MNIO y los tumores intramedulares

MNIO y los TUMORES INTRAMEDULARES

INTRODUCCIÓN

La monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) resulta cada día más necesaria para el tratamiento quirúrgico de lesiones localizadas o próximas a estructuras como la médula. Con el objetivo de reducir o minimizar los déficits neurológicos postquirúrgicos
La primera prueba utilizada para monitorizar la función medular fue el test del despertar de Stagnara en 1973, aplicado durante la cirugía de la Escoliosis.

A finales de los 70 surge la monitorización con Potenciales Evocados Somatosensoriales (PESS)

• Éstos valoran la función de los cordones posteriores
• Tienen algunos inconvenientes que pueden llevar a errores de interpretación: sufren alteración con determinados agentes anestésicos, hipotermia, hipotensión… que lleva a falsos positivos de déficit neurológico

Posteriormente apareciendo los Potenciales Evocados Motores (PEMs)

• Se generan mediante estimulación del córtex cerebral motor mediante estimulación magnética o eléctrica

MNIO-PESS

Indica possible lesion neurológica si se produce:

• Disminución de la amplitud mayor del 50%
• Aumento de la latencia mayor del 10%

Si los potenciales se pierden de forma completa y persistente, indica riesgo de daño medular
Las pérdidas transitorias durante minutos, con recuperación posterior, no implica afectación medular
Es importante conocer que la preservación de los PESS no asegura que no haya afectación de vía motora.

Monitorización intraoperatoria con PESS
Ejemplo de monitorización intraoperatoria con PESS :

• A) Registro de control.
• B) En un momento quirúrgico, se produce una agresión medular que produce una disminución de la amplitud del potencial y aumento de la latencia.
• C) Una vez identificada y corregida la causa (manipulación quirúrgica sobre la zona de los cordones posteriores) se observa una normalización de los potenciales.

MNIO-PEM

PEM: obtenidos mediante estimulación eléctrica transcraneal

• Estimulación del cortex a través del scalp
• Colocación de electrodos de aguja: 5 cm lateral a línea media, 1 cm por delante del vertex

MNIO-PEM

Parámetros de estimulación:
Estimulación en C3/C4 (ánodo)-Cz (cátodo) mediante trenes de 7 pulsos de 0.5 ms, separados por 4 ms entre cada pulso y una intensidad de 105-110 mA. La frecuencia de los trenes fue de 1 Hz.
El registro se realiza bilateralmente, en músculos de extremidades con agujas bipolares intramusculares
Los criterios de alarma más importantes son: disminución importante de la amplitud del potencial, o desaparición de la respuesta .

MINIO-EMG

Se monitoriza dos tipos de señales, a nivel de la lesión medular a intervenir:

• 1.- Actividad espontánea:
  – Los músculos a monitorizar dependerán de la lesión (incluyendo esfínter anal) Se realiza con electrodos de aguja monopolar de 10-12 mm de longitud en cada músculo, separados unos 5 mm
  – De esta manera se registra la actividad de astas anteriores
• 2.- Evocada eléctricamente:
  – Mediante estimulación monopolar o bipolar, tras colocar el estimulador sobre la estructura neural. Indicado en anatomía distorsionada o dudas de integridad anatómica
  – Parámetros de estimulación: patrones de pulsos de 0.1 ms, a 1.2 Hz e intensidades <10.0 mA

MNIO. Metodología

ANESTESIA:

– Es imprescindible evitar la relajación neuromuscular
– Propofol + remifentanilo

TECNICA:

– Se ha de hacer un registro basal antes de iniciar la intervención: PESS, PEMs y EMG
– Eliminar ruidos y artefactos por aparataje del quirófano

EQUIPO.- Hemos utilizado los siguientes monitores

– Leadpoint ®
– Cadwell ®

INTRODUCCION. HISTORIA

Hay varios hitos en la cirugía de los tumores intramedulares:

