¿Qué es una “inestabilidad lumbar”?

Inestabilidad lumbar.-

ARTRODESIS-FIJACIÓN

CONCEPTOS ANATÓMICOS

Si observamos detenidamente una vértebra, está conformada por la unión de dos partes totalmente diferentes (Figs. 1 y 4).

La parte anterior es muy densa y consistente, se denomina cuerpo vertebral y es como un cilindro de hueso. La unión de los cuerpos vertebrales va a formar la columna vertebral, diseñada para soportar el peso de todo el cuerpo.

La parte posterior es como la mitad de un anillo de hueso adherido al cuerpo vertebral. Se denomina arco posterior vertebral. La unión de los diferentes arcos va a constituir un canal en donde se aloja la médula espinal y las raíces o nervios que salen de ella: canal vertebral, espinal o medular.

La columna vertebral tiene varias partes. La región cervical, con 7 vértebras, la columna dorsal con 12, la columna lumbar con 5 y, por último, la zona sacra y el coxis, formada por vértebras fusionadas, de manera que constituyen un bloque.

El disco intervertebral es una estructura algo compleja situada entre cada dos cuerpos vertebrales. Está diseñado para repartir el peso desde la vértebra superior a la inferior y permitir la articulación o movimiento entra ambas vértebras (Fig. 2).

El disco intervertebral tiene dos componentes diferentes. El centro, llamado núcleo pulposo, es como una pelota o esfera de material muy elástico (más del 90% de su composición es agua). Para que permanezca entre los dos cuerpos vertebrales, este material está contenido en un estuche compacto, denominado anillo fibroso, que es como un cilindro hueco que se adhiere a los cuerpos vertebrales y que aloja en su centro el núcleo pulposo. Dicho cilindro tiene unas paredes formadas por capas concéntricas constituidas por fibras que van en direcciones opuestas a las capas adyacentes.

El arco posterior vertebral tiene una estructura abigarrada debido a que salen de él unas prominencias óseas o apófisis que sirven para que se adhieran a las vértebras los músculos que van a movilizar la columna vertebral en todas direcciones (Figs. 3 y 4). Estas apófisis son tres por cada vértebra: la apófisis espinosa, medial y posterior, que nos la podemos tocar en la espalda; y las apófisis transversas, laterales y simétricas. En la unión de las apófisis transversas y el resto del arco posterior hay una estructura compleja y simétrica: lasarticulaciones interapofisarias. Son como unos ganchos que unen las vértebras. Su función es múltiple: complementan la función dearticulación entre las vértebras que tiene el disco intervertebral,unen y estabilizan una vértebra sobre la otra, a la manera de un trípode (disco intervertebral y ambas articulaciones interapofisarias) y constituyen un tope o limitación a los movimientos vertebrales que permitiría la articulación del disco intervertebral si estuviera sola. La parte anterior a las articulaciones interapofisarias se denominapedículo, siendo la zona en que se une el arco posterior al cuerpo vertebral. El resto del arco, entre apófisis transversa y apófisis espinosa, se denomina lámina.

 

 

 

 

 

Dentro del arco posterior se aloja la médula espinal (Fig. 1). En el periodo fetal coinciden la extensión de la médula y la de la columna vertebral. Pero a medida que nos desarrollamos crece más la columna, de forma que el resultado final es que la médula termina en forma de cono a la altura de la primera o segunda vértebra lumbar. El resto del canal medular hacia abajo está ocupado por las raíces o nervios que salen de la médula, que van a servir para llevar el control de las extremidades inferiores y de las funciones esfinterianas (vesical y anal) y sexuales. La unión de estas raíces tiene una forma característica, por lo que la denominaron, desde muy antiguo, cola de caballo. Tanto la médula espinal como las raíces nerviosas están contenidas en un estuche fibroso y elástico formado por la duramadre, membrana que va a recubrir y proteger todo el sistema nervioso. La parte final de la duramadre, al nivel lumbar y sacro, que protege la cola de caballo, se denomina fondo de saco dural.

Las raíces medulares salen del canal vertebral a través del agujero de conjunción (Figs. 3 y 4). Esta estructura está formada, en su parte más anterior, por la parte posterior y lateral del anillo fibroso; en su parte posterior, por las articulaciones interapofisarias; y en su parte superior e inferior, por las partes más anteriores del arco vertebral de la vértebra superior e inferior (pedículos), respectivamente.

INESTABILIDAD VERTEBRAL LUMBAR

CONCEPTO

Se denomina inestabilidad lumbar a una situación patológica de la columna consistente en una anómala movilidad o articulación entre dos o más vértebras adyacentes.

