LA COLUMNA CERVICAL

La columna cervical tiene dos funciones principales: soporte de la cabeza y el movimiento y orientación de la misma en el espacio tridimensional. Estas funciones las consigue gracias a la anatomía de las vertebras que la constituyen y las articulaciones que forman entre ellas. Como ya sabemos la columna cervical está formada por las 7 primeras vertebras y es su anatomía la que nos permite estas funciones nos va a permitir clasificar la patología traumática de la misma en dos segmentos:
• Columna cervical superior: formada por el atlas y el axis (C1-C2).
• Columna cervical inferior o subaxial: formada por las vértebras de C3 a C7.
La columna cervical constituye el segmento con mayor movilidad del raquis con amplios rangos de movimiento: 80-90º de flexión, 70º de extensión, 20-45º de flexión lateral y hasta 90º de rotación. Sin embargo, el movimiento de la región cervical es muy complejo, ya que los movimientos no se producen en un único plano y cada segmento móvil no contribuye de forma equitativa respecto a sus adyacentes a realizar un determinado movimiento. Así para comprender la biomecánica de la columna cervical es útil dividirla en cuatro unidades funcionales las cuales son: el atlas, el axis, la articulación C2-C3 y la columna cervical baja.

ATLAS:

La vértebra C1 o atlas representa la transición con la cabeza y establece su relación con esta mediante las articulaciones occipito-atloideas, siendo el movimiento de flexo-extensión (20º en flexión y 30ºen extensión) el único posible entre atlas y occipucio. Esto es así porque tanto en el movimiento de rotación y de flexión lateral, estas dos estructuras se comportan como una entidad única. Esto se debe a la profundidad de las masas laterales del atlas, que le dan la estabilidad a dicha articulación evitando su deslizamiento lateral y antero-posterior.
Los movimientos de flexo-extensión se efectúan alrededor de un eje transversal que pasa por el centro de la curvatura de los dos cóndilos. Tanto la rotación como la flexión lateral no se consideran movimientos fisiológicos, aunque esta articulación permite hasta 10º de flexión lateral sin considerarse patológico. La rotación está limitada por el contacto del cóndilo contralateral con la cara anterior de la fosa atloidea y por el contacto de la cara posterior de la fosa ipsilateral con el respectivo cóndilo. Para producirla tendrían que saltar dichas paredes lo que está limitado por la cápsula articular, que también limita el movimiento de flexión lateral.

AXIS:

El axis soporta el peso transferido de las articulaciones atlo-axoideas. Además la apófisis odontoides del axis se articula con la cara posterior del arco anterior del atlas que le permite realizar el movimiento de rotación axial (35-50º a cada lado) que es su principal función. Junto a éste, se produce un movimiento de extensión (hasta 15º), flexión lateral (hasta 25º) e incluso flexión en determinados casos, para conseguir la distribución equilibrada de la carga. Se trata, en general, de movimientos no puros sino combinados y complejos. En la estabilidad de la articulación atloaxoideas juega un papel crucial las conexiones ligamentosas que en conjunto se denominan complejo cruciforme. Esto es debido a que al igual que en la articulación occipito-atloidea, aquí tampoco existen discos intervertebrales. Así estos consisten en:
• Membrana occipito-atloidea anterior, continuación del ligamento longitudinal anterior, que se pega en la parte anterior de C2 y se engrosa y es más fuerte en la articulación C1-C2 que en cualquier otra parte de la columna.
• Ligamento atlanto-occipital posterior, conecta el arco posterior de C1 con el foramen magnum.
• Membrana tectoria prolongación del ligamento longitudinal posterior que se extiende desde el borde anterior del agujero magno.
• Los ligamentos alares y apicales contribuyen a la estabilidad de las articulaciones atloaxoidea y atlanto-occipital. Se encargan de la restricción del movimiento de flexo-extensión.

o El ligamento apical es una banda delgada en relación con la banda longitudinal superior del ligamento cruciforme y que se extiende desde el vértice de la apófisis odontoides hasta al borde anterior del agujero magno.
o Los ligamentos alares se extienden oblicuamente desde la apófisis odontoides hasta la cara medial de los cóndilos occipitales. Éstos también producen cierta limitación del movimiento lateral y de rotación axial.

• Ligamento transverso del atlas consiste en una banda de tejido conjuntivo grueso y firme que se inserta en un tubérculo existente en la cara medial de ambas masa laterales del atlas, por detrás de la apófisis odontoides. En el tercio medio del mismo existen dos prolongaciones longitudinales, superior e inferior, conformando en conjunto el ligamento cruciforme del atlas. Su principal función consiste en evitar la subluxación atloaxoidea anterior.

