Tratamiento quirúrgico del Glioblastoma Multiforme


Manejo Quirúrgico del Glioblastoma Multiforme en el Paciente de Edad Avanzada: Factores Asociados con Incremento de la Supervivencia.


Ricardo Gil Simoes, Paloma Pulido Rivas,Lucia Alcazar Vaquerizo, Maria Teresa García Campos, Juan Ramon Penanes Cuesta, Rafael García de Sola.
Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario de La Princesa.

Introducción.

Presentamos el caso de un paciente de 47 años con una crisis comicial y en la resonancia magnética se observa la siguiente lesión compatible como primera opción de Glioblastoma multiforme.

Las evidencias actuales en este campo nos guiarían a un tratamiento basado en la máxima citoreducción seguida de radio y quimioterapia.
Sin embargo si este paciente tuviese una edad bastante mas avanzada por encima de los 70 años, en base a los conocimientos actuales , las opciones de tratamiento posiblemente no estén tan claras y surjan bastantes interrogantes.

El Glioblastoma Multiforme (GBM) es el tumor cerebral primario maligno mas frecuente y presenta un pronostico infausto pese al tratamiento descrito anteriormente que como media se encuentra alrededor de los 14 meses, a esto debemos añadir que existen multiples estudios como el citado en la pantalla que ponen de manifiesto que la edad, sobre todo para los mayores de 50 años es sino el mas importante un factor pronostico fundamental en estos pacientes.
Diap 4 Además de ello debemos tener en cuenta que los pacientes de edad avanzada son excluidos habitualmente de la mayoría de ensayos clínicos y debido al peor pronostico y mayor riesgo de complicaciones asociadas a la elevada comorbilidad de estos pacientes el tratamiento actualmente en este grupo etariocomo remarcábamos anteriormente presenta muchos interrogantes.
Como se muestra en los graficos el pico de incidencia de esta patología mas alla de los 65 años unido al envejecimiento poblacional hacen que esto sea un problema en aumento.

Material y métodos.

Para intentar resolver estos interrogantes realizamos una revisión retrospectiva de lo sucedido con los pacientes con GBM mayores de 70 años tratados en el Hospital universitrario de La princesa entre los años 2008 y 2013 .Se registraron datos demográficos ,clínica de presentación actitud terapéutica y seguimiento de 60 pacientes

Resultados.

Se obtuvo una edad media de 74,08 años y una ligera predominanbcia del sexo femenino. El índice de Karnofsky preoperatorio medio fue de 79,5 puntos y se objetivo una elevada comorbilidad habitual en este grupo etario.

En cuanto a la clínica de presentación predominaron los déficit cognitivos y motores mientras que en aproximadamente un 20% de los pacientes se encontraron alteraciones del lenguaje o cefalea. Unicamente 5 pacientes presentaron crisis como clínica de presentación.
En Un 63% de los pacientes se realizo cirugía con intención resectiva mientras que el 37% restante se realizo biopsia en todos los casos menos uno mediante guía estereotáxica.
La supervivencia global fue de 9,6 meses destacando como podemos observar en la imagen las diferenciasen este aspecto entre cirugía resectiva y biopsia y tratamiento adyuvante y tratamiento paliativo. La mortalidad quirúrgica fue del 3% .
La morbilidad de las diferentes actuaciones terapéuticas tanto cirugía como terapias adyuvantes fue del 20% datos similares a los encontradas en series parecidas en la literatura.

Factores relacionados con actitud quirúrgica.Realizamos un estudio valorando que factores influyeron en nuestra actitud quirúrgica y aquellos que obtuvieron significación estadística fueron la localización de la lesión ,el compromiso de áreas elocuentes por parte de la lesión y la multiplicidad de lesiones.
El índice de Karnofsky no fue estadísticamente significativo en conjunto pero si para los pacientes con índices mas bajos por debajo de 50 en los que se opto por la biopsia con mayor frecuencia.

