Neuralgia del Trigémino


Neuralgia del Trigémino

Cada lado de la cara está inervada por dos nervios: el nervio facial, que sirve para controlar la musculatura de la mímica, y el nervio trigémino, que lleva la sensibilidad de la cara, aparte de controlar alguno de los músculos que intervienen en la masticación. Más del 90% de los dolores que se tienen en la cara se producen por afectación de este último nervio, desde los frecuentes dolores de muelas hasta los raros dolores neurálgicos postherpéticos.

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Fig. 1.- Esquema del nervio trigémino

El dolor, por lo general, se debe a dos tipos de mecanismos:

1) Por irritación de las terminaciones nerviosas especializadas en transmitir el dolor (dolor por exceso de nocicepción). El dolor suele ser continuo, sordo, más o menos profundo. Responde relativamente bien a los analgésicos y a los mórficos. Este tipo de dolor es, por ejemplo, el que muchas personas han tenido alguna vez en la vida tras una afección dentaria.

2) Hay un dolor extraño, que se produce cuando el nervio o parte de él se secciona y el cerebro deja de percibir información, por estar cortadas las aferencias sensoriales normales. Este dolor por “desaferentización” es como electrizante, muy intenso, a veces se presenta como en salvas o ataques. A la persona que lo sufre le llama la atención que se produce en las zonas de la cara que no siente. Este dolor responde muy rara vez a los analgésicos habituales o a la morfina. El mejor ejemplo de este tipo de dolor es la neuralgia post-herpética (tras sufrir una infección por herpes zoster).

Como regla general, cualquier tipo de dolor ha de ser tratado médicamente (analgésicos, antidepresivos, algún tipo de medicación antiepiléptica…). Cuando no responde a este tratamiento ni a infiltraciones anestésicas (si estuviera indicado realizarlas), es cuando se piensa en el tratamiento quirúrgico.

TIPOS DE DOLOR FACIAL

Entre los dolores faciales que pueden ser solventados mediante una intervención quirúrgica, podemos distinguir los siguientes:

NEURALGIA ESENCIAL DEL TRIGÉMINO

El apellido de “esencial” que se le da a este tipo de dolor proviene de que se desconoce su causa. Es un tipo de dolor especial, que no se puede encuadrar en ninguno de los dos tipos anteriormente referidos. Por sus características se le denomina también Tic Doloroso. Es un dolor muy intenso, como una descarga eléctrica, que suele presentarse en salvas de varias descargas continuadas. Se localiza en un solo lado de la cara, en una, dos o en las tres ramas (frente, mejilla o mandíbula) en las que se divide el nervio trigémino. Al principio el dolor se presenta de forma muy esporádica. Pero a medida que pasan los años el dolor aparece en salvas cada vez de mayor duración y los intervalos de tiempo libres de dolor se van reduciendo. El dolor se puede desencadenar al tocarse, comer, hablar, con corrientes de aire, etc., de forma que, en ocasiones, llega a impedir lavarse los dientes, afeitarse o incluso comer. En los momentos que está sin dolor, la persona que lo sufre no nota en su cara ninguna alteración en la sensibilidad.

El tratamiento médico más efectivo es el Tegretol u otras medicaciones antiepilépticas, aunque se desconoce porqué es tan efectivo.

Cuando no responde a estas medicaciones, dado que es un dolor imposible de soportar, se debe recurrir al tratamiento quirúrgico, una vez que se ha excluido mediante una RM que no existe ninguna lesión que la pudiera ocasionar. Hay dos tipos de actuaciones o intervenciones:

1.- A nivel del Ganglio de Gasser.-La primera de ellas consiste en llegar con una aguja (que se introduce a través de la mejilla) a una estructura que es como una estación intermedia del nervio (Ganglio de Gasser).

