UAM 2020: EXPLORACION NEUROLÓGICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

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EXPLORACION NEUROLÓGICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Sección Prácticas Neuroquirúrgicas. Temario de Neurocirugía 2020 para alumnos de Facultad de Medicina de la UAM


INTRODUCCIÓN


En Neurocirugía se llega a un diagnóstico correcto, al igual que en el resto de las especialidades médicas, mediante un proceso que tiene tres etapas sucesivas y en estrecha relación: Anamnesis, Exploración Clínica Neurológica y Exámenes Complementarios.

En la anamnesis, se habla con el paciente y se le interroga, obteniendo información acerca del problema que le lleva a la Consulta. Una parte del interrogatorio es pasiva, escuchando los datos que aporta el paciente. Otra parte es activa y se van dirigiendo las preguntas de acuerdo a las posibilidades diagnósticas que se esté en ese momento deduciendo. En ambos casos, lo que se escribe o anota en la historia clínica son los síntomas que tiene el paciente. Son, por tanto, datos subjetivos; es lo que siente el paciente: dolor, hormigueo, pérdida de fuerza…

Terminado este primer escalón diagnóstico, se explora al paciente, para objetivar las posibles alteraciones que presenta el paciente: son signos objetivos, que cualquier otro médico podría reproducir y refrendar. Por ejemplo: nivel de conciencia, abolición de reflejos, rigidez de nuca, pérdida de fuerza…

En un tercer estadio, con los datos obtenidos tras la anamnesis y la exploración, hay que elaborar una hipótesis acerca de cuál puede ser la enfermedad que tiene el paciente, así como las otras posibilidades diagnósticas que habría que descartar. Basados en esa hipótesis, se solicitan las pruebas diagnósticas que vayan refrendando el diagnóstico correcto.

En Neurocirugía, además, aún teniendo un correcto diagnóstico de la enfermedad, se solicitan con frecuencia otras pruebas diagnósticas, por lo general de neuroimagen, que permiten diseñar mejor la estrategia a seguir durante la intervención quirúrgica.


I-EXPLORACION NEUROLOGICA


La exploración neurológica se lleva a cabo de forma relativamente simple, sin necesidad de instrumental complejo. Con un martillo de reflejos, un diapasón, un oftalmoscopio y poco más, es posible llevar a cabo una correcta exploración. Muy resumida, consiste en lo siguiente:

NIVEL DE CONCIENCIA:


Se trata de observar cómo se encuentra el paciente a nivel global. Se puede clasificar en varios grados:

a. Normal: el paciente esta despierto y orientado témporo-espacialmente.

b. Confuso: el paciente esta despierto, habla pero está desorientado en tiempo o en espacio.

c. Estuporoso: tiene tendencia a estar dormido; aunque al estimularlo abre los ojos, y conecta con el mundo circundante. Por lo general su lenguaje es pobre o incomprensible.

d. Coma:

    • Grado I no abre los ojos, no conecta con el medio, pero de forma automática localiza los estímulos dolorosos.
    • Grado II, en el que al estimulo doloroso flexiona las extremidades.
    • Grado III: extiende las extremidades, ante el mismo tipo de estímulo.

Es absolutamente imprescindible conocer los niveles de conciencia, ya que los pacientes van a mejorar o empeorar neurológicamente siguiendo estas fases descritas

ESCALA DE GLASGOW:

Desde 1974 se está utilizando la escala de Glasgow para valorar globalmente los problemas neurológicos. Valora la respuesta verbal, (1-5) la apertura ocular (1-4) y la respuesta motora (1-6). La mínima puntuación es 3 y la máxima 15.

Para valorar de forma más detallada esta Escala, se puede dividir en varios apartados:

Escala de Glasgow
Escala de Glasgow

Esta Escala es muy útil y su utilización es prácticamente sistemática en todas las Unidades de Cuidados Intensivos. De forma que el personal de enfermería va apuntando secuencialmente, por lo general cada hora, la evolución y puntuación. De esta manera se ha conseguido objetivar y reducir a cifras algo tan complejo como es el estado de conciencia del individuo.

En todas las Unidades de Cuidados Intensivos están estas escalas, para que sea fácil su realización sin memorizar.

