¿Qué es la Espondilolistesis?

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Espondilolistesis

Rafael García de Sola
Director de la Cátedra UAM “Innovación en Neurocirugía”
Jefe del Servicio de Neurocirugía
Hospital Ntra. Sra. del Rosario
Madrid

¿Qué es la Espondilolistesis?

En la columna, las vértebras tienen dos partes principales. La zona anterior o cuerpo vertebral, que va a constituir la estructura que sostiene el peso del cuerpo. La parte posterior, en forma de anillo complejo, que tiene unas estructuras (apófisis articulares) que sirven para asegurar que los cuerpos vertebrales se mantengan uno encima del otro. Entre los dos está el canal por donde van a pasar la médula y sus raíces. Éstas van a ir saliendo entre las vértebras por un orificio denominado agujero de conjunción, cuyo límite posterior son las apófisis articulares. Cuando se mueve la columna, los cuerpos vertebrales basculan gracias a los discos intervertebrales. Y las apófisis articulares también se mueven (Fig. 1).

Fig. 1.- Vértebras normales. Los cuerpos vertebrales se colocan uno encima de otro, separados por los discos intervertebrales.
Fig. 1.- Vértebras normales. Los cuerpos vertebrales se colocan uno encima de otro, separados por los discos intervertebrales. Adheridos a ellos, están los arcos posteriores, que forman el canal vertebral, por donde discurre la médula y sus raíces (en verde). Parte de estos arcos posteriores son las apófisis articulares que forman la articulación interapofisaria. Son los elementos que impiden que el cuerpo superior se pueda desplazar excesivamente hacia atrás o hacia adelante.

Si hay un fallo en estas apófisis articulares, el cuerpo vertebral superior no tiene contención y se desplaza hacia adelante. La vértebra se “escurre”. Esto es la espondilolistesis.

La causa puede ser congénita, por falta de osificación de las apófisis articulares (lisis) (Fig. 2) o por desgaste de estas articulaciones (degenerativa), no siendo capaces de mantener alineados los cuerpos vertebrales (Fig. 3).

Según la intensidad del desplazamiento, se clasifican en varios grados. De I a IV, según el porcentaje de desplazamiento sobre la vertebre inferior (de 25%, 50%, 75% y 100%)(Fig. 2). Las espondilolistesis congénitas pueden llegar a Grado IV. Las degenerativas no pasan de los grados I-II.

Fig. 2.- Espondilolistesis congénita.
Fig. 2.- Espondilolistesis congénita. En las apófisis articulares hay una zona intermedia (Istmo) que, durante el desarrollo, tarda en calcificarse. A veces queda como cartílago. Con el tiempo, cede y se van separando las articulares y desplazando el cuerpo vertebral superior hacia adelante.
Fig. 3.- Espondilolistesis degenerativa. El proceso artrósico de degeneración del disco intervertebral y de las articulaciones interapofisarias puede llevar a un debilitamiento de éstas.
Fig. 3.- Espondilolistesis degenerativa. El proceso artrósico de degeneración del disco intervertebral y de las articulaciones interapofisarias puede llevar a un debilitamiento de éstas. Ceden y el cuerpo vertebral se desplaza hacia adelante.

¿Cuál es la prevalencia de esta enfermedad y qué la causa? ¿Existen factores de riesgo para su aparición?

La espondilolistesis congénita es un proceso muy poco frecuente. Aparece en edades tempranas, antes de los 40 años. Pero la espondilolistesis degenerativa se está viendo cada vez con mayor frecuencia en personas por encima de los 70 años.
En estas últimas, en muchas ocasiones, se asocia un componente degenerativo unido a unas apófisis articulares que no están bien conformadas desde nacimiento.

¿Qué síntomas tiene? ¿Se puede confundir con otro tipo de patologías?

El proceso de deslizamiento de una vertebra sobre la otra es lentamente progresivo. Supone una inestabilidad a ese nivel. Se mueven mal.

La Naturaleza intenta estabilizar el segmento, aumentando al hueso de las apófisis articulares y los ligamentos (Figs. 2 y 3). Pero, en la mayoría de los casos no consigue estabilizar las dos vértebras y, además, este aumento de hueso y ligamentos estrecha el canal vertebral y los agujeros de conjunción (Fig. 4).

Fig.4.- Degeneración artrósica.
Fig.4.- Degeneración artrósica. Crece hueso (osteofitos) y ligamentos, intentando mantener la estabilidad del segmento vertebral. Pero esto conlleva estrechar el canal vertebral y los agujeros de conjunción, con compresión del saco dural y raíces nerviosas.

Este proceso provoca inicialmente dolor lumbar y a continuación dolor radicular (ciática), por compresión de las raíces a su paso por el agujero de conjunción.

Este dolor ciático es muy intenso en numerosas ocasiones, dado que la raíz está siendo comprimida por hueso, la apófisis articular que se mueve al flexionar-extender el tronco.

