Hernia Discal Cervical

Microdiscectomía-Artrodesis

Conceptos anatómicos

La columna vertebral tiene varias partes. La región cervical, con 7 vértebras, la columna dorsal con 12, la columna lumbar con 5 y, por último, la zona sacra y elcoxis, formada por vértebras fusionadas, de manera que constituyen un bloque (Fig. 1).

Si observamos detenidamente una vértebra, está conformada por la unión de dos partes totalmente diferentes (Figs. 2 y 3).

La parte anterior es muy densa y consistente, se denomina cuerpo vertebral y es como un cilindro de hueso. La unión de los cuerpos vertebrales va a formar lacolumna vertebral, diseñada para soportar el peso de todo el cuerpo.

La parte posterior es como la mitad de un anillo de hueso adherido al cuerpo vertebral. Se denomina arco posterior vertebral. La unión de los diferentes arcos va a constituir un canal en donde se aloja la médula espinal y las raíces o nervios que salen de ella:canal vertebral, espinal o medular. El disco intervertebral es una estructura algo compleja situada entre cada dos cuerpos vertebrales. Está diseñado para repartir el peso desde la vértebra superior a la inferior y permitir la articulación o movimiento entre ambas vértebras.

El disco intervertebral tiene dos componentes diferentes. El centro, llamado núcleo pulposo, es como una pelota o esfera de material muy elástico (más del 90% de su composición es agua). Para que permanezca entre los dos cuerpos vertebrales, este material está contenido en un estuche compacto, denominado anillo fibroso, que es como un cilindro hueco que se adhiere a los cuerpos vertebrales y que aloja en su centro el núcleo pulposo. Dicho cilindro tiene unas paredes formadas por capas concéntricas constituidas por fibras que van en direcciones opuestas a las capas adyacentes.

El arco posterior vertebral tiene una estructura abigarrada debido a que salen de él unas prominencias óseas o apófisis que sirven para que se adhieran a las vértebras los músculos que van a movilizar la columna vertebral en todas direcciones. Estas apófisis son tres por cada vértebra: la apófisis espinosa, medial y posterior, que nos la podemos tocar en la espalda; y las apófisis transversas, laterales y simétricas. En la unión de las apófisis transversas y el resto del arco posterior hay una estructura compleja y simétrica: las articulaciones interapofisarias. Son como unos ganchos que unen las vértebras. Su función es múltiple: complementan la función dearticulación entre las vértebras que tiene el disco intervertebral, unen y estabilizanuna vértebra sobre la otra, a la manera de un trípode (disco intervertebral y ambas articulaciones interapofisarias) y constituyen un tope o limitación a los movimientos vertebrales que permitiría la articulación del disco intervertebral si estuviera sola. La parte anterior a las articulaciones interapofisarias se denomina pedículo, siendo la zona en que se une el arco posterior al cuerpo vertebral. El resto del arco, entre apófisis transversa y apófisis espinosa, se denomina lámina.

Dentro del arco posterior se aloja la médula espinal, contenida en un estuche fibroso y elástico formado por la duramadre, membrana que va a recubrir y proteger todo el sistema nervioso.

Las raíces medulares salen del canal vertebral a través del agujero de conjunción. Esta estructura está formada, en su parte más anterior, por la parte posterior y lateral del anillo fibroso; en su parte posterior, por las articulaciones interapofisarias; y en su parte superior e inferior, por las partes más anteriores del arco vertebral de la vértebra superior e inferior (pedículos), respectivamente.

En la columna cervical hay unas características anatómicas y funcionales específicas que la diferencian de las otras zonas de la columna vertebral (Fig. 4):

1.- La primera y segunda vértebra cervical son muy especiales (atlas y axis, respectivamente) y sirven para unir la cabeza con el resto de la columna vertebral. Tienen una misión caracterizada por su capacidad de sostener el peso de la cabeza y permitir, sobre todo, los movimientos de rotación.

2.- El resto de las vértebras cervicales tienen que sostener menos peso que el resto de las vértebras dorsales o lumbares, pero han de permitir una gran movilidad a la cabeza en los tres ejes del espacio.

3.- En las apófisis transversas (Fig. 2) hay un orificio por donde pasan las arterias vertebrales, que llevan la sangre a la parte posterior del encéfalo (tronco cerebral, cerebelo y región cerebral occipital, fundamentalmente).

HERNIA DISCAL

CONCEPTO

Se denomina hernia discal a la salida del material del núcleo pulposo a través del anillo fibroso roto.

