La descompresión microvascular en el tratamiento de la neuralgia esencial del trigémino


NEURALGIA DEL TRIGÉMINO


La descompresión microvascular en el tratamiento de la neuralgia esencial del trigémino

Autores
A. Molina-Foncea, E. García-Navarrete, J.C. Calvo, R.G. Sola


MICROVASCULAR DECOMPRESSION IN THE TREATMENT OF ESSENTIAL TRIGEMINAL NEURALGIA

Summary. Introduction and objective. We pretend to evaluate the surgical procedure and clinical results of microvascular decompression (MVD) of 21 patients suffering from essential trigeminal neuralgia between 1989 and 1997.
Patients and methods. Selection criteria included: ineffectiveness of pharmacological treatment, good general condition, more than five years life expectancy, and do not have undergone ablative-lesive surgical procedures before.
Results. After a post-surgical follow-up of between three months and three years, it was obtained a 100% success rate of immediate pain relief, with only a 14.2% recurrence. There were no sequels as those typically found in lesive techniques as paresthesias and dysesthesias, painful and/or corneal anaesthesia and motor disorders. There were no deaths, although there were three cases of post-surgical complications.
Conclusions. To evaluate the long-term results of different surgical techniques in the treatment of the essential trigeminal neuralgia is outstanding the patients satisfaction rate, which not only depends on pain relief and absence of recurrence, but also and very specially on the neurological deficiencies following the procedure. So, we consider that MVD is the most effective technique both in symptoms relief and neural functions and structures preservation, even though the possibility of appearance of complications following any major surgery [REV NEUROL 1998; 27: 65-70].

Key words. Long-term results. Microvascular decompression. Radiofrequency rhizotomy. Trigeminal neuralgia.


INTRODUCCIÓN.-

El tratamiento quirúrgico de las neuralgias esenciales del trigémino se plantea en aquellos casos refractarios al tratamiento médico, o en los que los efectos secundarios de los fármacos empleados superan el propio riesgo quirúrgico.

Las numerosas técnicas quirúrgicas desarrolladas a lo largo de la historia pueden clasificarse en percutáneas y abordajes directos del V par. Dentro de las primeras siguen vigentes la inyección de glicerol en el ganglio de Gasser descrita por Jefferson en 1963 y retomada por Hakanson en 1975 [1]; la microcompresión percutánea del ganglio con un catéter de Fogarty del número 4, desarrollada en 1983 por Mullan y Lichtor [2], y, por último, la más extendida de todas, la termocoagulación selectiva iniciada por Kirschner en 1932 [3] y perfeccionada por Sweet y Wepsic en 1976 [4], que en las tres últimas décadas ha alcanzado gran popularidad por la simplicidad del método. Frente a las técnicas percutáneas, cuyo objetivo es provocar una lesión retrogasseriana (no gangliónica) [5], encontramos todas las que se basan en el abordaje quirúrgico del trigémino: la rizotomía retrogasseriana extradural subtemporal de Spiller-Frazier, la sección intradural de la porción sensitiva (y a veces también motora) del trigémino, la sección bulbar del tracto trigeminal descendente, la sección completa proximal del ganglio…, que comparten con el primer grupo la naturaleza lesiva del procedimiento; y finalmente la descompresión microvascular (DMV), descrita por Janneta en 1966 [6], que se caracteriza por ser la única que pretende eliminar el dolor, preservando la integridad estructural y funcional del nervio.

Resulta imposible definir taxativamente a una de estas técnicas quirúrgicas como la mejor en el tratamiento de la neuralgia esencial del trigémino. Mientras que unas series se muestran claramente a favor de las técnicas percutáneas [7-9], otras son partidarias de la descompresión microvascular (DMV) [6,10]. Es incuestionable que tras las modificaciones practicadas por Sweet [11], la rizotomía por radiofrecuencia se convirtió a partir de los años sesenta en la técnica de elección; pero ante las relativamente frecuentes alteraciones sensitivas que asociaba, se desarrollaron tanto las demás técnicas percutáneas (especialmente la compresión por balón de Fogarty) como la descompresión microvascular.

