La importancia de una mano experta en la cirugía de la afectación metastásica cerebral.
Breast Expert Board Summit – Madrid , España
Conferencia del Dr. Rafael García de Sola en el Breast Expert Board Summit.
Celebrado en el Auditorio del Hospital del Rosario Madrid (España) el 4 de noviembre de 2024.
La importancia de una mano experta en la cirugía de la afectación metastásica cerebral.
El Dr. García de Sola aborda el manejo de las metástasis cerebrales, con énfasis en aquellas provenientes de cáncer de mama (MCCM). Estas representan el 10-30% de las metástasis cerebrales totales y son más frecuentes en etapas avanzadas del cáncer, con prevalencia de 15-50%. La Neurocirugía juega un papel crucial en el tratamiento, combinándose con oncología médica y radioterapia.
Aspectos clave:
Incidencia y localización:
- • Más del 80% de las metástasis cerebrales afectan los hemisferios cerebrales, y un 20% son lesiones únicas.
• En cáncer de mama, los factores de riesgo incluyen HER2+, receptor hormonal negativo, y edad joven.
Pronóstico:
- • La supervivencia varía entre 2 y 25 meses, dependiendo del subtipo molecular. Los peores resultados se observan en HR+/HER2- y HR-/HER2-.
Tratamiento quirúrgico:
- • Indicaciones incluyen tamaño >2-3 cm, efecto de masa, edema, y síntomas neurológicos progresivos.
• Avances tecnológicos como tractografía y neuronavegación han mejorado los resultados.
• La cirugía seguida de radioterapia reduce las recurrencias y prolonga la funcionalidad del paciente.
Resultados:
- • Resección completa en >90% de los casos, con morbilidad del 4-6% y mortalidad del 0-2%.
• Factores favorables: KPS >70, edad
El enfoque multidisciplinario mejora significativamente la calidad de vida y supervivencia de los pacientes.
Seguir la presentación completa: Sobre La Neurocirugía en las metástasis cerebrales
Conferencia sobre La neurocirugía en las metástasis cerebrales
Buenos días.
Muchas gracias a los Dres Javier Cortés y Virginia Martínez-Marín por la invitación a participar en este Symposium sobre Metástasis Cerebrales de Cáncer de Mama.
Metástasis cerebrales
En primer lugar, voy a dar una visión general sobre las metástasis cerebrales.
Incidencia
Las metástasis son los tumores cerebrales más frecuentes y está aumentando su diagnóstico y tratamiento debido a varios factores: Mejoría del tratamiento sistémico de la enfermedad, aumento de la supervivencia y avances en la neuroimagen diagnóstica.
Incidencia (a los 5 años)
En frecuencia de presentación, el cancer de pulmón es la metástasis más frecuente.
Por otro lado, es importante distinguir si se visualiza una lesión única o hay metástasis múltiples.
De igual forma, es importante estudiar la sincronía del diagnóstico y desarrollo de la enfermedad, con la aparición de las lesiones metastásicas.
Hay mayor sincronía en las metástasis cerebrales del cancer de mama (MCCM).
Localización
En cuanto a la localización, depende de la cantidad de tejido encefálico. En el sentido de que la mayor frecuencia se da en los hemisferios cerebrales y la menor en la zona del tronco cerebral.
Otro punto a tener en cuenta es que hasta un 15% de las metástasis afectan a zonas neurológicamente elocuentes.
Fisiopatología
La fisiopatología es compleja.
En general, se considera que se produce como consecuencia de “siembras” de células tumorales, que se desprenden del tumor primitivo.
Viajan por el torrente sanguíneo y quedan ancladas en otros tejidos. Entre ellos, el propio encéfalo.
Es más posible que se genere un crecimiento metastásico en las zonas más vascularizadas del encéfalo.
Y, por definición, las matástasis son siempre intraparenquimatosas. Se desarrollan dentro del tejido nervioso.
La complejidad está en que estas células tienen que traspasar la barrera hematoencefálica (BHE), que protege al Sistema Nervioso Central de su entorno.
Pero, en esta misión protectora, también hay un dato negativo. En el sentido de que muchas medicaciones no van a poder traspasarla y, por consiguiente, llegar al desarrollo metastásico.