Esto provoca un exceso de movimiento entre ellas, con progresiva degeneración de las articulaciones intervertebrales (disco vertebral y articulaciones interapofisarias) e implicación de las estructuras del sistema nervioso que discurren por ellas

CLASIFICACION

1. – Causas congénitas

a)      La más frecuente y clara es la espondilolistesis, provocada por una espondilolisis.

b)      Cada vez se ve con mayor frecuencia inestabilidad entre dos vértebras, de menor intensidad que la patología anterior, que coinciden con anomalías de transición lumbo-sacras (lumbarización de la primera vértebra sacra o sacralización de la quinta vértebra lumbar).

c)      Anomalías en la alineación de los cuerpos vertebrales, como es el caso de las escoliosis.

d)      Inestabilidad segmentaria, de probable causa congénita, no coincidentes con anomalías de transición

2. – Causas adquiridas

a)  Degeneración artrósica

b)  Posquirúrgicas

c)      Patologías que inciden sobre la columna lumbar, como las infecciones o tumores.

FISIOPATOLOGIA

1A. – ESPONDILOLISTESIS

Por causas congénitas no bien comprendidas, se  produce una alteración en el proceso de osificación de una zona especial del arco posterior de las vértebras, que se sitúa entre las carillas articulares superior e inferior de las articulaciones interapofisarias. Esta zona, llamada istmo, queda con consistencia cartilaginosa, en lugar de ósea (Fig.5). Esto se denomina espondilolisis (espondilo significa columna y lisis significa destrucción, desaparición…). Con el tiempo este istmo va cediendo a la tensión provocada por la tendencia de la vértebra superior a “escurrirse” sobre la vértebra inferior, provocando la espondilolistesis (listesis significa desplazamiento) (Fig. 6).

Según sea el grado de desplazamiento de una vértebra sobre la otra, las espondilolistesis se denominan de Grado I a IV (por % [25, 50, 75 y 100%] en relación con la longitud total del cuerpo vertebral).

Debido a la hipermovilidad va a aparecer de forma precoz una afectación y degeneración del disco intervertebral, pudiendo coexistir incluso una hernia discal con la listesis. Además, con el desplazamiento se va a disminuir el diámetro del canal vertebral, con la consiguiente compresión del saco dural y de las raíces nerviosas que discurren en su interior. A todo lo anterior se suma el progresivo cierre de los agujeros de conjunción, con el consecuente atrapamiento de las raíces nerviosas que salen de la columna a este nivel.

1B. – ANOMALÍAS DE TRANCISIÓN

Se trata de alteraciones que se presentan en un alto porcentaje de la población normal (alrededor del 10%). Consisten en  que el diseño final de la columna vertebral no se ha hecho de forma totalmente correcta en la zona de unión de la columna lumbar con el sacro. De forma que, o bien existe un hueso sacro anómalamente grande (sacralización de la 5ª vértebra lumbar), o bien una columna lumbar con 6 vértebras lumbares en lugar de 5 y un sacro más pequeño (lumbarización de la primera vértebra sacra).

Este defecto pequeño en el diseño final puede coincidir con una ligera inestabilidad provocada por un incorrecto funcionamiento mecánico entre las vértebras lumbo-sacras afectadas. Acaba por provocar, de igual forma, una alteración precoz del disco intervertebral, con mayor tendencia a producir una hernia discal. También puede ser ocasión de dolor lumbar por alteración de la armonía articular de las articulaciones interapofisarias.

1C. – ANOMALÍAS EN LA ALINEACIÓN DE LOS CUERPOS VERTEBRALES

En los casos de escoliosis (aumento anómalo de las curvaturas laterales de la columna) o cifosis (aumento de la curvatura anterior de la columna) la inestabilidad afecta a un mayor número de vértebras, que se acaban alineando de forma incorrecta, con tendencia progresiva a aumentar esta curvatura patológica.

2C. – INESTABILIDAD SEGMENTARIA

Debido a un probable componente genético o pequeña anomalía de desarrollo, existe entre dos vértebras una alteración en la armonía de movimientos. Conduce a una inestabilidad segmentaria, que ocasiona a su vez a un mayor desgaste de las articulaciones y una más precoz degeneración artrósica, que va a aumentar aún más dicha inestabilidad.

En la Fig. 7 se dibuja un esquema de un segmento vertebral normal. Hay una perfecta armonía entre las articulaciones del disco intervertebral y las interapofisarias (superficies paralelas).

