Tratamiento neuroquirurgico de la agresividad irreductible: Hipotalamotomia postero medial


Tratamiento agresividad irreductible

Dr. Pablo Hernandez.- Centro Regional de Neurocirugia de Tacuarembo – Uruguay.

Agresividad irreductible:

Reportes de series de pacientes operados: previos a 1990.

Numerosas publicaciones: 80% resultados satisfactorios (Sano, Balasubramaniam, Schwarcz, Rubio).

Dianas:

  • Hipotálamo pósteromedial.
  • Amígdala.

Agresividad Irreductible en la actualidad.

Escasamente mencionada como diagnóstico pasible de tratamiento neuroquirúrgico en la literatura anglosajona.

Escasos reportes de casos.

Apenas se mencionan las dianas quirúrgicas.

Estimulación cerebral profunda en el hipotálamo pósteromedial:

  • Dres. R. García de Sola, M. Pedrosa, Madrid, España
  • Dres. G. Broggi, Franzini A. , Milán, Italia

Caso clínico:

30 años, sexo masculino.

Anoxia perinatal.

Niño agresivo – conductas reparadoras.

A los 15 años: psicosis aguda.

Internación, neurolépticos, Electrocovulsoterapia.

Agrava el cuadro de Agresividad.

Crisis universales: no respeta figuras parentales:

  • Impredecibles
  • Cada vez más frecuentes
  • Muy violentas

Fracasa tratamiento farmacológico.

Fracasan terapias de rehabilitación.

Necesidad de confinamiento casi permanente.

Ateneo Clínico – Sociedad Uruguaya de Psiquiatría:

  • Enfermedad psiquiátrica crónica
  • (Trastorno orgánico de la personalidad o esquizofrenia)
  • Agresividad refractaria al tratamiento conservador
  • Discapacitante
  • Grave
  • Tratamiento neuroquirúrgico

Evaluación Preoperatoria:

Overt Aggression Scale:

  • (Yudofsky and cols, American Journal of Psychiatry 143:35-39, 1986)

Agresión física hacia otras personas, subtipo predatorio:

  • Escala de Evaluación de la Actividad Global

(DSM-IV-TR): Puntuación: 5.

(peligro persistente de lesionar gravemente a otra persona……).

(mínimo 0 – máximo 100 puntos).

 Hipotalamotomía posteromedial:

Técnica estereotáxica.

Localización de los blancos con tomografía computada.

Estimulación y ablación con generador de radiofrecuencia.

Electrodo monopolar de termocupla:        1,5 mm x 4 mm.

Target de Keiji Sano.

2 mm por debajo del punto mediocomisural (línea roja en la figura siguiente).

2 mm por fuera de la pared lateral del III ventrículo.

Anestesia General:

•Monitoreo habitual

•Monitoreo invasivo de la Presión arterial

Valoración neurofisiológica intraoperatoria.
Mapeo Funcional.

Taquicardia.

Midriasis.

Aumento de la presión arterial.

Estimulación con el electrodo en el blanco:

  • Pulsos cuadrados de 1 ms y 50 Hz
  • Se observa respuesta luego de 5 V de amplitud

Estimulación con el electrodo en el blanco. Mejor respuesta simpática:

  • Derecha: 1 mm lateral – 2 y 3 mm inferior del blanco calculado
  • Izquierda: 1 mm lateral – 3 y 4 mm inferior

Ablación por radiofrecuencia:

  • Dos lesiones de cada lado
  • 80º y 60 segundos cada una

Postoperatorio inmediato:

Ingreso a CTI para control.

Tomografía de control: descarta complicaciones hemorrágicas.

No se objetivan signos focales neurológicos.

Alta a las 24 horas de la cirugía.

Evolución:

  • Seguimiento de 1 año
  • Cambio en el patrón de la agresividad:
  • No tiene más crisis del subtipo predatorio
  • Episodios de agresividad subtipo afectivo:
    • Reactiva a estímulos frustrantes
    • Controlables en forma verbal
    • Conductas reparadoras
    • Reducción del plan farmacológico:
    • Reaparecen manifestaciones afectivas hacia su familia
    • Mejoría de sus capacidades cognitivas
    • Escala de evaluación de la actividad global:  40 puntos
    • No requiere de confinamiento
    • Inicio precoz de la rehabilitación
    • Buena reinserción social (fiestas, clases de música, reuniones)
    • Valoración de ejes hormonales hipotálamo-hipofisarios normal

Conclusiones:

  • Técnica segura y vigente
  • Procedimiento eficaz
  • Baja incidencia de complicaciones
  • Fundamental que la selección de candidatos para cirugía sea realizada por un equipo multidisciplinario

Ver el video en el que se describe este caso:

3 Comentarios

  1. Tengo un hijo que en la actualidad tiene 24 años y sufrió anoxia perinatal. A pesar de que su evolución ha sido bastante buena, a partir de los 18 años comenzó con episodios de auto y heteroagresividad, episodios que cada vez son más frecuentes y que nos están destrozando la vida a todos.
    El tto farmacológico no ha sido eficaz, y parece que las técnicas de psiconeurocirugia podrían ayudarnos. Estamos pendientes de traslado al Hospital Virgen de las Nieves ( Granada) para valoración y posible intervención quirúrgica pero tengo muchas dudas y mucho miedo .
    Muchas gracias

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    • Mi hijo Alvaro se opero alli. Llamame si quieres por tfno y te cuento con mas detalle 652355378. Dolores Prados

      Responder
      • Hola estamos mirando esta operación para mi hermano autista. Me podría poner en contacto con usted? Gracias por adelantado.

        Responder

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