Tema 13.- Hernia Discal Lumbar


Hernia discal lumbar

Hernia discal lumbar: Tema 13 del temario de Neurocirugía de la Universidad Autónoma de Madrid.

Concepto de hernia discal lumbar

Hernia discal significa salida del núcleo pulposo al canal raquídeo. Esto, en la mayoría de las ocasiones va a  producir una afectación de las raíces nerviosas por un mecanismo de compresión, lo que va a dar lugar a un cuadro de lumbociática.

Es la causa más frecuente de lumbociática entre los 20 y 60 años. Por su alta incidencia y por las complicaciones laborales que conlleva, representa una patología a la que con frecuencia tiene que enfrentarse el médico en su práctica diaria.

FISIOPATOLOGÍA

En el tema anterior ya hemos repasado la anatomía y función del disco intervertebral, así como los mecanismos que llevan a su desgaste, deterioro y fracaso en su función, con las afectaciones secundarias en los diferentes componentes de la unidad funcional vertebral.

Sólo habría que añadir que, mientras que la columna cervical está diseñada para dar una gran movilidad a la cabeza y sostener poco peso, la columna lumbar tiene que soportar una gran carga y tiene una movilidad algo más limitada. Por esta razón, en la columna cervical es más frecuente la afectación espondilótica (degenerativa), mientras que en la columna lumbar es más frecuente la aparición clínica de cuadros de hernia discal aguda por sobreesfuerzo.

El mecanismo típico de producción de una hernia discal consta de tres tiempos. El primero consiste en la flexión del tronco: el espacio discal se abre hacia atrás (aumenta le distancia entre los platillos). El segundo es aumentar la carga al coger un objeto: el núcleo pulposo que se ha ido hacia atrás puede ser atrapado en los límites posteriores de los cuerpos vertebrales. El tercero es ir enderezando el tronco manteniendo la carga: el material discal es pinzado y expulsado como si fuera una aceituna entre los dedos, hacia atrás, rompiendo el resto de fibras aún íntegras del anillo fibroso.

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Fig. 1.- Mecanismo de producción de una hernia

Tipos de hernia discal

Dejando aparte las hernias discales que se desarrollan hacia el interior de la esponjosa del cuerpo vertebral (hernias intraesponjosas o nódulos de Schmorl), es clásico considerar una serie de tipos de herniación discal en la región lumbar.

A) Segun la cantidad de disco herniado:

La heniación parcial es la más frecuente y consiste en la salida de parte del material del núcleo pulposo hacia atrás y lateralmente (la zona del anillo y del ligamento vertebral común posterior más débil es la póstero-lateral), comprimiendo la raiz correspondiente a su entrada o en el trayecto a través del agujero de conjunción.

En la herniación masiva, poco frecuente, sale el núcleo pulposo en su totalidad y a veces también parte del anillo fibroso ya roto. Si la cantidad del material extruido es muy grande, se puede originar un síndrome de cola de caballo.

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Fig. 2.- RM sagital con hernia discal masiva en el espacio L5-S1

B) Por su localización:

Las hernias póstero-laterales son las más frecuentes, correspondiéndose con lo referido en las hernias parciales. En su forma característica, una hernia lateral va a originar una compresión monorradicular.

Las hernias póstero-mediales suelen requerir un importante esfuerzo flexor en su producción y pueden comprimir el saco dural dando lugar a un cuadro clínico variable según la localización en altura de la hernia, de su mayor o menor tamaño y de su mayor o menor lateralización.

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Fig. 3.- TAC lumbar con hernia medial

En las hernias foraminales, más laterales, el material discal herniado se sitúa en la zona del agujero de conjunción, pudiendo originar un importante conflicto de espacio a este nivel y dando lugar a un intenso cuadro doloroso ante toda maniobra que implique una movilización de la raiz comprimida.

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Fig. 4.- TAC lumbar con hernia foraminal

C) Por la cantidad de material herniado:

La protrusión discal consiste en el fallo del anillo fibrosos en cuanto a su capacidad de contención del núcleo pulposo, aunque aún no se ha roto. El resultado es que el disco intervertebral hace relieve en la parte posterior de los cuerpos vertebrales y estrecha el canal vertebral.

La hernia discal consiste en la rotura del anillo fibroso, aunque el material del núcleo pulposo está contenido por el ligamento vertebral común anterior. El volumen ocupado del canal vertebral es mayor que en el caso anterior.