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Fig. 2.- RX ganglio de Gasser

Una vez en el ganglio, se emplean diferentes métodos, aunque todos con la misma finalidad: romper las fibras que llevan el dolor, intentando respetar las fibras que transportan la sensibilidad normal y las que controlan la musculatura masticadora. Uno de ellos (el más eficaz) lo hace mediante calor (Termocoagulación selectiva del Ganglio de Gasser, ideada por SWEET), transmitido a la punta aislada de la aguja y generado por un sofisticado equipo de radiofrecuencia. Los otros dos consisten en una destrucción química (mediante inyección de glicerina) o mecánica (gracias al inflado y desinflado de un pequeño balón, que comprime las fibras contra la estructura ósea y de duramadre que las recubre).Aunque la intervención es relativamente sencilla, no está exenta de riesgos: punción de estructuras vasculares (carótida) o nerviosas (nervios motores del ojo), destrucción excesiva del nervio produciendo una anestesia de la cara, que puede convertirse en una anestesia dolorosa, muy difícil de solucionar…Estas complicaciones graves son muy raras (1-2%).
Hay que tener en cuenta que, casi siempre, la persona va a quedar con una sensación de acorchamiento (parestesias) que, en ocasiones, puede llegar a ser molesto (disestesias).

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Fig. 3.- Equipo de radifrecuencia

2.- Descompresión microvascular.- En los años 70 otro neurocirujano (JANNETTA) propuso una intervención quirúrgica consistente en realizar una apertura del cráneo y llegar, con técnicas microquirúrgicas a la zona en la que el nervio entra al tronco cerebral. Jannetta ha demostrado que en un alto porcentaje de casos (superior al 95%) hay una arteria o una vena comprimiendo el nervio (posible etiología?). Y que si se separa e interpone algún material inerte, cede el dolor. Frente a la intervención referida anteriormente, presenta el mismo porcentaje de éxitos (alrededor del 90% de los casos), con un bajo porcentaje de complicaciones graves (1-2%). Con la ventaja de que la cara queda totalmente normal, ya que no se corta ninguna fibra. Esta intervención es indicada cada vez más, excepto que existan condiciones que pudieran hacerla de alto riesgo (edad muy avanzada, afectación pulmonar o cardíaca grave, etc).

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Fig. 4.- Esquema de entrada del nervio

NEURALGIA NO ESENCIAL DEL TRIGÉMINO

Se caracteriza por dolor en una zona de la cara pero, a diferencia de la Neuralgia del Trigémino típica, el dolor es más bien

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Fig. 5.- Pruebas diagnósticas

continuo, aunque tenga momentos de exacerbación.

Otra diferencia importante con respecto a la Neuralgia del Trigémino típica es que el lado o la zona de la cara que duele tiene una pérdida de sensibilidad, se nota menos al tacto.

La causa de este tipo de dolor suele ser la existencia de malformaciones vasculares, tumores benignos o malignos, que afectan al nervio trigémino en algún lugar de su trayecto.

El manejo terapéutico consiste en realizar las pruebas diagnósticas pertinentes (por lo general TAC y/o Resonancia Magnética) y proceder al tratamiento quirúrgico de la lesión que está afectando el nervio trigémino, completado con radioterapia o quimioterapia, si estuviera indicado.

Otras causas de dolor facial no típico (con las mismas características de ser continuo, aunque con ocasionales exacerbaciones, a la vez que hay menor sensibilidad en la zona de la cara que duele) son las lesiones del nervio trigémino por

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Fig. 6.- Lesiones en el nervio

accidentes, traumatismos o cirugía compleja a nivel del macizo facial, que pueden dejar cicatrices que engloben al nervio, o incluso tener que sacrificar alguna de sus ramas.

En estos últimos casos, así como en la persistencia de dolor a pesar de haber intervenido y tratado los tumores que pudieran afectar al trigémino, el tratamiento de la neuralgia resultante es complejo. Se lleva a cabo en una Unidad del Dolor en la que se barajan las posibilidades de actuación a nivel del ganglio de Gasser (como en la neuralgia del trigémino típica), infiltraciones, tratamientos complejos con mórficos, etc. Los resultados, por lo general, no son tan brillantes como en la neuralgia del trigémino típica.