EPIDEMIOLOGIA

Junto con la hernia discal lumbar, la hernia discal cervical es una de las enfermedades neuroquirúrgicas más frecuentes hoy día, probablemente por los nuevos hábitos de la civilización moderna, más sedentaria. La pérdida de componente muscular debilita la estructura compleja de la columna vertebral. A esto se añade la actitud mantenida, en nuestro puesto de trabajo habitual, de la posición sentada, inclinados ligeramente hacia delante y con la cabeza flexionada, que hace recaer aún mayor carga sobre los discos intervertebrales que si estamos en posición erecta. Y, para colmo, de forma extemporánea e irregular, sometemos a un esfuerzo inhabitual a la columna (ejercicios o deportes no bien controlados, esfuerzos en el trabajo o en casa, etc.).

FISIOPATOLOGIA

Esto va ocasionando fisuras o roturas de las diferentes capas del anillo fibroso. Son los episodios de dolor en el cuello o cervicalgia aguda, que remiten espontáneamente con cierto reposo y tratamiento médico adecuado. Estas roturas se hacen con mucha mayor frecuencia hacia atrás y hacia uno de los lados, por ser la zona más débil del anillo fibroso

Pero cuando se rompe la última capa, la masa de núcleo pulposo se sale de su sitio, encontrando en su camino una de las raíces nerviosas, que es aplastada o comprimida contra las paredes óseas que forman el agujero de conjunción (Figs. 5 y 6).

Esto va a ocasionar un cuadro doloroso más intenso y extenso, que  se corre o irradia hacia una de las extremidades superiores, pudiendo llegar incluso a los dedos de la mano. Se denomina cervicobraquialgia.

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Para entender las posibilidades clínicas que pueden presentarse en el proceso de una hernia discal cervical hay que tener en cuenta varios factores:

1.- El anillo fibroso está muy inervado por terminaciones nerviosas dolorosas. De aquí que su rotura produzca el cuadro de cervicalgia, con dolor centrado en línea media del cuello.

2.- Las raíces nerviosas tienen tres tipos de fibras:dolorosas, sensitivas y motoras. Estas fibras son prolongaciones de las neuronas que se sitúan en la médula. Como los cables eléctricos, estas fibras están recubiertas por unas células especiales que las aislan, gracias a una sustancia grasa que contienen denominada mielina. Las fibras dolorosas son las que tienen menos recubrimiento y las motoras las que tienen una capa de mielina más gruesa. Pero esta mielina, aparte de tener una función aislante, también tiene una misión de protección mecánica. De ahí que, cuando se comprime un nervio, dependiendo de la energía o fuerza que se ejerza, al principio duele, después se comienza a tener alteraciones en la sensibilidad y, al final, pérdida de fuerza.

3.- El disco intervertebral cervical va a estar sometido a un esfuerzo continuado por la movilidad de la cabeza. Esto lo diferencia con el disco intervertebral lumbar que va a estar sometido a una mayor carga que movimiento. Esta mayor movilidad lleva a un proceso de desgaste o degeneración de la articulación entre las vértebras: artrosis vertebral. Como en toda artrosis, el hueso de las articulaciones crece (se forman lo que se denomina osteofitos). Este crecimiento va a ir ocupando y cerrando el espacio del canal vertebral y el de los agujeros de conjunción (Figs. 7 y 8).

4.- Este proceso de artrosis o espondilosis cervical va a afectar, en la mayoría de las ocasiones a varios discos intervertebrales (lo más frecuente, en el nivel C5-C6 y C6-C7).

5.- Por tanto, la compresión de las raíces nerviosas o de la médula, a nivel de la columna cervical, se va a producir más por un componente óseo (osteofitos) que por el núcleo pulposo herniado. Esto hace que algunos médicos hagan en ocasiones la distinción entre disco duro(osteofito) y disco blando (verdadera hernia discal).

6.- En raras ocasiones, la salida de material discal es masiva y penetra en el canal, comprimiendo la médula y ocasionando un grave déficit neurológico, con pérdida de fuerza en las extremidades superiores e inferiores (tetraparesia o tetraplejia).

TIPOS

Existe confusión sobre los tipos o grados de hernia discal. Sobre todo hoy día en que, gracias a la Resonancia Magnética, podemos ver con gran precisión la anatomía de esta región.

Con el fin de clarificar los conceptos, se podrían definir varios tipos o grados (Fig. 9):

1.-Protrusión discal.

El núcleo pulposo no se ha salido aún del anillo fibroso. Pero éste, al tener menos capas intactas, es más débil y cede en su estructura, permitiendo que el núcleo pulposo lo empuje y haga una cierta impronta sobre el canal vertebral, sobrepasando la línea de los cuerpos vertebrales adyacentes. No es, por tanto, una verdadera hernia discal, sino el inicio del proceso.

2.-Hernia discal.

Es la salida del material del núcleo pulposo de los límites del anillo fibroso. Aunque el material está contenido aún por una estructura fibrosa muy potente, de la que no hemos hablado: el ligamento vertebral común posterior. Éste es una banda fibrosa muy larga, adherida a lo largo de toda la columna a la parte posterior de los cuerpos vertebrales y recubre, por tanto, el anillo fibroso.