 

 

En las Figs. 8 y 9  se dibujan los movimientos de flexión-extensión normales. Están limitados por las articulaciones interapofisarias y los ligamentos que la envuelven, así como por la tensión de los ligamentos vertebral común posterior (LVCP) y común anterior (LVCA).

 

 

 

En las Figs. 10 y 11 se dibujan los esquemas de los movimientos en flexión y extensión en un segmento vertebral inestable. Hay un componente anómalo de traslación hacia delante en la flexión (anterolistesis) y hacia atrás en la extensión (retrolistesis). Los discos intervertebrales sufren y se degeneran. Las articulaciones interapofisarias dejan de ser congruentes con el disco intervertebral y pierden el paralelismo entre las superficies articulares, lo que lleva también a un proceso degenerativo artrósico precoz.

 

2A. – DEGENERACIÓN ARTRÓSICA

Como hemos referido en capítulos anteriores, la degeneración del disco intervertebral puede llegar a producir osteofitos (aumento de hueso) que ocupen el espacio del canal vertebral. Esto provoca un estrechamiento o cierre del diámetro del saco dural con compresión de las raíces nerviosas que se encuentran en su interior. A esto se une el intento de la naturaleza de fijar o inmovilizar esta zona de la columna, por lo queaumentan los ligamentos que unen las vértebras, sobre todo los situados entre los arcos posteriores; provocando una disminución aún mayor del canal vertebral (Fig. 12).

El problema se complica aún más por la degeneración simultánea y más localizada de las articulaciones interapofisarias. Esto conduce a un cierre progresivo de los agujeros de conjunción o del receso lateral, por donde se coloca y discurre la raíz nerviosa antes de salir de la columna vertebral (Fig. 12).

Esta situación se va a agravar si aparece además unainestabilidad a este nivel, por incapacidad de las articulaciones interapofisarias degeneradas de sujetar las vértebras, provocándose una situación deespondilolistesis similar a la congénita, con desplazamiento de la vértebra superior sobre la inferior, aunque de menor cuantía (no suelen superar el grado I-II) (Fig. 13). Pero si a esta situación le sobreañadimos los fenómenos artrósicos ya referidos de ocupación por los osteofitos del canal vertebral y agujeros de conjunción, este desplazamiento intensifica la clínica que va a presentar el paciente.

2B. – POSTQUIRÚRGICAS

Las laminectomías y las intervenciones sobre el disco intervertebral  pueden ocasionar una situación de inestabilidad vertebral. La causa más clara es cuando durante el acto quirúrgico se produce una resección o extirpación de algún componente de las articulaciones interapofisarias. Esto compromete la misión de éstas de impedir el deslizamiento hacia delante de la vértebra superior sobre la inferior.

En otras ocasiones, la inestabilidad estaba antes de la intervención quirúrgica, pero se puede acentuar o ponerse en evidencia tras la operación.

3C. – FRACTURAS, INFECCIONES O TUMORES

Cualquiera de estos procesos puede afectar a elementos esenciales para mantener la estabilidad vertebral. Los veremos en capítulos siguientes.

CLÍNICA

Hay varios tipos de molestias o cuadros clínicos, que se pueden dar aisladamente o superpuestos. Diferenciaremos:

1. - Lumbalgia.- Es el primer síntoma que aparece. Se produce por la afectación del anillo fibroso que recubre el disco intervertebral, así como de las articulaciones interapofisarias, dado que ambas estructuras están muy inervadas por fibras que recogen sensibilidad dolorosa. Suele tener una duración de años, con episodios cada vez más frecuentes, hasta que se hace prácticamente continuo, con tendencia a irradiarse en cinturón o por ambas regiones glúteas.

El dolor aumenta con el ejercicio o la actividad de la vida diaria. Suele ceder con el reposo. A diferencia de la hernia discal, la persona tiende a tener una postura antiálgica en flexión del tronco. Esto se debe a que, al flexionar el tronco, los ligamentos posteriores se estiran, aumentando el diámetro del canal vertebral.

2. - Lumbociática

El paciente va a presentar posteriormente, de manera más o menos continua, dolor lumbar irradiado a ambas extremidades inferiores, de forma simétrica o asimétrica. Esto se debe a la afectación de las raíces nerviosas a su paso por los agujeros de conjunción.

3. - Claudicación intermitente neurógena

El cuadro clínico característico consiste en aparición de dolor, seguido de hormigueos e incluso pérdida de fuerza en las piernas, tras estar caminando una cierta distancia.

Con el tiempo, esta distancia que es posible caminar antes de aparecer el dolor se va acortando.