ORIENTACION Y LENGUAJE

Nos hemos referido antes a la orientación. Puede ser de varios niveles de gravedad. La persona normal sabe quién es y se orienta en el espacio (donde está) y en el tiempo (día de la semana, mes, año). La persona con patología cerebral comienza a perder la orientación en el tiempo, luego en el espacio y, por último, de su entorno personal (trabajo, familia) y de él mismo.

Los trastornos del lenguaje, de forma muy amplia pueden distinguirse en: Dificultad para expresar las palabras que se desea (Afasia motora, de zona de Broca). Dificultad para entender (Afasia sensitiva, de la zona de Wernicke). Disartria, cuando se tiene dificultad en articular las palabras correctamente.

PARES CRANEALES:

I.- Olfatorio: Se puede lesionar en pacientes con traumatismos craneales, sobre todo frontales, o en tumores localizados en la región frontal basal. Se explora diciéndole al paciente que huela sustancias como café, tabaco,…

II.- Optico: Los nervios ópticos se unen y forman el quiasma donde se cruzan las fibras y se dirigen hacia las regiones occipitales.

A grosso modo, la agudeza visual se explora enseñando desde lejos los dedos de la mano (2 o 3) y preguntándole al paciente que diga si los ve. Con un ojo libre y después con el otro. Tapándose el propio enfermo el ojo contrario.

Un déficit severo de visión es cuando no se es capaz de distinguir un rostro, contar dedos,…

El campo visual se extiende unos 60º en la zona nasal, 100º en la zona temporal. Y 130º verticalmente.

Se explora diciéndole al paciente que cierre un ojo con su mano y que con el otro nos mire fijamente a nuestra nariz. Con una mano tomamos un bolígrafo, por ejemplo, y desde lejos, nos vamos acercando en el plano horizontal desde su campo temporal hacia el centro de la visión. Con la otra mano hacemos lo mismo desde su campo nasal hasta el centro de su visión. Comenzando suficientemente lejos en la periferia como para que no lo vea y que avise cuando le aparezca en su campo visual. Se explora después el otro ojo con las mismas maniobras. De esta forma se exploran las hemianopsias.

El Oftalmólogo es el especialista que finalmente puede hacer una exploración adecuada y fiable de la agudeza visual y lo que se denomina campo visual, mediante la Campimetría. El tipo de alteración da mucha luz acerca de cómo y donde está afectada la vía óptica.

Es bueno conocer la utilización del oftalmoscopio, para ver fondo de ojo. Que está alterado en procesos de hipertensión intracraneal crónica.

III- Oculomotor Común: Se encarga de la respuesta de la pupila y de los movimientos mediales y oblicuos inferiores del ojo. El músculo elevador del párpado también está regulado por este par craneal. Una pupila dilatada o un párpado caído indica afectación del III par, sobre todo si se acompaña además de visión doble o diplopia.

IV.- Troclear o patético: Es un pequeño nervio que se encarga de la inervación de un solo músculo, que realiza el movimiento de los ojos hacia arriba y afuera.

V.- Motor ocular externo: También se encarga de un solo músculo, que dirige la mirada hacia fuera. Su afectación produce una diplopia muy incapacitante.

Los pares oculomotores se exploran todos juntos. Ya con la inspección se puede ver si hay una afectación del III par (párpado con tendencia a caer).

Se le dice que cierre los ojos y que los abra bruscamente. Al fijarse en las pupilas, éstas se contraen con la luz. También se puede pasar una luz de una linterna pequeña.

A continuación se muestra un bolígrafo a poca distancia de la línea media de la cara, por ejemplo, y diciéndolo que lo siga. Hacia arriba y abajo y hacia ambos lados.

Podemos ver que no se mueven al unísono ambos globos oculares. O, más sutilmente, que el paciente refiere diplopía en cualquiera de los movimientos. Con lo que podemos deducir qué par oculomotor está afectado.

Si el bolígrafo se le lleva hacia su nariz, el paciente convergerá ambos ojos, a la vez que las pupilas se contraen.

En las miradas extremas se puede observar el inicio de nistagmus.

VI.- Trigémino: Nervio complejo, que lleva la sensibilidad de la cara, incluida la sensibilidad de la córnea y los reflejos corneales. Tiene un componente motor, para la movilidad del músculo masetero y el temporal, así como los músculos pterigoideos.