De forma progresiva, el canal vertebral es ocupado por hueso y ligamentos, provocando un estrechamiento de éste, o estenosis, con compresión de todas las raíces que están pasando.

Al final, el paciente está cada vez más limitado por el dolor. Que se provoca al caminar. Puede ya extenderse a las dos extremidades inferiores, ocasionando claudicación de la marcha o enfermedad de los escaparates. Al caminar, las vértebras se mueven y comprimen las raíces nerviosas, hasta ocasionar dolor. La persona se detiene y cede esta compresión, cediendo el dolor. Parece que están paseando, viendo escaparates. O, a veces, es la escusa que ponen las personas que padecen este síndrome.

Hay que sospechar de este problema cuando el paciente refiere lumbalgias desde hace años, que después se irradian a una pierna y, al final, a las dos. Con una progresiva limitación de la marcha y de la calidad de vida.

¿Existen tipos de esta enfermedad? Si es así, ¿cuáles y en qué se caracterizan cada uno?

La diferencia entre la Espondilolistesis congénita (con espondilólisis) y la degenerativa es la edad de presentación, como ya hemos referido. Y el curso de la enfermedad, que suele ser más rápido e incapacitante en el primer caso. El resto de la sintomatología es muy similar para ambos procesos.

¿Cómo es el diagnóstico de esta enfermedad? ¿Qué pruebas se necesitan para el diagnóstico?

Para el diagnóstico inmediato basta una radiografía lateral de columna a lumbar. En ella se puede ver claramente cómo está una vértebra deslizándose sobre la inferior (Fig. 5).

Fig. 5.- Rx lateral lumbar, en flexión-extensión.
Fig. 5.- Rx lateral lumbar, en flexión-extensión. Hay una cierta movilidad en las vértebras L4 y L5.

Pero se ha de completar con otras pruebas:

  • 1.- Resonancia Magnética, que visualiza la zona de listesis y de estenosis. Diferenciando incluso el agujero de conjunción que puede estar más afectado (Fig. 6).
  • 2.- TAC, en el que se puede diferenciar muy claramente si es congénita o degenerativa, ya que se distingue muy bien la zona de lisis en las apófisis articulares (Fig. 6).
  • 3.- Radiografía lateral, en la que el paciente flexiona y extiende el tronco. Es muy importante para conocer si esta espondilolistesis es muy inestable o no (Fig. 5).
  • 4.- EMG, en caso de que precisamos objetivar el daño que le está causando a las raíces medulares.
Fig. 6.- RM y TAC de un paciente con espondilolistesis. Obsérvese el cierre del canal vertebral (estenosis).
Fig. 6.- RM y TAC de un paciente con espondilolistesis. Obsérvese el cierre del canal vertebral (estenosis).

La evolución de la enfermedad es, por lo general, lenta y paulatina. Es raro que el proceso se detenga.
Para esto es aconsejable hacer ejercicios que activen la musculatura extensora de columna vertebral.

La situación ideal es que el paciente, una vez diagnosticado, sea llevado por el cirujano y fisioterapeuta. El objetivo es mejorar la situación y tratar de estabilizar el segmento vertebral sin necesidad de cirugía.

¿Tiene tratamiento quirúrgico?

Si esto no se consigue, lo aconsejable es el tratamiento quirúrgico. Solamente en caso de dolor muy limitante podría estar indicado realizar infiltraciones que mejoren éste. Pero dichas infiltraciones ayudan a controlar el dolor, pero no a detener el proceso. Más aún, es probable que al eliminar el dolor se disminuya la contractura refleja que mantiene la columna estable y se acelere el proceso.

El tratamiento quirúrgico consta fundamentalmente de dos procedimientos, que se llevan a cabo en el mismo acto quirúrgico. Por un lado hay que descomprimir la raíz o raíces, eliminando hueso y ligamentos. Por otro lado hay que fijar el segmento vertebral mediante la colocación de tornillos pediculares unidos por barras, que consiguen unir las dos vértebras que están inestables (Fig. 7).

Fig. 7.- Esquema de la colocación de tornillos pediculares y barras.
Fig. 7.- Esquema de la colocación de tornillos pediculares y barras.

Cuando el problema es congénito, se precisan además técnicas de fusión ósea añadidas a la fijación pedicular (Fig. 8).

Hoy día estos procedimientos quirúrgicos se hacen con mucha menor agresividad y más seguridad. Para esto se utilizan equipamientos muy sofisticados como es el TAC intraoperatorio, Neuronavegador, Neurofisiología intraoperatoria, motores con fresas de diamante y técnicas mínimamente invasivas.

Fig. 8.- Ejemplo de espondilolistesis congénita L5-S1 (RM y TAC)
Fig. 8.- Ejemplo de espondilolistesis congénita L5-S1 (RM y TAC) y control postquirúrgico de TAC, con fijación-fusión en Delta.

Para más información, visitar página web neurorgs.net, en la que podrán acceder a numerosos artículos científicos publicados.



Video de la intervención quirúrgica en un caso de espondilolistesis congénita



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