Controversias en la Cirugía de columna degenerativa
Sociedad científica Neuroraquis – 2025
La Sociedad científica Neuroraquis ha publicado un libro sobre Controversias en la Cirugía de Columna.
Dr. Rafael García de Sola y la Dra. Paloma Pulido han participado con un capítulo sobre abordaje a la hernia discal cervical por vía anterior o posterior.
Resumen Capítulo 24
La hernia discal cervical puede causar radiculopatía, mielopatía o compresión medular. Según su localización, se clasifica en medial, paramedial o lateral, lo que influye en la sintomatología y el tratamiento quirúrgico. Tradicionalmente, el abordaje anterior con descompresión y fusión ha sido el estándar, pero el riesgo de patología en segmentos adyacentes ha impulsado alternativas como la microhemilaminectomía posterior y la microdiscectomía anterior sin fusión.
El abordaje anterior, propuesto en los años 50 por Cloward y Smith-Robinson, se realiza por una incisión anterolateral, desplazando estructuras como la tráquea y el esófago. Implica la resección del disco y la colocación de injertos o implantes (PEEK, hidroxiapatita, titanio). La artroplastia con prótesis de disco busca preservar la movilidad, aunque su efectividad a largo plazo es discutida. Complicaciones incluyen disfagia, disfonía, lesiones vasculares y síndrome del espacio adyacente.
El abordaje posterior, desarrollado en 1934 y refinado en los 50 por Scoville, permite tratar hernias laterales con menor impacto en la movilidad vertebral. Se realiza con el paciente en decúbito prono, utilizando técnicas microquirúrgicas y neuronavegación 3D. Tiene menos complicaciones sistémicas y hospitalización más corta, pero puede causar inestabilidad vertebral si la resección articular es excesiva.
Los estudios biomecánicos sugieren que los abordajes sin fusión reducen la presión en segmentos adyacentes. Sin embargo, la cirugía anterior sigue siendo más común y presenta mejores resultados en casos de radiculopatía bilateral o mielopatía. Ambos procedimientos tienen tasas de éxito similares en el control del dolor radicular, pero el abordaje posterior es menos costoso y podría realizarse de forma ambulatoria.
En conclusión, la elección del abordaje depende de la ubicación de la hernia, la sintomatología y las características del paciente.
INTRODUCCIÓN
La hernia discal cervical puede producir clínica de radiculopatía unilateral, bilateral o, en casos más graves, cuadros de mielopatía cervical o compresión medular. Dependiendo de la localización del componente discaldiales, paramediales o laterales (28) (Fig. 1). La hernia central comprime la médula en su cara anterior, provocando cuadros de cervicalgia asociados a cervicobraquialgia bilateral o clínicade mielopatía cervical. En el caso de una hernia paramedial, si el canal no está estenosado, se produciráuna cervicobraquialgia con mayor o menor dolor cervical. Pero si la localización es lateral la clínica es exclusivamente de braquialgia, en ocasiones muy dolorosa aunque exista sólo un pequeño fragmento discal extruido.
La cervicobraquialgia unilateral tiene una alta incidencia en la población en edades medias de la vida laboral.
La etiología más frecuente es la hernia discal o la estenosis foraminal por cervicoartrosis. Una vez fracasado el tratamiento médico y rehabilitador, las opciones quirúrgicas tienen que ser valoradas. Tradicionalmente el abordaje anterior con descompresión y fusión ha sido el gold standard (20). Sin embargo, la incidencia de síndrome de espacio adyacente, por la faltade movilidad del segmentointervenido, ha hecho que se valoren otros abordajes como la microhemilaminectomía por vía posterior (ya descrita por Scoville (23), o incluso las microdiscectomías anteriores sin fusión, mediante abordajes endoscópicos.
A la hora de elegir el abordajehay que tener en cuentala clínica, las imágenesradiológicas y las comorbilidades del paciente. Los abordajes anteriores son los más standarizados y en ellos están incluidos: a) Las técnicas de fijación o fusión con cajas, placas, tornillos. b) La artroplastia, con prótesis de disco. c) las discectomias cervicales simples. Debido al posible desconocimiento del abordaje posterior propuesto por Scoville, los abordajes anteriores son los más predominantes.
