Meningioma de la Convexidad Cerebral

INTRODUCCIÓN

Los meningiomas deben extirparse junto con su base de implantación en la duramadre. De acuerdo con SIMPSON, a medida que podemos extirpar más duramadre alrededor, menor posibilidad tenemos de que el meningioma vuelva a crecer o aparecer. Es como si extirpáramos todas sus raíces.

En este contexto, los meningiomas que aparecen en la convexidad del cerebro, en la duramadre que se sitúa por debajo de la bóveda craneal, son los más accesibles quirúrgicamente y son los tumores en los que, por regla general, puede realizarse una extirpación más radical. Tienen, por tanto, una mayor posibilidad de curación completa.

CLÍNICA

Este tipo de tumores da la cara clínicamente por los siguientes síntomas:

A.- Crisis epilépticas.- Por regla general van a ser episodios extraños para la persona que los padece, en los que nota de manera brusca algún síntoma como sensación extraña en extremidades o en un lado de la cara, temblores (clonías) en alguna extremidad, pérdida de la capacidad para hablar o que articula palabras raras, alteraciones visuales, etc.

Estas sensaciones pueden cortarse de la misma forma brusca como se iniciaron o, por el contrario, seguir y extenderse a otras zonas del cuerpo. Incluso llegar a perder el conocimiento y tener verdaderas convulsiones epilépticas.

El tener una crisis epiléptica puede suponer, en el fondo, una suerte. La razón es que estas crisis “parciales” o “focales” llevan al médico a solicitar un TAC o una RM y llegar a un diagnóstico muy precoz.

B.- Pérdida de función.- Si la masa tumoral es suficientemente grande, puede comprimir la zona de la corteza cerebral subyacente e impedir su funcionamiento normal. Esto lleva a un déficit neurológico progresivo: pérdida de fuerza, de sensibilidad, dificultad para hablar o entender lo que le hablan, alteraciones visuales, etc.

Por regla general, para esta situación se requiere un tamaño tumoral de varios centímetros de diámetro.

C.- Cefalea.- En raras ocasiones, se producen dolores de cabeza en la zona donde se implanta el tumor. Son cefaleas no intensas, continuas o esporádicas, fácilmente soportables.

Cuando el tumor adquiere un gran tamaño, la cefalea puede ser más global e intensa, dentro del cortejo sintomático producido por la hipertensión intracraneal que provoca la gran masa tumoral.

D.- Hipertensión intracraneal.- Hoy día es raro llegar a esta situación. Pero se pueden ver en casos de meningiomas muy benignos, de muy lento crecimiento. El cerebro, como una esponja, se va adaptando, hasta que ya no puede ceder más espacio. A partir de este momento, la situación intracraneal se descompensa y el paciente evoluciona de una manera muy rápida hacia un deterioro neurológico progresivo.

Para entender mejor este fenómeno, se recomienda al lector acudir a la lección donde se explica la situación de hipertensión intracraneal.

En estos casos, afortunadamente, no hay correlación entre la gravedad del cuadro clínico y las posibilidades de curación.

E.- Deformidad del cráneo.- Es realmente excepcional. Pero puede verse una tumoración o bulto en la piel, de una relativa dureza y que no se mueve al tacto, es solidaria con el hueso. Se debe a que el meningioma infiltra el hueso y crece también por fuera de él, abombando la piel.

DIAGNÓSTICO

Ya hemos referido que, si se comprende bien que un paciente está refiriendo algo que puede ser una crisis epiléptica, o una cefalea muy localizadora, podemos solicitar un TAC y/o RM y realizar un diagnóstico muy precoz de un meningioma de la convexidad.

Las pruebas que se realizan en el proceso diagnóstico son:

1.- Radiografía de cráneo.- Hoy en desuso, dado que podemos obtener información mejorada con el TAC.

2.- TAC.- Es una prueba sencilla, sin riesgo y que diagnostica correctamente este tipo de lesiones en casi un 100% de los casos. Hay que tener en cuenta, no obstante, que puede pasar inadvertido un meningioma si no se administra contraste. Esto es debido a que el meningioma puede tener la misma densidad que el tejido cerebral. En estos casos, la administración de contraste “ilumina” el meningioma y lo diferencia del resto del cerebro y del hueso.

3.- Resonancia Magnética.- Es la prueba de elección. Además de las características de la lesión, vamos a ver mucho mejor, con gran calidad de imagen, la zona cerebral adyacente al tumor.

