Hernia discal torácica

HERNIA DISCAL TORACICA

Prof. Doctor Rafael García de Sola

INTRODUCCIÓN.

El objetivo de esta presentación es exponer las posibilidades quirúrgicas de las hernias discales dorsales y, con más detenimiento, los abordajes preferidos por nosotros.

EPIDEMIOLOGIA.

La hernia discal dorsal, a diferencia de las hernias de disco a nivel cervical o lumbar, es una entidad muy poco frecuente. Presenta una incidencia de 1 caso cada 1000.000 de habitantes/año y, en relación al resto de las localizaciones, supone una frecuencia de 2’5 a 7’5 casos por cada mil hernias cervicales-lumbares.
Por otra parte, solamente el 11-14% de las hernias dorsales vistas en RM podorían ser sintomáticas.

HISTORIA.

La primera descripción de un cuadro de compresión medular ocasionado por hernia discal dorsal se debe a C. Key, en 1838. Siendo Adson, en 1922, el primero que describe una intervención por esta patología. Pero los primeros casos, hasta los años 50 mostraron una alta morbilidad quirúrgica.

FISIOPATOLOGÍA.

Las hernias de disco torácicas o dorsales pueden llegar a dar un cuadro de compresión medular, que se ve favorecido por varios factores:

a) En la zona torácica, la relación entre la médula y el canal vertebral es máximo, en el sentido de que es la zona donde hay menor espacio extramedular.

b) Es conocido el hecho de que la médula, a nivel torácico, tiene pocas anastomosis en su red vascular. Por lo que tiene mayor riesgo de isquemia ante una compresión.

c) Los ligamentos dentados sujetan fuertemente la médula, permitiendo menos desplazamientos que en otras zonas.

d) También es conocido el hecho de que la cifosis dorsal fisiológica favorece una mayor carga sobre los platillos vertebrales. Si aparecen fuerzas extra, puede aumentar esta presión, la tendencia a la cifosis y aumento de la presión intradiscal, favoreciendo la herniación del núcleo pulposo

e) Considerando lo anterior, no sería desdeñable la posibilidad de que, en realidad, se está ante una situación de cierta inestabilidad en el segmento en que se sitúa la hernia discal. Que podría ser primaria o secundaria a un esfuerzo inusual. Y esta inestabilidad llevaría a la tendencia a generar osteofitos y explicaría también la tendencia a la calcificación, que no se da en las hernias de otras localizaciones.

CLINICA.

Es muy raro encontrar un comienzo agudo. Suele ser un proceso crónico, de mucho tiempo de evolución.
Comienza con un cuadro de dolor, central o irradiado al costado. A continuación va apareciendo, de forma insidiosa, un cuadro de compresión medular progresiva, similar a cualquier proceso expansivo extramedular.

DIAGNOSTICO.

Habría que tener en cuenta una entidad, también muy poco frecuente, de hipertrofia facetaria o calcificación de ligamentos amarillos. Aunque, en estos casos, la compresión medular es posterior.
En la RM podemos encontrar francas hernias discales asintomáticas, en un porcentaje no desdeñable.
La TAC nos da mucha información en este proceso, dada la frecuencia de calcificación que tienen las hernias discales dorsales.

DIAGNOSTICO 2

.

La Rx convencional nos puede ser útil en dos situaciones:
a) Para ayudarnos en la localización quirúrgica, viendo detalles que podamos comparar con la imagen intraoperatoria del amplificador de imágenes.
b) Para hacer un seguimiento postquirúrgico, para controlar la posible aparición de mayor cifosis, si en la intervención no se ha llevado a cabo una fusión intersomática.

Los PESS van a ser normales, ya que la compresión es anterior. En este sentido, serian más útiles los potenciales evocados motores.

Algunos autores preconizan la realización de un estudio angiográfico, si el abordaje va a ser a nivel D8 a L1, para estar seguro de evitar la arteria de Adamkiewitz. Aunque en el abordaje que se propone a continuación, no hay riesgo de afectar las arterias segmentarias de la aorta.

INDICACION QUIRURGICA.