En este capítulo vamos a valorar las indicaciones de cada abordaje así como sus ventajas e inconvenientes.
ABORDAJE CERVICAL ANTERIOR
En los años 50, prácticamente de forma simultánea, Cloward (6) propone la discectomía cervicalanterior y la interposición de un injerto de cresta iliaca cilíndrico; mientras que Smith-Robinson (20) talla el injerto en forma de cuña. Esta última es la técnica que se ha consolidado a lo largo de los años, para posteriormente ser sustituido el injerto óseo por implantes de diferentes materiales tanto metálicos como osteoconductores.
El abordaje anterior se realiza mediante una disección antero-lateral cervical con una incisión cutánea transversal sobre un pliegue cutáneo adecuado, con separación lateral del paquete vásculo-nervioso y dejando medialmente la tráquea y el esófago. Para ello se utilizan, en un primer tiempo, los separadores manuales de Cloward para, a continuación, colocar los separadores automáticos.
La colocación de los separadores automáticos, tanto de forma súpero-inferior como en el plano medio-lateral, permite dejar un campo bien delimitado con protección de las estructuras mediales y laterales. El lado derecho es utilizado de forma habitual por los cirujanos diestros (Fig. 2). Con control radiológico se realiza el marcaje correcto del nivel a intervenir. La inyección de azul de metileno intradiscal facilita la resección de fragmentos discales que puedan quedar atrapados en los forámenes. La microdiscectomía se realiza con técnica se instrumental microquirúrgico, extirpando completamente el disco intervertebral y fresando los platillos discales, preparando la zona para recibir el injerto adecuado.
Se realiza una mayor descompresión lateral si existe compresión radicular. La apertura del ligamento vertebral común posterior se realiza si hay una importante compresión medular o sospecha de fragmentos extruidos o emigrados. En el caso de espondiloartrosis o mielopatía cervical, además de los platillos discales, es preciso de los separadores intervertebrales de Caspar, que producen la distracción del espacio interdiscal y facilitan la retirada de fragmentos, así como la introducción del injerto o implante a interponer (Fig. 3).
A lo largo de las décadas se han ido modificando los implantes. La técnica de Smith-Robinson se realizaba con injerto tallado de cresta iliaca. Posteriormente, para evitar el desplazamiento del injerto, se utilizaron placas atornilladas al cuerpo superior e inferior. Muchos autores no recomiendan utilizar la placa si es un único espacio a intervenir porque incrementa la disfagia, si el perfil de la placa es alto. Para evitar el dolor de cresta iliaca donante, posterior a la extracción del injerto, aparecieron implantes de diferentes materiales y tamaños para adaptarse al espacio vacío dejado tras la microdiscectomia: PEEK, hidroxiapatita, cajas de titanio…, con o sin inclusión de placa y tornillos (18) (Fig. 4).
El objetivo de la técnica es la fijación-fusión del segmento vertebral. Sin embargo, esto supone un incremento de la movilidad en los segmentos adyacentes, con mayor riesgo de desarrollar el síndrome de disco adyacente. Hilibrand (9) informa de una tasa de enfermedad del segmento adyacente de 2,9 por año o de un 25,6% a los 10 años. Este motivo llevó al desarrollo de las prótesis de disco, la artroplastia, para intentar mantener la movilidad del segmento sin realizar una fusión. Se vio inicialmente como una técnica muy adecuada para pacientes jóvenes con patología de hernia discal sin afectación artrósica (Fig 5). La evolución, sin embargo, de estas intervenciones ha confirmado que, al cabo de 5 años, los pacientes presentan una alta incidencia de falta de movilidad o fusión del segmento. Con el mismo riesgo, por tanto, de desarrollar patología en segmentos adyacentes.
Hay autores que defienden que no es necesario implantar un injerto o prótesis y que se puede realizar solamente una microdiscetomía sin fusión. Pero en estos casos ya se vio que existe más posibilidad de desarrollar cifosis postquirúrgica. Esta opción se ha visto de nuevo valorada en los últimos años, utilizando técnicas menos invasivas como la discectomía endoscópica anterior o técnicas de nucleoplastia. Pero sus indicaciones son para protusiones discales y no para fragmentos extruidos, con un porcentaje de éxito próximo al 80% (30).