En la hernia discal, la impronta del núcleo pulposo dentro del canal vertebral es mayor, así como el riesgo de aumentar al mínimo esfuerzo.

3.-Extrusión discal.

La salida del material discal es tan violenta que incluso rompe el ligamento vertebral común posterior y quedan fragmentos libres en el canal vertebral.

4.-Osteofitosis.

Como ya hemos referido, en la columna cervical, el proceso continuo de desgaste de la articulación intervertebral lleva a una situación de artrosis con aumento del componente óseo en los límites de las articulaciones (osteofito o disco duro). Por lo que la compresión radicular o medular va a tener un mayor componente óseo que de núcleo pulposo herniado.

CLÍNICA

Hay varios tipos de molestias o cuadros clínicos, que se pueden dar aisladamente o superpuestos. Diferenciaremos:

1.-Cervicalgia

El cuadro clínico característico consiste en episodios de dolor en el cuello, con ocasión de algún tipo de esfuerzo o de mantenimiento de una postura viciada. En cada nuevo episodio, el dolor tarda más días en ceder y se repiten los episodios con intervalos de tiempo más cortos.

La persona puede llegar a adoptar una postura antiálgica (tortícolis), por contractura muscular para evitar que el dolor aumente.

2.-Cervicobraquialgia

Tras un esfuerzo o de forma aparentemente banal, la persona tiene un dolor muy intenso que se corre hacia uno de los brazos. El dolor aumenta con cualquier movimiento, sobre todo al estirar el brazo o con la tos o el estornudo, pudiendo llegar incluso hasta los dedos de la mano.

Se puede sentir una zona como dormida, acorchada o con sensaciones extrañas o molestas al tocarse, que se corresponde con la franja que duele.

En casos graves, la persona va a notar además pérdida de fuerza o de habilidad en la mano, con incapacidad para coger las cosas.

3.-Mielopatia

Los episodios anteriores se suelen dar en gente joven o de edad media. En personas de mayor edad se puede sobreañadir o aparecer de forma aislada el cuadro clínico de mielopatía. Se suele deber más a la presencia de osteofitos que por hernia discal pura. Estos osteofitos, al ir creciendo o aumentando de tamaño, acaban provocando una estrechez en la luz del canal vertebral (estenosis de canal) a nivel de uno o varios segmentos vertebrales (Figs. 7, 8 y 9).

La mielopatía cervical consiste en una afectación de la médula espinal por la compresión crónica o mantenida de dichos osteofitos directamente sobre médula o sobre los pequeños vasos que aportan sangre a la médula.      Es un cuadro clínico muy lentamente progresivo de dificultad para mover las extremidades superiores y posteriormente trastornos en la marcha.

4.-Insuficiencia vértebro-basilar.

Es un cuadro peor definido, consistente en episodios de mareos y sensación de inestabilidad.

La causa es la afectación de las arterias vertebrales a su paso por la columna vertebral cervical, debido al crecimiento de estos osteofitos, que llegan a hacer impronta en dichas arterias y disminuir su calibre normal (Figs. 2 y 7). Esto ocasiona una dificultad de riego de las zonas ya referidas del encéfalo, de forma espontánea o con los movimientos extremos del cuello.

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El médico, aparte de obtener los datos clínicos que le permitan discernir entre los diferentes cuadros clínicos, así como sus posibles causas, al explorar al paciente va a apreciar el grado de compresión de la raíz nerviosa por el disco intervertebral y si se sobreañade algún tipo de afectación sensitiva y, sobre todo, motora. Intentará delimitar el nivel del disco herniado y descartar otras posibilidades diagnósticas.

En caso de mielopatía, la exploración permite medir la gravedad de afectación de la médula espinal.

En los casos de insuficiencia vértebro-basilar, es el especialista en otorrinolaringología el que tiene los mejores medios para objetivar la afectación y descartar otras patologías que puedan ser causa de vértigos o mareos.

Hay un dato clínico muy importante de reseñar. Se trata de una situación clínica consistente en dolor importante, pero que de forma relativamente brusca desaparece, acompañándose de pérdida de fuerza importante en la mano. Esto indica una herniación aún mayor, que ha producido una afectación motora grave, aunque ha dejado de doler porque la compresión mecánica de la raíz nerviosa ha cortado la conducción dolorosa. Esta situación es seria, porque hay que proceder de forma ágil y rápida a un diagnóstico correcto y posible intervención quirúrgica con carácter urgente, en 24-48 horas, si se quiere conseguir recuperar la fuerza de la mano.