Una hernia discal torácica, con imagen clara en la RM-TAC tiene indicación quirúrgica si:
a) Produce dolor invalidante, que no ha respondido a medidas conservadoras (rehabilitación, analgesia adecuada, incluyendo técnicas de infiltración percutánea) y haya una clara correlación entre clínica y nivel de la hernia dorsal.
b) La otra indicación, más clara, es que exista un cuadro de compresión medular progresiva.

TRATAMIENTO QUIRURGICO.

Si se asume lo referido anteriormente, que la hernia discal dorsal supone que existe una situación de inestabilidad y, por consiguiente, de cuadro clínico progresivo, el tratamiento quirúrgico ha de ir guiado a:

a) Realizar una adecuada descompresión medular

b) Estabilizar el segmento afectado. En este sentido, está demostrado que existe menos dolor en los casos en que se ha realizado una fijación-fusión, que si se realiza una discectomía aislada.

ABORDAJES QUIRURGICOS.

Si se ve detenidamente el esquema, hay múltiples formas de llegar al espacio discal, aplicables a la técnica quirúrgica para solventar el problema de la hernia discal torácica.

A continuación veremos los pros y contras de cada abordaje.

LAMINECTOMIA.

Fue el primer acceso quirúrgico.
Es el menos complejo
Pero hoy día está totalmente descartado o proscrito, dado el alto porcentaje de empeoramiento neurológico, aparte de la posibilidad de no conseguir la extirpación de la masa discal extruida.

TRANSPEDICULAR.

Fue propuesto en 1978 y consiste en la resección de apófisis articular y pedículo, ampliando hacia una hemilaminectomía

El acceso a la hernia discal, sobre todo si es central, es muy limitado.

Pero el mérito que tiene es que los autores que lo propusieron dan un detalle técnico muy importante y a tener en cuenta. Se trata de que, para realizar la extirpación del material discal, primero se labre un hueco en los cuerpos vertebrales superior e inferior, por delante del disco. De manera que en esa cavidad se va llevando el material discal, separándolo de la duramadre para posteriormente retirarlo.

TRANSPEDICULAR 2.

Este abordaje ha sido propuesto por varios autores más recientemente, haciéndolo más asequible al utilizar técnicas mínimamente invasivas (Abordajes MIS)

TRANSPEDICULAR 3.

Este abordaje tiene varias limitaciones a tener en cuenta:

a) Se visualiza mal la cara anterior de la duramadre, imprescindible en casos de hernias discales mediales o que pudieran tener un componente intradural

b) Por ser un corredor quirúrgico limitado o estrecho, hay riesgo de lesionar la médula.

c) La extirpación del pedículo va a aumentar la inestabilidad del segmento vertebral.

TRANSFACETARIO 1.

Es similar al anterior, pero preservando el pedículo y abordando algo más lateral es espacio discal, a costa de la resección de la apófisis articular, al menos parcialmente.

Al respetar el pedículo y parte de la articulación interfacetaria, se mantendría la estabilidad del segmento

TRANSFACETARIO 2.

Si se observa la imagen postquirúrgica en una hernia discal torácica lateral intervenida por nosotros, el abordaje transfacetario es muy similar al propuesto por Scoville para las hernias discales cervicales laterales.

COSTOTRANSVERSECTOMIA.

Este abordaje se diseñó hace más de 100 años, para el tratamiento de los abscesos tuberculosos y en los años 60 se propuso para la extirpación de las hernias discales

Más recientemente, se han propuesto técnicas MIS, apoyándose en la cabeza costal, para permitir llagar al disco herniado.

TRANSTORACICO INTRAPLEURAL.

Durante un gran periodo de tiempo, este tipo de abordaje ha sido el más utilizado para patología tumoral o infecciosa a nivel de raquis torácico.

Tiene los inconvenientes de riesgo de lesión vascular o visceral (pulmón). Pero para el caso de aplicación al tratamiento de las hernias discales dorsales, habría que enfatizar dos hechos:
a) Dificultad de localización del espacio a intervenir
b) En caso de rotura de duramadre, tendríamos un riesgo de fístula de LCR a la cavidad torácica, problema no fácil de solventar.

TORACOSCOPIA.

El abordaje antero-lateral, a través de la cavidad torácica, se puede minimizar mediante técnicas endoscópicas o mediante minitoracotomías

Ambas requieren un alto nivel de exigencia técnica y curva de aprendizaje.

