Alternativa quirúrgica a algunos tipos de Cefaleas y Migrañas resistentes a tratamiento médico

Cefaleas y Migrañas resistentes a tratamiento médico. Alternativa quirúrgica.

Cefaleas y Migrañas resistentes a tratamiento médico.

Alternativa quirúrgica.

Desde hace pocos años se está utilizando una técnica mínimamente invasiva de estimulación nerviosa, a nivel del nervio suboccipital de Arnold, que obtiene resultados positivos en un alto porcentaje de cefaleas y migrañas resistentes a medicación.

Esta técnica ha sido puesta a punto y llevada a cabo con éxito por la Dra. Cristina Torres, en el Servicio de Neurocirugía del Hospital de la Princesa que dirige el Prof. R. García de Sola.

Recientemente se ha publicado un artículo en la web que mantiene el Servicio de Neurocirugía del Hospital de la Princesa, en el que se trata con detalle estos aspectos.

Un trabajo de la Dra Cristina V Torres Diaz presentado al XIX Congreso de la Sociedad Española de Neurocirugía
Hospital Universitario La Princesa – Madrid

Ver la presentación completa:

ESTIMULACION OCCIPITAL: Introducción

– Cefaleas primarias-46% Población
– Crónicas diarias 3%
– Tratamientos preventivos efectivos 50%

Historia

Scribonis Largus “Compositiones” 46 Ac
William Gilger (1544-1603), imantación, electricidad
Otto Guericke– primera máquina-electricidad
Kratzenstein y Krugger, en 1744, y Jakob Hermanna Klyn, en 1746
Richard Lovett, en 1756, “Subtil Medium Proved”, el primero sobre aplicaciones médicas de la electricidad
John Wesley, electroterapia, “The Desideratum”, 1769:
– cefaleas, ciáticas, dolor pleurítico, angina de pecho y dolor de tipo isquémico
Galvani y, pila eléctrica por Volta (1800)
Duchenne de Bolulogne (1825)
Hermel, Sarlandiere, 1844, electropuntura
Cerletti y Bini, 1938- TEC
Hess: años 30- manifestaciones motoras y emocionales
Melzach y Wall, 1967
Mazars 1961- estimulación talámica VPL
Shealy, 1967, cordones posteriores
Reynolds 1969, SGPA rata
Wall y Sweet en 1967, ondas de 0,1 milisegundos a 100 Hz en 8 pacientes con dolor de origen cutáneo, de raíz o tronco nervioso; Para el 50% pacientes, el alivio del dolor se prolongaba media hora tras cesar la estimulación, cuando se aplicaba por dos minutos
(Wall PD, Sweet WH. Temporary abolition of pain in man. Science. Jan 6 967;155(758):108-109)

Tens:

– Alta frecuencia: 50-100 Hz, 60 microseg, 50-60 mA
– Baja frecuencia: 1-4 Hz, 200-300 microseg, contractura muscular
– Estimulacion intensa y breve, 150 Hz, 150 microseg
A) Rectangular asimétrica bifásica
B) Rectangular simétrica bifásica
C) En espiga

Dolor agudo: sustituir y coadyuvar en la medicación, útil en un 80%
Dolor crónico : beneficio a largo plazo no mayor del 50% y solo en un 33% de los casos en que se utiliza como única terapia
Predecir éxito estimuladores implantables

NEUROESTIMULACIÓN

– Estimulación nervios periféricos
– Estimulación medular analgésica
– Estimulación motora cortical
– Estimulación cerebral profunda

ESTIMULACION OCCIPITAL

Introducida por Weiner y Reed en 1999:
– 13 pacientes con 17 implantes
– seguimientos de 18 meses a 6 años
Respondedores 12 pacientes con mínima o sin medicación

MIGRAÑA

Popeney C, Alo K. Peripheral neurostimulation for the treatment of chronic, disabling transformed migraine. Headache. 2003;43:369-375.
– 25 pacientes, 18 meses, 88% respuesta. 9 migraciones electrodo 1 infección
– Respondedores (84%)

Oh MY, Ortega J, Bradley Bellotte J, et al. Peripheral nerve stimulation for the treatment of occipital neuralgia and transformed migraine using a C1-2-3 subcutaneous paddle style electrode: a technical report. Neuromodulation 2004; 7:103–112.
Matharu M, Bartsch T, Ward N, et al. Central neuromodulation in chronic migraine patients with suboccipital stimulators: a PET study. Brain 2004; 127:220–230.
Schwedt TJ, Dodick DW, Hentz J, et al. Occipital nerve stimulation for chronic headache: long-term safety and efficacy. Cephalalgia 2007; 27:153–157.