El objeto de este estudio es valorar si, según nuestra experiencia, la DMV como técnica quirúrgica de primera elección ofrece unos resultados satisfactorios a medio y largo plazo comparándolos con los resultados obtenidos por otros grupos, así como con los reflejados en la literatura sobre otros procedimientos terapéuticos, especialmente la rizotomía por radiofrecuencia.

PACIENTES Y MÉTODOS.-

El diagnóstico diferencial se basó en la valoración clínico-exploratoria de cada paciente, descartando mediante pruebas de neuroimagen que se tratara de una neuralgia secundaria y practicando en todos los casos un estudio de RM encefálica y una angiografía cerebral.

Los criterios de selección de los pacientes incluían la ineficacia de las distintas asociaciones farmacológicas de tratamiento médico aplicadas durante un mínimo de tres meses y un máximo de 12 años de historia de su padecimiento. No se establecieron restricciones por edad; las limitaciones quirúrgicas vinieron dadas por las malas condiciones generales del paciente y por una esperanza de vida inferior a cinco años. Ninguno de los casos incluidos en la serie había sido sometido anteriormente a tratamientos quirúrgico-lesivos de su neuralgia, y los 21 enfermos fueron, por tanto, considerados candidatos a tratamiento quirúrgico de descompresión microvascular según la técnica descrita por Jannetta.

Se colocaba al paciente en decúbito contralateral al lado del dolor, con fijación cefálica por pinchos de Mayfield y una ligera flexión del cuello y supinación para exponer adecuadamente el polo occipital (Fig. 1). Tras elevar el tronco unos 15°, se dejaba caer el hombro ipsilateral hacia abajo y atrás para mejorar el campo quirúrgico, protegiendo al mismo tiempo el plexo braquial contralateral con un rodillo axilar. Se introducía un drenaje lumbar conectado al sistema de reservorio, que se mantenía por el momento cerrado. La línea de incisión debía quedar un centímetro por detrás de la eminencia mastoidea y extenderse unos 6 centímetros en sentido vertical, con una cuidadosa disección de la musculatura, recordando siempre la proximidad a la arteria vertebral (Fig. 2). Seguidamente se practicaba una craniectomía suboccipital retromastoidea, con límites superior en el seno lateral y externo en el sigmoide. La apertura accidental de las celdillas mastoideas debía sellarse inmediatamente con cera y Tissucol. La incisión de la duramadre se realizaba ya con técnica microquirúrgica, en una línea oblicua con una

Tratamiento de la neuralgia del trigémino

incisión secundaria dirigida hacia el ángulo de confluencia de ambos senos (Fig. 3), y era entonces cuando se procedía a abrir el drenaje lumbar para vaciar la fosa posterior de LCR y visualizar mejor las estructuras nerviosas que allí se encuentran al ‘caer’ el cerebelo por acción de la gravedad. No obstante, solía ser preciso aplicar un retractor para rechazar suavemente el hemisferio cerebeloso hacia atrás, protegiéndolo previamente con lentinas quirúrgicas. Identificábamos entonces los nervios del CAI (VII y VIII), la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA), la arteria cerebelosa superior (ACS), la vena petrosa superior (forma de Y invertida), y bajo esta última un grueso cordón blanquecino, que corresponde al V par (Fig. 4). Se disecaba la aracnoides peritrigeminal, separando el nervio de todas las estructuras vasculares que se relacionaban con él, procurando no dañarlas, e irrigando el campo con cierta frecuencia con una mezcla de suero y papaverina. Completada la disección, se aislaba el nervio, utilizando músculo o teflón fijados con Tissucol para este fin (Fig. 5). Una vez cerrada la duramadre y rellenada la fosa posterior con suero antibiótico, se cerraba y retiraba el drenaje lumbar.

RESULTADOS.-

Nuestro grupo comprende a 21 pacientes, 14 mujeres y 7 varones, de edades que oscilan entre los 27 y los 78 años en el momento de la intervención (media de 52,27 años). En 15 casos estaba afectado el V par derecho (71,4%) y sólo en 6 ocasiones lo estaba el izquierdo (28,57%). El 28,57% de los pacientes (6 casos) presentaban una neuralgia de la III rama del trigémino, el 19,04% (4 casos) cursaban con trastornos en la II y en el 23,8% de los casos (5 pacientes) ambas ramas se ven afectadas de manera conjunta (Tabla I).

