PSICOCIRUGÍA MEDIANTE ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA (DBS)


PSICOCIRUGÍA MEDIANTE ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA (DBS).

VIGENCIA DE LAS DIANAS CLÁSICAS

Un trabajo de la Dra Cristina V Torres Diaz (pulsar para ver más trabajos suyos) presentado al XIX Congreso de la Sociedad Española de Neurocirugía
Hospital Universitario La Princesa – Madrid

Historia

historia-estimulacion-cerebral-profunda-1
– XVIII: Gall: órganos mentales, frenología
– Flourens, Broca y Wernicke- función cerebral
– Burckhardt: topectomía 6 pacientes
– Fulton: chimpancés
– Moniz, Lima: ablaciones frontales. 14/20 pacientes considerable mejoría.
– Papez-circuitos cerebrales

Cingulotomía

Cairns 1948, ansiedad, dolor intratable y trastornos del humor: 20-25 mm de ventrículos laterales, 7 mm lateral, 2 mm dorsal al cuerpo calloso
– Fibras desde el cíngulo a corteza orbitofrontal y el sistema límbico
– 1952: Whitty-primera cingulotomía
– 1962: Foltz y White-estereotáctica para el dolor

cingulotomia-cristina-torres

Proyecciones al hipocampo, amígdala, la sustancia gris periacueductal, estriado ventral y las cortezas orbitofrontal e insular anterior
– Adicción, trastorno bipolar, esquizofrenia, depresión TOC y esquizofrenia Ballantine y Giriunas: 64% depresión, 33% TOC
– 40% varios procedimientos
– Aprendizaje emocional condicionado y la asignación de un valor emocional al estímulo


Tractotomía subcaudada

Knight, 1964: trastornos afectivos, TOC, ansiedad crónica

    – 5 mm anterior a la silla turca, 15 mm de la línea media
    – 10–11 mm sobre el plano de la sustancia blanca subcaudada-lesión de la sustancia inominada
    – Interrumpir tractos de la corteza frontal a estructuras subcorticales límbicas
    – Crisis epilépticas como complicación más frecuente (1,6% de los pacientes), habitualmente transitorias

tractomotomia-subcaudada
Goktepe et al. 1975, de 200 pacientes intervenidos, con un seguimiento de 2.5 años, se produjo una mejoría 68% depresión, 50% TOC

    – El Brook General Hospital en London resultados de 1300 tractotomías desde 1970
    – 40%–60% vida normal o casi normal al año, índice de suicidio al 1%
    – desorientación por edema en el 10% aproximadamente 1 mes de duración

Leucotomía límbica

– Kelly 1973
– Conexiones del sistema límbico, cuadrante medial inferior del lóbulo frontal, interrumpir las conexiones frontolímbicas del cíngulo que van sobre el cuerpo calloso formando el circuito de Papez
– TOC, ansiedad, depresión
Respuesta autonómica tras la estimulación subcaudada
Confusión, incontinencia urinaria, letargia (12%), cambios personalidad (7%)

leucotomia-limbica


Capsulotomía

– 1940 Leksell
– Brazo anterior cápsula interna, superior al estriado ventral. Fibras desde corteza frontal a los núcleos talámicos y núcleo caudado
– Coordenadas x: 18-20 mm (CA-CP), 10-12 mm anterior a CA y z: 5-8 mm
– Mejoría en el 50-70% de los pacientes ansiedad generalizada y TOC

Leksell y cols, 1950 con 116 pacientes, popularizaron la técnica.

    – Resultados favorables en el 50% de los pacientes estudiados
    – Efectos secundarios transitorios: cefalea, confusión, incontinencia urinaria
    – Excepcionales: ganancia de peso, fatiga, alteraciones de memoria y crisis epilépticas

Radiocirugía


Hipotálamo/Amigdala

Talamotomía dorsomedial, girectomía subfrontal, cingulotomías, hipotalamotomías, amigdalotomías:

    Más de 1000 pacientes
    Sano K, Mayanagi Y, Sekino H, Ogashiwa M, Ishijima B: Results of stimulation and destruction of the posterior hypo- thalamus in man. J Neurosurg 33:689–707, 1970
    2 mm bajo CACP, 2 mm lateral al III ventrículo

Arjona VE: Sterotactic hypothalamotomy in erethic children. Acta Neurochir Suppl (Wien) 21:185–191, 1974
Ramamurthi B: Stereotactic operation in behaviour disor- ders. Amygdalotomy and hypothalamotomy. Acta Neuro- chir Suppl (Wien) 44:152–157, 1988 30.
Sano K, Mayanagi Y: Posteromedial hypothalamotomy in the treatment of violent, aggressive behaviour. Acta Neurochir Suppl (Wien) 44:145–151, 1988

ECP TOC

– 1999 más de 100 pacientes
– Capsula interna
– Núcleo acumbens
– Estriado ventral
ecp-toc


ECP Depresión


ECP Agresividad

– Franzini 2005, 2012, 7 pacientes, 6 respuesta
– 2008, Hernando et al, primer caso baja frecuencia, 18 meses seguimiento
– Kuhn et al., 2008, posttraumático
– Torres et al, 2012, 6 pacientes


DTI

Coenen et al 2012, MFB 92%.9,10

dti

DTI ECP Depresión

Lujan in 2011, 7 ECP depresión CI y EV

    – respondedores 5 vías laterales al VS, o dorsal y lateral al accumbens,
    – Via común en no respondedores

Conectividad

McNab et al 2009:

    – Trastorno bipolar- ECP cingulo subgeniculado
    – DTI cingulo subgeniculado-resto del cerebro, conexiones amígdala a región infartada. Ausencia de vías entre la amígdala y la región infartada, y sí en la región contralateral
    – Conexiones entre la amígdala y el área subgeniculada en el área infartada fueron menores

Johansen et al, cingulo subgeniculado posterior: conexiones amígdala, hipotálamo, NA, corteza orbitofrontalcíngulo pregeniculado: corteza cingulada anterior medial y frontopolar Electrodos activos area subgeniculada

Conclusiones

– Las lesiones neuroquirúrgicas en dianas tradicionales para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos mejoran significativamente a un elevado número de pacientes farmacorresistentes
– Las dianas clásicas representan áreas clave en la regulación de los circuitos que gobiernan las respuestas emocionales
La estimulación cerebral profunda (DBS) de las dianas clásicas, se está demostrando como un tratamiento efectivo para los trastornos psiquiátricos más prevalentes
– El avance de las técnicas de imagen permitirá definir candidatos idóneos para la ECP en estas dianas, y otros aspectos para optimizar la eficacia de los tratamientos

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