Neuroendoscopia: nuevas fronteras en neurocirugía.

INTRODUCCIÓN

El abordaje quirúrgico del sistema nervioso siempre ha constituido un gran reto en la medicina, debido a las características anatómicas del continente y contenido (encéfalo y médula). Estructuras complejas y altamente sensibles están cubiertas por un continente rígido en el adulto, tanto en el cráneo como en la columna vertebral. La apertura y cierre en las intervenciones quirúrgicas de cráneo y columna consumían más del 70 % del tiempo quirúrgico, con grandes manipulaciones, prolongadas tiempos quirúrgicos de anestesia y posoperatorios complejos.

El desarrollo científico y tecnológico ha permitido avances tanto en el enfoque diagnóstico como en el tratamiento quirúrgico. Las pruebas diagnósticas se han hecho más precisas, gracias a la imagenología, resonancia magnética de tres dimensiones y angiografía por resonancia. Se ha acortado el tiempo quirúrgico y mejorado su eficiencia con la incorporación del microscopio, estereotaxia y neuronavegación. A estos avances se incorporó la endoscopia, con nueva tecnología óptica, cámaras de alta resolución, e instrumentos especiales, que comenzaron en otras especialidaddes médicas y quirúrgicas y posteriormente, fueron adaptados a la neurocirugía. Las nuevas tecnologías han permitido reducir significativamente al tiempo quirúrgico, la morbimortalidad, y el tiempo de anestesia tradicionalmente largos y complejos en neurocirugía. Además, han acelerado la recuperación del paciente y reducido los costos del tratamiento y recuperación.

La tendencia actual está orientada hacia la mayor utilización de métodos miniinvasivos utilizando uno o varios agujeros de trépano en lugar de craneotomías extensas. A través de esos agujeros de trépano se accede a las lesiones para realizar los procedimientos diagnósticos o terapéuticos, según el caso. La instrumentación endoscópica incluye visualización, coagulación, cortes, biopsias, dilataciones, perforaciones, rayos láser. Los procedimientos pueden realizarse, en algunos casos, con anestesia local. El tiempo de hospitalización es reducido, o incluso ambulatorio. Esto abre una nueva frontera en beneficio del paciente. Su uso se ha generalizado en los últimos años, para explorar cavidades de hematoma, como complemento en procedimientos estereotáxicos, aspiraciones, coagulación de ruptura de vasos y defenestración de quistes.

Los primeros esfuerzos endoscópicos se le atribuye a Hipócrates (1) (460-375 a.C.) quien utilizó un especulum para visualizar el recto. Las primeras referencias escritas se ubican en 1806 cuando Pasini utilizó sistemas ópticos dentro del cuerpo humano, seguido por Avery en 1843 y Cusmaul en 1868. En 1887, Nitxe describió un tubo con lentes convexos y una lámpara para explorar la vejiga. En 1910 L’Espinasse (2), urólogo de Chicago, usó el citoscopio para remover plexos coroides de hidrocéfalos en dos pacientes.
Walter Dandy (3), considerado el padre de la neuroendoscopia en 1918 intentó el tratamiento de un caso de hidrocefalia por esa vía; en 1922 utilizó el ventriculoscopio en un abordaje del III ventrículo y en un caso de defenestración del III ventrículo a través de una craneotomía subfrontal. Utilizó también un citoscopio para observar ventrículos laterales de dos niños con hidrocefalia, publicado como una de las primeras ventriculoscopias. Mixter en 1923 (4) fue el primero que escribió y comunicó una endoscopia del III ventrículo. Fay y Grant en 1923 (5) realizaron las primeras fotografías intraventriculares. En 1930 Putnan, Stern y Bul (1) realizaron mieloscopia y espinoscopia utilizando un catéter rígido. En 1935 Scaff (6) desarrolló un nuevo endoscopio. En 1949 Spitz (1) utilizó la endoscopia para colocación de válvulas de derivación. Harold Hopkins (1), profesor de física de la Universidad de Reading, Inglaterra, dio los principales aportes a la endoscopia mediante el diseño de lentes fibroscópicos, avances en la óptica e iluminación, y el desarrollo de endoscopios pequeños rígidos designados con su nombre para el tratamiento de casos de hidrocefalia. En 1970, Griffith presenta una elevada casuística con uso de endoscopio. En la bibliografía nacional revisada, el autor (7) hizo la primera comunicación de series de casos neuroquirúrgicos tratados con neuroendoscopio. En cuanto a la biopsia y resección de tumores endoscópicos, en 1968 Appuzo (8) realizó una de las primeras resecciones endoscópicas y esterotáxicas en tumores. Igualmente, en 1980, Jac y Chulden (1) resecaron tumores intraparenquimatosos. Baul en 1983 extirpó quistes coloides.