Otra técnica de abordaje anterior es la discectomía cervical anterior con foraminotomía unilateral, descrita en 1996 por Jho (11). Realiza una exposición de la apófisis transversa y la articulación uncovertebral. El objetivo es resecar el proceso uncinado. Este abordaje se ha modificado también, realizando el acceso al foramen a través de la parte lateral del cuerpo vertebral para evitar el riesgo de lesión de la arteria vertebral.
Las complicaciones de los abordajes anteriores incluyen, en primer lugar, problemas debidos a los dispositivos intradiscales. Puede haber desplazamientos anteriores, que provocan disfagia; o posteriores, con compresión medular.
Es frecuente la disfagia transitoria por el desplazamiento del esófago, siendo excepcional su rotura (0,25%).
La disfonía sucede (2%) por la tracción del laríngeo recurrente. Motivo por el que algunos autores prefieren utilizar el abordaje lateral izquierdo para acceder a niveles cervicales inferiores (C6-C7). El síndrome de Horner es una complicación de baja incidencia (< 1%), pero puede dejar una ptosis permanente (8). La rotura de duramadre o la lesión medular por manipulación en la descompresión también pueden estar presentes.
Otras complicaciones del abordaje antero-lateral, es la lesión del paquete vascular. La posibilidad es muy baja, pero se puede producir desgarro de la carótida. Mucho más infrecuente es la lesión de la arteria vertebral, en caso de trayectos aberrantes.
A largo plazo, las complicaciones más frecuentes son las pseudoartrosis por los implantes o el síndrome de espacio adyacente (18).
ABORDAJE CERVICAL POSTERIOR
Los abordajes posteriores para la hernia discal cervical fueron descritos en 1934 por Mixter y Barr (15), que realizaban una laminectomía. En 1946, Scoville (23) presenta en el Congreso Harvey Cushing la técnica de la foraminotomía posterior. A continuación, en 1951 (24), publica una serie de 115 pacientes tratados por esta técnica. El planteamiento es realizar una pequeña hemilaminectomía con foraminotomía para la descompresión de la raíz y extirpar el fragmento discal lateral. Esta técnica se realizaba en posición sentada, para minimizar el sangrado epidural de los plexos venosos epidurales. Pero las complicaciones de las embolias gaseosas, la isquemia medular por hipotensión, el dolor cervical por la apertura de la musculatura posterior y el desarrollo de los abordajes anteriores hicieron que se dejara de utilizar.
A lo largo de estas dos últimas décadas se ha vuelto a impulsar, al poder utilizar técnicas mínimamente invasivas para la disección cervical, que requieren una menor apertura muscular minimizando el dolor cervical postquirúrgico (3).
Aunque hay autores que continúan utilizando la posición del paciente sentado sujeto con cabezal de Mayfield, hoy día lo más frecuente y recomendable es la posición en decúbito prono, en posición Concorde. Se utiliza también el cabezal de Mayfield, para evitar los movimientos de la columna y facilitar la ventilación al no estar el tubo endotraqueal apoyado en la mesa quirúrgica. La cabeza y el cuello se flexionan ligeramente con una angulación de 30º. Se coloca la mesa en Trendelenburg invertido, para que la columna esté paralela al plano del suelo. Hay que realizar un cuidadoso almohadillado de tórax y crestas iliacas, para evitar el aumento de la presión abdominal (Fig. 6). Los brazos se colocan en posición anatómica a lo largo del tronco. Con el arco de radioscopia se localiza el espacio a intervenir, en proyección lateral. La técnica se puede realizar con microseparadores de valvas o con dilatadores y retractores anclados a la mesa quirúrgica. La incisión es lineal, en línea media. No precisa ser de más de 2 cm. Se realiza la separación de la musculatura paravertebral unilateral hasta exponer la articulación interapofisaria. Con microscopio, instrumental microquirúrgico y motor con fresas de diamante se realiza la hemilaminectomía parcial llegando hasta la apófisis articular inferior y superior (Fig. 7). Uno de los problemas de esta técnica es que es preciso resecar parcialmente la articulación para poder visualizar la raíz. Para evitar inestabilidad hay que evitar que el fresado supere el 50% de la anchura de dicha estructura.