LABORATORIO DE ANATOMIA QUIRURGICA 1.

Hasta ahora hemos expuesto las diferentes técnicas de abordaje posibles al espacio discal.

A continuación exponemos los detalles técnicos del abordaje que nosotros preferimos en el momento actual para el tratamiento quirúrgico de la hernia discal dorsal.

Pero antes se desea hacer énfasis en la importancia del entrenamiento previo que es posible hoy día realizar en determinados centros nacionales y extranjeros.
Nos referimos a los Departamentos de Anatomía de las Facultades de Medicina que ponen a disposición de los cirujanos sus instalaciones para que puedan simular técnicas quirúrgicas en cadáveres especialmente preparados.

LABORATORIO DE ANATOMIA QUIRURGICA 2.

Desde hace 4 años, se vienen realizando cursos de entrenamiento neuroquirurgico para Residentes de Neurocirugia y neurocirujanos jóvenes. En estos cursos se incluye una clase práctica dedicada a las hernias discales a nivel lumbar y cervical, a lo que se añade el abordaje a la hernia discal torácica.

LABORATORIO DE ANATOMIA QUIRURGICA 3.

El objetivo de este tipo de cursos es doble.
Que el neurocirujano le pierda el miedo, aunque no el respeto a las diferentes técnicas quirúrgicas.

LABORATORIO DE ANATOMIA QUIRURGICA 4.

El segundo objetivo es que el neurocirujano conozca la técnica antes de entrar en el quirófano. Que entre aprendido. De manera que su entrenamiento no pase por una curva de aprendizaje con el paciente, desde cero hasta que adquiera una habilidad y resultados razonables. Sino que ya parta de una experiencia aceptable que le permita realizar las intervenciones quirúrgicas con una capacidad dentro de lo normal y, a partir de ahí, adquirir unos resultados buenos o excelentes en poco tiempo.

ABORDAJE TRANSFACETARIO I.

Vayamos ahora al abordaje quirúrgico que se propone para acceder a la hernia discal torácica.

ABORDAJE TRANSFACETARIO II.

Esta técnica requiere la resección incompleta o completa de la articulación e, incluso, la resección parcial de la cabeza de la costilla. A demanda del tipo de hernia y localización más lateral o medial de dicha hernia. A veces, en hernias discales muy mediales, es aconsejable un abordaje bilateral.
A esto hay que añadir una hemilaminectomía, para tener bien controlada la duramadre y médula.

Esta intervención es aconsejable finalizarla, o comenzarla con una fijación con tornillos pediculares, excepto en el caso de que se haya respetado gran parte de la articulación interapofisaria.

ABORDAJE TRANSFACETARIO III.

Pero para llevar a cabo este tipo de intervención, estimamos que es imprescincible contar con el siguiente equipamiento:

A.- Mesa radiotransparente de Jackson.- Permite tener el tórax libre y con una presión venosa central normal, lo que mejora el retorno venoso y facilita de forma muy importante el control de la hemostasia.
Además hace posible de forma extraordinariamente cómoda la obtención de imágenes de TAC intraoperatorio que pueden ser traspasadas al Neuronavegador.

B.- TAC intraoperatorio y Neuronavegador.- Imprescindibles para la localización correcta del espacio discal y para dirigir las maniobras quirúrgicas a lo largo de toda la intervención. Al final, evita la radiación del personal sanitario y el propio paciente va a recibir menos radiación que con las técnicas convencionales de control con el amplificador de imágenes.
La colocación de los tornillos pediculares se convierte en una maniobra quirúrgica muy fácil, ágil y sin riesgo quirúrgico.

C.- El microscopio quirúrgico es esencial, para disminuir o anular maniobras bruscas que pudieran afectar la integridad funcional medular.

D.- Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria (MNIO).- Para controlar en todo momento dichas maniobras.

27.- QUIROFANO.

Aquí se expone un esquema y la visión real de nuestro quirófano durante este tipo de intervenciones.

28.- MNIO.

Estos son fotografías de la pantalla del ordenador del neurofisiólogo durante la MNIO. Se están controlando en todo momento los PESS, PEMs y el EMG de la raíz expuesta.

ABORDAJE TRANSFACETARIO UNILATERAL I.