Igualmente se utilizó en el tratamiento de siringomiella (9). Otras de las indicaciones es el abordaje o comunicación a través del septum de hidrocefalia y lesiones de extracción de catéter de derivación ventriculoperitoneales, con resultados obtenidos en un 78 %, así como la remoción de catéter, cauterización de fibrosis colocación de catéter en posición adecuada, etc. De igual manera, la aspiración de quistes o hematomas, inspección de actividades o remoción de tumores, especialmente en quistes coloides, también es útil para las lesiones de ocupación de espacio profundas, remoción o drenaje de quiste aracnoideo, quistes temporales que comunican con las cisternas y abordajes esterotáxicos.

Recientemente se han desarrollado los abordajes en la base del cráneo con técnicas mucho más refinadas, incluso para remociones parciales o totales de lesiones de la base del cráneo, especialmente en el abordaje transnasal de la región hipofisaria y clivus (10), igualmente para el clipaje de algunos tipos de aneurismas. También se ha demostrado su utilidad para visualizar la colocación apropiada de los clip en casos en donde la exposición quirúrgica habitual no lo permite.

Otras de las complicaciones importantes derivadas de utilización de orificio pequeño y microprocedimiento son las hemorragias, menores y mayores. Las hemorragias menores se pueden controlar mediante irrigaciones, colocación de drenaje, coagulación, con seguimiento por tomografía axial computarizada posoperatoria y la remoción de coágulo cuando lo requiera. Las hemorragias mayores e incluso algunos casos menores requieren de baja presión arterial, coagulación del vaso, colocación de sustancias coagulantes, presión local y siempre con tomografía de control. Otras complicaciones derivan de los procedimientos con lesiones de vasos importantes, lesiones parenquimatosas y endocrinológicas, cuando hay compromiso de las estructuras hipofisarias o hipotalámicas.

MATERIAL Y MÉTODO

El instrumental requerido para la aplicación neuroquirúrgica de las técnicas neuroendoscópicas incluye:

• 1. El endoscopio, que puede ser flexible, rígido y semi-rígido (11).
• 2. La cámara, la cual debe proveer una buena calidad de imagen y buena resolución en profundidad. El tamaño de la cámara debe ser apropiado para adaptarla a endoscopios muy delgados (5 a 1,5 mm).
• 3. La fuente de luz debe ser sumamente intensa, 300 vatios de xenón.
• 4. El instrumental debe incluir el cauterio, coagulación, irrigación, coagulación bipolar, radiofrecuencia y láser. Para el corte se utiliza la misma coagulación uni o bipolar, láser, microtijera, aguja o guiadores y dilatadores. Para la obtención de biopsia o remoción de lesiones se utilizan micropinzas especialmente diseñadas y sistemas de aspiración.
• 5. Adicionalmente pueden ser acoplados el equipo de esterotaxia y múltiples endoscopios y láser (12).