Estudios de disecciones en cadáveres (19,32) confirmaron que con la hemilaminectomía no se consigue ver las raíces. Es preciso resecar al menos un 25% de la articulación interapofisaria para poder descubrir el trayecto radicular. A mayor facetectomía, mayor longitud radicular. Estos autores describen que con un 25% de resección articular se visualizan 2,7 mm., con un 50% se consigue ver 5,9 mm. Si la resección es del 75% se llega a los 10 mm. Pero confirman que resecciones de más del 50% se asocian con riesgo de inestabilidad cervical.
El ligamento amarillo es abierto y extirpado con laminotomo. La disección, separación de la duramadre, coagulación y sección de los plexos venosos es esencial, para evitar un sangrado que dificulte enormemente la visión correcta del campo quirúrgico. Se localiza la raíz. El fragmento extruido suele estar subligamentoso.
Por lo que hay que coagular también el ligamento vertebral común posterior y los posibles restos de venas epidurales. El fragmento discal extruido suele localizarse en la axila de la raíz. Se abre con bisturí el ligamento y se extirpa el fragmento extruido. Con gancho de nervio se explora la raíz de forma medial, superior e inferior
para asegurar que todos los fragmentos han sido eliminados (Fig. 8 y 9).
Uno de los problemas a tener en cuenta es la correcta localización del nivel con los estudios de imagen intraoperatoria. En la posición en decúbito prono, en las personas corpulentas, los hombros pueden limitar la localización del nivel a intervenir. Actualmente, con los equipos de navegación intraoperatoria 3D, se puede solucionar este problema. Así como controlar el tamaño de la resección articular, al tener imagen visible en los tres planos de la anatomía cervical (33). Esto es extremadamente útil, sobre todo, en el acceso a niveles cervicales inferiores como C6-C7 o C7-D1, que pueden ser una limitación incluso para los abordajes anteriores. Por esta razón, hay que modificar el cabezal de Mayfield convencional y fijar la cabeza con el cabezal de Mayfield radiotransparente, que permite obtener un TAC intraoperatorio sin artefactos. Se realiza antes de comenzar la intervención quirúrgica y el control de imagen es más preciso y sin riesgo de radiación al personal.
Las complicaciones son poco frecuentes pero están relacionadas con infección, radiculitis, desgarros durales o lesión neurológica (1,5 a 3,3%) (5).
La resolución de la cervicobraquialgia tras la foraminotomia posterior oscila entre un 70 y 97% de los casos. Church et al (5) analiza 338 pacientes sometidos a esta técnica por hernia discal o por osteofitos, con un seguimiento a largo plazo (10 años). Encuentra una mejoría mantenida del dolor radicular en el 90,4% de los casos. Un 93% de los pacientes pudieron reincorporarse a las actividades laborales. Este autor hace referencia a mejores resultados en los pacientes intervenidos de hernia discal blanda frente a los pacientes con osteofitos.
Algunos autores (10) hacen referencia a la tendencia a la cifosis tras el abordaje posterior. Pero está más en relación con edad mayor de 60 años, tener menos de 10 grados de lordosis antes de la intervención, o antecedentes de cirugías previas.
La proliferación de los abordajes endoscópicos también está presente en la cirugía de columna cervical, tanto con la utilización de endoscopios uniportales como biportales. Técnicas que requieren una larga curva de aprendizaje, incrementando el tiempo quirúrgico con resultados muy similares a los obtenidos por técnicas abiertas minimamente invasivas (31). En muchos casos, el endoscopio es una gran ayuda en los abordajes tubulares, para magnificar y tener una mejor iluminación. Estas nuevas técnicas no están exentas de riesgo de producir desgarros durales sobre la raiz (12).