Para entender la fisiopatología, se aconseja al lector leer el artículo que se refiere en esta diapositiva.
Muy en resumen, se presentan los conceptos fisiopatológicos principales a tener en cuenta.
Hay otro concepto importante a tener en cuenta.
Es que, al cruzar la BHE y establecerse en el tejido nervioso, existe la posibilidad de que se modifiquen las características celulares.
Por lo que hay que tenerlo en cuenta a la hora del planteamiento terapéutico y el pronóstico de la enfermedad.
En relación al planteamiento terapéutico hay dos grandes ramas de la Medicina encargadas de ello.
Se trata de la Oncología Médica, encargada del diagnóstico, tratamiento sistémico y seguimiento.
Y la Oncología Radioterápica, con sus complejas técnicas de tratamiento (radioterapia holocraneal, radioterapia estereotáctica fraccionada y radiocirugía).
Tratamiento quirúrgico
En este contexto, la Neurocirugía puede tener una misión complementaria.
En algunos casos, como una tercera columna del tratamiento integral de la enfermedad.
Hay que tener en cuenta dos hechos que influyen en el pronóstico de la enfermedad.
Que parecen contrapuestos.
Por un lado, si se consigue un buen control de la enfermedad metastásica cerebral, el paciente fallece si hay progresión de su enfermedad sistémica.
Por otro lado, si no se consigue un buen control de la enfermedad metastásica cerebral, ésta va a condicionar un deterioro neurológico progresivo y la muerte del paciente.
Pero la actuación neuroquirúrgica sólo está indicada en un bajo porcentaje de pacientes con metástasis cerebral.
Pero no hay duda de que, si hay indicación quirúrgica, la supervivencia aumenta de forma muy importante.
Hoy día hay controversia en el tratamiento radioterápico coadyuvante a la cirugía: Radioterapia estereotáctica fraccionada (SRS) o radioterapia holocraneal (WBRT).
En esta diapositiva se exponen las circunstancias que llevan a una clara indicación de tratamiento neuroquirúrgico, con abordaje y extirpación completa de la lesión.
Otras circunstancias a considerar para indicar tratamiento neuroquirúrgico son las expuestas en esta diapositiva.
Destaca que la expectativa de vida sea mayor de 6 meses y que la calidad de vida preoperatoria sea buena (KPS).
Otras razones a tener en cuenta a la hora de indicar el tratamiento neuroquirúrgico son las expuestas por D’Andrea.
O la posibilidad, ya referida, de que pueda haber cambiado el genoma y precisemos su conocimiento, para orientar un mejor tratamiento.
Y, por último, una situación excepcional. En ocasiones se detectan lesiones que pueden ser abscesos cerebrales o meningiomas, cuyo tratamiento es mandatorio.
Metástasis cerebrales en cancer de mama (MCCM)
Pasemos a continuación a la segunda parte de esta charla.
Para hablar más específicamente de las metástasis cerebrales en Cancer de Mama (MCCM).
Incidencia
Algunos autores hablan que las MCCM pueda ser la segunda causa más frecuente de Mestástasis cerebrales.
Por otro lado pueden llegar a constituir en algunas series hasta un 30% de todas las metástasis cerebrales.
Es excepcional, pero se puede dar una lesión metastásica como primera clínica en el cancer de mama.
Prevalencia
La MCCM acaba apareciendo durante la enfermedad en un alto porcentaje de pacientes.
Sobre todo en estadios de enfermedad avanzada.
Tipos
Hay varios tipos de MCCM.
Los más frecuentes son los intraparenquimatosos.
Aunque hay posibilidad de localización leptomeníngea o epidural espinal.
Factores de riesgo
Y, en la posibilidad de aparición de MCCM, hay unos factores de riesgo a tener en cuenta.
Negativos, favorecedores de aparición de MC, el tamaño tumoral primitivo, la afectación meníngea y la existencia de metástasis pulmonares.
Hay un factor positivo, en cuanto a prevención de la MC. Se trata de un adecuado tratamiento con quimio y radioterapia.
Se exponen aquí otros factores de riesgo descritos en la literatura.
Todo lo anterior está muy bien expuesto en este artículo de Trepani et al.
Pronóstico
Una vez que aparecen las MCCM el pronóstico se ensombrece.