Se exploran haciendo cerrar la boca con fuerza y lateralizando la mandíbula contra la fuerza de la mano del médico explorador (los músculos pterigoideos desvían la mandíbula al lado contralateral).

El reflejo mandibular se explora diciéndole al paciente que deje la boca semiabierta y relajada, poniendo nuestro dedo en su barbilla y golpeándonos el dedo con el martillo de reflejos. Si hay una contracción evidente es señal de enfermedad corticobulbar.

Hay que explorar la sensibilidad de las tres ramas, oftámica (frontal), maxilar y mandibular. Pasando un algodón por cada rama y comparando con el lado contrario.

La sensibilidad de la cornea se explora con extremo cuidado y con una punta de algodón, para no provocar lesiones.

VII.- Facial: Es el nervio motor de la cara. Cuando se lesiona no se puede cerrar el párpado y la boca esta desviada hacia el lado contrario.

En la exploración, lo primero es observar bien. Si hay asimetría facial, asimetría de las comisuras bucales o dificultad para cerrar el párpado.

El facial superior se explora rogando al paciente que arrugue su frente

El facial inferior, diciéndole que enseñe los dientes, tirando de las comisuras de los labios hacia afuera.

Lo mejor en ambos casos es que el explorador haga el movimiento y ruegue al paciente que lo repita.

El facial controla el sabor en la parte anterior de la lengua.

Es importante diferenciar una afectación facial central (desde córtex a tronco cerebral) o periférica (núcleo motor del facial y nervio). En el primer caso, es tenue y simétrica. En el segundo caso, la paresia es más acentuada y puede ser asimétrica (rama superior del facial más afectada que la inferior, o lo contrario).

Una afectación grave del facial impide cerrar el párpado. Cuando se le ordena que lo intente cerrar, se aprecia que la pupila se eleva e intenta ocultarse en el párpado (signo de Bell).

VIII.- Acústico: Tiene un componente para la audición y otro vestibular, para el sistema del equilibrio.

La audición se explora haciendo un pequeño ruido rozando nuestro pulgar e índice cerca del oído del paciente. Antes se hacía fácilmente acercando un reloj a la oreja. También se puede explorar con diapasón, haciéndolo vibrar suavemente y se va alejando. Si repetimos la misma maniobra en el otro oído, podemos hacer una comparación de la audición entre ambos oídos.

Con el diapasón se pueden hacer los test de Rinne y Weber. En el test de Rinne se coloca la base del diapasón en la mastoides, después de hacerle vibrar intensamente. Cuando el paciente cesa de oír, se lleva al diapasón (sin tocarlo) a la oreja. Si el paciente sigue oyendo, es normal (Rinne +). Si no oye, es porque probablemente tenga una afectación del oído medio.

El test de Weber consiste en colocar el diapasón en el vertex del cráneo. El paciente normal nota la vibración en la mitad de su cabeza. Si hay una afectación de uno de los nervios acústicos, notará la sensación en el oído sano. Pero si tiene una afectación del oído medio, puede notar más sensación en el oído enfermo.

Ante la duda, lo mejor es solicitar una exploración ORL (Audiometría). También se le puede solicitar que realice la exploración de los nervios vestibulares.

IX.- Glosofaringeo: Se encarga del sentido del gusto de la parte posterior de la lengua, sensibilidad y musculatura del paladar blando y faringe. Y del reflejo nauseoso.

Con la boca abierta se le dice al paciente que diga ah…y se observa la movilidad del paladar blando.

X.- Vago: Es el responsable de la movilidad de la musculatura de la faringe, laringe y cuerdas vocales.
Se aprecia por la afectación de la voz. Una exploración ORL de las cuerdas vocales aclara el diagnóstico.

XI. Espinal: Movilidad del músculo esternocleidomastoideo y del trapecio.

El primero se explora rogando al paciente que gire la cabeza hacia un lado, contra nuestra fuerza, poniendo nuestra mano en su mejilla. El músculo esternocleidomastoideo hace girar la cabeza hacia el lado contrario.

El trapecio se explora haciéndole elevar, encoger los hombros contra la resistencia de nuestras manos.

XII.- Hipogloso: Movilidad de la lengua y sensación del gusto.