Los factores que inciden en la neuroendoscopia incluyen el entrenamiento y preparación del cirujano, el endoscopio y el tipo de patología. El análisis de estos tres aspectos permite obtener mejores resultados. Dentro de la selección del paciente es indispensable que la lesión que se ha de abordar debe tener suficiente líquido y espacio para trabajar, escoger casos poco complicados, lesiones septales y sobre todo colocación de catéteres ventriculares: igualmente tienen indicaciones la remoción de hematomas y neoplasia parenquimatosa.

Los criterios se encuentran en permanente evolución, producto de las nuevas experiencias y los avances tecnológicos.

La neuroendoscopia está indicada principalmente en los siguientes casos: colocación de catéteres ventriculares en las derivaciones ventrículo-peritoneales, remoción de catéteres atrapados, ventriculostomías (especialmente del III ventrículo), (13-15) defenestración del septum pellucidum, de quistes múltiples, coagulación de plexos coroides, biopsias y/o resección tumoral, procedimientos transesfenoidales, excisión de quistes coloides defenestración y excisión de quistes aracnoideos, discoidectomías espinales, descompresión de túnel carpiano, tumores selares, aneurismas, simpatectomía, tumores espinales, siringomielias, lesiones pontocerebelosas, descompresiones trigeminales y abordajes epidurales.

En la ventriculostomía, es decir, abordaje de lesiones dentro de cavidades, la neuroendoscopia tiene la ventaja de permitir una fácil orientación, identificación de la estructura anatómica y navegación dentro de las cavidades del cerebro y la médula, como siringomielia y quistes. Dentro de la navegación intraventicular es importante identificar las referencias anatómicas clave como plexos coroides y el agujero de Monro, para evitar la desorientación espacial y sus consecuencias negativas.

Todo procedimiento siempre está expuesto a ventajas y desventajas, fallas y complicaciones. Entre los «casos endoscopia», las principales fallas derivan en primer lugar de la selección inadecuada del paciente, y en segundo lugar, la dificultad en la orientación de estructuras intracraneanas, por lo que se requiere muchas veces de la combinación de ultrasonido y estereotaxia y debe esperarse el acúmulo de una larga experiencia para determinar su verdadero utilidad e indicación.

La neuroendoscopia es un procedimiento nuevo en neurocirugía que utiliza endoscopios pequeños (1,5 y 5 mm), para abordar estructuras profundas del cerebro y realizar procedimientos quirúrgicos (16). Estas técnicas no son nuevas, ya que se vienen utilizando en otras áreas del cuerpo humano (urología, ginecología, cirugía general).

En neurocirugía, por las particularidades anatómicas del sistema nervioso se requiere de algunas características especiales tales como: el trayecto debe ser a través de espacios por donde pueda desplazarse el endoscopio y debe utilizar fuentes de luz muy potentes por el diámetro del endoscopio.

Se utilizan cámaras pequeñas de alta resolución además de instrumental diseñado para ese uso. Se utiliza un agujero de trépano y a través de él se introduce el endoscopio y los instrumentos, permitiendo realizar un procedimiento mínimo invasivo con menor trauma para el cerebro y médula espinal (17), reduciendo la morbimortalidad, posoperatorio más benigno y una reducción del tiempo quirúrgico y estadía hospitalaria.

En los casos de tumores intraventriculares permite la biopsia incluso con anestesia local y ambulatoriamente.

Casuística

En la presente serie se presentan 200 casos de diversas patologías neuroquirúrgicas en las que se utilizó la neuroendoscopia como procedimiento quirúrgico primario o auxiliar. Como se observa en el cuadro siguiente, la patología fue variada y demostró su utilidad y beneficios. En esta experiencia preliminar se realizaron en 200 casos que incluían patologías diversas. Dichos casos fueron tratados en el Hospital Universitario de Caracas y el Hospital de Clínicas Caracas, cuatro de ellos se hicieron en forma ambulatoria con anestesia local. Los resultados aparecen en el siguiente cuadro:

Las complicaciones inherentes al procedimiento en si, fueron: infección en 6 casos y hemorragias menores 3 casos. No hubo mortalidad atribuible a la técnica.