Lipton 2009: 132 12 grupo activo reducción días 5.5 vs. 3,9 control
VAS 27% vs. 20 % no estadísticamente significativo
Silberstein 2012: 157 2:1 activa o control
12 semanas reducción mayor del 30 %. Reducción días de dolor de −3.1 mes y en discapacidad del 44.1
Machioretto 2012: 34 pacientes, P, random. Midas A 70 a 14
Slotty 2014: 8 pacientes. Todos mejoraron. Mejor con parestesia
Lipton RB, Goadsby PJ, Cady RK, et al. PRISM study: occipital nerve stimulation for treatment-refractory migraine [abstract PO47]. Cephalalgia. 2009;29(1 Suppl 1):30.
Silberstein SD, Dodick DW, Saper J, et al. Safety and efficacy of peripheral nerve stimulation of the occipital nerves for the management of chronic migraine: results from a randomised, multicenter, double blinded, control study. Cephalalgia. 2012;32(16): 1165–79.
Slotty P1, Bara G, Kowatz L, Gendolla A, Wille C, Schu S, Vesper J. Occipital nerve stimulation for chronic migraine: A randomized trial on subthreshold stimulation. Cephalalgia. 2014 May 8

ONSTIM

ONSTIM: Estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado, simple ciego, controlado

– 75 /110 tratados, datos disponibles en 66.

-Respondedor 50% de reducción en la frecuencia o 3 puntos menos en la escala de dolor a los 3 meses:

39% para estimulación occipital ajustable,
6% para los de la estimulación fija
0% para tratamiento médico.

-12/51 migración electrodo (24%)

Saper JR, Dodick DW, Silberstein SD, McCarville S, Sun M, Goadsby PJ. Occipital nerve stimulation for the treatment of intractable chronic migraine headache: ONSTIM feasibility study. Cephalalgia. 2011

NEURALGIAS TRIGEMINALES AUTONOMICAS

Cefaleas primarias acompañadas de manifestaciones autonómicas:
– ptosis palpebral, lagrimeo, congestión nasal y rinorrea, síndrome de Horner (ptosis palpebral, miosis y enoftalmos) y cambios de coloración de la piel periocular y de la mejilla.
– cefalea en racimos
– hemicránea paroxística
– síndrome de cefalea unilateral neuralgiforme, de corta duración, con inyección conjuntival y lagrimeo
– hemicránea continua

ESTUDIOS CEFALEAS TRIGEMINALES

Schwedt 2006:
– 3/4 pacientes con CR respuesta
Magis et al 2007: estudio prospectivo
– 8 pacientes CR, seguimiento 15 meses
– 2 pacientes sin dolor, 80% reducción del 90%, 1 paciente reducción del 40%
Wilbrink et al

De Quintana-Schmidt C, Casajuana-Garreta E,Molet-Teixido J, et al. Stimulation of the occipital nerve in the treatment of drug-resistant cluster headache. Rev Neurol. 2010;1:19-26.
Magis D, Allena M, Bolla M, et al. Occipital nerve stimulation for drug-resistant chronic cluster headache: a prospective pilot study. Lancet Neurol 2007; 6:314–321.
Burns B, Watkins L, Goadsby PJ. Treatment of intractable chronic cluster headache by occipital nerve stimulation in 14 patients. Neurology 2009; 72:341–345.
Wilbrink LA, Teernstra OP, Haan J, et al. Occipital nerve stimulation in medically intractable, chronic cluster headache. The ICON study: rationale and protocol of a randomised trial. Cephalalgia. 2013;33(15):1238–47.

CEFALEA EN RACIMOS
Burns B 2009: estudio retrospectivo
– 14 pacientes, seguimiento 17,5 meses (rango 4-35)
– 10 mejoraron significativamente: 3 más del 90%, 3 moderado mayor del 40% y 4 del 20-30%
– 3 infecciones y una migración de electrodo
De Quintana et al 2010
– 4 pacientes, 50% mejoría 6 meses

CEFALEAS TRIGEMINALES
Magis et al 2011:
– 14 pacientes CR, seguimiento 36.82 meses (rango 11-64 meses)
– 3 pacientes sin dolor, 11 reducción del 90%, de mejoría con un 60% estando libres de dolor durante largos periodos, 4 (29%) pudieron reducir su profilaxis.
– Una infección
– Ataques contralterales (N=5/14, 36%), y ataques autonómicos sin dolor (N=5/14, 36%).

Magis D1, Gerardy PY, Remacle JM, Schoenen J. Sustained effectiveness of occipital nerve stimulation in drug-resistant chronic cluster headache. Headache. 2011 Sep;51(8):1191-201.