Sólo en tres casos (14,28%) las pruebas de neuroimagen practicadas demostraron la existencia de una posible compresión extrínseca por una estructura vascular. En ninguno de los pacientes se concluyó que se tratara de una neuralgia sintomática por otras causas.

tabla I

El procedimiento quirúrgico fue completado en los 21 enfermos. En 17 casos (80,9%) se apreció la impronta de una arteria sobre el nervio; y en 4 (19,4%) de los enfermos una vena era la responsable de la compresión. Sólo uno de los pacientes tenía ambos tipos de vasos adheridos estrechamente al V par (4,7%). El 100% refirieron un alivio inmediato del dolor, con una recurrencia del 14,28% (3 casos). No se produjeron complicaciones, referidas en otras series, como disestesias faciales, anestesia dolorosa y/o corneal, alteraciones motoras, etc.

En tres ocasiones (14,28%) se presentaron complicaciones postoperatorias en forma de infección de la herida quirúrgica (que

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO.-

remitió con tratamiento antibiótico endovenoso), fístula de LCR (que cedió gracias a la colocación de un drenaje lumbar), y un caso de trombosis del seno lateral, que cursó sin secuelas.

Una de las recurrencias, que fue reintervenida al año, obedeció a la reabsorción o posible migración del fragmento de músculo interpuesto entre la arteria cerebelosa y el nervio, con una evolución completamente satisfactoria tras la nueva cirugía, en la que se aplicó un implante de teflón.

DISCUSIÓN.-

También conocida como tic douloureux [12], las primeras descripciones del cuadro corresponden a Areatus en el siglo primero después de Cristo; vuelve a referirse a ella John Locke en 1677, y más tarde Nicolás André y John Fothergill [13] en 1756 y 1776, respectivamente. Consiste en un dolor recurrente, lancinante y paroxístico, de dos a diez segundos de duración, confinado a la distribución de una o más ramas del V par en un lado de la cara; es evocado por estímulos sensitivos y no presenta otros déficit neurológicos añadidos. El paciente lo describe como ‘un latigazo o corriente eléctrica’ que aparece al hablar, masticar, afeitarse o lavarse la cara, pudiendo él mismo definirnos cuáles son las ‘zonas gatillo’ (encías, labios, mejillas…) cuyo estímulo desencadena el episodio. Puede aparecer de manera aislada, en forma de crisis sucesivas separadas por breves intervalos libres de dolor, o bien como un verdadero ‘status trigeminalis’ [14]. Al comienzo suelen evolucionar en brotes con remisiones que duran meses o años, pero generalmente terminan predominando en el tiempo las fases de dolor sobre los períodos libres intercríticos. En el diagnóstico diferencial de la neuralgia esencial del trigémino hemos de considerar por una parte todo el grupo de las cefalalgias que van desde la migraña clásica hasta la arteritis de la temporal, pasando por las cefaleas en racimos y las hemicranialgias paroxísticas nocturnas y neuralgias vasomotoras nocturnas [15]. En segundo lugar, las llamadas neuralgias faciales atípicas: la del nervio auriculotemporal (en las parotiditis), la del herpes zoster, la del glosofaríngeo, la neuralgia vidiana, la del nervio laríngeo superior, la del nervio nasociliar, etc. [14]. Por último, las neuralgias del trigémino no esenciales o sintomáticas, que suelen aparecer en pacientes jóvenes, con dolor de curso atípico, carácter constante y que asocian déficit neurológicos generalmente sensitivos, tras los que se esconden patologías diversas como tumores intracraneales (< del 0,8%). Éstos pueden asentar en la fosa posterior como los meningiomas, los colesteatomas y los neurinomas del acústico que en ocasiones son contralaterales a la neuralgia, provocándola por su efecto de masa sobre el tronco encefálico. A nivel de la fosa media se han descrito en relación con el tic douloureux del tipo de meningiomas, schwannomas del V par, adenomas de hipófisis y tumores primitivos del ganglio de Gasser. Rara vez son extrínsecos, como es el caso de las metástasis en la base craneal o los carcinomas nasales de la fosita de Rossenmüller [16]. Si bien en las formas secundarias de neuralgia del trigémino está claro que es la compresión extrínseca de la estructura neural la que desencadena el dolor, sobre la fisiopatología de la neuralgia esencial existe bastante controversia [17]. En este sentido se ha hablado de mecanismos centrales (síndrome talámico parcial, placas de esclerosis múltiple a la entrada de la raíz del V par en la protuberancia, infartos del tronco encefálico…); y periféricos (tumores incipientes de fosa posterior, calcificaciones de la duramadre, etc.). La teoría de una compresión de la raíz por una estructura vascular (arteria o vena), que ya fue descrita por Dandy en 1925 [18], hace que el término neuralgia idiopática resulte un tanto desfasado. No obstante, hemos de recordar que esta forma de compresión se describe hasta en el 50% de las necropsias de individuos que no han presentado nunca clínica de neuralgia del trigémino [19]. En cuanto al tratamiento de estos procesos, desde el punto de vista farmacológico los analgésicos habituales suelen ser ineficaces en el control del dolor, por lo que generalmente se recurre al empleo de anticomiciales. La carbamacepina es el fármaco de primera elección [5], en dosis que oscilan entre los 600 y 800 mg/día. El baclofén resulta más eficaz asociándolo a la carbamacepina en bajas dosis. El pizomide es un antipsicótico empleado en el síndrome de Tourette, que podemos aplicar si el paciente no tolera la carbamacepina [20]. La fenitoína ofrece la ventaja de poder administrarse por vía endovenosa en el caso de que la simple apertura de la boca para ingerir la carbamacepina desencadene el dolor.