De manera que se convierte en la causa más frecuente de mortalidad en la enfermedad de Cancer de Mama.
Y hay que tener en cuenta la influencia de los subtipos de CM sobre el pronóstico.
Tiempo de aparición
Otro hecho a tener en cuenta es cuando aparece la MCCM durante el curso de la enfermedad de CM.
Y los factores que influyen en este intervalo de tiempo (IT): Diagnóstico CM-Aparición MCCM.
Intervalo Tiempo (IT)
El intervalo de tiempo va a depender de factores propios de la enfermedad
Y de factores propios de las características de la MCCM, porque produzcan un importante edema cerebral y/o desviación de la línea media.
De manera que el tiempo sin metástasis puede ser mayor de 10 años en los casos de CM invasivo lobular o cuando se ha dado radioterapia coadyuvante.
Tratamiento
Entramos ahora en el tratamiento multidisciplinario de las MCCM.
En estos artículos se puede estudiar este abordaje.
De hecho, la Neurocirugía está indicada solamente en casos de metástasis única o lesión de importante tamaño en un contexto de metástasis múltiple.
Tratamiento quirúrgico MCCM
Avances tecnológicos
Pero hay varios hechos que hay que tener en cuenta, que van a influir extraordinariamente a la hora de indicar un tratamiento neuroquirúrgico.
En primer lugar, que la Neurocirugía ha avanzado extraordinariamente en estos últimos 5-10 años.
De manera que el neurocirujano dispone de herramientas de neuroimagen que le permiten conocer los tractos o vías nerviosas más importantes del cerebro y su relación anatómica con la lesión metastásica.
A lo que se une una gran capacidad localizadora de las lesiones, un control neurofisiológico intraoperatorio de la función cerebral y un equipamiento, que permiten la intervención quirúrgica con un mínimo de manipulación del tejido nervioso.
Lo que condiciona un descenso muy importante de la agresividad quirúrgica y una disminución de las secuelas postquirúrgicas.
En esta diapositiva se muestran ejemplos de casos de MCCM.
Son las imágenes preoperatorias, en el mismo quirófano.
Con imágenes de TAC o RM, así como imágenes 3D.
De igual forma, otras imágenes en las que se visualiza la situación de la vía óptica o la vía piramidal en relación a la lesión que vamos a intervenir.
Video: Tratamiento quirúrgico – Metástasis temporal
Se presentan a continuación dos películas quirúrgicas.
En la primera, se muestra el abordaje y extirpación de una lesión profunda.
Se llega a ella mediante un abordaje transsulcal. Consiste en disecar y abrir un surco, entre dos circunvoluciones.
Por el Neuronavegador, sabemos el camino a seguir.
De manera que llegamos muy cerca de la lesión y solamente hay que abrir unos milímetros de sustancia blanca.
Video: Tratamiento quirúrgico – Metástasis cerebral
En el segundo caso, se trata de una lesión más superficial, pero en la zona rolándica, donde se controla el movimiento de la mano.
Con la monitorización neurofisiológica podemos realizar la extirpación sin provocar lesión neurológica y sin tener que mantener al paciente despierto.
Indicaciones
Recordemos lo hablado anteriormente sobre las principales indicaciones del tratamiento neuroquirúrgico de las MCCM.
Resultados
Los resultados globales, que son muy positivos.
En el sentido de que la resección quirúrgica es completa en más del 90% de los casos.
Con una mortalidad nula en muchas series y muy baja morbilidad, en cuanto a nuevas secuelas postoperatorias.
Además, en más del 75% de los casos, los pacientes mejoran.
Y en más del 90% de los casos la cirugía no produce lesión neurológica sobreañadida.
Pronóstico favorable
Hay unos factores que ayudan a la decisión quirúrgica, dado que aportan un pronóstico favorable.
Aparte de que la resección quirúrgica dobla el tiempo de supervivencia esperada.
A esto hay que añadir el hecho de que hay una clara evidencia científica de que la radioterapia coadyuvante mejora extraordinariamente el pronóstico.
Pronóstico desfavorable
Sin embargo, hay factores pronósticos desfavorables
Conclusión
Mensaje positivo
El tratamiento multidisciplinario de las MCCM aumenta la cantidad y calidad de vida de las pacientes con CM.