DIAGNÓSTICO

De acuerdo con la historia clínica y exploración, el neurocirujano va a prescribir una serie de pruebas para confirmar el diagnóstico de hernia discal, el nivel afectado y visualizar una posible patología sobreañadida: artrosis, inestabilidad vertebral…

Estas pruebas son, fundamentalmente:

1.- Radiografía de la columna cervical, en posición ántero-posterior,  lateral y oblicuas. Se pretende ver la alineación correcta o no de la columna, la forma de los cuerpos vertebrales y los espacios entre ellos, así como las características de los agujeros de conjunción.

En estas radiografías hay multitud de signos indirectos que enriquecen el conocimiento del problema que tiene el paciente y que complementan el estudio con Resonancia Magnética.

2.- Radiografía dinámica de columna cervical, en posición de flexión y extensión del cuello. Se pretende conocer si hay inestabilidad entre las vértebras, que pudiera explicar el origen de la hernia discal.

3.- Resonancia Magnética. Es la prueba de elección hoy día. Nos permite ver con claridad la morfología y relación del disco intervertebral con los componentes anatómicos vecinos.

El diagnóstico radiológico hay que leerlo con atención y saberlo interpretar. El radiólogo que describe las lesiones suele hacer una relación exhaustiva de la patología observada. Esto, en múltiples ocasiones, lleva al paciente que lee los informes a entender que tiene varias hernias discales. Pero, por regla general, el episodio de dolor está ocasionado solamente por uno de los discos alterados. Los otros pueden estar en diferentes fases, mas o menos avanzadas de degeneración artrósica,  aunque de menor intensidad que el disco que causa el dolor.

4.- TAC o escáner cervical. A nivel de columna cervical esta prueba apenas tiene capacidad diagnóstica, desde el punto de vista quirúrgico. Los artefactos óseos son grandes y es difícil obtener imágenes claras de hernia discal.

No obstante, puede ser útil como complemento de la RM para valorar mejor la existencia de disco duro (osteofito) y/o disco blando.

5.- Electromiograma. Es una prueba simple, aunque molesta, que permite diferenciar la raíz nerviosa afectada, a través del estudio de la conducción nerviosa hacia los músculos. Se utiliza en los pacientes con una columna cervical en la que están afectados ya varios discos y que en la imagen de la Resonancia Magnética no podemos diferenciar claramente cuál es el disco responsable de la clínica que tiene el paciente.

Otras razones para su prescripción pueden ser la necesidad de objetivación de una afectación motora o, por el contrario, descartar que exista una lesión de la raíz nerviosa y, por tanto, necesidad de tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO

Ante un cuadro de cervicalgia o cervicobraquialgia, ya sea la primera vez que se presenta o bien sea otro episodio recidivante, lo primero es adoptar medidas que van encaminadas a alcanzar tres objetivos: disminuir el dolor, evitar mayor lesión nerviosa y, si es posible, permitir que la naturaleza resuelva el problema y se obtenga la curación por medios conservadores, sin intervención quirúrgica. Solamente se debe pensar en una intervención quirúrgica, como primera medida, si el cuadro se acompaña de pérdida de fuerza, como ya hemos referido anteriormente.

Se aconseja, en primer lugar, reposo relativo de la columna cervical, evitar esfuerzos y sobre todo no mantener las posturas de flexión del cuello que acentuarían la herniación discal. En este sentido, la colocación durante los episodios agudos de un collarin cervical facilita el reposo y evita realizar movimientos no correctos de forma inadvertida.

El tratamiento médico está basado en tres tipos de fármacos bien diferenciados:analgésicos (para disminuir el dolor), antinflamatorios (para favorecer la recuperación de la raíz nerviosa del trauma mecánico de la hernia discal) y relajantes musculares (para cortar círculos viciosos de dolor-contractura muscular-dolor…).

La ayuda de equipos de rehabilitación, con sus técnicas de masaje, magnetoterapia, ultrasonidos, etc., puede hacer más breve esta etapa aguda.

A raíz de un episodio de cervicalgia o cervicobraquialgia, es muy importante cambiar las pautas de comportamiento en la vida cotidiana, para cuidar la columna vertebral e impedir la aparición de nuevos episodios. En este sentido es muy importante el asesoramiento y control por parte de un equipo médico rehabilitador.

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El tratamiento quirúrgico está más claramente definido en el momento actual que el que vimos en el capítulo anterior de la hernia discal lumbar. Aunque después lo veremos más extensamente, de forma resumida se pueden presentar los siguientes casos:

1.- Hernia discal y/o osteofito en uno o dos espacios intervertebrales, con una clínica de dolor radicular o de afectación de la médula espinal. En estos casos se realizamicrodiscectomía y se fijan o artrodesan las vértebras superior e inferior al disco extirpado.

2.- Personas de edad avanzada y estenosis de canal por espondilosis cervical marcada y osteofitos a múltiples niveles. En estos casos se puede plantear una intervención que descomprima el canal vertebral mediante la extirpación de los arcos posteriores:laminectomía. Esto lo veremos en un capítulo más adelante.