Se explora rogando al paciente que saque la lengua. Se observa si es simétrica o hay atrofia en un lado, o presenta fasciculaciones. Que la dirija a un lado y a otro, para apreciar si son simétricos los movimientos. Cuando hay afectación de un hipogloso, la lengua tiende a irse hacia el mismo lado.

RIGIDEZ DE NUCA

Es importante explorarla.

Con el paciente en decúbito supino, se sujeta su cabeza por la zona occipital y se intenta flexionar el cuello con cuidado.

Si duele o está rígida, es positivo.

Importante en la exploración de hemorragia, meningitis.

Extremo cuidado si se sospecha fractura cervical.

EXPLORACIÓN DE EXTREMIDADES

Se valora la movilidad y fuerza de las extremidades, si existen atrofias, si aparecen espasmos, contracciones involuntarias,… y la sensibilidad táctil y dolorosa.

También se exploran y valoran los reflejos osteotendinosos (con el martillo de reflejos) de las extremidades; si están presentes, ausentes o con respuestas muy acusadas.


FUERZA

Ver la capacidad del paciente de mover espontáneamente una extremidad y levantarlo contra la gravedad. Se comprueba su simetría con el lado contrario.

Si el paciente está en coma, el estímulo doloroso provoca, como hemos dicho anteriormente una respuesta de acuerdo con el nivel del coma: 1. Localiza el dolor. 2.- Flexiona el miembro. 3.- Extiende.

Si el paciente está en coma y hay una hemiparesia, el lado que responde peor es el lado de la hemiparesia y la respuesta neurológica mejor es el nivel del coma.

Por ejemplo. El paciente hace ante el dolor un movimiento de flexión del brazo derecho y extensión del izquierdo. Tiene una lesión en hemisferio cerebral derecho y un coma con respuesta en flexión.


ATROFIA. FASCICULACIONES

Observando y dando golpes leves con el martillo de reflejos sobre los músculos.

SENSIBILIDAD

Esta exploración puede ser la menos fidedigna u objetiva. De acuerdo con nuestra hipótesis diagnóstica, exploraremos una zona u otra del cuerpo y los tipos de sensibilidad:

a.-Dolor (vía espino-talámica).- Con un alfiler despuntado

b.-Tacto grosero (viá espino-talámica).- Con el paso de un algodón

c.-Sensibilidad discriminativa (cordones posteriores).– Colocar dos agujas (sin pinchar) en la piel y cerca. Observar si el paciente discrimina que son dos puntos.

d.-Calor (vía espino-talámica).– Con un tubo de ensayo o un vaso con agua caliente

e.-Sensibilidad vibratoria (cordones posteriores).– Con el diapasón sobre relieves óseos.

f.-Sensibilidad posicional (cordones posteriores).– Moviendo el primer dedo del pie y que el paciente reconozca si está hacia arriba o hacia abajo. Su dedo lo debemos coger entre nuestros dedos índice y pulgar, a ambos lados del dedo del paciente, y no por encima y debajo. De manera que el paciente no tenga “pistas” de cómo está su dedo, porque note presión arriba o abajo.

g.-Estereognosia.– Afectación de cordones posteriores o de región parietal. Es la capacidad de reconocer objetos con las manos y los ojos cerrados (llaves, monedas…). Su defecto se denomina Astereognosia.

h.-Grafestesia (Parietal).– Reconocer números o letras dibujadas en la palma de la mano, manteniendo los ojos cerrados.

Algunas reglas importantes:

    1.- Explorar la sensibilidad táctil de la zona dolorosa. En la Neuralgia esencial del trigémino, por ejemplo, es normal y sirve para el diagnóstico diferencial con otros tipos de neuralgias.
    2.- Comparar el lado enfermo con el lado sano del paciente. Cuando hay una afectación de la sensibilidad por causa medular o parietal, la hipoestesia nunca tiene un límite preciso en la línea media.
    3.- La exploración adecuada de la sensibilidad nos sirve para valorar el nivel de una lesión medular. Aunque hay que tener en cuenta que, si la afectación es extramedular, el nivel va ascendiendo a medida que pasan los días hasta llegar a la zona de le lesión.
    4.- En afectaciones radiculares graves, coincide la zona de hipoestesia con la zona de dolor radicular.
    5.- Hay varios síndromes que tienen una afectación sensitiva específica: siringomielico, disociación tabética…
    6.- Es bueno conocer la distribución de la sensibilidad por dermatomas. Nos ayudará al diagnóstico de localización anatómica de la afectación radicular (hernias discales, por ejemplo).