La extrusión discal es cuando además se rompe el ligamento vertebral común posterior y el fragmento de núcleo pulposo entra en el canal, comprimiendo aún más intensamente la raíz o incluso la cola de caballo.

Tanto en el caso de hernia como de extrusión, los fragmentos de núcleo pulposo pueden quedar al nivel del disco intervertebral o emigrar hacia arriba o abajo.

CLINICA

Parece observarse una mayor frecuencia en varones que en mujeres 3:1. La edad más frecuente es la edad media de la vida, siendo muy infrecuente por debajo de los 20 o por encima de los 60 años.

En su forma típica una hernia de disco lumbar va  a originar un síndrome de compresión radicular, con unas u otras características, dependiendo de la raiz que resulte comprimida. Como ya hemos referido anteriormente, dependiendo de los niveles de compresión las fibras que se van a ir afectando de forma progresiva son las del dolor en primer lugar, seguidas por las sensitivas y terminando por las fibras motoras.

El primer síntoma es el dolor que puede ser variable en cuanto a la intensidad, localización y distribución. En el 40-60 % de los casos, debuta con dolor lumbar para luego irradiarse siguiendo el trayecto de la distribución radicular y en el 10 % de los casos el dolor aparece simultáneamente en la región lumbar y en la pierna.

El dolor lumbar se atribuye a la irritación del nervio de Luschka o nervio sinuvertebral. Este nervio es una rama de la división primaria posterior de las raices sensitivas y, tras seguir un camino recurrente por el agujero de conjunción, va a descender epiduralmente por la parte anterior del canal.

Cuando el dolor se localiza en la pierna sigue, por regla general, el trayecto del ciático y se considera que este tipo de dolor se produce por irritación mecánica de las fibras sensitivas correspondientes a las raices que intervienen en la constitución de este nervio y que están comprimidas por la herniación discal.

La distribución radicular del dolor, sobre uno u otro dermatoma, nos permite sospechar cuál es la raíz afectada y, por tanto, el disco herniado.

El dolor de tipo ciático que obedece a una hernia discal suele aumentar con las maniobras que incrementan la presión venosa (maniobras de Valsalva), ya que estas maniobras aumentan también la presión del LCR. La ingurgitación consecuente del saco dural y de las vainas radiculares van a acentuar el compromiso de espacio causado por la herniación discal.

La provocación de dolor constituye una serie de signos exploratorios de extraordinario valor. Es típico el signo de Lasègue, consistente en la aparición del dolor al elevar la pierna estirada estando el paciente en decúbito supino. Se valora según los grados del ángulo que se forma entre la pierna y el plano horizontal, en el momento en que aparece el dolor. Este signo es el más característico de la exploración de una hernia discal lumbar.

A veces los pacientes presentan una postura anómala, por contractura de la musculatura paravertebral antiálgica (50-75 % de los casos), que intenta mantener lo más abierto posible el agujero de conjunción, para que la raíz tenga menos compresión.

En un 30-75 % de los casos se observan trastornos sensitivos, generalmente en la parte distal del dermatomo correspondiente a la raiz afecta. Suelen apreciarse hipoalgesias, aunque a veces una zona de hiperestesia o disestesia suele tener el mismo valor objetivo.

En un 35 % de los casos la exploración objetiva un déficit motor. Se puede dar la circunstancia de encontrar una situación de pérdida de fuerza importante y sin dolor, debido a la lesión aún más acentuada de las fibras que forman la raíz. Esta situación es de urgencia en cuanto a diagnóstico y necesidad de tratamiento quirúrgico, para evitar una lesión neurológica permanente.

Para comprender la clínica de la hernia discal lumbar hay que tener en cuenta la relación anatómica de las raices con los discos intervertebrales. A nivel del disco L4-L5, emerge del saco dural la raiz L5, que abandona el canal raquídeo un espacio por debajo, entre las vértebras L5-S1. Por tanto, una hernia de disco L4-L5 afectará generalmente a la raiz L5; de forma análoga, una hernia discal L5-S1 originará una radiculopatía S1.

En la columna lumbar, el 95 % de las hernias tienen lugar en los espacios L4-L5 y L5-S1. Algunas veces, sin embargo, en orden de frecuencia decreciente, podemos encontrar hernias a nivel L3-L4 y L2-L3, e incluso L1-L2.

Cuando esta comprimida la raiz L5 el dolor e hipoestesia se distribuye por el dermatoma correspondiente, llegando a afectar el 1º dedo del pie. La afectación motora se traduce en pérdida de fuerza para la flexión dorsal del dedo gordo o incluso del pie (dificultad para caminar de talones o incluso un pie caido).