Este cuadro clínico es muy similar al que presentan los pacientes con problemas vasculares isquémicos en las piernas, por lo que hay que hacer un diagnóstico diferencial. En estos casos también se denominaenfermedad de los escaparates, por la frecuencia con que la persona afectada se detiene durante su marcha, simulando un paseo.

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El médico, aparte de obtener los datos clínicos que le permitan discernir entre los diferentes cuadros clínicos, así como sus posibles causas, al explorar al paciente va a apreciar el grado de compresión de las raíces nerviosas y si se sobreañade algún tipo de afectación sensitiva y, sobre todo, motora. Intentará delimitar el nivel y amplitud de la estenosis, así como descartar otras posibilidades diagnósticas.

DIAGNÓSTICO

De acuerdo con la historia clínica y exploración, el neurocirujano va a prescribir una serie de pruebas para confirmar el diagnóstico de inestabilidad lumbar, así como el nivel o niveles afectados.

Estas pruebas son, fundamentalmente:

1. - Radiografía de la columna lumbar, en posición antero-porterior, lateral y oblicuas. Se pretende ver la alineación correcta o no de la columna (listesis?), la forma de los cuerpos vertebrales y los espacios entre ellos (anomalías de transición?), así como las características de los agujeros de conjunción.

En estas radiografías hay multitud de signos indirectos que enriquecen el conocimiento del problema que tiene el paciente y que complementan el estudio con Resonancia Magnética y TAC.

2. - Radiografía dinámica de columna lumbar, en posición de flexión y extensión del tronco. Se pretende conocer si hay inestabilidad entre las vértebras, que pudiera acentuar la estenosis. Es por tanto la prueba clave para demostrar la inestabilidad vertebral.

3. - Resonancia Magnética. Complementa a las anteriores y permite ver con claridad la morfología de la afectación artrósica y grado de estenosis. Además de la localización del problema, permite visualizar el grado aumento de los ligamentos posteriores y afectación de las articulaciones interapofisarias.

4. - TAC o escáner lumbar. Puede ser útil para visualizar con mayor nitidez el componente óseo que provoca la estenosis. Es imprescindible antes y después de realizar una intervención quirúrgica, para conocer la situación y morfología de los pedículos, por donde van a ir los tornillos que fijarán las vértebras, como después veremos.

5. - Electromiograma. Tiene menor trascendencia en el diagnóstico de esta entidad que en el diagnóstico de las hernias discales.

TRATAMIENTO

Una vez diagnosticado el cuadro de inestabilidad lumbar, se ha de plantear el tratamiento quirúrgico. Esto es debido a que, a diferencia de los cuadros de hernia discal, el cuadro clínico de inestabilidad no suele ceder con tratamiento médico conservador. Aunque con rehabilitación adecuada se puede detener el proceso durante un cierto tiempo.

La intervención ha de ser diseñada adaptándose al problema y situación de cada paciente. El objetivo ha de ser la liberación de las estructuras nerviosas comprimidas y fijar las vértebras afectadas, todo ello con la menor agresión quirúrgica posible.

En la actualidad hay dos tipos de intervenciones quirúrgicas que permiten fijar dos vértebras y dejarlas inmóviles:

1. - Fijación con tornillos transpediculares. A lo que se puede añadir una artrodesis o fusión de las apófisis tranversas con injerto óseo del propio individuo o sustitutos de hueso.

2. - Artrodesis o fusión intersomática.- Por vía anterior o posterior, utilizando injerto óseo sólo o soportado dentro de una caja o cilindro metálico.

Estas intervenciones pueden ir precedidas de las técnicas ya descritas de laminectomía, microdiscectomía u otros tipos de actuaciones que van dirigidas a descomprimir el componente nervioso afectado.

El cirujano, en este tipo de pacientes con estas patologías tan complejas ha de proceder a su estudio detenido y diseñar una intervención adaptada a cada caso, utilizando las posibilidades quirúrgicas que se han referido previamente.

FIJACIÓN CON TORNILLOS TRANSPEDICULARES

Consiste en la introducción a través de los pedículos vertebrales de sendos tornillos fabricados en titanio (no dificultan la realización de una resonancia magnética de control posquirúrgico). Las cabezas de los tornillos pediculares de cada lado se unen con barras del mismo material, lo que fija de forma muy firme las vértebras (Figs. 17 y 18).

