Cirugía mínimamente invasiva lumbar con neuronavegación 3D – Neuroraquis 2024 – Bilbao

Cirugía mínimamente invasiva lumbar con neuronavegación 3D in situ, para descompresión y fijación en pacientes de más de 80 años

XXIV Congreso de la Sociedad Neuroraquis – 2024

Introducción

En el XXIV Congreso de la Sociedad Neuroraquis (dedicada a Cirugía de columna y médula), en marzo de 2024, se ha presentado nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de las estenosis lumbares, en pacientes mayores de 80 años.

En las ultimas décadas estamos viendo un aumento progresivo de la esperanza de vida, con un incremento de la población que supera los 80 años de edad, con buena calidad de vida.
Pero, en ocasiones, tienen muchas comorbilidades por enfermedades concomitantes.

Con la edad se va produciendo una degeneración progresiva del raquis sobre todo lumbar. Esto provoca dolor intenso y limitación de la movilidad por claudicación de la marcha.

Aumenta el consumo de fármacos analgésicos y tienen una pérdida de su calidad de vida, con gran limitación para las actividades habituales.

Los avances en las técnicas de cirugía mínimamente invasiva (MIS) a nivel de raquis están produciendo una menor lesión de los planos musculares, por lo que la recuperación, tras la intervención, es más rápida y con una menor estancia en el hospital.

Objetivos

En este trabajo presentamos nuestra experiencia en cirugía mínimamente invasiva de columna lumbar.
En pacientes con patología degenerativa y con edad superior a los 80 años.
Analizaremos los riesgos y los beneficios.

Material y método

Analizamos un grupo de 56 pacientes intervenidos entre los años 2014 y 2023, en el Hospital Ntra Sra del Rosario.
Con edades comprendidas entre los 80 y los 92 años.
Hay una predominancia de mujeres (66%) frente a los varones.
La clínica que presentaban era de claudicación severa de la marcha en 40 casos, y de ciática unilateral en 16 casos.
En un 70% de los pacientes, el diagnóstico fue de espondilolistesis degenerativa grado I y II.

En un 30%, de severa estenosis de canal.

15 pacientes fueron intervenidos de 2 niveles consecutivos.
El resto, sólo de un espacio. Siendo el nivel más afectado el L4-L5.
28,5 % de los pacientes habían sido sometidos previamente a algún procedimiento quirúrgico sobre el raquis lumbar.
En la imagen de resonancia se puede ver una espondilolistesis del espacio L4-L5.

Hemos analizado los datos de comorbilidad.
30 pacientes estaban tomando algún fármaco anticoagulante o antiagregante.

En la clasificación ASA , de riesgo quirúrgico anestésico, 46 pacientes estaban en ASA 3 y 10 en ASA 2.
Se calculó el Índice de Charlson, en base a los enfermedades concomitantes. Promedia un porcentaje de supervivencia a 10 años según las comorbilidades que presente el paciente.

Sólo por tener una edad superior a los 80 años, se parte de un índice de 4.
Los factores que aumentan la puntuación son la diabetes, la patología pulmonar , cardiaca o renal, así como la presencia de enfermedad oncológica.

De nuestro grupo de pacientes, sólo 18 estaban con un índice de 4, la mayoría eran 5 o 6.
Otro de los factores que hemos recogido ha sido el índice de masa corporal. Mas de la mitad de los pacientes presentaban obesidad o sobrepeso.
La medicación analgésica es otra de las variables analizadas: un 21,5 % tomaban algún analgésico neuropático (pregabalina, gabapentina…).

Cerca del 20% estaban con algún tipo de mórfico en pastillas o en parches.
Un 10% tomaban algún fármaco antidepresivos.
Un 67% de los pacientes habían realizado algún tratamiento invasivo en Unidades del Dolor.

Estudios diagnósticos

Los estudios radiológicos que se realizan son, sobre todo, TAC y Resonancia Magnética (RM) de raquis, además de radiografías.
En las RM se pueden ver imágenes de estenosis lumbar grave.

Con frecuencia (como en la imagen superior izquierda) agravada por la existencia de quistes sinoviales.
Estos datos son índices indirectos de inestabilidad.

Otra veces estos pacientes tienen múltiples niveles afectados en el TAC o RM,
como en la imagen inferior derecha, donde es preciso identificar el nivel que realmente provoca la clínica del paciente.