REFLEJOS


OSTEOTENDINOSOS

Los reflejos pueden ser normales, estar exaltados (hiperreflexia) o disminuidos-abolidos (hipo o arreflexia).

Hay que hacer una exploración simétrica, para comparar.

Los principales reflejos a explorar son:

    • BICIPITAL.- Raíz C6
    • TRICIPITAL.- Raíz C7
    • ROTULIANO.- Raíces L2, L3, L4
    • AQUILEO.- Raíz S1

CLONUS.-
Es un signo de hiperreflexia. Hay dos formas. Empujar de forma brusca le rótula hacia abajo (con el paciente en decúbito supino) y se observa cómo se contrae de forma rítmica el cuádriceps, si mantenemos la presión hacia debajo de la rótula.

O bien empujar el pie bruscamente hacia arriba, apoyando nuestra mano en la part anterior de la planta del pie, forzando su flexión dorsal. Y aparecen los mismos movimientos rítmicos de contracción.


CUTANEOS

BABINSKY.- Extensión del primer dedo del pie, al pasar una punta roma por el borde externo de la planta del pie, desde el talón hacia los dedos y curvando luego siguiendo la base de los dedos, hasta el primer dedo. Significa afectación de la vía piramidal.

CUTANEO-ABDOMINALES.- Al pasar una punta roma desde fuera hacia línea media, en el abdomen, se contraen los músculos abdominales. En caso de afectación piramidal, están ausentes. El superior corresponde aproximadamente a D8; el medio (a nivel del ombligo) a D10; el inferior a D12. Ayuda a establecer el nivel de la lesión medular.

MARCHA

Es importante hacer caminar al paciente y observar cómo es su marcha. De manera que podemos observar la postura general del cuerpo, si cojea, mueve con mayor dificultad una pierna, bracea…

Hay varias pruebas que hay que hacer a continuación:

    ROMBERG.- Se le dice al paciente que se quede de pie, con las puntas de los pies juntas. Brazos colgando. Después de un momento, en que se comprueba que está estable, se le pide que cierre los ojos.
    Puede oscilar sin caerse (pseudo-Romberg, cerebeloso). O no poder mantener el equilibrio (afectación de cordones posteriores. Hay que vigilar y tener cuidado, para no hacer que el paciente caiga.
    El test se puede acentuar, rogándole que se mantenga en pie, colocando un pie enfrente del otro (disminuye la base de sustentación). O bien manteniendo las extremidades superiores elevadas al frente.
    TANDEM.- Hacerle caminar sobre una línea recta, colocando sucesivamente un pie delante del otro. Se puede observar su capacidad de mantener el equilibrio.

EXPLORACION CEREBELOSA Y DE OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

Hay un conjunto de pruebas que exploran el funcionamiento correcto o no del cerebelo. Su lesión se traduce en afectación de la coordinación de movimientos de las extremidades, así como del tipo de marcha o la capacidad de mantenerse erecto:


a.-DISMETRIA

Prueba dedo-nariz. Llevarse el dedo índice a la nariz de forma continua y rítmica. Al principio con los ojos abiertos y después seguir con los ojos cerrados.

Prueba talón-rodilla. Ir recorriendo con el talón de una extremidad inferior el borde tibial de la pierna contraria, de abajo arriba, hasta llegar a la rodilla.


b.-TEMBLOR

Mantener, sin tocar, los dedos índices enfrentados, con los brazos en alto. Observar si tiembla al iniciar y realizar el movimiento (temblor intencional, típico de afectación cerebelosa) o cuando está en reposo (temblor de actitud, típico de la Enfermedad de Parkinson).


c.-DIADOCOCINESIA

Decirle al paciente que haga movimientos repetitivos, como girar ambas manos simultanea y rápidamente.


d.-ATAXIA

Hacer que se cuente los dedos llevando el pulgar de una mano a los otros dedos, de forma rápida. O hacerle abrochar y desabrochar un botón de suchaqueta o camisa, con una sola mano o con ambas manos.


e.-RIGIDEZ

Con el paciente relajado, flexionarle y extenderle rápidamente la muñeca, la articulación del codo o la articulación de la rodilla. Se puede apreciar hipotonía (cerebelo) o rigidez en rueda dentada (Parkinson) o hipertonía franca por afectación piramidal, por ejemplo.