ARTICULACIÓN C2-C3

El comienzo de la columna cervical como tal, aunque presenta características morfológicas y cinemáticas diferentes a los del segmento C3-C7, por lo que se considera como una unidad funcional independiente. La principal diferencia está en la orientación de las carillas articulares, ya que la faceta articular superior de C3 presenta una orientación superior, posterior y medial, mientras que en el resto de la columna cervical la orientación de las facetas articulares es transversa. Esto influye en el movimiento de rotación axial y flexión lateral del cuello en dicho segmento impidiendo la fexión lateral, que solo es posible en movimientos complejos. La amplitud media del movimiento de rotación axial es de unos 5º y flexión lateral de unos 10º.

COLUMNA CERVICAL SUBAXIAL C3-C7

Son las últimas cinco vértebras. Además de presentar los discos intervertebrales y las articulaciones interapofisarias, presentan las articulaciones uncovertebrales, dispuestas en las porciones laterales de los cuerpos vertebrales. El principal movimiento de este segmento es el de flexo-extensión (amplitud fisiológica 15-25º) aunque el grado con el que contribuye cada nivel cervical es variable. La morfología de las vértebras en la región cervical media y baja en forma de silla de montar por la presencia de las apófisis uncinadas explica los movimientos de rotación y flexión, impidiendo los de flexión lateral, solo en movimientos complejos.

MECANISMOS DE LESIÓN

Factores principales que determinan la lesión de la columna cervical ante un traumatismo: la magnitud de la fuerza, la velocidad a la que se aplica y el vector de la fuerza. Atendiendo a este último factor las lesiones se clasifican según se produzcan por mecanismos de compresión, distracción, flexión, extensión, rotación o flexión lateral. Hay que tener en cuenta que en múltiples ocasiones estos se producen de forma combinada, al existir más de un vector de fuerza.
• Compresión axial: la aplicación de una carga axial pura producirá una fractura en estallido del cuerpo vertebral. Esto puede producir también lesión del disco intervertebral. Habitualmente la primera lesión es la fractura de los platillos vertebrales, seguido de la fractura del resto del cuerpo. Si la compresión se mantiene los fragmentos óseos pueden alcanzar el canal raquídeo, comprometiendo estructuras nerviosas. Aunque clásicamente se ha considerado que los ligamentos en este caso no se dañan, y por tanto la fractura es estable, la herniación del disco podría afectar a los ligamentos anterior y posterior. Un caso especial es la fractura en estallido de C1

o “fractura de Jefferson” que se produce por la compresión axial del sobre el vértex se transmite por los cóndilos occipitales a las masas laterales del atlas y se produce la disrupción del ligamento transverso del atlas secundaria a la alteración ósea, lo que determina la inestabilidad de dicha lesión.

• Flexión: se diferencian en distintos tipos:

o Hiperflexión pura: son infrecuentes pues se suelen asociar a otro mecanismo. Típicamente producen inestabilidad ligamentosa principalmente posterior. En las radiografías no suele observarse dicha lesión que puede verse como cifosis local, angulación de carillas articulares adyacentes de un único nivel o ensanchamiento del espacio interespinoso. Está contraindicado el uso de radiografías dinámicas al poder provocar dislocación de la articulación con lesión neurológica, por lo que el estudio se debe de realizar con TC o RM con supresión grasa.
o Flexión-compresión: existen dos vectores, uno de flexión que produce fuerzas de distracción sobre los elementos posteriores y otro de compresión en los elementos anteriores de la columna. Esto puede dar lugar a fracturas del cuerpo vertebral acuñado anteriormente (inestables si presentan una pérdida del cuerpo de >50%) o fracturas en lágrima (inestables por definición al lesionar el ligamento longitudinal posterior)
o Flexión-traslocación: son típicamente la fractura de odontoides con desplazamiento anterior y la inestabilidad atlo-axoidea por compromiso del ligamento transverso del atlas.
o Flexión-distracción: produce la dislocación bilateral de las facetas articulares que provoca la disrupción del complejo ligamentario posterior, del longitudinal anterior y del anillo fibroso discal permitiendo que las facetas articulares inferiores de la vértebra superior salten por encima de las facetas superiores de la vértebra inferior generando el desplazamiento anterior de la vértebra. Es una lesión altamente inestable. En este caso hasta en un 50-60% se puede ver lesión de la arteria vertebral.
o Flexión-rotación: se relaciona con la dislocación unilateral de las facetas. La rotación da lugar a la dislocación de la faceta contralateral, saltando la faceta inferior de la vértebra superior por encima de la faceta superior de la vértebra inferior, permaneciendo en una posición estable, a pesar de la disrupción del complejo ligamentosos posterior.