El tratamiento quirúrgico se plantea en aquellos casos refractarios al tratamiento médico, o en los que los efectos secundarios de los fármacos empleados superan al propio riesgo quirúrgico. Entre un nivel y otro se encuentra el bloqueo periférico de la rama trigeminal afectada mediante alcohol, fenol o anestésicos locales. La primera rama del trigémino se aborda en sus divisiones supra e infraorbitaria, la rama maxilar a nivel del foramen rotundum, y la mandibular puede bloquearse en el nervio dental inferior o de forma más agresiva a su salida por el agujero oval. Estas medidas suelen tener una eficacia transitoria, y el paciente que no responde a ellas de manera satisfactoria se considera tributario de alguno de los tratamientos quirúrgicos en uso.

A lo largo de la historia [21] se han desarrollado muy distintas técnicas quirúrgicas encaminadas a resolver el cuadro bajo puntos de vista muy variados. Por un lado tenemos el grupo de las técnicas percutáneas. La inyección de glicerol en el ganglio de Gasser, descrita por Jefferson en 1963 y perfeccionada por Hakanson en 1975 [1], se fundamenta en la destrucción de las fibras largas que han perdido su mielina y que establecen cortocircuitos teóricamente responsables del dolor. La inyección se lleva a cabo con anestesia local y bajo analgesia general, introduciendo la aguja a través del agujero oval (Fig. 6). En 1932 se inició por Kirschner [3] el concepto de electrocoagulación del ganglio, que alcanzó gran popularidad en Europa por la simplicidad del método, aunque desafortunadamente aparecían complicaciones graves como meningitis y desgarros carotídeos, a veces mortales. Hacia 1976, en EE.UU., Sweet y Wepsic [4] perfeccionaron la técnica de Kirschner, surgiendo así la termocoagulación selectiva del ganglio de Gasser (Fig. 7). Ésta se basa en que las fibras amielínicas A-delta y las C, nociceptivas, son más sensibles a los efectos del calor que las fibras A-alfa y las B, con lo que se bloquean las dos primeras de manera selectiva con temperaturas más bajas, preservándose las últimas [11]. De 1983 data la descripción que Mullan y Lichtor hicieron de la microcompresión percutánea del ganglio de Gasser [2]: con un catéter de Fogarty del número 4, que se introducía por el agujero oval hacia el cavum de Meckel, e insuflando 1 cc de contraste radioopaco durante unos 2 minutos. Se fundamenta en la teoría de Shelden de que la compresión produce una analgesia posquirúrgica; en realidad lo que produce es un trauma mecánico de las fibras más frágiles.