DISCUSIÓN

En la mayoría de los casos de esta revisión se utilizó el abordaje transesfenoidal de la región hipofisaria, donde fue de gran utilidad, como complemento de la técnica de microcirugía, permitiendo visualización de áreas laterales y superiores que no puede ser realizada con el campo vertical y rígido del microscopio. La limitación de la endoscopia estuvo dada por hemorragias o dificultad en la visión. En 21 casos de hidrocefalia se usó endoscopio de 1,5 mm para colocar el cabo ventricular y en esta forma tener la certeza de estar en la cavidad ventricular y así evitar mal funcionamiento valvular, por quedar la punta en el parénquima. En 3 casos se utilizó para retirar un catéter ventricular retenido, y bajo visión endoscópica permitió su visualización y removerlo satisfactoriamente. En la técnica usual de craneotomía y clipado del cuello del aneurisma es dificultoso por el tipo de visión microscópica. Para poder visualizar el cuello completo del aneurisma o identificar otras estructuras alrededor que pudieran afectarse por la oclusión del clip o bien después de colocado el clip, con la finalidad de corroborar si incluyó todo el cuello de la malformación sin que quedara parte del cuello sin ser cubierto, o que quedaran comprometidas otras estructuras como vasos perforantes. Anteriormente se utilizaban microespejos con grandes limitaciones. Pero la incorporación de endoscopios que son de menor tamaño, mejor visión e iluminación, representa una ventaja significativa para cubrir estos aspectos importantes de la cirugía de los aneurismas, ya que una oclusión incompleta de aneurismas o de otras estructuras vecinas por falta de visualización, puede ser de consecuencias fatales para el paciente. Esta técnica fue utilizada en 18 pacientes de aneurismas intracraneanos.

En 11 casos de hematomas intracraneanos 10 de ellos subdurales, 1 intraparenquimatoso, fue de utilidad para ubicar y drenar dichos hematomas y usado como complemento de visualización de extensiones de la lesión sin realizar craneotomías extensas con prolongación de tiempos quirúrgicos y anestésicos. En 11 casos se utilizó la técnica microscópica y endoscópica, para realizar ventriculostomía, especialmente del III ventrículo por casos de quistes simples del III ventrículo, tumores quísticos (astrocitomas), craneofaringiomas y 2 casos de cierre del agujero de Monro por procesos inflamatorios y otro congénito. En estos casos a través de agujero de trépano se practicó por vía endoscópica perforaciones y drenaje del quiste y comunicaciones ventrículo lateral con III ventrículo. En 11 casos de abordajes pontocerebelosos (neurinomas, meningiomas, quistes aracnoideos, descompresivas neurovasculares del trigémino).

La incorporación del neuroendoscopio a la cirugía microscópica, fue de gran utilidad, ya que complementó el acceso visual a áreas que usualmente son de dificultosa visión por el microscopio, especialmente periféricas y mediales de tumores, como tallo cerebral y vasos importantes. Anteriormente se utilizaban espejos con sus grandes limitaciones, el endoscopio ofrece un margen de seguridad y eficiencia. La comunicación de múltiples quistes o cavidades como en casos de lesiones posmeningíticas con ventriculitis, provocando hidrocefalia por no poder circular el líquido atrapado, a través de este método con 1 solo agujero y el endoscopio permite la perforación y comunicación de estas cavidades. En casos de siringomielia se realizó la endoscopia intracavitaria medular para comunicar cavidades tabicadas bajo visión, facilitando el acto quirúrgico.

En tres casos congénitos de cavidades de Meckel o V ventrículo y septum pellucidum dividido, que ha producido trastornos de circulación del LCR, se indujo la comunicación mediante el uso de perforadores y dilatadores, comunicando las cavidades entre sí y restablecimiento el flujo del LCR.