• Extensión: no son infrecuentes, se producen hasta en 2/3 de las lesiones. Se deben a un traumatismo frontal directo o por un mecanismo de aceleración-deceleración. En la mayoría de los casos se va a producir una lesión por compresión en la parte posterior y uno de distracción sobre el complejo ligamentario anterior. A esto se pueden añadir movimientos de traslación cuando las fuerzas son mayores.

o Hiperextensión pura: es poco frecuente provocando inestabilidad ligamentosa, aunque es infrecuente la lesión neurológica asociada a estos.
o Extensión-compresión: la fuerza atraviesa las facetas articulares en dirección hacia los elementos posteriores de la vértebra, pudiendo ocasionar fractura de láminas, apófisis articulares y espinosas y disrupción de ligamento longitudinal anterior. Con menor frecuencia puede observarse fractura del cuerpo vertebral acuñada posteriormente. Un ejemplo de este mecanismo es la fractura del arco posterior del atlas.
o Extensión-traslocación: principalmente consisten en la fractura de odontoides con desplazamiento posterior y la dislocación atlo-axoidea posterio sin fractura asociada.
o Extensión-distracción: el ejemplo más típico es la espondilolistesis traumática de C2 o fractura de hangman o del ahorcado. Se produce por hiperextensión forzada del complejo C0-C1-C2 a las que se suma cierta distracción. Esto produce una fractura bilateral de los pedículos del axis (lesión en principio estable). Si se añade un segundo mecanismo de flexión se produce una luxación de C2 sobre C3, convirtiéndose en inestable

• Rotación o flexión lateral: producen la lesión contralateral de las apófisis articulares, dando lugar a fracturas o bloqueos facetarios unilaterales, en general estables y sin repercusión grave sobre la alineación de la columna. Además de lesión ósea se puede producir lesión ligamentosa o del anillo fibroso discal que son secundarias a la tracción ejercida durante el movimiento de hiperrotación y pueden originar inestabilidad mecánica.

TRAUMATISMOS DE LA UNIÓN CRÁNEO-CERVICAL Y DE LA COLUMNA CERVICAL SUPERIOR.

También denominado complejo occipito-atlo-axoideo consiste en una estructura osteoligamentaria altamente cohesionada y estable que a la vez permite amplios movimientos. Como ya hemos comentado los cóndilos y el atlas permiten el movimiento de flexo-extensión (15º que supone el 30% de la flexo-extensión de la columna cervical) y algo de rotación axial, sin permitir prácticamente inclinación lateral. A nivel atloaxoideo se permite una rotación axial extensa (45º, 50% del total de la rotación cervical), 10º de flexio-extensión, y escasa flexión lateral. De nuevo como ya hemos mencionado el complejo ligamentario es de vital importancia para dar estabilidad a la unión cráneo-cervical restringiendo así los movimientos y previniendo el daño del tronco del encéfalo y la médula.
En cuanto a la epidemiología de este tipo de lesiones presenta una distribución bimodal, siendo más frecuente en niños y adultos mayores de 60 años. En niños estas lesiones se producen en menores de 14 años por la inmadurez de sus sistemas de soporte asociado a que los cóndilos occipitales se orientan de una manera menos vertical que en los adultos, aumentando su inestabilidad. Además este tipo de lesiones se suelen asociar a daño neurológico y a TCE por lo que presentan tasas de morbimortalidad elevadas. En la edad pediátrica las lesiones de la columna cervical representan el 1-9% de todos los traumatismos, siendo del 56-73% los que afectan a la columna cervical alta. Se producen en traumatismo de alta energía como los accidentes de tráfico, asociándose en el 50% a TCE y cuando esto ocurre presentan una mortalidad del 41%.
En los adultos jóvenes es más frecuente la alteración de la columna subaxial, principalmente a nivel C5-C6. En este caso solo suponen entre el 20-25% de las lesiones de la columna cervical alta (5% al atlas y 18% axis)
En los mayores de 60 años la afectación del segmento C1-C2 se produce en el 70% de las lesiones traumáticas cervicales. Las fracturas del odontoides suponen un 57% de todas las lesiones cervicales en este grupo de edad. Se suelen producir por un traumatismo menor, como una caída. Se piensa que la etiología de estas fracturas son la osteopenia y la osteoporosis y un mayor estrés de la columna cervical alta por artrosis en los segmentos bajos. Aunque la tasa de lesión neurológica es menos que en el resto de grupos la mortalidad se encuentra entre un 26-28% asociada a la edad y la patología médica asociada.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

• Estudio radiológico simple: presenta una sensibilidad del 85%. Se emplean proyecciones lateral, anteroposterior y transoral. Los estudios de flexo-extensión para diagnosticar inestabilidad ligamentaria no se suelen indicar en la fase aguda pues son inconcluyentes en un 30% por la contractura muscular y pueden desencadenar daño neurológico.
• TC: se debe comenzar directamente con esta prueba cuando el paciente presente bajo nivel de conciencia. Está justificado su utilización en pacientes con riesgo moderado o alto con reconstrucciones sagitales y coronales como primera herramienta diagnóstica.
• RM: está indicada para valorar las lesiones de partes blandas y la valoración de estructuras nerviosas.