Cuando es una hernia L5-S1 y se afecta la raiz S1, el dolor e hipoestesia se distribuye por el dermatoma correspondiente, llegando a afectar el 4-5º dedos del pie. La afectación motora se traduce en pérdida de fuerza para la flexión plantar de los dedos o incluso del pie (dificultad para caminar de puntillas). La abolición del reflejo aquíleo es un signo importante de alteración de la raiz S1.

Sindrome de Cola de Caballo

Ocasionalmente, grandes hernias mediales pueden comprimir masivamente las raices de la cola de caballo, dando lugar a un cuadro sugerente de tumor intrarraquídeo con dolor lumbar, paraparesia flácida y trastornos de esfínteres (retención urinaria y estreñimiento).

DIAGNOSTICO

Clínico

Hay que tener en cuenta que la clínica y la exploración hacen un diagnóstico de certeza en un 80 % de los casos. Se basa en los siguientes datos típicos:

- Antecedentes de lumbalgias e incluso con irradiación ciática

- Episodio agudo de dolor lumbar irradiado hacia una de las extremidades inferiores, en múltiples ocasiones tras un esfuerzo.

- El dolor aumenta con maniobras de valsalva (tos, estornudo…)

- Hipoestesia en las zonas distales del dolor.

- Pérdida de fuerza en el pie ?

- Exploración:

- Lasssegue + <60º

- Hipoestesia en L5 o S1 (1º o 4-5º dedos)

- Aquileo disminuido o abolido (afectación S1)

- Pérdida de fuerza a la flexión dorsal (afectación L5) o plantar (afectación S1) del pie.

Rx de columna lumbar

Permite excluir otras causas de lumbociáticas como las metástasis vertebrales, sobre todo en pacientes por encima de los 60 años.

Aporta signos indirectos, como puede ser la disminución de la altura del espacio intervertebral o las alteraciones del alineamiento vertebral por contractura muscular (rectificación de la lordosis fisiológica o escoliosis antiálgica).

Permite descartar signos de lumbarización o sacralización que llevarían a contradicción con la clínica radicular. O presumir que hay una inestabilidad primaria en el segmento o unidad vertebral afectada, que ha dado lugar a la afectación progresiva del disco hasta su herniación y no lo contrario.

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Fig. 5.- RX de columna. Escoliosis antiálgica

TAC

Técnica inocua, donde se puede ver en cortes axiales el canal vertebral y observar imágenes que comprimen el saco dural o imágenes laterales que ocupan el agujero de conjunción en el caso de hernias laterales. El disco en la TAC tiene una densidad mayor que el saco dural.

La TAC en las hernias discales lumbares tiene mejor resolución que en las hernias discales cervicales.

RM

Permite visualizar mucho más correctamente el disco intervertebral, su extensión y lateralización. Da una imagen más completa y en los tres planos del espacio de toda la columna lumbar, descartando patología en otro nivel.

Es la prueba de elección para el diagnóstico de espondilosis lumbar y/o hernia discal a este nivel, completada con la Rx simple en proyección AP y Lateral.

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Fig. 6.- RM de columna lumbar. Se observa el disco herniado y emigrado superiormente

EMG

Es una prueba orientativa que requiere la existencia de un daño en las fibras motoras de la raiz. Se suele explorar la actividad espontánea de denervación y pérdida de unidades motoras, segun los casos, sobre el extensor propio del 1º dedo (L5) o sobre el gemelo interno (S1).

TRATAMIENTO

Tras un cuadro agudo de lumbalgia o lumbociática, el tratamiento ha de ser conservador, con reposo, relajantes musculares, antiinflamatorios y analgésicos.

Si no cede el cuadro doloroso o se aprecia pérdida de fuerza, ha de iniciarse el proceso diagnóstico de exploración Rx y RM o TAC lumbar.

Si se aprecian imágenes compatibles con herniación o extrusión discal, se plantea la intervención quirúrgica, que dependerá del tipo de herniación y de las características del paciente (trabajo, tipo de vida, edad,…). Es muy dudosa la necesidad de tratamiento quirúrgico en casos de protrusión discal.

La intervención quirúrgica admitida hoy día como “gold standard” es la microdiscectomía. Consiste en realizar una hemilaminectomía (apertura del ligamento amarillo y resección parcial de los bordes de las hemiláminas adyacentes, en el lado de la hernia discal, y la extirpación del material discal, tanto el herniado como el que queda en el espacio discal intervertebral, utilizando técnicas microquirúrgicas. En manos expertas los resultados son satisfactorios en más del 80 % de los pacientes intervenidos.