PRUEBAS MÁS ESPECÍFICAS

Se puede precisar explorar determinadas funciones corticales, como el lenguaje, memoria, cálculo… De forma fácil o acudiendo a exploraciones neuropsicológicas muy sofisticadas, realizadas por expertos en estas exploraciones.


II. DESCRIPCIÓN DE UNA EXPLORACION NEUROLÓGICA


REALIZADA EN UN PACIENTE NORMAL

Como resumen, tras realizar la exploración clínica, apuntaremos en la Historia los datos obtenidos, siguiendo un orden. Hay que especificar cada ítem, aunque sea normal, para indicar que se ha explorado:

    1.- Paciente consciente y orientado en tiempo y espacio.
    2.- Pares craneales normales.

      – Visión normal
      – Pupilas isocóricas y normorreactivas
      – No diplopia
      – No nistagmus
      – Sensibilidad facial normal
      – No paresia facial
      – No hipoacusia
      – Pares bajos normales

    3.- No rigidez de Nuca
    4.- Fuerza, sensibilidad normal en extremidades
    5.- Reflejos osteotendinosos normales
    6.- Reflejos cutáneo-abdominales normales
    7.- Babinsky
    8.- Marcha normal
    9.- Pruebas cerebelosas normales

REALIZADA EN UN PACIENTE EN COMA

En la lección de los TCE se explicó una exploración neurológica muy básica y simple, que se tarda segundos en realizar y que consta de los siguientes 6 pasos:

    1.- Conciencia.
    Se presiona la base de la uña de un dedo del paciente (en la mano y pie), con nuestra uña, con la intención de provocarle dolor y observamos la respuesta en cada lado. Distinguiremos los diferentes niveles que ya hemos referido.

    2.- Pupilas.
    Si están isocóricas y reaccionan o no a la luz. La midriasis arreactiva es un signo grave de afectación del mismo hemisferio cerebral. La midriasis bilateral es coincidente con una situación de coma profundo, límite con la muerte cerebral.

    3.- Afectación nervio facial.
    Comprimiendo por detrás de la parte posterior de la zona ascendente de la mandíbula, se provoca dolor. Y el paciente hace un gesto, por el que podemos ver simetría o asimetría de la comisura bucal.

    4.- Rigidez de nuca

    5.- Extremidades. La fuerza la valoramos observando la respuesta ante el dolor. Cuando no hay simetría entre las extremidades de ambos lados, la peor respuesta en índice de hemiparesia. La mejor respuesta es el nivel del coma.

    6.- Babinski


III. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


NEUROIMAGEN ANATÓMICA


a. Radiografías:

Se comenzó a utilizar en 1948 y aún hoy día tienen gran utilidad. Permite ver el hueso y sus alteraciones. Son muy importantes, sobre todo, en los traumatismos para descartar fracturas.

Figura 1.-  Rx de cráneo con fractura parietal
Figura 1.- Rx de cráneo con fractura parietal

b. TAC ó Tomografía Axial Computarizada

Fue un descubrimiento importante realizado por Sir Godfrey Hounsfield y aplicada al cerebro en 1972, por lo que le dieron el Premio Nobel. Se basa en los rayos X y realiza cortes en planos axiales (perpendiculares al eje vertical del cuerpo. Son similares a rodajas, que muestran el hueso, el parénquima cerebral y otras estructuras normales o patológicas.

Cada estructura tiene diferentes densidades, que se traduce en diferentes tonos de blanco-grises-negro: el hueso es muy blanco, el líquido es oscuro y el aire más negro. Al inyectar un contraste IV las zonas vascularizadas se ven más hiperdensas o más densas (más blancas).
Los últimos avances han hecho que el TAC presente imágenes e tridimensionales (3-D) o incluso de una sola estructura como son las arterias y venas cerebrales (Angio-TAC).