A la hora del diagnóstico inicial de las lesiones de columna cervical alta es por tanto de especial importancia la radiología simple, permitiéndonos valorar los siguientes puntos:
• Cóndilos occipitales en contacto con el margen superior de C1
• Distancia entre arco anterior de C1 y la odontoides debe de ser menos de 3mm en adultos y de 5 mm en niños.
• La odontoides debe de ser equidistante a las masas laterales de C1
• Las masas laterales no deben sobresalir de los márgenes laterales de C2
• Si la suma de las distancias entre las masas laterales de C1 y los márgenes laterales de C2 excede los 7mm, debe sospecharse rotura del ligamento transverso.
• Confirmar la integridad de la base de la odontoides
• El espacio retrofaríngeo debe medir menos de 7mm a nivel de C3.

REVISIÓN DE LOS TIPOS ESPECÍFICOS DE LOS TRAUMATISMOS DE LA UNIÓN CRANEO-CERVICAL.

Se pueden clasificar de dos formas atendiendo a: los tipos de traumatismos de la unión cráneo-cervical o por el mecanismo vectorial de fuerza predominante en su producción (Zuloaga Santamaría y Nuñez 2007).

Clasificación de los traumatismos de la unión cráneo-cervical:

• Traumatismos del segmento occipito-atloideo:

o Fracturas del cóndilo occipital.
o Dislocación occipito-atloidea.
o Fracturas del atlas:

• Tipo I: fractura aislada del arco posterior o anterior.
• Tipo II: fracturas de la masa lateral.
• Tipo III: fractura tipo Jefferson
• Traumatismo del segmento atloaxoideo:

o Dislocación atloaxoidea
o Rotura del ligamento transverso.
o Fracturas del axis

• Fracturas de la odontoides
• Espondiloliestsis traumática o fractura del ahorcado
• Otras.
• Fracturas combinadas

Clasificación de los traumatismos de la unión cráneo-cervical por mecanismo de lesión según la fuerza vectorial predominante:

• Mecanismo de flexión:

o Subluxación anterior
o Dislocación facetaría bilateral.
o Dislocación atloaxoidea anterior.

• Mecanismo de flexión-rotación:

o Dislocación facetaría unilateral
o Dislocación atloaxoidea rotacional.

• Mecanismo de flexión lateral:

o Fractura unilateral del cóndilo occipital.
o Fractura de la masa lateral de C1

• Mecanismo de extensión:

o Fractura del ahorcado.
o Fractura avulsión horizontal del arco anterior de C1
o Fractura del arco posterior de C1
o Dislocación atloaxoidea posterior

• Mecanismo de extensión rotación:

o Fractura de masa articulares
o Fractura separación de pedículo y lámina

• Mecanismo de compresión axial:

o Fractura de Jefferson
o Fractura del atlas.
o Fractura aislada de las masas laterales de C1

• Mecanismo múltiple o fracturas complejas:

o Fracturas de odontoides
o Fracturas de la apófisis transversa de C2
o Dislocacción occipito-atloidea (flexión o extensión con cizallamiento)
o Fractura del cóndilo occipital (compresión vertical y lateral)

FRACTURAS DEL CÓNDILO OCCIPITAL

Presenta una frecuencia de un 3-16% de los pacientes que ha sufrido un traumatismo cervical grave a nivel cervical y craneal, frecuentemente asociado a fractura del atlas. Clínicamente los pacientes suelen quejarse de dolor en la región occipito-cervical, tortícolis con limitación de lo movilidad y cefalea, más que déficits neurológicos. Hasta en un 30% se pueden producir afectación de pares bajos de forma aguda o progresiva. En la radiología simple es difícil de diagnosticar (hematoma retrofaríngeo) por lo que suele ser necesario un TC incluyendo la base craneal y reconstrucciones sagitales y coronales, estado sobre todo indicado en presencia de déficits de pares craneales bajos, fractura de base del cráneo o cervicalgia severa persistente.. La RM puede ser útil para determinar la presencia de lesiones en la membrana tectoria y los ligamentos alares (Leone et al 2000)
Según la clasificación de Anderson y Montesanto (1998) por su morfología y mecanismo de producción se distinguen tres tipos:
• ipo I: fracturas por impacto axial del cráneo sobre el atlas. Se produce una fractura conminuta con mínimo o nulo desplazamiento. No suele afectar a la membrana tectoria ni a los ligamentos alares por lo que es estbale slavo en algunos casos bilaterales. E s el menos frecuente.
• Tipo II: asocian fracturas basicraneales más extensas y generalmente asociado a impactos craneales occipitales. También son lesiones estables.
• Tipo III: avulsiones de la porción inferomedial del cóndilo cerca de la inserción del ligamento alar, con desplazamiento del fragmento al foramen magnum. Se produce por rotación forzada de la cabeza con inclinación lateral. Son potencialmente inestables. Es el más frecuente.