Presentamos un caso clínico de un paciente joven con dolor torácico irradiado por costado izquierdo, con inicio de pérdida de fuerza en extremidad inferior izquierda.
En la RM se aprecia una imagen de una masa importante por delante de la médula, en lado izquierdo, que la comprime y desplaza.

ABORDAJE TRANSFACETARIO UNILATERAL II.

En las imágenes del TAC llama mucho la atención no solamente el tamaño de la hernia discal, sino su gran contenido cálcico.

ABORDAJE TRANSFACETARIO UNILATERAL III.

Estas son las imágenes del neuronavegador durante el abordaje quirúrgico a la lesión.
Hubo que realizar la maniobra referida anteriormente de fresar la parte superior e inferior de los cuerpos vertebrales inferior y superior, respectivamente, a fin de hacer un espacio donde ir depositando la masa discal, para después irla separando de la duramadre y extirpándola de forma progresiva, hasta liberar el canal vertebral en su totalidad.

ABORDAJE TRANSFACETARIO UNILATERAL IV.

Esto fue posible, como se ve en control postquirúrgico, sin necesidad de extirpar por completo la articulación interapofisaria.
En el espacio discal se ha colocado un fragmento óseo proveniente de una de las apófisis espinosas.

ABORDAJE TRANSFACETARIO BILATERAL I.

Este es otro caso clínico, de una paciente con leve dolor torácico, pero con una paraparesia progresiva desde hacía unos 3 años.
Se presentan las imágenes de RM y TAC preoperatorio. A destacar la cifosis a nivel de la hernia discal. Ésta parece mucho menos importante que el caso previo, pero ocasionaba una importante estenosis del canal.
Gracias al neuronavegador, se apreció que, para llegar bien a línea media, lo mejor era un abordaje bilateral.

ABORDAJE TRANSFACETARIO BILATERAL II.

En las tres imágenes de la izquierda están la RM y TAC preoperatoria, que puede compararse con las tres imágenes de la derecha postoperatorias.
Se ha conseguido una buena descompresión del canal, aparte de la extirpación del material discal.

ABORDAJE TRANSFACETARIO BILATERAL III.

En esta diapositiva se ven las imágenes de control de TAC, con los tornillos pediculares implantados.
En la imagen de la derecha se puede apreciar la extirpación realizada de las articulaciones interapofisarias al nivel de la hernia discal.

INTEGRACION DE IMÁGENES I.

En estos últimos años hemos puesto a punto en el quirófano un sistema de integración de imágenes, que nos permite visualizar de forma simultánea las múltiples señales de imágenes que se tienen durante toda la intervención.

INTEGRACION DE IMÁGENES II.

Este tipo de equipamiento ofrece varias ventajas.
Una de ellas es que todo el personal que interviene está atento y puede ver lo que se está haciendo (imagen del microscopio, resultados de la MNIO, TAC y Neuronavegador, control de Anestesia, etc.).
La más importante es que se pueden revisar datos intraoperatorios que suceden simultáneamente, para llevar a cabo estudios científicos. Es el caso de estudios de relación entra imágenes quirúrgicas y del neuronavegador, o correspondencia entre manipulación quirúrgica y MNIO, por ejemplo.

CASOS CLINICOS.

Presentamos, por último dos casos clínicos que nos han hecho aprender y mejorar la técnica quirúrgica.

Caso Clínico I-1.

El primer caso es un paciente que había sido intervenido por presentar una hernia discal dorsal. Le realizaron una laminectomía y fijaron ambas vértebras con tornillos pediculares. Pero no accedieron a la hernia discal. El paciente siguió con dolor intenso irradiado al costado.
En la imagen se puede ver la persistencia de la hernia discal ligeramente calcificada, así como los tornillos pediculares implantados y la limitada laminectomía que impide acceder al tejido discal herniado.

Caso Clínico I-2.

