Video del Dr. García de Sola sobre la metástasis cerebrales
Sobre las metástasis cerebrales – Diagnóstico y tratamiento
Las metástasis cerebrales son una complicación frecuente en pacientes con cáncer, afectando entre el 30% y 40% de ellos. Se han convertido en el tipo de tumor cerebral más común, superando a otros como los glioblastomas, meningiomas, etc…. Sin embargo, gracias a los avances en el tratamiento multidisciplinario, el pronóstico para los pacientes ha mejorado significativamente.
Hoy en día, tres pilares principales sostienen el tratamiento de las metástasis cerebrales: la oncología médica, la radioterapia y la neurocirugía. La oncología ha avanzado en el desarrollo de tratamientos sistémicos que logran aumentar tanto la cantidad como la calidad de vida de los pacientes. La radioterapia ha evolucionado con técnicas más precisas, como la radiocirugía estereotáctica, que permite dirigir la radiación de manera localizada y segura.
Por su parte, la neurocirugía, aunque necesaria en un porcentaje menor de casos, juega un papel fundamental en situaciones donde las metástasis son aisladas, de gran tamaño o están causando síntomas neurológicos severos. Las nuevas tecnologías, como el uso de neuronavegadores, el control neurofisiológico intraoperatorio, el aspirador ultrasónico, resonancias tridimensionales, etc… han mejorado los resultados quirúrgicos, reduciendo drásticamente los riesgos y las secuelas neurológicas.
El enfoque multidisciplinar, unido a los grandes avances comentados, ofrecen nuevas esperanzas a los pacientes con metástasis cerebrales, mejorando su calidad de vida y aumentando la supervivencia.
Rafael García de Sola
Director de la Cátedra UAM “Innovación en Neurocirugía”
Jefe del Servicio de Neurocirugía
Hospital Ntra. Sra. del Rosario
Madrid
INTRODUCCIÓN
Entre un 10-40% de los pacientes con cáncer (dependiendo de series publicadas por diferentes hospitales) tienen metástasis cerebrales durante algún momento de la evolución de su enfermedad.
Las metástasis son el tumor más frecuente en el encéfalo. Entre un 30-40% de los tumores cerebrales son metástasis.
Por otra parte, en estos últimos años está aumentando la incidencia, debido a la mejoría en el tratamiento sistémico del cáncer, la mejoría en la imagen (Resonancia Magnética [RM] y PET), así como está mejorando la supervivencia general.
FISIOPATOLOGIA
Las metástasis cerebrales se producen tras un complejo mecanismo de “embolias celulares” o siembras, en las zonas donde hay mayor vascularización. Se ven, por tanto, con mayor frecuencia en la corteza cerebral o cerebelosa. Anidan y crecen dentro del propio parénquima del sistema nervioso.
La barrera hematoencefálica juega un papel muy importante en este proceso. Por un lado, impidiendo el anidamiento de las células malignas. Por otro lado, el inconveniente de que impide en muchas ocasiones la penetración de la medicación sistémica y su consiguiente tratamiento.
Lo que hace que el tratamiento local o focal sobre la metástasis sea la única vía de tratamiento, coadyuvante con el tratamiento sistémico.
FRECUENCIA
Las cánceres que con mayor frecuencia producen metástasis son: Pulmón (15% de los pacientes afectados desarrollan metástasis), Renal (10%), Mama (5%), Digestivo (1%), Melanomas…También hay un porcentaje pequeño de metástasis como primera expresión del cáncer, sin que se detecte el tumor primario.
LOCALIZACION
En un 80% de los casos, las metástasis se localizan a nivel de los hemisferios cerebrales. En un 15%, a nivel del cerebelo y en un 5% a nivel del tronco cerebral.
El 10-15% de las metástasis se dan en regiones profundas o zonas funcionalmente elocuentes.
TRATAMIENTO
- I.- Sistémico.- A cargo de Oncología Médica. En esta especialidad recae el manejo diagnóstico, protocolos de tratamiento médico y seguimiento. Así como la coordinación con el resto de especialidades médico-quirúrgicas.
- II.- Local.- La Oncología Radioterápica complementa el tratamiento con técnicas muy complejas y cada vez más focales. Que van desde la radioterapia convencional a la radioterapia Estereotáctica Fraccionada o la Radiocirugía.
- III.- Quirúrgico.- A cargo de Neurocirugía
Por tanto, el tratamiento de las metástasis cerebrales es un tratamiento multidisciplinario, en el que interactúan las tres especialidades médicas citadas, asistidas por otras como Neuroradiología, Neurología, Neurofisiología, Anatomía Patológica, Medicina Interna…
TRATAMIENTO QUIRURGICO
El 5-10% de los pacientes con metástasis cerebrales van a tener una única lesión o un máximo de 2-3.
Se plantea entonces la necesidad de biopsia. Siendo preferible, si es posible, el abordaje directo y resección macroscópica de la lesión.
Se sabe que los pacientes que presentan una lesión metastásica cerebral tienen una expectativa de vida muy reducida. De pocos meses. Que puede ser ampliada de forma muy importante tras coordinar la resección quirúrgica seguida de tratamiento radioterápico.
INDICACIONES QUIRURGICAS
Las indicaciones claras de tratamiento quirúrgico con abordaje directo a la lesión son:
- Tamaño de la lesión: superior a 2-3 cm.
- Edema circundante
- Sintomatología neurológica progresiva
- Efecto de masa de la lesión-edema
- No se conoce la tumoración primaria
- Producen hidrocefalia
Los estudios anatomopatológicos observan que, en muchas ocasiones, las metástasis cerebrales presentan cambios genómicos que pueden orientar hacia modificaciones en el tratamiento sistémico posterior.
En las pacientes con cáncer de mama, no es infrecuente observar el crecimiento de una lesión que, tras su resección, se comprueba que es un meningioma. Por lo que el tratamiento quirúrgico ha de ser considerado como primera opción.
AVANCES TECNOLÓGICOS EN NEUROCIRUGIA
En estos últimos años, la Neurocirugía ha tenido un cambio extraordinario en cuanto a su capacidad diagnóstica y técnicas de tratamiento.
Se puede destacar:
- Neuroimagen. Con capacidad de visualizar en la RM los tractos o vías importantes. Como la vía piramidal, óptica, zonas del lenguaje, etc. Antes y durante el acto quirúrgico.
- Neurofisiología intraoperatoria. Que permite controlar y evitar la lesión de las zonas elocuentes.
- Neuronavegador
- Microscopio e instrumental microquirúrgico
- Aspirador Ultrasónico
- Tecnología laser
- ….
RESULTADOS
- 1.- Mortalidad: De o a 2% en las diferentes series.
- 2.- Morbilidad: 4-6% de lesión neurológica sobreañadida tras la resección quirúrgica.
- 3.-Mejoría clínica: en más del 75% de los pacientes intervenidos.
Por tanto, más del 90% de los pacientes intervenidos no van a tener lesión neurológica sobreañadida
CONCLUSIONES
El mensaje es positivo. La confluencia de Oncología Médica, Radioterápica y Neurocirugía está cambiando el pronóstico de los pacientes con metástasis cerebrales.
Cada vez más, se va consiguiendo aumentar la cantidad y calidad de vida en los pacientes con cáncer y metástasis cerebrales.