El tratamiento depende de la existencia de inestabilidad o no, considerándose como tal desplazamiento de los fragmentos condíleos de más de 5 mm, fracturas bilaterales o dislocación occipitoatloidea. Los tipos I y II pueden tratarse con inmovilización mediante collarín rígido durante unos tres meses, salvo que se demuestre inestabilidad. En los de tipo III precisan halo-chaleco como primera medida, pero suele ser necesaria la fusión occipitocervical posterior si existe inestabilidad, déficit neurológico o dolor crónico. Según Theodore et al en un meta análisis que realizaron sobre fracturas occipitales desde 1966 a 2011 con 415 publicados (259 con información sobre el tratamiento), confirman este procedimiento como primera línea de tratamiento.
En cuanto al pronóstico suele existir una buena recuperación neurológica, siendo de mejor pronóstico un déficit de aparición tardía que de aparición aguda.

DISLOCACCIÓN OCCIPITO-ATLOIDEA.

Es una lesión infrecuente en la que se produce una disrupción completa de las estructuras ligamentarias entre occipucio y atlas. Representa entre el 0,67% y el 1% de las lesiones de la columna cervical, aunque en otras series sobre la causa de muerte en accidente de tráfico la dislocación occipito-atloidea aparece como causa etiológica en un 8% aunque en otras series llega hasta en a un 31% (Fisher et al 2001). La mayoría presentan afectación neurológica que puede incluir desde tetraparesia hasta afectación de pares bajos (afectación del nervio abducens es el más frecuente). En menos de un 20% el paciente puede no presentar déficit neurológico refiriendo un intenso dolor occipito-cervical. En ocasiones también se puede asociar a afectación vascular (arteria espinal anterior, arteria vertebral o carótida).
Esta lesión es más frecuente en niños menores de 12 años por la menor inestabilidad de las articulaciones occipito-atloideas al ser más planas y tener unos ligamentos más laxos. Otro grupo en los que es más frecuente son las personas con síndrome de Down.
A la hora del diagnóstico en la radiografía simple podremos observar un aumento del espacio prevertebral a nivel de C3, así como las alteraciones anatómicas que marcan la relación normal entre el occipucio, el atlas y la odontoides. En el TC las líneas más utilizadas son:
• Línea de Wackenheim: línea desde la cara posterior del clivus y normalmente tangente a la punta del odontoides. En la dislocación anterior la línea pasa por la odontoides, y en la posterior no la toca.
• Método Dublin: La distancia entre el borde posterior de la mandíbula y el arco anterior del atlas no debe ser superior a 13mm y no debe ser mayor a 20mm con respecto a la odontoides. Sin embargo esta medida solo tiene una sensibilidad del 25%
• Ratio de Powers: Es un cociente entre las medidas de las distancias basión-arco posterior del atlas y opción arco anterior del atlas. Existe dislocación cuando el coeficiente es diferente a 1. Si es mayor a 1 se ha producido una dislocación anterior. Cuando es menor de uno puede ser debido a una dislocación posterior, fractura de la odontoides o del arco del atlas. La sensibilidad es del 60% y no presenta alteraciones con la flexo-extensión.
• Método de Wholey: la distancia basión-punta del odontoides no puede superar los 12mm. En condiciones normales en el adulto varia de 4-5mm, pero en el niño puede llegar a los 10mm. Se considera inestable por encima de un 1mm de despazamiento.
• Método de las dos medidas de Harris: mide la distancia del basión a la línea axial posterior (línea perpendicular a la parte posterior del cuerpo del axis), sinedo en condiciones normales no más de 12mm anterior o 4 mm posterior. La sensibilidad de este métodod es del 76 al 100%, por lo que es la medida más fiable para el diagnóstico.

La clasificación más aceptada es la de Traynelis y su grupo que las clasifica en tres tipos:
• Tipo I: dislocación anterior del occipucio respecto al atlas. Es la más frecuente. Suele corregirse con tracción con control radiológico.
• Tipo II: distracción longitudinal con separación entre los cóndilos occipitales y el atlas. Esta contraindicada la tracción al poder aumentar el déficit neurológico.
• Tipo III: desplazamiento posterior del occipucio. Es la menos frecuente. Puede corregirse mediante tracción.