Para realizar la intervención quirúrgica disponemos de tecnología sofisticada que permite realizar con seguridad estos abordajes minimamente invasivos:

• 1.- La mesa de Jackson, específica para cirugía de columna.
  Además de permitir realizar un control de imagen sin impedimentos de los pies de las mesas quirúrgicas, tiene la ventaja de que el paciente esta en una posición anatómica sin compresión del abdomen y con protección facial tanto de vía aérea como ocular.
• 2.- Realizamos la cirugía con neuronavegador 3D de columna (NNV), colocando la estrella de referencia en la cresta iliaca contralateral a la zona de descompresión quirúrgica.
• 3.- Arco Rx 3D.- Disponemos de un equipo de imagen radiológica motorizado que realiza un giro de 180º sobre el paciente.
  Se adquieren múltiples imágenes para obtener una visión tridimensional de las vertebras en la posición en quirófano.
  Estas imágenes se igualan a las de un TAC intraioperatorio.
  Dichas imágenes se realizan en conjunción con el NNV.
• 4.- Monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO). Controla la función de los nervios (raíces) de las extremidades inferiores.
  Evita lesionar las raíces implicadas, tanto durante la descompresión, como en la colocación de los tornillos transpediculares.
  En una primera fase realizamos la descompresión y después la implantación de los tornillos.

Video de la operación

En este vídeo se han resumido las diferentes fases del procedimiento quirúrgico y el equipamiento descrito.

• 1.- Adquisición de las imágenes 3D con el arco en C motorizado y su incorporación al NNV.
• 2.- Procedimiento de descompresión, mediante la colocación de un separador para cirugía MIS.
  La descompresión se realiza bajo visión del microscopio, fresando la hemilámina del nivel afectado.
  Se utiliza un motor de altas revoluciones, con fresas de corte y de diamante.
  A través de este espacio se puede llegar a descomprimir por completo el saco dural, llegando hasta el lado contrario como se puede ver en la imagen del navegador.

No es necesario hacer una laminectomía completa. Por lo que se respeta la integridad anatómica y funcional osteo-articular.

• 3.- Posteriormente se calibran los diferentes elementos para posicionar los tornillos: introductor de aguja de Kirschner, terraja y tornillo .
  Se puede calcular con gran precisión el grosor y longitud del tornillo de acuerdo al tamaño de los pedículos de cada paciente.
• 4.- Se confirma además que los tornillos no comprimen o irritan ninguna raíz al estimular sobre el tornillo y ver la respuesta EMG
• 5.- En los últimos segundos del video, se puede ver cómo se realiza un nuevo control de imagen 3D TAC, que confirma la correcta posición de los tornillos.

Algunas imágenes de la intervención:

1.- Localización del nivel con el puntero del navegador con estrella colocada en cresta iliaca izquierda.
2.- Colocación del separador para cirugía MIS.
3.- Introducción, bajo visión con microscopio, de laminotomos y
4.- Motor a través del corredor quirúrgico del separador.

Imágenes obtenidas del microscopio:

1.- Fresado de la lámina con motor con fresa de diamante.
2.- Descompresión con laminotomo foraminal .
3.- Comprobación con el puntero de la extensión de la descompresión.
4.- Imagen del saco dural totalmente descomprimido

Secuencia de calibración

En esta secuencia se puede apreciar la calibración de los diferentes instrumentos que precisamos para la implantación de los tornillos pediculares.
Todos tienen incorporadas estas “estrellas”, que son reconocidas por las cámaras del NNV :
1.- Se están calibrando el posicionador de la aguja de Kirschner
2.- Calibración de la terraja
3.- Calibración del destornillador-tornillo

Momentos de la cirugía:

1.- Introducción de la aguja de Kirschner, que servirá de guía para los siguientes pasos.
2.- Colocación de tubos dilatadores, para el paso con precisión de terraja y tornillo.
3.- Introducción del tornillo
4.- Finalmente, comprobación con la sonda de estimulación neurofisiológica sobre los tornillos
Se puede ver la “estrella” que se ha colocado y fijado en la cresta ilíaca del paciente.

Resultados

Todos los pacientes han comenzado a deambular en las primeras 24 horas.
La estancia media tras la cirugía ha sido de 3,5 días.

Hemos analizado si algún factor, como el índice de Charlson, la utilización de fármacos antiagregantes o anticoagulantes, o el índice de masa corporal podría influir en la estancia media.
-> No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas.
Tan sólo hemos visto que los paciente en tratamiento previo con algún fármaco neuropático o con mórficos tenían una estancia mas prolongada que los pacientes que no tomaban estos medicamentos.

Con respecto al consumo de mórficos, en esta publicación del 2021 se hace referencia a que el consumo preoperatorio de opioides (mórficos) tiene un mayor índice de complicaciones.