Para ayudar a la fijación y permitir que la carga no la soporte solamente el material implantado, en ocasiones se coloca hueso del propio paciente o material similar, en la parte más lateral de las vértebras (sobre las apófisis transversas), de forma que se consigue la fusión o artrodesis de las estructuras laterales de las vértebras y se solidariza esta nueva masa ósea  con las barras que hacen la fijación (Fig. 17).

El abordaje quirúrgico se realiza a través de una incisión lineal en la espalda, que sigue la línea de la columna, a la altura donde se encuentran las vértebras inestables. Todo ello bajo control de rayos X durante toda la intervención quirúrgica.

Aunque en múltiples ocasiones la implantación de estos sistemas de fijación va precedida de la realización de una laminectomía o de una microdiscectomía (intervenciones ya descritas en capítulos precedentes), la apertura quirúrgica precisa ser más amplia, tanto a lo largo como a lo ancho de la columna.

ARTRODESIS O FUSIÓN INTERSOMÁTICA

Consiste en la interposición de hueso entre los cuerpos vertebrales de vértebras adyacentes, con la idea de fusionarlos, de manera similar a lo descrito en el capítulo sobre la hernia discal cervical.

Esto se puede llevar a cabo a través de dos vías o rutas anatómicas:

1. – Por vía anterior.- Se realiza a través de una incisión en la parte baja del abdomen y, retirando el peritoneo y su contenido intestinal, se llega a la cara anterior de las vértebras. Con separadores especiales (similar a la situación de la microdiscectomía cervical) se procede a la segunda parte de la intervención consistente en extirpar el disco intervertebral y colocar, por lo general, una caja metálica, con paredes huecas, rellena de hueso del propio paciente o materiales sustitutos de hueso.

2. – Por vía posterior.- Se puede hacer en el mismo acto quirúrgico de la laminectomía y/o implantación de tornillos transpediculares. Consiste en la introducción de material óseo, sólo o dentro de cajas o cilindros metálicos, introducidos en el espacio ínter somático una vez extirpado el disco intervertebral, utilizando injerto óseo sólo o soportado dentro de una caja o cilindro metálico.

La necesidad de realizar estas técnicas solas o acompañadas de la fijación  transpedicular, queda a criterio del cirujano una vez analizado el problema del paciente.

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En cuanto al manejo terapéutico general no se puede ser dogmático, pero sí es posible dar unas guías de comportamiento o pautas de conducta adecuadas en la mayoría de los casos. Estas podrían ser las siguientes:

1. – Antes de la intervención quirúrgica hay que intentar el tratamiento médico y conservador de rehabilitación a lo largo de 1-2 meses. Aunque, como ya hemos dicho anteriormente, esta posibilidad es mucho menor que en las hernias discales.

2. – Hoy día el diagnóstico de la situación del canal medular, saco dural y raíces nerviosas se hace de forma no traumática, mediante la Resonancia Magnética. Hay que añadir un estudio de radiografías estáticas y dinámicas de la columna lumbar. En caso de prever intervención quirúrgica es muy útil también el estudio de los contornos óseos mediante una TAC

3. – El tipo de intervención quirúrgica más apropiada para la estenosis lumbar es la laminectomía, completada con la foraminotomía (ampliación de los agujeros de conjunción, por donde pasan las raíces nerviosas.

Sólo en caso de inestabilidad comprobada o porque haya riesgo de provocarla (por la necesidad de realizar una laminectomía amplia, que afecta a las articulaciones interapofisarias), se completará la intervención mediante una fijación instrumentada.

4. – Los casos complejos han de ser valorados porequipos médicos experimentados en cirugía de columna.

RESULTADOS

Por regla general, los resultados de las intervenciones por estenosis del canal lumbar tienen unos resultados excelentes o buenos en el 80-90% de los casos.

El  fracaso de las intervenciones quirúrgicas se debe fundamentalmente a:

1. - Indicación quirúrgica no adecuada
2. - Patología compleja de columna vertebral sobreañadida a la estenosis lumbar (escoliosis, osteoporosis…).
3. - Complicaciones

Es raro que, como consecuencia de la intervención quirúrgica, a causa de una complicación, queden secuelas neurológicas permanentes. Puede ir desde un claro aumento de la pérdida de sensibilidad y fuerza previamente existente en las extremidades inferiores, a una lesión de la cola de caballo parcial o total permanente.

Puede ocurrir que, a pesar de una intervención adecuadamente indicada y realizada, persista el dolor que invalide a la persona para realizar su vida habitual. Las causas de este síndrome de dolor lumbar posquirúrgico son muy variadas. Van desde el atrapamiento de una raíz nerviosa o de todo el saco dural por una cicatrización anómala, a la aparición de inestabilidad lumbar o a fenómenos psicológicos o cuadros de “neurosis de renta” que llevan a la persona que trabaja por cuenta ajena a serle imposible reanudar su vida laboral normal.