El tratamiento consiste en todos los casos en colocar un halo-chaleco de forma inmediata (o en los casos I y III tras la reducción controlada). Dado que suelen ser altamente inestables por el daño ligamentario el tratamiento definitivo de elección será quirúrgico de fijación occipito-atlo-axoidea con inmovilización con halo-chaleco o collarín rígido (Wolfla et al 2007). En los casos excepcionales en el que exista hematoma extraaxial que contribuya al compromiso neurológico este deberá ser evacuado mediante laminectomía posterior o abordaje posterolateral.
En cuanto al pronóstico, como ya hemos dicho la mortalidad es muy alta, pero en el caso de que sobrevivan el pronóstico es bueno, de manera que el 50% no presenta secuelas o son mínimas.

FRACTURAS DEL ATLAS

Suponen el 2% de las lesiones de la columna, el 10% de las lesiones de la columna cervical y el 25% de las lesiones del complejo atloaxoideo. Suelen producirse a nivel del arco anterior o posterior del atlas al ser las áreas más frágiles produciéndose más frecuentemente por compresión axial en accidentes de tráfico o caídas sobre el vértex, con TCE asociado en el 20% de los casos. Se producen en los grupos de edades más jóvenes, con una media de edad de 30 años.
El mecanismo es por compresiones axiales en las que las masas articulares del atlas se ven comprimidas entre los cóndilos y las apófisis articulares superiores del axis. Esto da lugar a múltiples fracturas del anillo del atlas por estallido, con desplazamiento lateral de las masas laterales. Es una lesión descompresiva en la que los fragmentos se lanzan hacia fuera sin producir daño neurológico.
Levin y Edwards en 1985 clasificaron las fracturas del atlas en tres tipos:
• Tipo I: fractura aislada del arco posterior (la más frecuente). Son fracturas estables. Se producen por una carga axial con hiperextensión de la columna cervical.
• Tipo II: fracturas de la masa lateral. Los arcos anterior y posterior se fracturan de un lado, separando la masa lateral. Se produce por una carga axial con movimientos angulares laterales. Es la menos frecuente.
• Tipo III: fractura en estallido o de Jefferson. Consiste en dos fracturas bilaterales del arco anterior y una o dos del posterior, por lo que las masas laterales se “independizan” y tienden a separarse.

Levine y Edwards describieron una serie de fracturas asociadas que incluían las fracturas del odontoides, la espondilolistesis traumática del axis, fracturas de los cóndilos o rupturas del ligamento transverso entre otras.

Clínicamente, los pacientes refieren dolor y rigidez en la región suboccipital, por la afectación del nervio occipital de Arnold. La focalidad neurológica es más rara ya que como hemos comentado se produce un aumento del canal medular, aunque en el caso de se produzcan suelen estar asociados a otras fracturas cervicales, principalmente de la odontoides. Entre las lesiones de pares el más frecuente es el glosofaríngeo seguido por el vago y el hipogloso. También se pueden producir accidentes isquémicos transitorios o infartos de la fosa posterior, por afectación de la arteria vertebral.
En el diagnóstico tanto la radiografía lateral como la transoral son muy útiles en su diagnóstico, produciéndose un aumento del espacio prevertebral (>7mm en C3), como la distancia atloaxoidea (distancia entre el arco anterior de C1 y la odontoides) que si es mayor de 3mm indica lesión del ligamento transverso. En la proyección transoral se aprecia el desplazamiento de las masas laterales del atlas sobrepasando las superficies articulares del axis que si suman más de 7mm significa lesión del ligamento transverso y por lo tanto es una lesión inestable. A pesar de esto el diagnóstico definitivo se realiza mediante TC cervical y reconstrucciones coronales y axiales. Hay que tener en cuenta dos excepciones en este diagnóstico: la existencia de aplasias o hendiduras del arco C1 y la falsa imagen de desplazamiento lateral del atlas en niños (debido a que la osificación de las masas laterales de C1 es más rápida que la del axis).
El tratamiento es fundamentalmente conservador. Así en las fracturas de tipo I y tipo II estables se puede realizar tratamiento con collarín rígido durante 8-16 semanas (media de 12). En las de tipo III estables (ligamento transverso conservado) puede pautarse un collarín o halo-chaleco, y halo o estabilización y fusión C1-C2 si es inestable mediante tornillos transarticulares. En principio se recomienda colocación del halo 8 a 12 semanas y si persiste la inestabilidad se procede a la fijación, aunque en el momento actual se puede recurrir a la fijación quirúrgica en un primer tiempo. También están indicadas en un primer tiempo cuando existen fracturas con alta probabilidad de falta de fusión (fractura de odontoides tipo dos con más de 6mm de desplazamiento) o con una inestabilidad muy importante. En cuanto el tipo de cirugía se recomienda la fusión C1-C2 en los casos de fracturas de arco anterior de C1, y la fusión occipito-cervical en las fracturas múltiples del arco o del arco posterior de C1. El pronóstico suele ser bueno con tratamiento conservador incluso inestables, aunque no es infrecuente la presencia de dolor cervical crónico, dolor suboccipital o limitación de los movimientos.