Acceso al agujero oval

Figura 6.- Acceso al agujero oval

Imagen radioscópica electrocoagulación

Figura 7.- Imagen radioscópica electrocoagulación

Como ya mencionamos en la introducción, estas tres técnicas percutáneas descritas tienen como objetivo provocar una lesión retrogasseriana (no gangliónica) [14]. Frente a ellas se encuentran las distintas técnicas de abordaje quirúrgico directo del V par ya citadas, como la rizotomía retrogasseriana extradural subtemporal de Spiller-Frazier (fuera de uso), la sección intradural de la de edad en los 70 años, en posteriores publicaciones afirma que la edad no es un criterio de restricción siempre y cuando el paciente mantenga un buen estado general y que la expectativa de vida (sea cual sea su edad) supere los 5 años [26]. Reconoce igualmente que los resultados son peores si la neuralgia tiene más de 8 años de historia [27,28] o si el enfermo ha sido sometido a otros tratamientos destructivos-lesivos [29], siendo mejores las expectativas de los que sólo han recibido tratamiento médico porción sensitiva (y a veces también de la motora) del trigémino, la sección bulbar del tracto trigeminal descendente, o la sección completa proximal al ganglio, etc.

Pero de entre todos los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la neuralgia trigeminal, el de la descompresión microvascular es el que mejores resultados relativos ofrece. Tiene sus antecedentes en las observaciones que Dandy hizo en 1925 [18] sobre compresiones vasculares del V par a nivel del ángulo pontocerebeloso en enfermos con neuralgia [17]. En 1966, Jannetta, residente de Rhoton, publicó unos trabajos que completaban estas observaciones [22], afirmando que una compresión vascular, arterial o venosa, por su especial disposición, puede explicar el dolor en las diferentes ramas del V par. Aplicando el abordaje de Dandy, realizaba una craniectomía occipital lateral hasta el seno sigmoideo [6], y rechazaba suavemente el cerebelo desde su ángulo superoexterno. Identificaba el V par, disecaba las láminas de aracnoides que adosaban al nervio las estructuras arteriales y venosas adyacentes, para aislarlo de todo punto de compresión vascular de manera definitiva [10,23,24].

En cuanto a las indicaciones, las distintas rizotomías percutáneas del ganglio de Gasser (termocoagulación por radiofrecuencia, inyección de glicerol y mecanotrauma por balón de catéter de Fogarty n.° 4) se aplican en situaciones muy variadas. Por una parte tenemos los pacientes de cualquier edad que, aunque tienen un bajo riesgo anestésico, refieren miedo a la cirugía mayor. Otro grupo lo forman los casos de tumores intracraneales irresecables, de esclerosis múltiple, o aquéllos con una esperanza de vida inferior a cinco años, en los que la rizotomía percutánea se ofrece como medida paliativa de su neuralgia trigeminal [25]. Todas las versiones de esta modalidad terapéutica tienen un elevado índice de recurrencia, pero afortunadamente el procedimiento puede repetirse si es preciso.

Para la DMV, si bien al principio Jannetta establecía un límite con carbamacepina. El número de recurrencias es menor que con las técnicas percutáneas, y podemos reintervenir al enfermo si sospechamos que la causa es la reabsorción o movilización del material protector.

La sección intradural retrogasseriana del nervio es el último recurso en los casos rebeldes a todos los demás tratamientos. Inicialmente se prueba con la resección de dos tercios del nervio, con lo que se logra una anestesia parcial. Si ésta ya existía en el preoperatorio, se considerará la posibilidad de seccionar también la porción minor (división motora del V par) que puede actuar como vía alternativa para la transmisión del dolor [30].

Una reciente revisión de Taha y Tew [31] revela qué complicaciones suelen aparecer tras las distintas técnicas quirúrgicas (Tabla II).

Las parestesias faciales son las secuelas más frecuentes de todas las técnicas percutáneas, de tal modo que incluso para algunos su no aparición es indicativa de fracaso del procedimiento. Las disestesias y la anestesia dolorosa aparecen como un dolor quemante, agudo y constante, rebelde al tratamiento habitual, y quizás es para el paciente la más gravosa de las secuelas que podemos encontrar en todas las técnicas de carácter lesivo. Como consecuencia de la anestesia corneal, son relativamente comunes las queratitis neuroparalíticas. El déficit motor puede expresarse como paresias temporales oculomotoras, debilidades parciales del masetero o bien a modo de déficit auditivos por paresia de la cuerda del tímpano. Otras complicaciones que aparecen con menos frecuencia en las series revisadas son: meningitis sépticas y asépticas, hemorragias intracraneales por episodios de hipertensión arterial brusca, alteraciones lacrimales y salivales, fístulas carotidocavernosas, abscesos del lóbulo temporal, etc. Por todo ello, al finalizar los procedimientos percutáneos, es obligado revisar la sensibilidad en las tres ramas del trigémino, la preservación de los reflejos corneales en ambos ojos, la función de la musculatura extrínseca ocular y la fuerza de maseteros y pterigoideos.

