertebrales lumbares de morfología y señal conservada.
L4-L5: Abombamiento discal que impronta en la cara ventral del saco tecal a este nivel.
L5-S1: Abombamiento discal que impronta en la cara ventral del saco tecal a este nivel.
Diámetros del conducto raquídeo lumbar se,encuentran dentro de límites de la normalidad.
EL cono medular no evidencia alteraciones.
Musculatura para espinal posterior de configuración habitual
queria saver que significa

Ricardo Martínez rincón
Lector
24 agosto, 2024 6:37

Excelente todo lo que aprende uno sobre el tema

Mari
Lector
24 julio, 2024 12:05

Buenas doctor, Tengo protusión discal posteromedial y paramedial izquierda C6-C7. Cambios degenerativos L$-5 con deshidratación y pérdida de altura del disco. Protusión discal difusa L4-5. Mi mayor problema es cuando me levanto de la cama me quedo doblada y tardo unos minutos en ponerme derecha. He realizado pilates y no he conseguido que el problema desaparezca y hay veces que tengo más dolor que sin hacerlo. De pequeña tuve punción lumbar que me dejo doblada sin ponerme derecha durante diez días y teniendo dolor durante 5 años y ahora tengo el mismo dolor que cuando era pequeña. ¿Tiene algo que… Leer más »

Comunicación RGS
Editor
Responder  Mari
24 julio, 2024 12:51

Buenos días Mari
Gracias por tu comentario
El Doctor García de Sola, tiene su consulta en Madrid.
¿Cómo solicitar cita?

Adicionalmente, pone su servicio de Consulta online de Neurocirugía a disposición de sus pacientes.

Muchas gracias
Un saludo

Raquel
Lector
24 junio, 2024 19:24

Prousion discal L5-S1 foraminal derecho que contacta con raíz nerviosa L5 derecha
a nivel foraminal y preforaminales bilaterales que contactan con raíces nerviosas S1 en
canal raquídeo.
Que quiere decir?

Lucía
Lector
1 agosto, 2023 0:52

Hola, mi resonancia dio como conclusión:
Actitud escoliótica de vértice derecho.
Discopatía L5-S1 asociada a formación osteofítica discal que indenta el saco dural y contacta las
raíces S1 con leve disminución de la amplitud de los agujeros de conjunción.
Quistes perirradiculares sacros.

Qué se debería hacer? Gracias

ALMA PAATRICIA
Lector
17 mayo, 2023 20:28

Hola buenas tardes Dr. El resultado de una resonancia magnética, tengo 49 años de edad, y sin medicamentos controladores del dolor y antiinflamatorios simplemente no camino. CONCLUSIÓN: L1_L2, con hernia de disco (protrusión global), condiciona contacto de la raíz izquierda de L2 a nivel subartiicular. L3_L4, con fisura anular posterior y hernia de disco (protrusión foraminal izquierda), condiciona contacto con raíz izquierda de L4 a nivel subarticular. L4-L5, con cambios vertebrales degenerativos Modic I, fisura anular posterior y hernia de disco (protrusión global), condiciona contacto de raíz derecha de L4 a nivel foraminal y ambas raíces de L5 a nivel… Leer más »

JOHANA RIVERA
Lector
12 mayo, 2023 0:18

hola buena tarde me gustaría saber que tan complejo es mi diagnostico tengo 32 años y llevo desde lo 28 limitada por el dolor crónico.
esto en una RESONANCI MAGNETICA
Disminución de la señal del disco intervertebral L5-S1 con retrolistesis grado I asociados a pequeña protrusión discal
postero central que impronta la cara ventral del saco dural sin evidenciarse compromiso foraminal.
ESTO EN RX DE EXTENCION Y TENCION
Rectificación de la lordosis lumbar, leves cambios degenerativos facetarios L5/S1A CARACTERIZAR CON OTROS ESTUDIOS

Snneider gonzales
Lector
10 octubre, 2022 23:05

Tengo 34 años tengo condrosisco y abombamiento l5 s1 y abombamiento en l4 l5

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