Tratamiento quirúrgico mediante ECP de la cefalea en racimos refractaria


Tratamiento quirúrgico mediante ECP de la cefalea en racimos refractaria.

Sesión para residentes de la Dra. Marian García Pallero (pulsar para ver más trabajos suyos)

Introducción:

> La más severa de las cefaleas primarias
> Prevalencia: 0.05% – 0.3%
> Incidencia: 9.8/100.000hab/año
> 3.5 hombres : 1mujer
> Inicio entre 20-40 años
> 10-20% resistentes a tratamiento médico

Definición:

> Wilfred Harris y Bayard Horton (1926): “Un cuchillo que atraviesa un punto entre el canto externo del ojo y la línea del pelo”

> Horton: “ El dolor es tan severo que varios pacientes tenían que ser constantemente vistos por miedo al suicidio. La mayoría de pacientes estaban dispuestos a cualquier operación que les pudiera traer alivio”

Fisiopatología:

> V1: aferencia para impulsos dolorosos y eferencia para liberación de péptidos vasoactivos.
> Sistema parasimpático: conexiones con V2.
> PET: aumento de flujo cerebral en hipotálamo posterior ipsilateral.
> Complejo trigéminocervical: interacción entre C1-C2-C3 y núcleo descendente del trigémino.

Clínica:

> Ataques recurrentes de dolor intenso periorbitario unilateral.
> Hiperactividad autonómica ipsilateral.
> 15 – 180 min.
> Una vez cada 2 días / hasta 8 veces al día.
> 80-90% forma episódica: ataques de 2 semanas a 3 meses con al menos 1 mes de remisión.
> 10-20% forma crónica: no hay periodo de remisión o éste es menor de 1 mes.

cefalea-ecp-tabla1

Diagnóstico:

> Episodios recurrentes, de dolor unilateral orbitario y periorbitario
> Duración 15-180 min
> Asociado al menos a uno de estos síntomas:
– Hipermia conjuntival, epífora
– Taponamiento nasal, rinorrea
– Sudoración facial, ptosis o edema palpebral, miosis.
> Frecuencia: 1 cada 2 días, hasta 8 al día.

Tratamiento:

> Agudo: 02 al 100%, sumatriptán subcutáneo, ergotamina, indometacina, lidocaína intranasal, corticoides, opiáceos…
> Profiláctico: prednisona, verapamilo, ergotamina, metisergida, carbonato de litio, melatonina…
> Duración > 1 año, no responden a ningún tto, mismo lado: tto quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico:

> Lesión percutánea del ganglio de Gasser:
– Radiofrecuencia
– Balón de Fogarty.
– Efectividad del 60%.
– Tasa de recurrencia del 44%.
– Riesgo de anestesia dolorosa en el 3%.
> Radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino.

> Estimulación nervio occipital:
– Similar eficacia a ECP hipotalámica en casos publicados
– 60% respondedores: >50% reducción en severidad y frecuencias de las cefaleas
– Complicaciones: migración del electrodo.

ECP:

> Patrones circadianos de los ataques
> PET: aumento de flujo en región posterior del hipotálamo ipsilateral durante ataque
> RMf: cambios en la región posterior del hipotálamo ipsilateral durante los ataques
> 2000 Milán: DBS en región posterior hipotalámica

> Criterios de inclusión:

– Cumplir los criterios diagnósticos de la Sociedad Internacional de Cefaleas
– Al menos 6 cefaleas debilitantes por semana con al menos una puntuación de 6 en las escala EVA.
– Respuesta inadecuada a tto profiláctico a máximas dosis toleradas
– No respuesta a terapia abortiva a máximas dosis toleradas
– Forma crónica de CH por al menos 2 años con cefaleas siempre del mismo lado
– Fallo de estimulación nervio occipital por al menos 1 año.

Criterios de exclusión:

> Comorbilidad psiquiátrica seria no tratada
> Contraindicación médica para ECP
> Condición médica que limite esperanza de vida
> Cefalea distinta a CH que afecte al paciente por lo menos 2 veces al mes.
> Cualquier otra enfermedad neurológica crónica (epilepsia, esclerosis múltiple…)

> Cualquier contraindicación para realizar una RM cerebral
> RM cerebral que muestre: masa cerebral, infarto, atrofia, isquemia de pequeño vaso.
> < 18 o > 75 años
> Embarazo

Técnica quirúrgica:

> Marco de estereotaxia de Leksell
> Anestesia local + sedación
> Antibioterapia preoperatoria.
> Fusión de RM con TC cerebral.
> Definición del target
> Registro con microelectrodos de la región del target
> Test de estimulación intraoperatoria

Definición del target:

> RM cerebral: T1 de 1.5mm y T2
> T1: Determinación precisa de ambas comisuras y planificación de la trayectoria.
> T2: visualizar con detalle las estructuras en inmediata vecindad al target: tracto mamilotalámico y el núcleo rojo.
> Coordenadas para la estructura ipsilateral del lado involucrado: 5mm por debajo del plano intercomisural, 3 mm posterior al punto medio comisural y 2 mm lateral a la línea media.

> Target incluye: hipotálamo posterior, sustancia gris periventricular anterior y bordea superiormente los núcleos parafascicular y subparafascicular del tálamo.

PVG:sust gris periventricular PGA: sust gris periacueductal  MTT: tracto mamilotalámico RN: núcleo rojo. Asterisco: target basado en el trabajo de base de Franzini et al. (2003).

PVG:sust gris periventricular PGA: sust gris periacueductal MTT: tracto mamilotalámico RN: núcleo rojo.
Asterisco: target basado en el trabajo de base de Franzini et al. (2003).

> Test de estimulación.
> Posibles efectos durante la estimulación: visión doble, mareo, vértigo, cambios de humor.
> Incremento de voltaje observando nervios craneales, umbral 2-6 V
> Monitorización de PA y FC
> Fijación de electrodo y colocación de generador.
cefalea-ecp-fig1

cefalea-ecp-fig2

Resultados clínicos:

cefalea-ecp-tabla2

Complicaciones:
> Perioperatorias: hemorragias, ataque de pánico.
> Efectos adversos inducidos por las estimulación: alteraciones oculares, mareo, bradicardia, hipotensión ortostática.

Conclusiones:

  • Es la más severa de las cefaleas primarias
  • 10-20% resistentes a tratamiento médico
  • Target en región hipotalámica posterior
  • No hay una diana definida
  • Entre 60-100% respondedores
  • Fallo de estimulación del nervio occipital.

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