ABORDAJE ANTERIOR VS POSTERIOR
Scoville, en su trabajo publicado en 1966 (25) en JAMA, ya realiza una descripción de los diferentes abordajes al disco, dependiendo del tipo de hernia y de su localización. Para él, en los discos laterales blandos, laterales duros o con osteofitos, el abordaje debe ser posterior. Mientras que los discos centrales deben ser abordados por vía anterior. Esta controversia sigue estando en debate a pesar de los avances en las técnicas mínimamente invasivas tanto anteriores como posteriores.
Uno de los problemas que se plantea con los abordajes anteriores con fusión es el mayor riesgo de patología de segmentos adyacentes, por la falta de movilidad del nivel intervenido. Se han realizado estudios de biomecánica (4), con modelos de columna. Llevan a cabo, sobre el nivel C5-C6, los tres abordajes: anterior con fusión,
discectomía anterior y foraminotomía posterior. Evalúan el rango de movimiento vertebral, la presión intradiscal y la fuerza de contacto de la articulación facetaria del segmento intervenido y del segmento adyacente, en diferentes condiciones de movimiento. Confirman que el resultado biomecánico es superior en los abordajes en los que no hay fusión y que el abordaje posterior podría ser superior incluso a la discectomía cervical anterior.
En el modelo de fusión anterior se observa que la presión intradiscal de los segmentos adyacentes aumenta en los movimientos de flexión, extensión o lateralización. En el modelo de microdiscectomía anterior y abordaje posterior el cambio de la presión del disco intervenido disminuyó, pero no hubo variaciones en el resto de segmentos adyacentes.
El número de pacientes que son intervenidos por vía anterior es muy superior al de los abordajes posteriores.
Por lo que es difícil llevar a cabo estudios comparativos entre ambos procedimientos. Witiw y Fessler (29) realizaron la mayor revisión de casos sobre ambos abordajes. Recogen los datos desde 2003 a 2014, con 46.147 pacientes intervenidos por vía anterior frente a 4.851 por vía posterior. Hacen referencia a que en EEUU, entre 1992 y 2005, se había producido un incremento de las técnicas anteriores del 148% frentes al 5,6% de los abordajes posteriores. Éste es uno de los problemas a la hora de valorar ambas técnicas. En los artículos revisados que comparan ambos procedimientos hay un predominio de los abordajes anteriores, teniendo que emparejar pacientes para poder hacer estudios analíticos. Así, Munmamneni (16), de 7.805 casos intervenidos, selecciona 216 para abordaje posterior frente a 1.080 por vía anterior. En el estudio sueco de MacDowall (14), con 3.721 pacientes de cirugía anterior y 647 por vía posterior aleatorizan y seleccionan 570 pacientes de cada grupo.
A todo lo anterior hay que unir lo ya referido, en cuanto a que el abordaje anterior tiene indicaciones más amplias que en el caso de la foraminotomia. Por lo que es difícil comparar ambas técnicas. No obstante, en los últimos años se han realizado metaanálisis, comparando la artrodesis cervical anterior frente a la foraminotomía posterior. Los resultados indican que ambos procedimientos tienen buenos resultados, en cuanto al control del dolor radicular (2,16). Todos los artículos hacen referencia a que los abordajes posteriores tienen una estancia más corta postquirúrgica. Incluso proponiendo que sea un procedimiento de cirugía mayor ambulatoria (29), por el bajo riesgo de complicaciones, frente a los abordajes anteriores donde los hematomas cervicales pueden prolongar la estancia hospitalaria.
Ambas técnicas tienen un porcentaje bajo de complicaciones (7% en abordajes anteriores frente al 4% en abordajes posteriores). Pero, analizando el tipo de complicaciones, hay importantes diferencias (13).
Así, en los abordajes anteriores, en la serie de Witiw y Fessler (29), se describe una mortalidad del 0,1%, lesión vascular (0,2%), disfagia (14,5%), durotomía incidental (0,6%), lesión neurológica (3,6%) y trombosis venosa (0,9%). Frente a las complicaciones de los abordajes posteriores, donde destaca la infección quirúrgica (20,5%), hematomas (3,9%), durotomía incidental (1,9%) o afectación neurológica radicular (2,9%).