Cuando fallan estas actuaciones, aún queda la posibilidad neuroquirúrgica de proceder a la exploración y estimulación crónica de una zona determinada de la corteza cerebral. Esto precisa una pequeña craneotomía y técnicas muy sofisticadas de exploración neurofisiológica intraoperatorias y de neuronavegación, para asegurar la correcta colocación de los electrodos, que se conectan posteriormente a una especie de marcapasos que permite mantener la estimulación con los parámetros y tiempo que precise cada paciente.

NEURALGIA POST-HERPETICA ANESTESIA DOLOROSA DE LA CARA

La primera se produce tras una afectación del nervio trigémino por el herpes zoster. La segunda por todas aquellas causas que pueden seccionar anatómica o funcionalmente el nervio (las actuaciones ya descritas a nivel del ganglio de Gasser, accidentes, cirugía).

Lo característico es que el paciente que la sufre tiene una anestesia completa de la zona dolorosa. Es, por tanto, un cuadro característico y representativo del dolor por desaferentización.

Tiene el grave inconveniente de la severidad del dolor y que no suele responder a los analgésicos más potentes como la morfina, por lo que la actuación terapéutica actual es compleja y debe ser diseñada en una Unidad del Dolor.

Si el dolor persiste, se valorará las posibilidades neuroquirúrgicas, que presentan un bajo índice de éxitos. éstas se reducen hoy día a prácticamente dos: la referida estimulación a nivel del cortex cerebral y la estimulación a nivel talámico (similar, aunque en diferentes núcleos, a la que actualmente se lleva a cabo en la enfermedad de Parkinson).

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Fig. 7.- Neuralgia post-herpética

 

 

142 Comentarios

  1. buenas tardes..estoy presentando una neuralgia de trigemino..q ya habia curado pero me volvio a dar al tiempo..solo q ahora no es constante..m da tics o correntazos en la parte izquierda de la cara cuando voy a tocarla.mejor dicho en esta parte no puedo tener contacto porq de una se m desencadenan correntaxos dolorosos…para esto habra medicanentos q curen definitivamente..o tipo de cremas para bajar est tipo de dolores..
    gracias

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  2. Hola
    Hace ya unos seis meses que tengo un dolor facial diario al lado derecho de la cara, especialmente al abrir la boca,y el dolor aumenta cuando recién me despierto, me duele el ojo, la mandíbula, y parte del oído y el cuello, me gustaría saber si es el transtorno del que se habla en este articulo o si es algo distinto. Muchas gracias

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  3. Tengo cuatro dias en que tengo una roncha que me duele y es dura en la parte de la cara en el maxilar inferior en la parte externa de la piel y es a la altura de la última molar del lado derecho, me duele mucho y no se me quita, deseo saber que me pasa. gracias.

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  4. hola ami me duele el lado izquerdo,me toma la cara,ojo,oido,pomulo,mandibula,y el lado de la cabeza. la verdad me preocupa porque mi cara es como que se duerme y es una sensacion rara porque siento que miles de gusanitos recorrieran mi rostro y el oido me punza ellado de la cabeza tambien punza. Tengo 25 años

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  5. Buenas, gusto en saludarte,

    El lunes de la semana pasada me extrajeron la cordal superior e inferior de mi lado derecho, y una semana después experimento Disestesia en todo ese lado de la boca, y básicamente un hipersensibilidad en todos los dientes allí alojados, y no logro identificar si se trata de una caso de neuralgia del trigémino o alguna neuritis dental, o si es simplemente dolor post operatorio, ya que no hay un dolor anormal en las heridas quirúrgicas.