Otras técnicas utilizadas permiten el abordaje al disco intervertebral mediante técnicas percutáneas. Una vez en él se utilizan técnicas de disolución enzimática (la quimionucleolisis con quimopapaina), de extracción mecánica (discectomia percutánea), de vaporización con láser, etc. Todas ellas no están indicadas cuando existe una herniación o extrusión discal. Sus indicaciones principales son, por tanto, los casos de protrusión discal que, en la mayoría de los casos se resuelven con tratamiento médico conservador. Es por lo que, en términos generales, estas técnicas hay que acogerlas con cierta prudencia y sopesar con cuidado su posible indicación en cada paciente concreto.

ESTENOSIS DEL CANAL LUMBAR

El canal vertebral a nivel lumbar puede estar más cerrado o estrecho de lo normal de forma global, a lo largo de toda la columna (más frecuente por causas congénitas) o de forma segmentaria en uno o más segmentos o unidades funcionales vertebrales (más frecuente por espondiloartrosis).

La disminución del diámetro del canal puede afectar a la zona por donde discurren las raíces (recesos laterales) o a todo el canal (raquiestenosis).

CLÍNICA

La traducción clínica de la estenosis lumbar puede ser: 1.- Cuadro deradiculopatía lumbar uni o bilateral,  más o menos manifiesto. 2.- Cuadro de compresión del saco dural y sus raíces, que se va a manifestar por dolor lumbar con irradiación por ambas extremidades inferiores, sobre todo al caminar y que le obliga al paciente a detenerse:claudicación intermitente para la marcha de tipo neurógeno. 3.- Otras veces están mezclados ambos, con un cuadro clínico consistente en una lumbociática con ciertos rasgos atípicos, como puede ser la bilateralidad, abolición extensa de reflejos, atrofia muscular…

Además de esta claudicación neurógena, es también típico que los pacientes adopten una  postura en flexión y suelan descansar de sus dolores apoyando la espalda en la pared disminuyendo la compresión sobre las raices lumbares.

DIAGNÓSTICO

Rx de columna

Se pueden ver signos orientativos de estrechamiento del canal.

TAC

En esta patología la TAC ayuda mucho a definir la afectación ósteoarticular y se ve con gran nitidez los márgenes del canal vertebral.

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Fig. 7.- TAC lumbar con estenosis de canal y de recesos laterales

RM

Muestra claramente la estenosis uni o multisegmentaria, así como la situación del saco dural. Las imágenes en las proyecciones laterales son muy similares a las obtenidas antiguamente con la mielografía (en “tabla de lavar” dadas las proyecciones sobre el canal de los discos protruidos).

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Fig. 8.- RM lumbar con estenosis de canal en varios niveles

TRATAMIENTO

El tratamiento es quirúrgico realizando una amplia laminectomía descompresiva.

ESPONDILOLISTESIS

En el Tema X se han dado unas nociones acerca de la espondilolistesis a consecuencia de una espondilolisis de causa congénita.

En este tema habría que abordar la espondilolistesis de causa espondiloartrósica. Se debe a la incapacidad de contención de las apófisis interarticulares, por una especial disposición  condicionada congénitamente, unida a su degeneración artrósica. El resultado es el desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral con respecto a otro y la producción de una estenosis lumbar segmentaria. Generalmente es entre L4-L5 o L5-S1.

La clínica es de lumbociática uni o bilateral, por compresión radicular, así como de claudicación intermitente neurógena, de mayor o menor intensidad dependiendo del grado de listesis producida.

El diagnóstico se realiza con un estudio radiológico simple en proyección lateral donde se observa el desplazamiento del cuerpo vertebral. También se consideran 4 grados, aunque es raro que lleguen a un grado 3 o 4. Se completa con RM y/o TAC.hernia discal docencia-pregraduados-facultad de medicina uam-

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Fig. 9.- RX y RM de paciente con espondilolistesis L4-L5 grado I-II

El tratamiento es quirúrgico con laminectomía y foraminotomía, para ampliar el canal vertebral y liberar las raíces. Se aconseja completar con artrodesis o fijación con injertos óseos autólogos y/o o con prótesis metálicas (por lo general, mediante tornillos intrapediculares unidos por barras o placas).

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Fig. 10.- RX de control tras realizar artrodesis con tornillos trasnpediculares