En cuanto al grado de satisfacción de los pacientes, algunos estudios (16) muestran una mayor satisfacción con el abordaje cervical anterior (74,6%), frente al 65,2 % en la microhemilaminectomia posterior. Sin embargo, para Ruetten (21), en su estudio de 175 pacientes aleatorizados, la satisfacción a los dos años era mayor con la microdiscectomia posterior (96% frente a 91%).
En relación al dolor postquirurgíco, los abordajes anteriores son más anatómicos y no precisan de división o retracciones musculares, lo que produce menos dolor postquirúrgico. Simoes de Souza et al (27) realizaron un ensayo multicéntrico de 132 pacientes intervenidos por vía posterior y 133 por vía anterior. Evalúan el dolor cervical mediante la escala analógica visual (EVA), dolor radicular, discapacidad cervical y calidad de vida.
Encontraron que, en la primera semana postoperatoria, los pacientes con abordaje posterior presentaban más dolor cervical. Sin embargo, a las seis semanas, no había diferencias significativas en ambos grupos El porcentaje de reoperaciones en ambos abordajes varía también bastante en la revisión bibliográfica reali-
zada. Autores como Broekema (2), Munmamenndi (16), Witiw (29) muestran mayor porcentaje de reintervención en los abordajes posteriores (7,5% vs 4,5%). Pero Santangelo (22), en su estudio de 236 abordajes anteriores y 138 posteriores, muestran que el porcentaje de reintervención en ambos grupos fue de 5,1%. En el estudio de Nayak (17), comparando artrodesis cervical anterior, artroplastia y microcirugia posterior, se refiere un mayor porcentaje de revisión en la cirugía de prótesis (6,9%) frente al 3,16% de la artrodesis y el 3,55 % de los abordajes posteriores.
Las reoperaciones en los abordajes anteriores están relacionadas con pseudoartrosis o con síndrome del espacio adyacente. En los abordajes posteriores se indica por persistencia de los síntomas o por una descompresión insuficiente (22).
Otro factor que se analiza en los estudios comparativos es el coste de ambas técnicas. En todos ellos (1,7,14) el abordaje posterior supone un menor coste, al no precisar implante y tener una menor estancia postoperatoria o incluso de tiempo quirúrgico.
CONCLUSIONES
La patología degenerativa discal cervical, que produce grave cervicobraquialgia resistente a tratamiento conservador, puede ser tratada tanto por vía anterior como posterior. Los abordajes posteriores, asumiendo técnicas microquirúrgicas mínimamente invasivas, tienen la ventaja de que se preserva el movimiento vertebral, se puede acceder a cualquier espacio desde C3 a D1 y es de menor coste. La indicación principal es la resección de fragmentos discales extruidos foraminales o laterales, que sólo producen clínica radicular unilateral. La utilización de neuronavegación 3D es esencial.
El abordaje anterior tiene una indicación más amplia, pudiéndose acceder tanto a lesiones mediales como laterales. Está indicado en radiculopatías bilaterales o en casos de predominio del dolor cervical frente al dolor radicular. Sin duda, en casos de mielopatía o deformidades cifóticas (Tabla I).
Ambas técnicas tienen un alto porcentaje de buenos resultados y un bajo porcentaje de complicaciones pseudoartrosis en los niveles más caudales intervenidos.
| ABORDAJE ANTERIOR | ABORDAJE POSTERIOR | |
|---|---|---|
| INDICACIONES | Hernia discal central o paramedial Radiculopatía uni o bilateral | Hernia discal lateral Radiculopatía unilateral |
| CONTRAINDICACIONES | Predominancia dolor cervical Mielopatía cervical Hernia central | |
| VENTAJAS | Disección anatómica | No fijación No implantes No espacio adyacente Acceso a cualquier nivel incluido C7-C1 Menos coste |
| INCONVENIENTES | Riesgo espacio adyacente Dificultad nivel C7-D1 Mayor coste Disfagia Más estancia hospitalaria | Más dolor postquirúrgico |
Tabla I. Resumen de las indicaciones, contraindicaciones, ventajas e inconvenientes de los abordajes anteriores y posteriores.
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