Elsberg y Beer, 1911. Que propusiero, a raiz de la experiencia con un paciente, la intervención en dos tiempos. En un primero se abría la médula y se dejaba el tumor dentro. A la semana volvieron a intervenir, estando el tumor prácticamente enucleado

Horrax y Henderson, 1939. Que describieron la extirpación de un tumor holomedular, en varias intervencones. Hazaña que fue repetida por Fischer en 1976

La primera serie con microcirugía fue la de McCormick, et al. 1990. Consistió en 23 ependimomas (1976-1988). 3 pacientes empeoraron

Es de destacar la publicación del libro de Fischer y Brotchi (Bruselas-Lyon), 1996. En él se habla de la experiencia conjunta de ambos autores con 171 pacientes. Tienen una mortalidad del 2’9%, un empeoramiento de la sensibilidad en el 31’5% y un empeoramiento motor en el 50%

EPIDEMIOLOGÍA

– 2-4% de los tumores del SNC
– 1-3 casos/1.000.000 habitantes/año
– Edad media: 30-40 años
– Localización: Dorsal>cervical>lumbar

ANATOMIA PATOLOGICA

– Ependimoma. Más del 50% de los tumores intramedulares del adulto; el 15% en niños
– Astrocitoma: 30%, adultos y niños con similar frecuencia
– Tumores glioneuronales (50% en niños)
– Hemangioblastoma
– Metástasis
– Lipomas. Niños
– Angioma cavernoso. Malformación vascular. Son lesiones intramedulares no tumorales

CLINICA

– 1-2 años de duración
– Dolor central. Nocturno
– Parestesias. Pérdida de sensibilidad
– Perdida de fuerza a nivel de la lesión
– Afectación haz piramidal
– Afectación esfínteres

En las figuras se intenta expresar la deformación provocada por el crecimiento tumoral intramedular en las principales estructuras: Cordones posteriores (azul), vía piramidal (rojo), vía espino talámica (naranja) y astas anteriores (verde).

DIAGNOSTICO

– Resonancia Magnética:
– Importante para ver los límites tumorales y posible plano de clivaje
– Puede observarse un componente quístico a dos niveles:

– Intratumoral
– Canal ependimario
– Importante también para apreciar el grado de vascularización.
– Hemorragia intratumoral
– Rx, TAC
– Muy útil para facilitar la localización nivel quirúrgico
– Angiografía.
– Esencial para el diagnóstico de los hemangiomas
– PESS, PEMs
– Imprescindible para conocer la situación preoperatoria y como control de la monitorización intraoperatoria

MATERIAL METODO

Presentados en abstract: 14 pacientes
Excluido quiste -1 pte

4 nuevos casos (Febrero-Marzo 2013): +4 ptes
1 caso bulbomedular no referido: +1 pte

Total Lesiones Intramedulares
2008-2013: 18 pacientes

La edad fue de 30-69 años. Media: 45
5 ♀ y 13 ♂

Se excluyen:
– Tumores del Filum Terminale
– Ependimomas mixopapilares cola de caballo

Se presenta un cuadro de frecuencia y localización de las lesiones intramedulares.
Se incluyen 2 cavernomas, además de los tumores intramedulares

AVANCES EN LA CIRUGÍA DE LOS TUMORES INTRAMEDULARES

Habría que destacar:
Diagnóstico
– Preoperatorio.- RM
– Intraoperatorio:
– MNIO
– Ecoencefalografía (Epstein, 1981)

Tratamiento quirúrgico:
– Microcirugía (Kurze, 1964)
– Técnica quirúrgica (Brotchi, 1996))
– Coagulación bipolar (Greenwald, 1940)
– Láser ? (Epstein, 1981)
– Aspirador ultrasónico ? (Epstein, 1981)

FASES QUIRURGICAS

Intentamos describir la secuencia que habría que tener en la intervención quirúrgica:
A.- Colocación:
– Decúbito prono
– Mesa de Jackson
– Cualquier Localización
– Menor PVC
– Fácil localización Rx

B.- Control MNIO
C.- Exposición
– Laminotomía. Preferible a la laminectomía
– Microscopio quirúrgico
– Ecografía intraoperatoria ?. En determinados tumores de pequeño tamaño o cuando la localización sea insegura.