NEURALGIAS TRIGEMINALES
Hemicrania continua
Schwedt 2006, 2007, 2 pacientes, respuesta
– La que mejor responde a estimulación 7/9 (77%) pacientes con al menos 50% de mejoría con un seguimiento de un año

Burns et al 2008
– 6 pacientes, seguimiento medio de 13.5 meses (rango 6-21 meses)
– 4 (80-95%) de mejoría, 1 paciente 30% de mejoría, y 1 paciente empeoramiento

Burns B1, Watkins L, Goadsby PJ. Treatment of hemicrania continua by occipital nerve stimulation with a bion device: long-term follow-up of a crossover study. Lancet Neurol. 2008

OTRAS CEFALEAS

Goadsby et al 2007
– Hemicrania paroxística: 2/3 respuesta
– SUNCT- ½ respuesta
Lambru 2014
– 9 pacientes, 32 meses, 8 respondieron
Goadsby PJ. Neurostimulation in primary headache syndromes. Expert Rev Neurother. 2007 Dec;7(12):1785-9
Lambru G, Shanahan P, Watkins L, Matharu MS1. Occipital nerve stimulation in the treatment of medically intractable SUNCT and SUNA Pain Physician. 2014 Jan-Feb;17(1):29-41.

OTRA ESTIMULACIÓN

Estimulación auriculotemporal

Simopoulos 2010: Migraña 1 paciente 16 meses bilateral

Estimulación supraorbitaria

1 paciente unilateral 14 meses

Combinada:

Reed et al 2010: 47 CR 7 pacientes 100% respuesta, 14% migraciones
Simopoulos T, Bajwa Z, Lantz G, Lee S, Burstein R. Implanted auriculotemporal nerve stimulation for the treatment of refractory chronic migraine. Headache.2010;50:1064-1069.
Narouze SN, Kapural L. Supraorbital nerve electric stimulation for the treatment of intractable chronic cluster headache:A case report. Headache. 2007;47:1100-1102.

ESTIMULACIÓN ESFENOPALATINA

Ibarra 2007 1 paciente CR, 9 meses
Ansarinia 2010 6 pacientes CR 14/18 respondieron
Tepper 2010 10 pacientes 20% respuesta
Schoenen 2013: 28 pacientes 67,1% respuesta

T Ibarra E. Neuromodulation del ganglio esfenopalatino para aliviar los síntomas de la cefalea en racimos. Reporte un Caso Boletin Dolor. 2007;46:12
Ansarinia M, Rezai A, Tepper SJ, et al. Electricalstimulation of sphenopalatine ganglion (SPG) for acute treatment of cluster headaches. Headache. 2010;50:1164-1174.
Tepper SJ, Rezai A, Narouze S, Steiner C, Mohajer P, Ansarinia M. Acute treatment of intractable migraine with sphenopalatine ganglion electrical stimulation. Headache. 2009;49:983-989. epper 2009 10 pacientes migraña 50%
Schoenen J, Jensen RH, Lanteri-MinetM, et al. Stimulation of the sphenopalatine ganglion (SPG) for cluster headache treatment. Pathway CH-1: a randomized, sham-controlled study. Cephalalgia. 2013;33(10):816–30

ESTUDIOS DE CEFALEA

tabla1-estudios-cefalea

INDICACIONES

neuralgias indicaciones.

MECANISMO DE ACCION

Excitabilidad del nervio periférico:

Neuromodulación

-red segmental neuronal ‘teoría de la compuerta’ de Melzack and Wall

Goadsby PJ1, Bartsch T, Dodick DW. Occipital nerve stimulation for headache: mechanisms and efficacy..Headache. 2008 Feb;48(2):313-8.
Goadsby PJ, Bartsch T, Dodick DW. Occipital nerve stimulation for headache: mechanisms and efficacy. Headache 2008; 48:313–318.
Ignelzi RJ, Nyquist JK. Excitability changes in peripheral nerve fibers after repetitive electrical stimulation. Implications in pain modulation. J Neurosurg 1979; 51:824–833.
Chung JM, Lee KH, Hori Y, et al. Factors influencing peripheral nerve stimulation produced inhibition of primate spinothalamic tract cells. Pain 1984; 19:277–293.
Doubell T, Mannion, RJ, Woolf, CJ. The dosral horn: state dependent sensory processing, plasticity and the generation of pain. 4th ed. Melzack PDWR, editors. Textbook of pain. Livingstone: Churchill; 1999; 59:165–180.

Estímulos dolorosos en V y C2-C3 van al mismo complejo trigeminal nociceptivo desde el núcleo caudalis a C2 (Dr. Peter Goadsby)

CONTROVERSIAS

Anestesia general o local
Electrodo cilíndrico o tipo remo
Miniatura
Periodo de prueba

EFECTOS ADVERSOS

La técnica es segura no existe ningún déficit neurológico iatrogénico persistente publicado.
Riesgo bajo de infección- hasta el 20%
Alta frecuencia de migración del electrodo, traumática o espontánea
Reemplazamiento de generador de pulso y malfunción o fractura.
Dolor en el emplazamiento del generador o sensación de parestesia considerada insoportable
Contractura muscular
La mayoría de los pacientes están satisfechos y recomendarían el procedimiento a otros

Referencias

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Cefaleas y Migrañas resistentes a tratamiento médico.

Alternativa quirúrgica.

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