DISLOCACIÓN ATLOAXOIDEA

Es una lesión aguda poco frecuente en las que las articulaciones atloaxoideas se descolocan de manera parcial (subluxación) o total (dislocación o luxación). Se produce por una movilidad excesiva de la unión entre C1 y C2 por una lesión ósea o ligamentosa (ligamento transverso u odontoides) producido por mecanismos de flexoextensión, distracción o rotación. Se ha relacionado con el síndrome de Down (presentan ligamento transverso laxo), osteogénesis imperfecta, neurofibromatosis, síndrome de Morquio o artritis reumatoide.
Se clasifica en cuatro tipos:
• Tipo I: rotacional pura sin desplazamiento anterior del atlas, la más frecuente.
• Tipo II: dislocación rotacional con desplazamiento anterior del atlas menor de 5 mm. La segunda por frecuencia. Se asocia a lesión del ligamento transverso.
• Tipo III: el desplazamiento anterior del atlas es mayor de 5 mm, por deficiencia del ligamento transverso y los ligamentos alares.
• Tipo IV: dislocación rotacional con desplazamiento posterior del atlas. La menos frecuente y se produce por lesión de la odontoides.

La subluxación rotatoria en niños debido a una causa inflamatoria (síndrome de Grisel) que debe tratarse con ciclos de antibióticos e inmovilización (tipo I collarín blando, tipo II Philadelphia o SOMI, tipo II y IV halo y seguir la inestabilidad con radiología en flexo-extensión que si se confirma debería realizar fusión quirúrgica).

Clínicamente aparece en niños de forma más frecuente, siendo raro la presencia de déficit neurológico. Aparece dolor cervical, cefalea y tortícolis (posición “cock robin o pájaro macho petirrojo” con 20º de flexión lateral, 20º de rotación contralateral y 10º de flexión). También se puede producir lesión medular o de la arteria vertebral (sobre todo en los tipos II y IV).

El diagnóstico radiológico puede ser difícil:
• Transoral: asimetría de las masas laterales del atlas con las del axis (si >7mm lesión del ligamento transverso) y desplazamiento de la espinosa de C2 alejada de la línea media en dirección opuesta a la rotación de la cabeza.
• Lateral: aumento de la distancia atloaxoideao (arco del atlas y odontoides), que si está entre 3 y 5 mm muestra lesión del ligamento transverso y si es >5mm combina la lesión de los ligamentos alares.
En el TC la posición del atlas rotada sobre el axis más de 45º es diagnóstica.

En cuanto al tratamiento se puede realizar tracción craneal seguida de inmovilización con collarín rígido durante 3 meses. En el caso de que no se pueda reducir, se puede realizar una fusión de C1-C2 tras 2-3 semanas cuando se ha conseguido la máxima reducción y seguido de collarín rígido o halo. En el caso de los niños y las dislocaciones tipo II en la que la curación del ligamento transverso es más frecuente se puede realizar tratamiento conservador, sin embargo en el resto de los casos, principalmente en los adultos es de elección la fusión de C1-C2.

ROTURA DEL LIGAMENTO TRASNVERSO

Al ser una estructura fundamental en la unión atloaxoidea y estar solo compuesto por fibras colágenas presenta una escasa capacidad de recuperación. Su función también se puede ver alterada al perder sus anclajes. En la mayoría de los casos presentan un pronóstico infausto, siendo más frecuente en niños. Para su diagnóstico es útil de nuevo la determinación de la distancia atlodental (>3mm en adultos o >5mm en niños) y el desplazamiento de las masas laterales del atlas > a 7mm.

Dickman et al clasificó las lesiones en:
• Tipo I: afecta al propio ligamento o de la inserción perióstica.
• Tipo II: involucran a la masa lateral del atlas pudiendo ser tipo A en las que presentan fracturas conminuta de la masa lateral o B en las que presentan avulsión del tubérculo.
En las fracturas tipo I se recomienda una fijación quirúrgica temprana debido a la ausencia de curación que presentan. En el caso de las tipo II presentan una probabilidad de curación del 74% por lo que se indica inmovilización externa.

FRACTURAS DEL AXIS

Representan del 15-20% de las fracturas cervicales. Su causa más frecuente son los accidentes de tráfico y las caídas. La mortalidad puede llegar hasta el 25% de los casos. Los dos tipos de fracturas más frecuentes (80% de las mismas) son la del odontoides (58%) y la espondilolistesis traumática de C2 (25%).

FRACTURAS DE LA APÓFISIS ODONTOIDES.

Son las más frecuentes y suponen del 7-14% de todas las fracturas cervicales. Se producen por mecanismos de flexión o extensión.