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO.-

Tabla II

Tabla III

RF: rizotomía por radiofrecuencia; GL: inyección de glicerol; BF: compresión por balón de Fogarty; DMV: descompresión microvascular.

En la descompresión microvascular, al no provocarse ninguna agresión sobre el nervio, es muy rara la aparición de las secuelas previamente enumeradas. No obstante, están descritas complicaciones posquirúrgicas ligadas a la propia intervención, con una morbilidad del 10% frente al 1,2% de las rizólisis por radiofrecuencia. Los déficit auditivos neurosensoriales pueden ser parciales (reversibles) o totales (que generalmente son irreversibles). Las temidas fístulas de líquido cefalorraquídeo y los pseudomeningoceles son afortunadamente infrecuentes y revierten tras la colocación de un drenaje lumbar durante dos o tres días. Otra complicación relativamente común es la infección de la herida quirúrgica que se resuelve sin problemas con antibioterapia endovenosa. Los hematomas cerebelosos y la formación de coágulos extraxiales en fosa posterior son muy raros, pero su sospecha nos obliga a realizar una TC sin y con contraste y a prolongar la estancia hospitalaria del enfermo. Algunos autores otorgan gran importancia a los infartos cerebelosos que pueden llegar a comprimir el tronco encefálico. Los infartos venosos tardíos están descritos en varias series; es muy importante minimizar la manipulación de las estructuras vasculares durante la disección del nervio para evitar este tipo de complicaciones. La aparición de cefaleas excesivas posquirúrgicas y de meningismo cervical que ceden espontáneamente en 72 horas, en pocas ocasiones nos llevan a practicar un control por TC craneal (que suele ser normal).

Como podemos apreciar, a pesar de lo recortada, nuestra serie es superponible desde un punto de vista epidemiológico a otras más extensas revisadas en la literatura.

Analizando las series de DMV de Apfelbaum, Piatt y Wilkins, Bederson y Wilson, Jannetta, Klun, Tew y Taha, y comparándolas con los datos de la nuestra (Tabla III), vemos que, aunque cuantitativamente es pequeña, los resultados pueden considerarse satisfactorios. Es bien cierto que, en general, las técnicas percutáneas ablativo-lesivas del V par se caracterizan porque con una morbimortalidad muy baja logran resultados inmediatos satisfactorios en la mayoría de los casos; mientras que la descompresión microvascular, aunque tiene un mayor índice de éxitos y menores recurrencias, presenta la morbimortalidad correspondiente a todo procedimiento de cirugía mayor que aborde la fosa craneal posterior.

Consideramos que las complicaciones postoperatorias que se asocian a la cirugía de fosa posterior pueden limitarse mucho en el caso de la descompresión microvascular, ya que por nuestros criterios de selección e indicación se trata de pacientes con un buen estado general, y al enfrentarnos a neuralgias primarias no vamos a encontrar distorsiones anatómicas que suelen incrementar el riesgo quirúrgico. No obstante, una práctica cuidadosa y el dominio de la técnica son fundamentales a la hora de obtener buenos resultados.

En cuanto a las recidivas del dolor, la experiencia nos ha enseñado que el empleo de material no reabsorbible para el aislamiento nervioso, y una adecuada fijación del mismo, son garantía de buen resultado a largo plazo.

Frente a quienes sostienen que la técnica de descompresión microvascular resulta más gravosa económicamente que la rizotomía por radiofrecuencia, podemos alegar que el índice de recurrencia es mayor en la técnica percutánea, pudiendo llegar a repetirse hasta en el 25% de los pacientes, con lo que el procedimiento se encarece doblemente (reanudación del tratamiento farmacológico más reintervención).