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MICRODISCECTOMIA CERVICAL

La técnica quirúrgica consiste esencialmente en la extirpación del disco intervertebral ya lesionado y rellenar el espacio que queda mediante un injerto que fije, una o artrodesis las vértebras superior e inferior. Pero a nivel cervical, esta técnica es muy diferente a la que se utiliza en la región lumbar. Estas diferencias son, siguiendo los pasos de la cirugía:

1.- Vía de abordaje.- Se hace por la parte anterior y lateral del cuello (lado derecho desde C5-C6 hacia arriba y en lado izquierdo a nivel C6-C7).

Se disecan los planos anatómicos del cuello y se acaba colocando un separador especial, que retira con cuidado el esófago y tráquea, dejando un camino o espacio libre perpendicular al disco intervertebral que hay que intervenir (Fig 13).

El cirujano, durante la intervención se ayuda de controles radiológicos, mediante un equipo de Rayos X portátil (amplificador de imágenes), para que en cualquier momento que se desee se visualicen las maniobras quirúrgicas que se están realizando.

2.- Microdiscectomía.- Con ayuda de microscopio quirúrgico y un motor altamente sofisticado, el cirujano mantiene un correcto control en esta maniobra delicada. El microscopio permite una visión ampliada del campo quirúrgico y mucha mejor iluminación que con técnicas a simple vista. Con el motor, gracias a su alta velocidad de giro (100.000 revoluciones/min,) y a sus fresas especialmente diseñadas, es posible ir limando el hueso con una gran seguridad. Se extirpa así el disco en su totalidad y una pequeña lámina de las superficies vertebrales, hasta llegar a descubrir la cara anterior de la duramadre que recubre la médula espinal. Se extirpan todos los fragmentos del disco u osteofito que pudieran estar comprimiendo las raíces nerviosas o la propia duramadre (Figs. 14 y 15).

3.- Artrodesis.- A continuación se realiza una pequeña incisión a nivel del borde de la cadera, para obtener un pequeño fragmento de hueso que se talla con el motor y se ajusta al tamaño del espacio que ha quedado entre las vértebras.

Este fragmento óseo se interpone entre las vértebras y, para facilitar la fusión y la estabilidad durante el periodo que se precisa para la osteosíntesis, se asegura el procedimiento colocando una placa con tornillos que se fijan sobre ambas vértebras (Figs. 16 y 17).

Esta placa y sus tornillos son de titanio, no interfiriendo en las pruebas de neuroimagen que sean precisan en los controles postquirúrgicos. En realidad la permanencia de esta placa es necesaria solamente unos 3 meses, en que el injerto óseo ha fusionado ambas vértebras; pero, dado que no suele producir ninguna molestia, no se realiza una nueva intervención para retirarla.

Con el fin de evitar esta segunda incisión a nivel de la cadera, se proponen otro tipo de materiales a implantar. Estos pueden ser de tipo biológico como el hueso bovino, sustitutivos de hueso como la hidroxiapatita o materiales cerámicos o metálicos (titanio) en forma de cajas o tornillos roscados en cuyo interior se coloca hueso o sustitutivos de hueso. La selección del implante va a depender de la experiencia del cirujano y de la voluntad del paciente, una vez conocidos los pros y contras de cada tipo de material a utilizar.

A nivel de columna cervical se están intentando implantes que sean capaces de sustituir el disco intervertebral por otro sistema que permita la movilidad en lugar de la fusión. Pero aún están en fase de experimentación.

De igual forma se han intentado técnicas de abordaje percutáneo al disco intervertebral e introducción de sustancias como la quimopapaina o el ozono, sin que se haya demostrado un resultado más válido que la técnica anteriormente descrita.

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En cuanto al manejo terapéutico general no se puede ser dogmático, pero sí es posible dar unas guías de comportamiento o pautas de conducta adecuadas en la mayoría de los casos. Estas podrían ser las siguientes:

1.- Antes de la intervención quirúrgica hay que intentar el tratamiento médico y conservador de rehabilitación a lo largo de 1-2 meses.

2.- Hoy día el diagnóstico de la situación del disco intervertebral se hace de forma muy precoz y no traumática, mediante la Resonancia Magnética. A la regla anterior se deberían excluir los casos:

– Con importante extrusión discal

– Con clara pérdida de fuerza

3.- El tipo de intervención quirúrgica más apropiada para la hernia o extrusión discal discal cervical es la microdiscectomía o ladiscectomía, seguida de artrodesis o fijación de las vértebras superior e inferior al disco herniado.

4.- Los casos de protrusión discal no suelen tener indicación quirúrgica. A largo plazo, con un buen tratamiento médico y rehabilitador pueden tener igual resultado que con el tratamiento quirúrgico, y con menor riesgo.