El tumor va a tener una superficie relativamente plana, en continuidad con la duramadre y aparentemente adherida a la superficie interna del hueso. La superficie interna, en contacto con el cerebro, va a ser convexa, debido a la tendencia tumoral a crecer de manera esférica.

Al hacer las diferentes secuencias de la RM, se puede llegar a apreciar la relación del meningioma con el cerebro. Hay muy diversas posibilidades, que van desde una clara diferencia entre tumor y tejido cerebral, con una pequeña capa de líquido cefalorraquídeo entre ellos; a meningiomas que están muy adheridos y que provocan un importante edema cerebral focal.

Al administrar el contraste, podemos observar cómo el meningioma destaca aún más del tejido cerebral, así como también la calidad de la duramadre circundante.

Las técnicas más sofisticadas de RM, como es la Espectroscopia o la RM Funcional, pueden utilizarse para obtener mayor información, de la calidad del tumor o de la función de la corteza cerebral adyacente, respectivamente.

4.- Arteriografía cerebral.- La realización de esta prueba depende del tipo de intervención que se planee, así como del cirujano.

Por regla general, nos va a permitir conocer:

Vascularización del tumor y del cerebro circundante. En ocasiones hay en sus límites grandes vasos venosos que empeoran el pronóstico de resección quirúrgica sin secuelas neurológicas.

El neurorradiólogo puede acceder a las arterias que nutren el tumor y embolizarlas. Facilita bastante el acto quirúrgico exangüe y sin problemas.

TRATAMIENTO

El tratamiento de este tipo de tumores es siempre quirúrgico. Sólo en casos muy excepcionales, por mal estado general del paciente o por expreso deseo de éste, puede indicarse tratamiento con radiocirugía, si el tamaño es menor de 3 cm. de diámetro.

Como hemos dicho anteriormente, la cirugía permite un abordaje relativamente fácil al tumor. La craneotomía ha de hacerse de manera que sobrepase los límites tumorales, para conseguir extirpar el tumor y 1-2 cm. de duramadre alrededor del tumor.

La utilización del neuronavegador permite hacer de manera muy perfecta el diseño de la craneotomía, adaptándose a los bordes tumorales.

La técnica quirúrgica consiste en ir abriendo la duramadre alrededor del tumor, guardando este margen de 1-2 cm. de distancia. Al seccionar la duramadre, vamos cortando el aporte vascular al tumor. De manera que, al terminar la sección de la duramadre el tumor queda prácticamente exangüe. Con duramadre incluida, se va disecando y separando el meningioma de la corteza cerebral, respetándola al máximo.

En el caso de que existan venas de drenaje de la corteza cerebral adyacentes al tumor, el cirujano ha de tener un cuidado exquisito en la disección y separación del meningioma de la corteza cerebral subyacente. De ahí que, hoy día, es ya casi inaceptable abordar estos meningiomas sin tener en cuenta la posibilidad de utilización de microscopio quirúrgico y técnicas microquirúrgicas.

Cuando son de gran tamaño, en ocasiones se abre la duramadre en el centro del tumor y, con aspirador ultrasónico y coagulación bipolar, se va vaciando el tumor. De manera que, al final, quede una masa pequeña y más manejable. Por último, se va recortando la duramadre alrededor del tumor y ambos se pueden ir retirando y separando del cerebro.

Como hemos extirpado la duramadre, se ha de colocar una plastia en su lugar. Suele utilizarse material de origen bovino (colágeno o pericardio, adecuadamente tratados).

En el caso de que el hueso está infiltrado por el meningioma, se fresa la superficie interna o, en casos excepcionales, también se coloca una plastia de hueso, de cemento acrílico.

COMPLICACIONES

Por precaución, el paciente ha de permanecer las primeras 24 horas en una Unidad de Reanimación Anestésica o en una UVI. Se puede levantar a las 48 horas y abandonar el hospital a los 5-7 días, tras realizar TAC o RM que descarten complicaciones postquirúrgicas.

Estas complicaciones son, fundamentalmente:

1.- Hemorragia postoperatoria.- En el lecho tumoral, por debajo de la plastia (subdural) o entre la plastia y el hueso (epidural). Son raras y pueden precisar reintervención quirúrgica.

2.- Infección.- Puede ir, desde una infección meníngea (meningitis), a una infección de las plastias de duramadre o del hueso. En los casos de meningitis postoperatoria, el tratamiento antibiótico suele solventar el problema. En los casos de infección de la plastia, puede requerirse una reintervención quirúrgica.

3.- Edema cerebral.- Por excesiva manipulación de la corteza cerebral o por lesión de las venas de drenaje. Puede ocasionar lesión neurológica permanente.