En este síndrome de dolor lumbar posquirúrgico se ha de extremar la precaución y los medios diagnósticos de la causa que lo produce. Una nueva intervención quirúrgica realizada a ciegas y sin fundamento tiene unas altas posibilidades de no solventar el problema, pero sí de agravarlo.

COMPLICACIONES

Como hemos referido en los capítulos anteriores, hablar de complicaciones y secuelas tras el tratamiento quirúrgico es delicado y difícil. De entrada, la cirugía supone una trasgresión de las leyes de la naturaleza, aunque su finalidad y resultados acaben justificándola: la cirugía se diseña para ayudar a la naturaleza enferma y los resultados finales suponen un beneficio mucho mayor que si dejáramos seguir la evolución natural de la enfermedad.

Pero es imposible predecir en cada enfermo lo que va a ocurrir. Siempre existe, incluso en la intervención quirúrgica más banal, un riesgo incluso vital, aunque sea en una proporción o porcentaje de posibilidades casi infinitamente pequeño. Los factores que influyen son muy variados y van desde las condiciones del propio enfermo (estado general, características anatómicas…), a las dependientes de la medicación que se precise (alergias, trastornos gastrointestinales…) o inherentes al propio acto quirúrgico (anestesia, técnica quirúrgica realizada…).

Por esta razón, cada intervención quirúrgica se selecciona para cada paciente determinado cuando teóricamente las posibilidades de curación o mejoría con la intervención son superiores a las que ofrece la propia naturaleza en el curso normal de la enfermedad.

La Sociedad Española de Neurocirugía ha intentado ofrecer una visión global de las posibles complicaciones que pueden aparecer en este tipo de cirugía de estenosis del canal lumbar. Distingue las complicaciones comunes a otros actos quirúrgicos sobre la columna y las específicas de las intervenciones de laminectomía y fijación-artrodesis.

El listado que sigue no tiene el propósito de alarmar, sino de hacer ver la amplia gama de posibilidades de que puede surgir una complicación. Aunque en la práctica diaria, en pacientes con estado general bueno, las posibilidades reales de que surja una complicación y pueda dejar secuelas graves son inferiores al 1%:

I.- COMPLICACIONES GENERALES

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES

Úlcera de estrés

Por medicamentos

TROMBOSIS VENOSA.  EMBOLISMO AÉREO

(frecuente en trauma espinal)

Trombosis venosa profunda (4,3%)

Trombo embolismo pulmonar (0,5%)

FRACASO RESPIRATORIO AGUDO

INFECCIÓN HOSPITALARIA. NEUMONÍA

Más en enfermos con bajo nivel de conciencia y en inmunodeprimidos

INFECCIÓN URINARIA

En enfermos sondados

Inmunodeprimidos

En proximidad con otros enfermos con sonda vesical

II.- INFECCIONES

a) Cirugía limpia contaminada (Cirugía de duración superior a las 2 horas).

Infección superficial (1,6%).

Infección  Profunda (5,1%).

b) Cirugía limpia con cuerpo extraño (Implantes [material de fijación vertebral, acrílicos, plastias durales...]):

Infección superficial (1,7%).

Infección profunda (4,34%).

c) Cirugía Limpia:

Infección superficial (1,9%).

Infección Profunda (0,7%).

III.- CIRUGÍA DE COLUMNA LUMBAR

Mortalidad (0,02%)

Necesitan reintervención (2,8-11%)

Persistencia síndrome de cauda equina (Lesión radicular) (0,8-1,9%)

Fístula de líquido cefalorraquídeo (0,1-0,9%)

Infección:

Superficial (herida operatoria 0,9-6,8%)

Meningitis (0,2-0,3%)

Discitis (0,4-3%)

Lesión vasos abdominales (complicación excepcional)

Lesión uréter (complicación excepcional)

INFORMACIÓN AL PACIENTE

Como final de esta exposición, se adjunta a continuación una copia del modelo de “Consentimiento Informado” que todo paciente recibe antes de ser intervenido quirúrgicamente por hernia discal.

Tanto en este capítulo como en los que siguen, el objetivo ha sido informar de la forma más objetiva posible del problema médico, intentando que sea compresible para cualquier persona que lo lea detenidamente.

