Tratamiento neuroquirurgico de la agresividad irreductible: Hipotalamotomia postero medial


Tratamiento neuroquirurgico de la agresividad irreductible: Hipotalamotomia postero medial

Tratamiento agresividad irreductible

Dr. Pablo Hernandez.

Centro Regional de Neurocirugia de Tacuarembo – Uruguay.


Agresividad irreductible:

Reportes de series de pacientes operados: previos a 1990.
Numerosas publicaciones: 80% resultados satisfactorios (Sano, Balasubramaniam, Schwarcz, Rubio).

Dianas:

  • Hipotálamo pósteromedial.
  • Amígdala.

Agresividad Irreductible en la actualidad.

Escasamente mencionada como diagnóstico pasible de tratamiento neuroquirúrgico en la literatura anglosajona.

Escasos reportes de casos.

Apenas se mencionan las dianas quirúrgicas.

Estimulación cerebral profunda en el hipotálamo pósteromedial:

  • Dres. R. García de Sola, M. Pedrosa, Madrid, España
  • Dres. G. Broggi, Franzini A. , Milán, Italia

Caso clínico:

30 años, sexo masculino.

Anoxia perinatal.

Niño agresivo – conductas reparadoras.
A los 15 años: psicosis aguda.
Internación, neurolépticos, Electrocovulsoterapia.
Agrava el cuadro de Agresividad.

Crisis universales: no respeta figuras parentales:

  • Impredecibles
  • Cada vez más frecuentes
  • Muy violentas

Fracasa tratamiento farmacológico.
Fracasan terapias de rehabilitación.
Necesidad de confinamiento casi permanente.

Ateneo Clínico – Sociedad Uruguaya de Psiquiatría:

  • Enfermedad psiquiátrica crónica
  • (Trastorno orgánico de la personalidad o esquizofrenia)
  • Agresividad refractaria al tratamiento conservador
  • Discapacitante
  • Grave
  • Tratamiento neuroquirúrgico

Evaluación Preoperatoria:

Overt Aggression Scale:

  • (Yudofsky and cols, American Journal of Psychiatry 143:35-39, 1986)

Agresión física hacia otras personas, subtipo predatorio:

  • Escala de Evaluación de la Actividad Global

(DSM-IV-TR): Puntuación: 5.

(peligro persistente de lesionar gravemente a otra persona……).

(mínimo 0 – máximo 100 puntos).

 Hipotalamotomía posteromedial:

Técnica estereotáxica.
Localización de los blancos con tomografía computada.
Estimulación y ablación con generador de radiofrecuencia.
Electrodo monopolar de termocupla:        1,5 mm x 4 mm.
Target de Keiji Sano.
2 mm por debajo del punto mediocomisural (línea roja en la figura siguiente).
2 mm por fuera de la pared lateral del III ventrículo.

Anestesia General:

•Monitoreo habitual
•Monitoreo invasivo de la Presión arterial

Valoración neurofisiológica intraoperatoria.
Mapeo Funcional.
Taquicardia.
Midriasis.

Aumento de la presión arterial.

Estimulación con el electrodo en el blanco:

  • Pulsos cuadrados de 1 ms y 50 Hz
  • Se observa respuesta luego de 5 V de amplitud

Estimulación con el electrodo en el blanco. Mejor respuesta simpática:

  • Derecha: 1 mm lateral – 2 y 3 mm inferior del blanco calculado
  • Izquierda: 1 mm lateral – 3 y 4 mm inferior

Ablación por radiofrecuencia:

  • Dos lesiones de cada lado
  • 80º y 60 segundos cada una

Postoperatorio inmediato:

Ingreso a CTI para control.

Tomografía de control: descarta complicaciones hemorrágicas.

No se objetivan signos focales neurológicos.

Alta a las 24 horas de la cirugía.

Evolución:

  • Seguimiento de 1 año
  • Cambio en el patrón de la agresividad:
  • No tiene más crisis del subtipo predatorio
  • Episodios de agresividad subtipo afectivo:
    • Reactiva a estímulos frustrantes
    • Controlables en forma verbal
    • Conductas reparadoras
    • Reducción del plan farmacológico:
    • Reaparecen manifestaciones afectivas hacia su familia
    • Mejoría de sus capacidades cognitivas
    • Escala de evaluación de la actividad global:  40 puntos
    • No requiere de confinamiento
    • Inicio precoz de la rehabilitación
    • Buena reinserción social (fiestas, clases de música, reuniones)
    • Valoración de ejes hormonales hipotálamo-hipofisarios normal

Conclusiones:

  • Técnica segura y vigente
  • Procedimiento eficaz
  • Baja incidencia de complicaciones
  • Fundamental que la selección de candidatos para cirugía sea realizada por un equipo multidisciplinario

Más sobre cirugía estereotáxica


Ver el video en el que se describe este caso:

9 Comentarios

  1. Mi hijo sufre esquizofrenia orgánica tambien tuvo falta de oxigeno al nacer, a los 18 años le diagnosticaron esa enfermedad,ya tiene 32 años, tiene episodios de agresividad, el tratamiento no le hace casi nada, su medico dijo es crónico y amerita ingreso en clinica, pero como es en venezuela no hay posibilidad del mismo, estamos desesperados porque ya es un hombre y con la fuerza que desarrolla es peligroso, ya hemos sido afectados por su agresividad, que posibilidad hay de que me contacten para ayudarme en que sea evaluado por el equipo multidisciplinario para ser candidato a esa operacion..

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    • Estimada Sra. Mercedes
      El problema que plantea su hijo es verdaderamente muy complejo.
      Entra dentro del campo de la Psicocirugía y, para su estudio y posible intervención se requieren cumplir varios requisitos:
      1.- Un diagnóstico psiquiátrico del cuadro clínico y que no responde a tratamiento médico
      2.- Un acuerdo de uno o dos psiquiatras que aconsejen el tratamiento quirúrgico

      El tratamiento quirúrgico puede ser de dos formas:

      A.- Realizar una lesión en un núcleo cerebral, en la zona del hipotálamo, siguiendo la técnica propuesta por SANO
      B.- En la misma zona, colocar un electrodo y mantener una estimulación crónica con un «marcapaso» colocado subcutáneamente por debajo de la clavícula.
      Esta técnica la inició el Prof. García de Sola en el Hospital de La Princesa y continúa realizándose por la Dra. Torres. Por lo que nuestro consejo es que contacte con dicha doctora.

      Este es el trabajo que se publicó sobre la técnica quirúrgica y sus resultados:

      Long-term results of posteromedial hypothalamic deep brain stimulation for patients with resistant aggressiveness.

      Torres CV, Sola RG, Pastor J, Pedrosa M, Navas M, García-Navarrete E, Ezquiaga E, García-Camba E.

      J Neurosurg. 2013 Aug;119(2):277-87.

      Un cordial saludo.

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  2. Hola tengo un niño autista de 8 años ,desde los 2 lo he tenido en tto pero nada, es refractario con todos los anti psicoticos q le da la psquiatra infantil,e incluso mas agresivo que antes, el siempre esta moreteado, se rasgo la cornea a los 6 años no esta escolarizado por que agrede a todo el personal y los niños a su alrededor, no tiene miramientos cin mujeres niños ancianos hombres, nosotros estamos destruidos como familia fisica y psicologicamente,necesitamos ayuda es nuestro ultimo grito de auxilio por que he llegado a pensar en matalo y matarme , ayuda por favor.

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  3. Hola Dolores, me podrías dar tu email para comunicarme contigo, soy chilena y necesito información para operar a mi hija de 16 años, extremadamente agresiva, incontrolable, está en ratamiento hace 12 años y nada ha dado resultado. Estoy angustiada.

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  4. Mi hijo tiene 11 años es muy agresivo. Sufrio una asfixia neonatal los farmacos no funcionan en el y su vida y la de toda la familia es muy horrible. Necesito ayuda y orientacion pot favor. Estoy desesperada. Gracias.

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  5. Tengo un hijo que en la actualidad tiene 24 años y sufrió anoxia perinatal. A pesar de que su evolución ha sido bastante buena, a partir de los 18 años comenzó con episodios de auto y heteroagresividad, episodios que cada vez son más frecuentes y que nos están destrozando la vida a todos.
    El tto farmacológico no ha sido eficaz, y parece que las técnicas de psiconeurocirugia podrían ayudarnos. Estamos pendientes de traslado al Hospital Virgen de las Nieves ( Granada) para valoración y posible intervención quirúrgica pero tengo muchas dudas y mucho miedo .
    Muchas gracias

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    • Mi hijo Alvaro se opero alli. Llamame si quieres por tfno y te cuento con mas detalle 652355378. Dolores Prados

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      • Hola estamos mirando esta operación para mi hermano autista. Me podría poner en contacto con usted? Gracias por adelantado.

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      • Hola Dolores! Me podría pasar algún mail para comunicarme con vos. Tengo un familiar con agresividad y estamos interesados en la cirugía. Somos de Argentina. Muchas gracias

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