CONCLUSIONES.-

Nuestro principal objetivo a la hora de desarrollar este estudio ha sido el demostrar que en nuestra serie de DMV no aparece ninguna de las secuelas asociadas a toda técnica ablativo-lesiva percutánea, especialmente la anestesia dolorosa y corneal que van a acompañar al paciente para siempre como un desagradable recuerdo de su pasada neuralgia.

De la revisión de la literatura que hemos realizado, concluimos que, aunque podemos predecir el riesgo de recurrencia del dolor según el procedimiento quirúrgico empleado, nunca sabremos con total seguridad en cada caso que tras la intervención no va a reaparecer el dolor, por lo que hemos de contar con la posibilidad del fracaso tras el intento y de la necesidad de reintervención. Está también claro que la indicación de una u otra técnica quirúrgica viene dada por las características particulares del paciente. Por todo ello es fundamental una adecuada elección de la misma y un profundo conocimiento de las limitaciones, complicaciones y secuelas que presenta.

Aunque de entre las técnicas percutáneas la rizotomía por radiofrecuencia es la más eficaz al lograr mayores índices de alivio inicial y a largo plazo, su empleo indiscriminado como técnica de primera línea limita, según nuestros criterios, las posibilidades de eficacia de la DMV ante un replanteamiento terapéutico por recurrencia del dolor. Por ello, consideramos que la DMV ofrece frente a la rizotomía por radiofrecuencia unos mejores resultados no sólo de manera inmediata, sino también a medio y largo plazo.


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31. Taha JM, Tew JM. Comparison of surgical treatments for trigeminal neuralgia: reevaluation of radiofrequency rhizotomy. Neurosurgery 1996; 38: 865.


LA DESCOMPRESIÓN MICROVASCULAR EN EL TRATAMIENTO DE LA NEURALGIA ESENCIAL DEL TRIGÉMINO

Resumen. Introducción y objetivo. Pretendemos valorar el procedimiento quirúrgico y los resultados clínicos de la descompresión microvascular (DMV) en el tratamiento de 21 pacientes con neuralgia esencial del trigémino entre 1989 y 1997. Pacientes y métodos. Los criterios de selección de la muestra incluían: ineficacia del tratamiento farmacológico, buen estado general y expectativas de sobrevida superiores a 5 años y no haber sido sometido anteriormente a tratamientos quirúrgicos ablativo-lesivos. Resultados. Con un seguimiento postoperatorio oscilante entre 3 meses y 3 años, se comprobó que el 100% de los casos obtenían un alivio inmediato del dolor, con una recurrencia del 14,2%. No aparecieron secuelas propias de las técnicas lesivas como parestesias y disestesias, anestesia dolorosa, corneal o alteraciones motoras. No hubo ningún fallecimiento, aunque sí tres casos con complicaciones posquirúrgicas. Conclusiones. Al evaluar los resultados a largo plazo de los tratamientos quirúrgicos de la neuralgia del trigémino es muy importante el grado de satisfacción del paciente, que no depende únicamente del alivio y no recurrencia del dolor, sino también de los déficit neurológicos secundarios al procedimiento. Consideramos que la DMV es la técnica más eficaz tanto en el alivio sintomático como en la preservación de funciones y estructuras neurales, a pesar de las potenciales complicaciones derivadas de toda cirugía mayor [REV NEUROL 1998; 27: 65-70].

Palabras clave. Descompresión microvascular. Neuralgia del trigémino. Resultados a largo plazo. Rizotomía por radiofrecuencia.