Cada vez más, el acto médico y, sobre todo, el acto quirúrgico, es un compromiso entre las partes (cirujano/hospital-paciente/entorno familiar y social) para caminar juntos hacia la mejor solución posible dentro de los límites que la naturaleza nos impone, contando con los medios y experiencia médica adecuada, así como con la colaboración eficaz del paciente y su entorno.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA LA INTERVENCION DE

LAMINECTOMIA LUMBAR

CON O SIN

ARTRODESIS LUMBAR VIA POSTERIOR.

PACIENTE……………………………………

Como paciente usted tiene derecho a ser informado/a acerca de la patología que padece, así como de los beneficios y riesgos derivados de la realización de técnicas diagnósticas o terapéuticas necesarias para su salud y bienestar. Para, finalmente, estar de acuerdo y asumir los criterios de su médico, al cual ha elegido libremente.

El objeto de este documento no es alarmarle, pero no puede ni debe ocultarse que, con independencia de la pericia profesional o de los medios de los que dispone el Hospital, pueden existir complicaciones o resultados no satisfactorios que obedecen al factor de inexactitud característico de las ciencias médicas.

Ud. ha recibido información sobre su:

DIAGNOSTICO……………………………………….

TIPO DE INTERVENCION……………………………….

CIRUJANO………………………………………….

Las  vértebras tienen dos partes. Una anterior, formada por el cuerpo vertebral, que es como un cilindro macizo de hueso; puesto uno sobre otro forman la columna vertebral, interponiéndose entre cada dos cuerpos un material elástico (disco intervertebral) que permite que se pueda mover una vértebra sobra la otra. La parte posterior, fusionada a la anterior, es como un anillo; la superposición de anillos da lugar al canal vertebral, en donde se aloja la médula espinal y las raíces nerviosas.

Cuando se produce una artrosis de las articulaciones entre las vértebras, uno de los fenómenos que aparece es el crecimiento anómalo del hueso (osteofitos), que pueda acabar estrechando el canal vertebral.

También se produce estrechamiento del canal vertebral por desplazamientos de los cuerpos vertebrales (espondilolistesis), traumatismos, aparición de tumores, infecciones, etc.

Esta intervención generalmente se realiza cuando existe un estrechamiento del canal vertebral por las causas referidas, cuando provocan compresión de la médula o de los nervios. También se realiza en casos de desplazamiento de las vértebras (espondilolistesis) o en fracturas vertebrales. Consiste en quitar la parte posterior de las vértebras (extirpando la zona correspondiente a los anillos referidos anteriormente), abriendo el canal vertebral y liberando la médula y los nervios.

Con frecuencia es  necesario fijar la columna con barras, tornillos e injertos óseos en la misma intervención. En unos casos (fracturas, espondilolistesis…) porque ya existe antes de la intervención  una inestabilidad vertebral. En otros casos (estenosis congénita del canal vertebral,  artrosis…) porque la intervención puede producir una inestabilidad vertebral, si se quiere hacer efectiva la descompresión.

Hay varios sistemas de fijación vertebral por vía posterior. El más frecuentemente utilizado es la implantación de tornillos pediculares. Estos tornillos se colocan, bajo control con rayos X, por dentro de las propias vértebras, sin afectar a la médula o a los nervios. Se colocan 2 tornillos en cada vértebra y 2 barras, una a cada lado, unen los tornillos del lado derecho e izquierdo.

En ocasiones la anterior intervención se complementa con la implantación en el espacio del disco intervertebral de un material que permita la fusión de los cuerpos vertebrales.

RIESGOS O COMPLICACIONES

Las complicaciones de esta intervención son muy poco frecuentes, pero pueden producirse algunos efectos adversos:

1. – Durante los primeros días es frecuente que tenga molestias en la región intervenida. Cederán con los analgésicos.

2. – Puede tener dolor por las extremidades inferiores por irritación de los nervios durante los primeros días.

3. – Infección de la herida tanto en planos superficiales como profundos. Sistemáticamente se realiza profilaxis antibiótica para disminuir este riesgo.

4. – Los riesgos de trombosis no son frecuentes excepto que tenga antecedentes que le predispongan.

5. – A veces es necesario el sondaje vesical, esto puede provocar molestias y ocasionalmente infección de orina.

6. – Si antes de la intervención tenía una parálisis de las piernas o pérdida de fuerza, no podemos garantizarle que recupere la fuerza con la intervención. Dependerá del tiempo que haya transcurrido y de lo intensa que sea  la lesión.

7. – Si tiene una zona de las extremidades acorchada o dormida antes de ser operado, es posible que esto permanezca después o tarde mucho tiempo en recuperarse.