Esto es un breve resumen de la película durante la intervención.
El neuronavegador nos ayudó a tener una idea exacta de la localización. Pero en este cadso, la existencia de los tornillos pediculares ayudaron mucho al fresado adecuado de la zona del pedículo y de toda la articulación.
Al fresar toda la articulación interapofisaria, nos quedamos por fuera de la zona de la laminectomía. Y suficientemente laterales como para acceder fácilmente a la hernia discal, que se extirpó utilizando las técnicas ya descritas.
Como detalles quirúrgicos, hay que hacer hincapié en la importancia de la coagulación cuidadosa de los plexos epidurales. La fresa de diamante no solamente ayuda a crear la cavidad en los cuerpos vertebrales, sino que también ayuda para el fresado y extirpación del tejido herniario parcialmente calcificado. Dicho tejido es tan firme que hay que hacer la maniobra de separarlo de la duramadre y posteriormente extirparlo con instrumentos como el laminotomo. Por último, se toma hueso de una apófisis espinosa y se introduce en la cavidad generada por el fresado de los cuerpos vertebrales y del espacio discal, compactando el hueso.

Caso Clínico I-3.

Se puede ver el control postquirúrgico, con la extirpación del material discal y la colocación de injerto óseo en el espacio discal.

Esta intervención nos hizo cambiar la técnica quirúrgica. En el sentido de que pensamos que sería mejor proceder a la colocación de tornillos pediculares antes de realizar la hemilaminectomia y fresado de la articulación interapofisaria. Los tornillos pediculares ayudan a tener una guía anatómica durante toda la intervención, así como una información muy valiosa de los límites del fresado, sobre todo a nivel del pedículo.

Caso Clínico II-1.

Esta variación técnica la realizamos en los pacientes siguientes.
Este es un varón con dolor torácico irradiado por costado izquierdo y sensación de torpeza en extremidad inferior izquierda.
En la RM y TAC se aprecia una hernia discal de moderado tamaño, parcialmente calcificada.

Caso Clínico II-2.

En esta película, muy resumida, se puede ver un ejemplo de integración de imágenes.
En este caso, en el centro arriba, el Neuronavegador durante las maniobras de colocación de los tornillos pediculares. Arriba a la derecha, las imágenes de control de la MNIO. Abajo, la pantalla del equipo de anestesia y del planificador con las imágenes preoperatorias.
Arriba a la izquierda, las imágenes del microscopio quirúrgico. Muy brevemente se ven los pasos quirúrgicos, una vez implantados los tornillos pediculares. Estos marcan muy bien los límites de la resección de la articulación y el fresado respetando los pedículos.
De igual forma, la coagulación y sección de los plexos epidurales, así como el fresado del tejido calcificado herniado y parte de la superficie de los cuerpos vertebrales, que permite ir introduciendo el tejido firme de la hernia discal e ir separándolo de la duramadre, antes de extirparlo. Por último, se rellena el hueco dejado tras el fresado y extirpación del disco con hueso autólogo tomado de una apófisis espinosa.

Caso Clínico II-3.

Este es el control a las 48h. De la intervención quirúrgica.
Arriba, las imágenes de control del TAC, de los tornillos pediculares y de los fragmentos óseos del injerto autólogo.
Abajo a la derecha, se aprecia en la RM el pasillo quirúrgico labrado para extirpar el tejido herniado.

CONCLUSIONES.

La hernia discal torácica es una enfermedad muy poco frecuente.

Por otro lado, se han propuesto múltiples abordajes quirúrgicos, por lo que el cirujano puede permanecer desorientado y con poca capacidad de adquirir adecuada experiencia.

Pero cualquier abordaje que se asuma, debería evitar:
• Riesgo de lesión neurológica: Se ha de hacer control de MNIO
• Complicaciones:
o Cavidad torácica ¿
o Fístula LCR
o Desestabilizar

CONCLUSIONES II.

Habría que ir hacia abordajes mínimamente agresivos.
En este sentido se aboga por:
• Abordajes posteriores vs anteriores
• Experiencia quirúrgica con otras patologías que afectan la columna torácica
• Imprescindible

• o Neuronavegador
• o Microscopio
• o MNIO
• o Fijación-Fusión

CONCLUSIONES III.

De acuerdo con la experiencia en esta patología específica de la Hernia Discal Torácica, así como en el manejo de otros abordajes muy complejos a la columna torácica, proponemos el

• Abordaje transfacetario ampliado
o Uni o bilateral
o Con fusión intersomática
o Y fijación pedicular

GRACIAS.

Al lector interesado, le proponemos la lectura del Tratado sobre Cirugía Raquimedular y la visita en esta web de los diferentes aspectos publicados acerca de la cirugía en la columna torácica.