Influye en que la estancia postoperatoria sea más prolongada y se asocia con mayor riesgo de infección, trombosis y problemas respiratorios.
Plantean que quizás se debería reducir o retirar estos medicamentos antes de llevar a cabo la intervención quirúrgica.

Complicaciones

No hemos tenido ningún caso de lesión neurológica.

Nuestros pacientes no han presentado fístulas de liquido cefalorraquídeo.

Todos los tornillos están correctamente posicionados.

No ha habido reintervenciones, excepto 1 paciente que presentó un hematoma postquirúrgico, a nivel muscular, en una de las incisiones. Le provocaba dolor y preciso evacuación.

Yolcu, et al., en 2020, analizan la cirugía MIS frente a la cirugía abierta en patología degenerativa de personas de edad avanzada. Refieren que la cirugía MIS tiene mas riesgo de durotomía, pero menor riesgo de fístula.
Se debe a que, al ser las incisiones muy pequeñas, se controla si se producen pequeños desgarros durales.
Refieren un mayor tiempo de cirugía en la MIS frente a la cirugía abierta.

Pero se reduce la estancia hospitalaria, la recuperación es mas rápida, hay menor pérdida sanguínea y menor frecuencia de complicaciones de las heridas.

Resultados-discusión

Un tema de debate es qué hacer en los pacientes de edad avanzada cuando tienen espondilolistesis o estenosis de canal severa.

En este artículo de 2019 confirman que, en casos de estenosis severa del canal lumbar, el tratamiento quirúrgico tiene mejores resultados que el tratamiento conservador médico o por Unidades del Dolor.
Hacen referencia a que, en estos pacientes, está indicado tanto la cirugía descompresiva exclusivamente como con fijación.

Pero no es conveniente realizar una cirugía que desestabilice la columna y dejar la fijación sólo para un segundo tiempo si el paciente lo precisa.

Hacen hincapié en que a mas intervenciones quirúrgicas, más posibilidades de complicación.
Nosotros, con el abordaje unilateral conseguimos realizar una descompresión con aumento del saco dural, sin afectar los componentes que dan estabilidad.

No hemos tenido complicaciones de nivel adyacente en este grupo de pacientes.
Un 85% de los pacientes han presentado una mejoría significativa del dolor prequirúrgico.

En esta diapositiva podemos ver, en las dos imágenes de la izquierda, una severa estenosis de canal (Arriba, RM; abajo, TAC).
En las imágenes de la derecha se puede ver cómo el saco dural aumenta de tamaño.
En la imagen inferior derecha (TAC), cómo se ha descomprimido unilateralmente, a través de una hemilaminectomía menor de 1cm.
Y se ha respetado la articulación interapofisaria.

En estas imágenes podemos ver una compresión por un quiste sinovial (flecha blanca) en L4-L5, lateralizado a la izquierda.
Las imágenes de la parte inferior corresponden a los controles tras realizar la descompresión, extirpación del quiste y colocación de los tornillos.
Se puede ver cómo el canal esta normalizado.
En la imagen inferior izquierda se observan los leves cambios en la musculatura izquierda correspondiente al acceso quirúrgico.

En estas imágenes, correspondientes a un paciente de 86 años, se aprecia una espondilolistesis Grado II, de L4-L5 y con gran alteración del segmento L5-S1.
Se realizó una fijación de los dos segmentos.
En las imágenes de TAC se ve la trayectoria de los tornillos, evitando la zona de mayor degeneración de L5.

Discusión

En 2023 se ha publicado un meta-análisis sobre la necesidad o no de realizar fusión o no, en pacientes de edad avanzada, con espondilolistesis o estenosis de canal.

Concluyen que todas las opciones son válidas.
Todo depende de la experiencia del cirujano en realizar técnicas mas o menos complejas.
Pero sí hacen referencia a que la descompresión solamente tiene menos complicaciones, pero puede producir inestabilidad
Y que estos pacientes requieran una segunda cirugía, aumentando las posibilidades de complicaciones

Otro tema a debate, en las personas de edad avanzada, es qué tipo de tornillos es el más adecuado
Teniendo en cuenta que el hueso puede ser más osteoporótico:

• Los tornillos corticales son de menor tamaño y grosor y pueden no ser suficientes.
• Los tornillos cementados dificultan su extraccion si fuera necesario.
• Las trayectorias transpediculares son las que consiguen una mayor longitud y diámetro del tornillo.

Para nosotros la ventaja del NNV 3D es que nos permite seleccionar la trayectoria óptima y calcular la longitud y grosor del tornillo para cada pedículo.

Información sobre el 23 Congreso Neuroraquis 2024. Bilbao – España:https://23congresoneuroraquis.com/