A DESCOMPRESSÃO MICROVASCULAR NO TRATAMENTO DA NEVRALGIA ESSENCIAL DO TRIGÉMIO

Resumo. Introdução e objectivo. Pretende-se avaliar o procedimento cirúrgico e os resultados clínicos da descompressão microvascular (DMV) no tratamento de 21 doentes com nevralgia essencial do trigémio entre 1989 e 1997. Doentes e métodos. Os critérios de selecção da amostra incluíam: ineficácia do tratamento farmacológico, bom estado geral e expectativas de sobrevivência superiores a 5 anos e não havido submissão anterior a tratamentos cirúrgicos ablativo-lesivos. Resultados. Com um seguimento pósoperatório variável entre 3 meses e 3 anos, comprovou-se que 100% dos casos obtinham um alívio imediato da dor, com recorrência de 14,2%. Não surgiram sequelas habitualmente atribuíveis às técnicas invasivas, como parestesias e disestesias, anestesia álgica, córnea ou alterações motoras. Não ocorreu nenhum falecimento, ainda que se tenham registado três casos com complicações pós-cirúrgicas. Conclusões. Ao avaliar os resultados a longo prazo dos tratamentos cirúrgicos da nevralgia do trigémio é muito importante o grau de satisfação do doente, que não depende unicamente do alívio e da não recorrência da dor, mas também dos défices neurológicos secundários ao procedimento. Consideramos que a DMV é a técnica mais eficaz tanto no alívio sintomático como na preservação de funções e estructuras neurais, apesar das potenciais complicações devidas a qualquer cirugia major [REV NEuROL 1998; 27: 65-70].

Palavras chave. Descompressão microvascular. Nevralgia do trigémio. Resultados a longo prazo. Rizotomia por radiofrequência.


[pdf https://40hyr61hhuuafhj13dcoma8k8-wpengine.netdna-ssl.com/wp-content/uploads/Investigacion/tratamiento-dolor/descompresion-microvascular-en-el-tratamiento-neuralgia-esencial-trigemino.pdf  600 900]


Recibido: 10.11.97. Recibido en versión revisada: 06.02.98. Aceptado: 10.02.98. Servicio de Neurocirugía. Hospital de la Princesa. Madrid, España. Correspondencia: Dra. Aurora Molina Foncea. Avda. Arqueros, 27, 4.º B. E-28024 Madrid.
© 1998 , REVISTA DE NEUROLOGÍA
REV NEUROL 1998; 27 (155): 65-70

5 Comentarios

  1. Muy bien esplicado,claro transparente.

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  2. buenas tardes mi esposa le detectaron neuralgia del trigemino cua riesgoso es una operacion y si puede quedar embarazada

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  3. necesito para mi mama que padece de una neuralgia del trijemino de 2 rama y necesita ser operada un balon fogarty nro4. ustedes me podrian ayudar estoy en ciudad bolivar mi numero es 0285 6522165 x favor ayudenme

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  4. Estimados Colegas.
    Soy Médico del servicio de urgencias de UCCU de Malaga España , padezco un espasmo hemifacial derecho y desde hace un año estoy en tratamiento con Toxina Botulinica , cada 4 meses, lo cual me ayuda a que sea menos llamativo los movimientos musculares, pero presento una asimetría facial residual cada vez más marcada, en los periodos de tratamiento como después.
    En la actualidad presento una dificultad para la elevación de la comisura labial derecha y cada vez el párpado derecho se encuentra más caído , presentando mi cara una asimetría muy marcada, que si es verdad se mueve menos los músculos faciales, mi aspecto a cambiado enormemente , ahora no elevo el labio totalmente y el párpado está más caído cada vez más .
    Mi temor no sólo está en lo que me afecta anímicamente para realizar mi actividad profesional , sino que si alguna vez me interviniera con una descompresión neurovascular , no pueda recuperar mi simetría facial previa al tratamiento con Botox.
    Le ruego me informe donde ,y que servicio de Neurocirugía tiene experiencia en este tratamiento en España-Andalucía , antes de que ya no merezca la pena intervenirme pues mi cara estará totalmente afectada para siempre con este tratamiento paliativo.
    Atentamente.
    Un compañero

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  5. Enhorabuena, hacia tiempo que no veia a doctores expresarse tan claramente con esquemas, explicaciones de las enfermedades y sobre todo haciendo un buen diagnostico que evita que tomemos medicamentos que no necesitamos. Ojala que los medicos de familia tuviesen estos informes que he leido, creo que sabrian diagnosticar mejor y no nos dejarian años, llevo mas de 10, con parches de Fentalino de 25,50, 75 y 100mg, ahora como no me hacen efecto me han dado de Feliben70mg, pero los dolores no me dejan y mi problema es que tengo la columnmuy mal y ya estoy incapacitada para andar. Me recuerdan a mis medicos de hace muchos años que si sabian diagnosticar y tenian ojo clinico. Soy ATS He disfrutado leyendo explicaciones sobre enfermedades, he recordado mis tiempos de estudiante. Gracias

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