Figura  2.- TAC de cráneo con tumor en fosa posterior (Meningioma petro-clival)
Figura 2.- TAC de cráneo con tumor en fosa posterior (Meningioma petro-clival)

c. RM ó Resonancia Magnética

Es la técnica más moderna, que no se basa en los rayos X sino en crear un campo magnético que varía la disposición del electrón que gira alrededor del núcleo del átomo de hidrógeno. Las variaciones son captadas y procesadas por una computadora de muy alta capacidad de proceso. El resultado final es una imagen, también en tonos de grises, en la que se delimitan muy nítidamente todas las estructuras, como dibujadas a plumilla.

Aporta imágenes y cortes en los tres planos del espacio y se puede utilizar un contraste para ver mejor las lesiones expansivas. A diferencia del TAC, distingue peor el hueso o las lesiones calcificadas, por lo que ambas pruebas se complementan en muchas ocasiones. La principal desventaja con respecto al TAC es que las exploraciones son largas, es muy cara y no se puede utilizar en personas portadoras de objetos ferromagnéticos o marcapasos. Aunque estas dos últimas premisas se van superando.

Figura 3.- RM de cráneo donde se observa un tumor en la cara interna del lóbulo temporal izquierdo
Figura 3.- RM de cráneo donde se observa un tumor en la cara interna del lóbulo temporal izquierdo

Los últimos avances en esta técnica permiten reconstrucciones tridimensionales (RM 3-D), estudios para conocer la función de una determinada zona del cerebro (RM-funcional), sobre la anatomía vascular (Angio-RM), sobre la alteración de determinados metabolitos en el cerebro (RM espectroscópica) y muchas otras secuencias. Los neuroradiólogos tienen protocolos para realizar RM de acuerdo con el diagnóstico clínico. Por lo que es fundamental que en nuestra petición le hagamos saber nuestra hipótesis diagnostica.

Figura  4.- RM tridimensional donde se observa una tumoración y su relación con los senos y venas corticales principales
Figura 4.- RM tridimensional donde se observa una tumoración y su relación con los senos y venas corticales principales

d. Arteriografía

Desarrollada en 1927 por Egas Moniz, se basa también en los Rayos X. Consiste en inyectar un contraste directamente en las arterias o venas y realizar a continuación radiografías.

Lo habitual es realizar la punción en región femoral, introducir un catéter y dirigirlo hacia la zona en estudio, inyectar el contraste y hacer una serie de radiografías en varias proyecciones: antero-posterior, lateral u oblicuas.

Los avances técnicos están permitiendo digitalizar las imágenes, por lo que la cantidad de contraste a inyectar es mínima y la cantidad de rayos X que recibe el paciente también se reduce de manera muy importante. Mucho más recientemente, se han desarrollado imágenes 3-D de los vasos visualizados con esta prueba.

Con estos equipos de angiografía, no sólo se hacen pruebas diagnósticas, sino que el neurorradiólogo puede llevar a cabo intervenciones que curan procesos como los aneurismas cerebrales o las estenosis carotídeas.

Figura 5.- Arteriografía cerebral donde se observa una malformación arteriovenosa temporal de gran tamaño
Figura 5.- Arteriografía cerebral donde se observa una malformación arteriovenosa temporal de gran tamaño

NEUROIMAGEN FUNCIONAL O METABOLICA


a. PET o Tomografía por Emisión de Positrones

Permite conocer el metabolismo del cerebro para diferentes sustancias. Estas sustancias se introducen por vía intravenosa, inmediatamente de haber sufrido una transformación de uno de sus átomos, que se hace radioactivo (isótopo), para que la radiación que emite (inocua para el paciente) pueda ser captada por las cámaras especiales y procesadas hasta dar una imagen 3-D en color de todo el encéfalo.

Figura 6.- PET de un paciente con epilepsia frontal
Figura 6.- PET de un paciente con epilepsia frontal

b. SPECT o Tomografía por Emisión de Foton Unico

Permite medir el flujo sanguíneo cerebral, inyectando por vía venosa una sustancia isotópica. Da también imágenes en 3-D, aunque la calidad es menor que con el PET.