8. – Durante la intervención es necesario manipular las raíces nerviosas. Una complicación muy poco frecuente es una lesión del nervio.

9. – Otras complicaciones muy poco probables son:

Rotura de la duramadre y salida de líquido cefalorraquídeo con riesgo de infección.

Embolias gaseosas si la intervención es al nivel cervical.

Lesión de vasos abdominales o del uréter.

10. – Si es necesario fijar la columna con barras y tornillos  puede tener una reacción por sensibilidad a metales o a cuerpo extraño. Puede producirse una rotura de los tornillos o que estos se aflojen. Puede también producirse una infección que obligue a retirar el material implantado para controlarla. No es frecuente que esto suceda, pero si sucede sería necesario otra intervención.

11. – Reacciones alérgicas (Tanto el INSALUD, como Sociedades científicas especializadas recomiendan el no hacer sistemáticamente pruebas diagnósticas para detectar una posible alergia, ya que las mismas pruebas no están exentas de riesgos y el resultado negativo no garantiza que no exista reacción alérgica posterior). Si tiene antecedentes alérgicos comuníquenoslo.

12. – RIESGOS PARTICULARES: ………..

…………………………………

…………………………………

El abajo firmante D/Dña. ……….. ……………………………………..

de……….. años de edad, o por incapacidad legal su representante ……………………………………………….. con DNI…………………….. reconoce haber sido informado/a de forma clara y sencilla de los detalles sobre el procedimiento al que voluntariamente se va  a someter, del pronóstico, secuelas y otras consecuencias derivadas del mismo, así como de los posibles procedimientos alternativos, si los hubiere, con sus efectos y riesgos, y de haber recibido respuestas satisfactorias a todas las preguntas que hubiere formulado.

Por tanto da libremente su consentimiento al médico y al Hospital para la realización de la intervención de LAMINECTOMIA LUMBAR SIN / CON ARTRODESIS asumiendo la posibilidad de que puedan ocurrir las complicaciones explicadas u otras aún más infrecuentes, sin que medie error, impericia u omisión.

Autorizo a que el Hospital disponga de los tejidos y otros elementos de mi cuerpo que precisan ser extirpados durante la intervención, para su oportuno estudio anatomo-patológico. Así como que puedan ser empleados en futuros estudios de investigación médica, guardando el correspondiente secreto médico sobre su procedencia.

Doy mi consentimiento para la observación de mi intervención por personal relacionado con la medicina, por razones docentes. De igual forma doy mi consentimiento para que sean tomadas fotos, cintas de vídeo, etc., del campo quirúrgico, para su utilización en actividades docentes y de investigación médica, guardando el correspondiente secreto médico sobre su procedencia.

Asimismo autorizo a mis médicos a tomar las medidas que estimen oportunas en beneficio de mi salud, que por la urgencia de las mismas, no permitan demora para solicitar nuevo consentimiento, incluyendo: la hemoterapia (lo que implica que puede ser portadora de enfermedades transmisibles en muy baja frecuencia, a pesar de que cada donación es analizada exhaustivamente), sueroterapia, variaciones de la anestesia, técnicas instrumentales diagnósticas o terapéuticas.

He comprendido que la cirugía puede curar, poniendo fin al tratamiento, pero en otras ocasiones se hace para aliviar los síntomas de compresión y mejorar el dolor. Desgraciadamente un pequeño porcentaje de enfermos continúan con dolores. También puede reproducirse la estenosis o la artrosis en el nivel operado o en otro. Si la degeneración afecta a muchas vértebras, no siempre pueden operarse todas, haciéndolo de las más enfermas.

Por último se le recuerda que tiene el derecho, en cualquier momento de retirar la autorización.

En consecuencia, de forma expresa autorizo y doy mi consentimiento:

Firma del paciente o representante                              Firma del médico

Madrid, a  ……….de ……………… de 2.002             Colegiado número:…………

 

En caso de no firmar el paciente, sino el representante indíquese la causa:

Por ser menor de edad o estar incapacitado

Por delegación voluntaria

Porque la situación del paciente no lo permita

DENEGACION DEL CONSENTIMIENTO

D/Dña. …………………………….. ante los testigos abajo firmantes expreso mi DENEGACION DEL CONSENTIMIENTO a pesar de haber sido informado/a de las consecuencias de mi acto por el motivo de …………………………………… ………………………………………………….. haciéndose plenamente responsable de las consecuencias médico-legales que se deriven de ésta decisión expresada de forma libre y consciente.

 

Firma del paciente                                           Firma de testigos

 

 

Firma del médico                                            DNI…………………….