Clínicamente suelen ser asintomáticas salvo la presencia de cervicalgia.
Para el diagnóstico la proyección radiológica más útil es la transoral y la lateral, aunque el diagnóstico es complejo en las fracturas no desplazadas, por lo que hay que recurrir al TC con reconstrucciones como método diagnóstico de elección.

La clasificación de Anderson y D’Alonzo las divide en:
• Tipo I: fractura oblicua por avulsión que afecta a la punta de la odontoides implicando al menos un ligamento alar. Obliga a hacer un diagnóstico diferencial con el os odontoideo (anomalía ósea con bordes lisos). Se trata con inmovilización con collarín rígido durante 3 meses, comprobando la ausencia de inestabilidad posteriormente con imágenes en flexo-extensión.
• Tipo II: fractura en la base de la odontoides. Suponen el 60% (las más frecuentes) y las más problemáticas. El 14% asocian daño medular. Son fracturas inestables aunque en el 66% se produce curación mediante inmovilización. Una variante IIA presenta fractura conminuta de la base, siendo necesaria la cirugía precoz ya que los fragmentos impiden la curación mediante inmovilización.
• Tipo III: la fractura se extiende al cuerpo del axis. Presenta daño medular en el 8%. Es estable por lo que con la inmovilización externa con halo durante 12 semanas, aunque fracasa en un 20%.

En cuanto al tratamiento estas fracturas requieren reducción e inmovilización precoz. En las fracturas tipo II y III el halo-chaleco es una opción terapéutica aunque tras las 12 semanas hasta un 10% presentan ausencia de fusión y requerirán cirugía tardía. En las de tipo II este porcentaje llega al 33% y se incrementa si el desplazamiento es mayor a 5mm, angulación mayor a 10º, desplazamiento posterior o el paciente es mayor de 40 años. En estos casos o en los que prsenten inestabilidad por afectación del ligamento transverso o ligamentos alares se debe realizar tratamiento quirúrgico mediante abordaje posterior o de C1-C2 o fusión anterior de la odontoides con tornillo. El abordaje posterior produce una limitación de la rotación, lo que se evita con el abordaje anterior. Sin embargo para este abordaje se requieren una serie de condiciones: fractura transversa, no conminuta, reductible y que el tórax del paciente permita el acceso. A pesar de esto en un 13-17% la fusión fracasa, mientras que la fijación posterior es exitosa en el 94-98%.

ESPONDILOLISTESIS TRAUMÁTICA DE C2 O FRACTURA DEL AHORACADO.

Consiste en una fractura bilateral a través de la pars interarticularis de C2. El mecanismo se produce por una hiperextensión del complejo C0-C1-C2 con cierta distracción (lesión en principio estable). Sin embargo el mecanismo más usuales por la hiperextensión combinada con una sobrecarga axial. Esta fuerza se transmite a los pedículos de C2 y se produce la rotura en las partes más débiles. Si se añade un segundo mecanismo de flexión puede romperse el ligamento longitudinal posterior y el disco a nivel C2-C3 produciendo la luxación anterior de C2 convirtiéndose en una lesión inestable.
En la radiología se observa un aumento del diámetro del cuerpo de C2 en relación a C3 (signo de la C2 “gorda”), la existencia de desplazamiento posterior de más de 2mm de la línea espinolaminar de C2, así como el espacio discal C2-C3 y la luxación de C2-C3.

La clasificación de Levine y Edwards describe los siguientes tipos:
• Tipo I: fractura de la pars interarticulares del axis con 3mm o menos de desplazamiento anterior de C2 sobre C3. Son el 65% de estas fracturas. Se trata de una lesión estable, por lo que su tratamiento es la inmovilización con collarín rígido.
• Tipo II: presenta un desplazamiento >4mm, una angulación >11º y alteración discal C2-C3. Se producen por una fuerza inicial de carga axial con hiperextensión del cuello, por lo que se fractura el arco, seguido de un movimiento de flexión. En este caso son inestables. El tipo IIA apenas existe desplazamiento pero hay una gran angulación. También es una fractura inestable en la que la tracción esta contraindicada.
• Tipo III: reúne las características del tipo II asociada a una dislocación articular C2-C3 con desplazamiento del cuerpo C2 hacia delante. Se producen por flexión (lesiones de las cápsulas articulares C2-C3) seguidas de compresión (fractura del istmo de C2). Asocian lesión del ligamento longitudinal anterior. Suele asociarse a lesiones neurológicas.

El tratamiento dependerá del tipo:
• Tipo I: son estables, por lo que se indica collarín de 8 a 12 semanas
• Tipo II: son inestables pero se puede recurrir a inmovilización con halo y cirugía y fijación si no se produce fusión ósea si persiste inestabilidad.
• Tipo III: se indica cirugía con reducción y fijación posterior C2-C3.