Figura 7.-  SPECT extratemporal
Figura 7.- SPECT extratemporal

ACTIVIDAD ELECTRICA CEREBRAL

a. EEG o electroencefalograma

Colocación de electrodos sobre la piel del cráneo, para medir la actividad cerebral. Su indicación principal es en la epilepsia y para detectar si hay actividad cerebral tras una situación de coma.


b. MAEC o mapas de actividad eléctrica cerebral

Es similar al EEG pero, al estar computarizado, da información bidimensional con relativa capacidad localizadora.


c. Estudios de dipolos

Técnica basada también en el EEG, que asume que la cabeza es una esfera y, mediante un modelo matemático localiza el punto teórico donde se localizaría el inicio de una descarga anómala del cerebro.

Figura 8.-  Estudio de dipolos
Figura 8.- Estudio de dipolos

d. MEG o Magnetoencefalografía

Técnica en desarrollo, basada en las variaciones del campo magnético ocasionadas por las fluctuaciones en los potenciales eléctricos de las neuronas.

Figura 9.-  Magnetoencefalografía
Figura 9.- Magnetoencefalografía

e. Electromiografía

Registro de potenciales de acción del músculo. Se realiza insertando en el músculo un electrodo de aguja y registra la actividad eléctrica. Se utiliza en sospecha de lesión muscular o del nervio periférico.


f. Potenciales evocados

Consiste en aplicar un estímulo periférico y registrar el potencial en la zona de corteza cerebral correspondiente. La onda producida tiene una morfología característica, con varios componentes, dependiendo de las diferentes zonas de la vía nerviosa que se está explorando.

Si el potencial evocado es visual (PEV), se utilizan estímulos luminosos y se registra la actividad EEG de la corteza occipital. Si el estímulo es auditivo (PEAT), se recoge la actividad en la corteza temporal. Si se estimulan nervios periféricos, la actividad somatosensorial (PESS) se registra en regiones post-centrales apriétales.


IV. OTRAS EXPLORACIONES


El neurocirujano requiere, en multitud de ocasiones, la ayuda de otras especialidades para recabar información sobre la afectación o normalidad de estructuras y funciones del sistema nervioso. Se destacan:

4.1.- Oftalmología

Explora de forma adecuada la visión (agudeza visual) y la posible afectación de vías ópticas (campimetría). También es muy útil su concurso para el diagnóstico y seguimiento de la afectación de los pares óculomotores.

Figura 10.- Campimetría de un paciente con un tumor en la hipófisis. Pérdida de visión del campo visual del ojo derecho
Figura 10.- Campimetría de un paciente con un tumor en la hipófisis. Pérdida de visión del campo visual del ojo derecho

Otorrinolaringología

En las Consultas de ORL se tiene la capacidad adecuada pare explorar los pares craneales VII al XII, con mayor certeza que en la consulta neuroquirúrgica. Entre las pruebas que llevan a cabo, destacan: Audiometría y Pruebas Vestibulares, Potenciales Evocados Auditivos de Tronco, exploración de cuerdas vocales…

Figura  11.- Exploración del nervio acústico en un paciente con Swannoma vestibular
Figura 11.- Exploración del nervio acústico en un paciente con Swannoma vestibular

Psicología

Tanto la rama de neuropsicología, como los psicólogos que estudian la personalidad del individuo, disponen de tests y conocimientos como para cuantificar con gran exactitud las funciones, normales o alteradas, de la corteza cerebral (lenguaje, memoria…), así como los posibles trastornos en la personalidad (índices de agresividad, paranoia, depresión…).

Laboratorios

Los laboratorios de Bioquímica y Microbiología son esenciales en multitud de procesos diagnósticos.

Medicina Interna

Su colaboración con Neurocirugía es extremadamente útil, tanto en la valoración preoperatoria del paciente, como en multitud de situaciones complejas postoperatorias: en pacientes de alto riesgo por su diabetes, hipertensión arterial…. También se requiere su ayuda en el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones postoperatorias que pueden sobrevenir (neumonías, tromboflebitis, embolias…).

Endocrinología

Es esencial su colaboración en el diagnóstico de las lesiones que afectan a la hipófisis o al hipotálamo, así como para el seguimiento postoperatorio de los tumores que afectan a estas regiones.

Neurología

En muchos procesos (hemorragias, tumores…) y en otras situaciones complejas de manejo diagnóstico, ambos Servicios de Neurología y Neurocirugía van al unísono en la atención al paciente.

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