5.- Los casos complejos han de ser valorados por equipos médicos experimentados en cirugía de columna.

6. -Este es un tipo de patología en la que claramente el cirujano ha de mantenerse en la penúltima moda y no en la última. Por lo que el paciente ha de cuidarse de cantos de sirena oídos o leídos en medios de comunicación sin bases científicas que acrediten lo que se expone.

RESULTADOS

Por regla general, los resultados de las intervenciones por hernia o extrusión discal tienen unos resultados excelentes o buenos en más del 90% de los casos.

El fracaso de las intervenciones quirúrgicas se deben fundamentalmente a:

1.- Indicación quirúrgica no adecuada

2.- Patología compleja de columna vertebral sobreañadida a la herniación discal.

3.- Complicaciones

4.- No cambiar las pautas de comportamiento y mantener el esfuerzo inadecuado sobre la columna vertebral.

Es raro que, como consecuencia de la intervención quirúrgica, a causa de una complicación, queden secuelas neurológicas permanentes. Puede ir desde un claro aumento de la pérdida de sensibilidad y fuerza en la zona que dolía, a una lesión medular parcial o total permanente.

A nivel de la cirugía de columna cervical hay una complicación no infrecuente, consistente en la lesión inadvertida del nervio recurrente del nervio vago, que ocasiona una parálisis de la cuerda vocal del mismo lado, con afectación del habla, quedando la persona con ronquera. Para evitar esto lo máximo posible, algunos neurocirujanos intervenimos el espacio más inferior (C6-C7) por el lado izquierdo del cuello, dada la anatomía asimétrica de este nervio; aunque técnicamente es algo más engorroso para un cirujano que opera dominantemente con la mano derecha.

Puede ocurrir que, a pesar de una intervención adecuadamente indicada y realizada, persista el dolor que invalide a la persona para realizar su vida habitual. Las causas de este síndrome de dolor cervical postquirúrgico son muy variadas. Van desde el atrapamiento de la raiz nerviosa por una cicatrización anómala, a fenómenos psicológicos o cuadros de “neurosis de renta” que llevan a la persona que trabaja por cuenta ajena a serle imposible reanudar su vida laboral normal.

En este síndrome de dolor cervical postquirúrgico se ha de extremar la precaución y los medios diagnósticos de la causa que lo produce. Una nueva intervención quirúrgica realizada a ciegas y sin fundamento tiene unas altas posibilidades de no solventar el problema, pero sí de agravarlo.

COMPLICACIONES

Como hemos referido en el capítulo anterior, hablar de complicaciones y secuelas tras el tratamiento quirúrgico es delicado y difícil. De entrada, la cirugía supone una transgresión de las leyes de la naturaleza, aunque su finalidad y resultados acaben justificándola: la cirugía se diseña para ayudar a la naturaleza enferma y los resultados finales suponen un beneficio mucho mayor que si dejáramos seguir la evolución natural de la enfermedad.

Pero es imposible predecir en cada enfermo lo que va a ocurrir. Siempre existe, incluso en la intervención quirúrgica más banal, un riesgo incluso vital, aunque sea en una proporción o porcentaje de posibilidades casi infinitamente pequeño. Los factores que influyen son muy variados y van desde las condiciones del propio enfermo (estado general, características anatómicas…), a las dependientes de la medicación que se precise (alergias, trastornos gastrointestinales…) o inherentes al propio acto quirúrgico (anestesia, técnica quirúrgica realizada…).

Por esta razón, cada intervención quirúrgica se selecciona para cada paciente determinado cuando teóricamente las posibilidades de curación o mejoría con la intervención son superiores a las que ofrece la propia naturaleza en el curso normal de la enfermedad.

La Sociedad Española de Neurocirugía ha intentado ofrecer una visión global de las posibles complicaciones que pueden aparecer en este tipo de cirugía de hernia discal cervical. Distingue las complicaciones comunes a otros actos quirúrgicos sobre la columna y las específicas de las intervenciones sobre la columna cervical por vía anterior, ya explicadas.

El listado que sigue no tiene el propósito de alarmar, sino de hacer ver la amplia gama de posibilidades de que puede surgir una complicación. Aunque en la práctica diaria, en pacientes con estado general bueno, las posibilidades reales de que surja una complicación y pueda dejar secuelas graves son inferiores al 1%:

I.-COMPLICACIONES GENERALES.

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES

• Úlcera de estrés
• Por medicamentos

TROMBOSIS VENOSA.  EMBOLISMO AÉREO (frecuente en trauma espinal)

• Trombosis venosa profunda (4,3%)
• Tromboembolismo pulmonar (0,5%)

FRACASO RESPIRATORIO AGUDO

INFECCIÓN HOSPITALARIA. NEUMONÍA

Más en enfermos con bajo nivel de conciencia y en inmunodeprimidos

INFECCIÓN URINARIA

• En enfermos sondados
• Inmunodeprimidos
• En proximidad con otros enfermos con sonda vesical

II.-INFECCIONES

a) Cirugía limpia contaminada (Cirugía de duración superior a las 2 horas).