A continuación entraríamos en la fase importante de cirugía intramedular, que a su vez estaría dividida en varias etapas, en las que es muy importante coordinar la MNIO y la actuación quirúrgica.
Se distinguen varias zonas anatomofuncionalmente diferentes:

D1.- Apertura de surco medio posterior: Se realiza control de PESS
– Si no se identifica claramente el surco medio, se podría utilizar la técnica de PESS selectivos
– Suele estar cubierto por vasos tortuosos, que hay que respetar, si es posible
– Se identifica y se abre longitudinalmente la piamadre
– Se van separando los cordones posteriores, utilizando disector y una cierta distracción, apoyado en lentinas de merocl
– Se identifica claramente el surco porque hay arteriolas en su superficie que se dirigen hacia el interior
– Lentinas de Merocel mejor que algodón. Se adhieren menos
– Se finaliza traccionando los bordes mediante sujeción con puntos de la pia a la duramadre

Se muestran imágenes quirúrgicas y de control de PESS durante la apertura del surco medio posterior.
En los PESS se aprecia un descenso de la amplitud, que se recupera al dejar de manipular.

Siguiendo con las fases quirúrgicas:

D2.- Exposición y vaciamiento intratumoral. Se controlan PESS y PEMs
– Mediante la coagulación bipolar de Malis y aspirador-tijera
– Puede utilizarse aspirador ultrasónico, con gran precaución

D3.- Separación de la pared lateral y médula. PEM.
Es imprescindible haber conseguido un buen vaciamiento tumoral
– Si es posible, llegar a la zona quística en los polos
– Es un lugar de entrada de aferentes arteriales
– Identificar plano de clivaje
– entre parte lateral del tumor y médula
– Riesgo de afectación del haz piramidal. Imprescondible poner mayor atención en el control de los PEMs.
– Disección roma
– Coagulación muy precisa

Se muestran imágenes quirúrgicas y de control de PEM durante la separación del tumor de la pared lateral.
En los PEM se aprecia un descenso de la amplitud, que se recupera al dejar de manipular.

Seguimos con las fases quirúrgicas. A medida que se avanza, se continúa vaciando tumor:

D4.- Separación de la pared anterior y médula. EMG
– Identificar el plano de clivaje anterior
– Aquí hay riesgo de afectación de las astas anteriores.
o Esencial monitorizar el EMG espontáneo
– Hay una vascularización importante de la arteria espinal anterior hacia el tumor, que hay que ir coagulando, sin lesionar las astas anteriores.

D5.- Último control MNIO
– Control de las paredes quirúrgicas. Se puede realizar esimulación de astas anteriores y vía piramidal
– Hemostasia
– Sutura de piamadre y duramadre

Se muestran imágenes quirúrgicas y de control de EMG durante la separación del tumor de la pared anterior.
Se puede apreciar irritación en el EMG espontáneo, que cesa tras la manipulación.

RESULTADOS

Nos basamos en la valoración de los resultados en la Escala ASIA:

Grado E: no déficit motor, mínimo sensitivo.
Grado D: déficit motor, camina con ayuda, esfínteres.
Grado C: déficit motor severo, no camina, afectación EESS
Grado B: déficit motor completo, preserva sensibilidad.
Grado A: déficit motor y sensibilidad completo.

Se exponen los resultados:
Mejoran: 8 pacientes
Igual: 8 pacientes
Empeoran: 2 pacientes (tienen menos de 6 meses de seguimiento)

Resección completa: 14/18 pacientes.- 78%
Restos dudosos o mínimos: 2 pacientes
Restos claros: 2 pacientes

DISCUSION

Hay controversia sobre el valor de los PESS:
– Predictivo de déficits: Schwart, 2000
– Utilidad limitada: Kearse, 1993

Igual controversia sobre los PEMs:
– Predictivo:

CONCLUSIONES