    La muela superior fue una extracción sencilla, a diferencia de la inferior, la cual tomó casi un hora en lograrse. No soy experta en la materia y desgraciadamente bastante distraída, pero sí le puedo decir que costó mucho en dividirse a 45 grados, que sí recuerdo fue el plan de acción del cirujano que me atendió. Estaba careada así que la corona salió por pedazos antes que el resto. El cirujano tuvo que acudir a una fresa más larga de la que usaba en principio, esta nueva era de 2cm de largo aprox, y en este momento me inyectó un cuarto tubo de anestesia durante la operación porque el dolor empezó a sentirse muy fuertemente. Hubo bastante sangre durante el proceso, y poco dolor el resto de los días, pero ahora se ha vuelto significativo y muy molestoso: lo siento solo de ese lado, en la mandíbula y dientes, sube hasta la sien, y momentáneamente pasa a la parte trasera del cráneo y cuello, y el oído como si fueran correntazos).

    100 mg de Diclofenac potásico calman el dolor por unas dos o tres horas, pero luego regresa, y el cirujano recomienda la inyección de 800mg de dexametasona si el dolor es insoportable (que ya considero que lo es)

    Quisiera saber si con lo que le he dicho podría dar un estimado sin ningún tipo de compromiso de si se trata de algo permanente o peligroso, o si más bien parece ser algo pasajero y “normal” dentro de todo, o si tiene alguna otra recomendación a nivel de tratamiento de frío, calor, descanso, alimentos qué evitar, etc… que considere conveniente en mi caso.

    Saludos cordiales,

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  6. Buenas Tardes desde hace dos dias me duele la parte izquierda de la cabeza con la cara y siento que me punza y cada vez que me punza el dolor aumenta tengo 18 años

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    • como te encuentras hoy ?? Joana ….as ido ya al medico ??

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  7. Hola ,estoy padeciendo de un dolor que me comienza al lado del oido y sigue por la mandivula ojo y boca ultimamente los dolores han sido insopotables ya no se que hacer tomo amalgecicos casi ni me ayudan no puedo comer,hablar ni reir ni tomar nada,estoy muy desesperada.

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    • Buenas tardes hace como seis mese siento en dolor en la parte izquierda de la cara. En oido .ojo .el dolor se va con naproxeno pero poco y vuelve rapidamente. El dolor es un poco fuerte.despues siento hormigueo en la cara.

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  8. Comentari

    buenas tardes
    siento un dolor al tocarme alrededor del ojo como si me hibiese golpeado ademas me deule al mober el ojo la cabeza me duel fuertemente y el dolor alrededor del ojo e internamente es solo del lado derecho de la cara y dura unos dias y cuando el dolor va pasando me dan sensacion de rasquiña hormigueo

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  9. HOLA YA VARIAS VECEA ME DA DOLORES DE CABEZA EN LA PARTE DE ARRIBA ENTRE CABEZA Y FRENTE SE ME ADORMESE LUWGO ME DUELE EL CUELLO PARTE DE ATRAS Y HE NOTADO QUE EN LA FRENTE A AMBIS LADOA ÁL TOCARME LA PIEL ME DUELE TREMENDAMENTE ME MASAJEO PERO EL DOLOR AL HASERLO ES HORROROSO ME HA RECOMENDADO EL DR. DE MEDICINA PASAR POR CONSULTA DEL NEUROLOGO

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    • hola ,eso me ocurre a mi y fui al nuerologo y dice que es paralisis facial,me han puesto botos y parece que estoy mejor.pero con el frio empeoro.

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  10. hola ami me duele el lado izquerdo,me toma la cara,ojo,oido,pomulo,mandibula,y el lado de la cabeza. la verdad me preocupa porque mi cara es como que se duerme y es una sensacion rara porque siento que miles de gusanitos recorrieran mi rostro y el oido me punza ellado de la cabeza tambien punza. tengo 30 años.

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    • y que era lo que tenias?.saludos

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