• Infección superficial (1,6%).
• Infección  Profunda (5,1%).

b) Cirugía limpia con cuerpo extraño (Implantes [material de fijación vertebral, acrílicos, plastias durales…]):

• Infección superficial (1,7%).
• Infección profunda (4,34%).

c) Cirugía Limpia:

• Infección superficial (1,9%).
• Infección Profunda (0,7%).

III.-CIRUGÍA DE COLUMNA CERVICAL.  VÍA ANTERIOR

Mortalidad (0-3%)

Lesión medular nueva (agravamiento) (0,2-4%)

Lesión medular preexistencia (05-3,3%)

Déficit radicular transitorio (1,2-19%)

Déficit radicular persistente (0,4%)

Lesión vascular

• Arteria carótida y vertebral, complicación casual

Lesión nervio recurrente (0,2-4%)

Neumotórax (Complicación excepcional)

Perforación esófago (Complicación excepcional)

Injerto

• Extrusión
• Rotura
• Infección
• Reabsorción

Subluxación

Infección:

• Superficial (de la herida)
• Discitis (0,2-1,9%)
• Meningitis (complicación excepcional)
• Absceso (complicación excepcional

Edema laríngeo

Disfagia (dificultad deglución)

INFORMACIÓN AL PACIENTE

Como final de esta exposición, se adjunta a continuación una copia del modelo de “Consentimiento Informado” que todo paciente recibe antes de ser intervenido quirúrgicamente por hernia discal.

Tanto en este capítulo como en los que siguen, el objetivo ha sido informar de la forma más objetiva posible del problema médico, intentando que sea compresible para cualquier persona que lo lea detenidamente.

Cada vez más, el acto médico y, sobre todo, el acto quirúrgico, es un compromiso entre las partes (cirujano / hospital-paciente / entorno familiar y social) para caminar juntos hacia la mejor solución posible dentro de los límites que la naturaleza nos impone, contando con los medios y experiencia médica adecuada, así como con la colaboración eficaz del paciente y su entorno.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA LA INTERVENCION DE

MICRODISCECTOMÍA Y ARTRODESIS CERVICAL

POR VIA ANTERIOR

PACIENTE………………………….

Como paciente usted tiene derecho a ser informado/a acerca de la patología que padece, así como de los beneficios y riesgos derivados de la realización de técnicas diagnósticas o terapéuticas necesarias para su salud y bienestar. Para, finalmente, estar de acuerdo y asumir los criterios de su médico, al cual ha elegido libremente.

El objeto de este documento no es alarmarle, pero no puede ni debe ocultarse que, con independencia de la pericia profesional o de los medios de los que dispone el Hospital, pueden existir complicaciones o resultados no satisfactorios que obedecen al factor de inexactitud característico de las ciencias médicas.

Ud. ha recibido información sobre:

DIAGNOSTICO……………………………….

TIPO DE INTERVENCION……………………….

CIRUJANO………………………………….

En la columna vertebral hay discos elásticos y  varias articulaciones entre las vértebras que permiten los movimientos de unas sobre otras. Por diversas causas, como pequeños traumatismos, esfuerzos, o simplemente por el envejecimiento de los tejidos, los discos pueden  romperse y su contenido herniarse o salirse hacia atrás o hacia los lados. Además, las articulaciones entre las vértebras pueden degenerar, haciéndose  rugosas y con osteofitos (aumento o crecimiento del hueso que forma la articulación). Estas alteraciones (disco intervertebral salido de su sitio y los osteofitos) pueden comprimir las raíces de los nervios que hay en sus proximidades y causar dolores o incluso comprimir la médula y producir dificultad en la marcha. En otras ocasiones estas alteraciones pueden ser causa de mareos y dolores en el cuello y nuca. La cirugía se hace cuando han fracasado otros tratamientos médicos conservadores.

La operación se realiza en la zona del cuello anterior y lateral. La incisión cutánea se hace, por lo general, siguiendo un pliegue cutáneo (para reducir al máximo posible la cicatriz). Consiste en extirpar el disco afectado y los osteofitos, liberar las raíces y el canal vertebral y colocar un injerto de hueso (que suele ser de su propia cadera) para que se fusionen las vértebras.  Además suele ser conveniente fijar las vértebras y el injerto con  una placa metálica de titanio y sus tornillos correspondientes.

RIESGOS O COMPLICACIONES:

Las complicaciones de esta intervención son muy poco frecuentes, pero pueden producirse algunos efectos adversos:

1.- Es frecuente que durante los primeros días tenga molestias y dificultad al tragar los alimentos. También puede tener la voz ronca. No es habitual que estas molestias permanezcan definitivamente.

