Abordaje transfacetario a la hernia discal torácica
INTRODUCCIÓN
La hernia discal torácica es una entidad poco frecuente. En ocasiones es un hallazgo radiológico asintomático, pero puede ser causa de dolor dorsal intenso, con irradiación radicular. También puede ocasionar cuadros de compresión medular crónica progresiva. Los tratamientos quirúrgicos se han asociado con alta morbilidad quirúrgica y/o dificultad técnica. Se han utilizado diferentes abordajes, desde la simple laminectomÍa a vías transpedicular, transfacetaria, costotransversectomía,, transtorácica intrapleural o por toracoscopia. Cada uno de ellos con sus ventajas e inconvenientes.
OBJETIVOS
El objetivo de nuestro trabajo es presentar nuestra experiencia en el abordaje transfacetario propuesto por Stillerman, similar al abordaje posterior a las hernias discales foraminales cervicales, propuesto por Scoville. Con algunas modificaciones y ayuda tecnológica
MATERIAL Y MÉTODO
Analizamos 17 pacientes intervenidos entre 2017 y 2024 (8 mujeres y 9 varones), con edades entre los 25 y 80 años (media 45,81), con dolor dorsal y radiculopatía en todos los casos. 5 pacientes presentaban además clínica de compresión medular con mielopatía.
El abordaje quirúrgico utilizado ha sido, transfacetario, con resección incompleta de la articulación, uni o bilateral, dependiendo de la localización medial o lateral de la hernia. La localización se facilita con la utilización de TAC y Neuronavegador. En un primer tiempo, se colocan tornillos pediculares, que orientan además a la realización de la microhemilaminectomía y resección parcial articular. La extirpación del tejido herniado se realiza con técnicas microquirúrgicas y bajo control del NNV. Se utiliza la maniobra propuesta por Patterson y Abbot (1978) de fresar los platillos y parte de los cuerpos vertebrales, para dejar una cavidad donde ir empujando y alojando el material discal, antes de su extirpación. En hernias calcificadas, el material discal precisa su vaciado con fresa de diamante. Se finaliza con fusión intersomática, mediante autoinjerto óseo de apófisis espinosa.
RESULTADOS
Los niveles intervenidos han sido desde D4-D5 a D11-D12. En 8 casos la hernia estaba calcificada. En 14 pacientes el abordaje ha sido unilateral y en 3 bilateral. No se han producido complicaciones intraoperatorias. No complicaciones postquirúrgicas, ni focalidad neurológica sobreañadida. Clara mejoría en 15 de los 17 pacientes. 1 de los 17 pacientes precisó reintervención por desplazamiento del injerto óseo. 2 pacientes no mejoran ni empeoran. Estancia hospitalaria inferior a los 5 días en todos los casos.
CONCLUSIONES
Las hernias discales torácicas o dorsales son muy poco frecuentes. Se han propuesto múltiples abordajes quirúrgicos. Proponemos el abordaje microquirúrgico transfacetario, uni o bilateral, con fijación transpedicular y fusión intersomática, guiados por TAC-NNV y MNIO.
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Introducción
La hernia discal dorsal es una entidad poco frecuente , hasta en un 15% de los casos es un hallazgo asintomatico sin ninguna clínica. En otras ocasiones es cauda de un dolor dorsal intenso con irradiación radicular uni o bilateral. También puede ser responsable de cuadros de compresión medular progresiva debido a la afectación de la vascularización medular anterior. La cifosis va provocando una compresión y un aumento de la presión discal. En los casos en los que hay además inestabilidad se observa calcificación del disco.
De siempre se ha considerado una patología difícil de tratar quirúrgicamente por la alta morbilidad quirúrgica y por la dificultad técnica. Se han utilizado múltiples abordajes con el objetivo de descomprimir y estabilizar el segmento.
Entre los abordajes descritos están los abordajes transpediculares, transfacetario, la costotransversectomia, abordajes transtorácicos intrapleurales y por toracoscopia. Lo que si es cierto y esta referido en la literatura es que la laminectomía en esta patología esta contraindicada.
Objetivos
Para tratar las hernias discales torácicas nos planteamos realizar el abordaje transfacetario propuesto por Stillerman utilizando la ayuda del navegador y con algunas variantes.
Material y métodos
El abordaje se realiza por via posterior uni o bilateral con resección parcial de la articulación. Esto se controla con la imagen obtenida intraoperatoria con un TAC y navegador.
En un primer tiempo colocamos tornillos transpediculares que van a servir para orientar la microhemilaminectomia y la resección parcial de la articular. Esta fase se realiza con microscopio y con el control del navegador y de la monitorización neurofisiológica.
En este video se pueden ver las diferentes fases de la intervención quirúrgica:
Después de realizar la hemilaminectomia , en los casos de hernia muy grandes se utiliza la maniobra de Patterson que consiste en fresar los platillos y parte del cuerpo vertebral para crear una cavidad donde alojar el fragmento discal y poder extraerlo sin presionar a la medula. Se utilizan fresas de diamante para reducir el disco si esta calcificado. Finalmente se fusionan ambos cuerpos vertebrales con un autoinjerto de la espisona inferior
Resultados
No hemos tenido complicaciones ni focalidad neurológica. 15 de los 17 pacientes mejoraron sus síntomas. 2 pacientes continúan con sus mismos síntomas sin tener alteraciones en los estudios de control. Un paciente preciso reintervención a los 3 meses por desplazamiento del injerto sin repercusión.
La estancia media ha sido de 5 dias.
Aunque la literatura no es concluyente en cuanto a la monitorización neurofisiológica intraoperatoria para la cirugía de raquis si es verdad que indican que puede ser aconsejable sobre todo en aquellos casos de hernias grandes o calcificadas para evitar maniobras de compresión o alteración de la vascularización. Nosotros realizamos todos los procedimientos con monitorización neurofisiológica.
Recientemente se ha publicado un artículo para clasificar los tipos de hernia discal dorsal y sus posibles abordajes. En el tipo O no se aconseja cirugía mientras que para los tipos 1 y 2 los abordajes posterolaterales son los mas aconsejables y para los 3 y 4 los abordajes anterolaterales.
En un trabajo de revisión de Rosenthal, uno de los cirujanos con mas experiencia en hernias dorsales indica los beneficios que supone la navegación con TAC intraoperatorio para evitar los errores de espacio y tener una mejor localización porque la columna dorsal es difícil de identificar los niveles.
Conclusiones
Bibliografía
Stillerman CB, Chen TC, Day JD et al. The transfacet pedicle-sparing approach for thoracic disc removal: cadaveric morphometric analysis and preliminary clinical experience. J Neurosurg 1995, 83(6): 971-6.
Patterson RH Jr, Arbit E: A surgical approach through the pedi- cle to protruded thoracic discs. J Neurosurg 48:768–772, 1978.
Epstein N, Abulnick M. Perspective: Transthoracic, posterolateral, or transpedicular approaches to thoracic disks, not laminectomy. Surgical Neurology International – 2023 – 14(303).