En lo referente a la elección del tratamiento postquirúrgico entre adyuvante y paliativo los factores que influyeron con significación estadística fueron el índice de karnofsky la multiplicidad de lesiones y el antecedente personal de cáncer previo.

En el análisis de la supervivencia libre de progresión se objetivaron como factores relacionados con buen pronostico el grado de resección quirúrgico el tratamiento adyuvante y la localización accesible no profunda de la lesión todo ello considerando progresión como deterioro claro del status neurológico del paciente o bien progresión de la lesión en una prueba de imagen

Por su parte tras el análisis multivariante los factores que influyeron en la supervivencia global con significación estadística fueron también la accesibilidad de la lesión el grado de resección y la terapia adyuvante y la presencia de déficit motor ene el momento del diagnostico que se considero como factor independiente de mal pronostico.

Ver en el video las curvas de Kaplan meier de supervivencia según factores relacionados con la supervivencia.

Resumiendo.

  • Ni la edad, el tamaño tumoral, ni el Indice de Karnofsky influyeron significativamente en la supervivencia en nuestra serie.
  • La localización, la afectación de áreas elocuentes, la multiplicidad y KPS<50 se relacionaron con la elección de la actitud quirúrgica.
  • El KPS, la multiplicidad, y el antecedente de Cáncer condicionaron una menor tendencia de QT-RT
  • La accesibilidad quirúrgica, el grado de resección, y el tratamiento adyuvante se relacionaron con mayor PFS y junto con la ausencia de déficit motor al dx. con Mayor OS

Revisión sistemática de la literatura científica:

En la gráfica los principales estudios de los últimos años sobre este tema así como los factores estadísticamente significativos para la supervivencia en cada uno de ellos . Como observan la edad el karnofsky preoperatorio variaciones genéticas junto con el grado de resección y la terapia adyuvante son los factores mas importantes ene l pronostico de esta patología.

Como dijimos anteriormente existen múltiples referencias que asocian la edad con mal pronostico pero el interrogante es si esta relación se genera por la elección de tratamientos menos agresivos por rutina en estos pacientes o bien por la peor tolerancia de estos pacientes al tratamiento agresivo .

En este sentido es importante destacar este articulo del pasado año de oszvald en e l que por primera vez no se observan diferencias en supervivencia o progresión libre de enfermedad en el grupo de pacientes tratados mediante cirugía con intención resectiva en mayores y menores de 65 años.

En cuanto al grado de resección también existen diferentes estudios que corelacionan mayor grado de resección con mayor supervivencia , no solo en pacientes jóvenes sino también en pacientes de edad avanzada sobre todo en las series recientes.
Pero estos datos deben ser observados con cautela ya que los pacientes subsidiarios de resección suelen tener status prequirurgiucos mas elevados y lesiones con mejores características .
En cuanto ala terapia adyuvante existen también multiples referencias recientes sobre su relevancia en el pronostico de estos pacientes tanto de la radioterapia como de la quimioterapia.
Destacar los trabajos del grupo de Minniti en el que se observan supervivencias similares con ciclos acortados de radioterapia comparados con los ciclos clásicos de 60 GY durante 6 semanas.
Y por e ultimo reseñar la importancia observada en diversos estudios en el pronostico d estos à pacientes de la metilación de la MGMT que se objetiva como factor de buen pronostico y de buena respuesta a temozolamida.

Conclusiones.

• Los pacientes de edad avanzada con GBM, parecen beneficiarse de los mismos tratamientos que los pacientes mas jóvenes.
• Según los diferentes estudios la edad, el índice de Karnofsky, la clínica de presentación , alteraciones geneticas y sobre todo la actitud terapéutica influyen en la supervivencia libre de enfermedad y global en estos pacientes
• La edad avanzada, per se, no debe ser impedimento absoluto para el tratamiento quirúrgico agresivo ni para el tratamiento adyuvante multimodal de estos pacientes.

Video del caso clínico


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