2.- Al coger el injerto de su cadera, durante los primeros días tendrá dolor local y dificultad para caminar bien.

3.- No es frecuente que se produzcan infecciones. Realizamos profilaxis antibiótica.

4.- Una complicación muy rara y muy poco frecuente es que se lesione la médula o alguno de los nervios. También se puede lesionar la arteria carótida o el esófago durante la intervención, pero es excepcional.

5.- A veces se puede rechazar el injerto o desplazarse. Esto puede requerir otra intervención para retirar el injerto.

6.- Si es necesario colocar una placa metálica y tornillos puede tener una reacción por sensibilidad a metales o a cuerpo extraño. Puede producirse una rotura de los tornillos o que estos se aflojen. No es frecuente que esto suceda pero si sucede sería necesario otra intervención.

7.- Otras complicaciones pueden ser:

– riesgos de trombosis

– infección de orina si es necesario el sondaje vesical.

8.- Reacciones alérgicas (Tanto el SNS, como Sociedades científicas especializadas recomiendan no hacer sistemáticamente pruebas diagnósticas para detectar una posible alergia, ya que las mismas pruebas no están exentas de riesgos y el resultado negativo no garantiza que no exista reacción alérgica posterior). Si tiene antecedentes alérgicos comuníquenoslo.

RIESGOS PARTICULARES

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El abajo firmante D/Dña. ………………

de……….. años de edad, o por incapacidad legal su representante ………………………………… con DNI ………………… reconoce haber sido informado/a de forma clara y sencilla de los detalles sobre el procedimiento al que voluntariamente se va  a someter, del pronóstico, secuelas y otras consecuencias derivadas del mismo, así como de los posibles procedimientos alternativos, si los hubiere, con sus efectos y riesgos, y de haber recibido respuestas satisfactorias a todas las preguntas que hubiere formulado.

Por tanto da libremente su consentimiento al médico y al Hospital para la realización de la intervención deARTRODESIS CERVICAL POR VÍA ANTERIORasumiendo la posibilidad de que puedan ocurrir las complicaciones explicadas u otras aún más excepcionales, sin que medie error, impericia u omisión.

Asimismo autorizo a mis médicos a tomar las medidas que estimen oportunas en beneficio de mi salud que, por la urgencia de las mismas, no permitan demora para solicitar nuevo consentimiento, incluyendo: la hemoterapia (lo que implica que puede ser portadora de enfermedades transmisibles en muy baja frecuencia, a pesar de que cada donación es analizada exhaustivamente), sueroterapia, variaciones de la anestesia, técnicas instrumentales diagnósticas o terapéuticas.

Autorizo a que el Hospital disponga de los tejidos y otros elementos de mi cuerpo que precisan ser extirpados durante la intervención, para su oportuno estudio anatomo-patológico. Así como que puedan ser empleados en futuros estudios de investigación médica, guardando el correspondiente secreto médico sobre su procedencia.

Doy mi consentimiento para la observación de mi intervención por personal relacionado con la medicina, por razones docentes. De igual forma doy mi consentimiento para que sean tomadas fotos, cintas de vídeo, etc., del campo quirúrgico, para su utilización en actividades docentes y de investigación médica, guardando el correspondiente secreto médico sobre su procedencia.

He comprendido que la cirugía puede curar, poniendo fin al tratamiento, pero en otras ocasiones la intervención se hace para aliviar los síntomas de compresión y mejorar el dolor. Entiendo que, desgraciadamente, un pequeño porcentaje de enfermos continúan con dolores. También comprendo que puede reproducirse la hernia o la artrosis en el nivel operado o en otro. Así como que, si la degeneración afecta a muchas vértebras, no siempre se pueden operar todas, haciéndolo de las más enfermas.

Por último se le recuerda que tiene el derecho, en cualquier momento de retirar la autorización.

En consecuencia, de forma expresa autorizo y doy mi consentimiento:

Firma del paciente o representante                              Firma del médico

Madrid, a.. De…………….. de 2.00    Colegiado número: ………….

En caso de no firmar el paciente sino el representante, indíquese la causa:

– Por ser menor de edad o estar incapacitado

– Por delegación voluntaria

– Porque la situación del paciente no lo permita

DENEGACION DEL CONSENTIMIENTO

D/Dña. ………………………………. ante los testigos abajo firmantes expreso mi DENEGACION DEL CONSENTIMIENTO a pesar de haber sido informado de las consecuencias de mi acto por el motivo de ……………………………. haciéndose plenamente responsable de las consecuencias médico-legales que se deriven de ésta decisión expresada de forma libre y consciente.

Firma del paciente                                           Firma de testigos

Firma del médico        DNI…………….