4.- Infarto cerebral.- Por cierre de alguna arteria importante próxima al meningioma. Es más raro y ocasionaría un déficit neurológico.

El cierre de una vena de drenaje importante puede llevar también a una situación de infarto cerebral, que aparece con un retraso de 24-48 horas, siendo característica la aparición de epilepsia (crisis focales recidivantes o repetitivas), además del déficit neurológico.

5.- Colección subcutánea.- La utilización de plastia de duramadre no supone, por lo general, un mayor riesgo. Pero cuando, además, hay que hacer una craneoplastia, es más probable que permanezca una colección de líquido cefalorraquídeo por debajo de la piel. Ésta aparece hinchada y fluctuante con las posiciones: disminuye la hinchazón al estar de pie y aumenta al tumbarse o agacharse. Este problema puede llegar a durar meses, pero acaba solucionándose; siendo realmente excepcional el que permanezca.

Hay que saber que este tipo de hinchazón por debajo de la piel se debe al acumulo del líquido cefalorraquídeo, que sale por las aberturas que quedan al suturar la duramadre y la plastia de duramadre. Pero, sobre todo, que no es recomendable puncionarla, puesto que esto no soluciona el problema, sino que puede ocasionar una infección grave.

Una alternativa, para solucionar estas colecciones líquidas subcutáneas, es realizar punciones lumbares repetidas e incluso dejar un drenaje lumbar permanente durante varios días, permaneciendo el paciente en la cama. Estas soluciones dependerán del criterio médico.

6.- Complicaciones generales.- No es raro que aparezca tromboflebitis e incluso embolia de pulmón. Sobre todo en personas obesas y con un meningioma que afecte la corteza cerebral motora, que puede provocar una pérdida de fuerza. La menor movilidad de un miembro favorece la aparición de una trombosis venosa. Pero es que, además, las personas con meningiomas tienen una mayor facilidad para desarrollar este tipo de complicaciones, por tener alterados los mecanismos de la coagulación sanguínea y tener tendencia a la hipercoagulabilidad.. Razón por la cual, en el postoperatorio de estos pacientes, se administran con frecuencia algún tipo de anticoagulantes.

La edad avanzada y el mal estado general del paciente, puede llevar a la aparición de complicaciones como neumonías, alteraciones cardiacas, infección de orina, etc., que complique la evolución postoperatoria.

PRONÓSTICO

Ya hemos dicho que estos meningiomas son los que mejor pronóstico tienen. Es rarísimo que vuelva a crecer el tumor, que recidiven.

Pero hay circunstancias que pueden favorecer la aparición de déficits neurológicos postquirúrgicos:

1.- Tamaño del tumor, superior a los 3-4 cm. de diámetro.

2.- Venas corticales cerebrales en íntimo contacto con el meningioma. Pueden lesionarse durante la intervención quirúrgica y provocar un problema circulatorio de retorno sanguíneo en toda la zona dependiente de este drenaje venoso.

3.- Edema cerebral subyacente al meningioma. Esto indica que el meningioma está muy adherido el tejido cerebral Su separación en estos casos es muy difícil o imposible. El daño cortical que se produce durante el proceso de disección y separación meningioma-corteza cerebral puede llegar a ser importante y definitivo.

4.- La edad avanzada influye negativamente en la evolución postoperatoria, aún cuando la técnica quirúrgica haya sido impecable. Conlleva mayor riesgo de complicaciones locales (hematomas postquirúrgicos) y generales (pulmonares, infecciosas…).

Es difícil la decisión y hay varios factores a tener en cuenta para la valoración quirúrgica. En primer lugar, la expectativa de vida va en aumento, con calidad de vida, que se va a ver mermada por la existencia de estos tumores. En segundo lugar, cada década que pasa aumenta el límite de edad en que es posible realizar una intervención sin secuelas. Hoy día el límite puede superar los 80 años, mientras que hace 20-30 años el mismo límite se establecía a los 70 años. En tercer lugar, hay que tener en cuenta que en edad avanzada, los meningiomas son frecuentes e incluso más frecuentes que los tumores gliales malignos, por lo que tenemos que enfrentarnos a este reto de la naturaleza.

Por otro lado, hay un axioma que dice que las personas pueden morir por un meningioma, pero también pueden morirse con un meningioma. A estas edades, en estudios de autopsias, se ha visto con cierta frecuencia la existencia de meningiomas pequeños que no han sido la causa de la muerte del paciente.

Hay que sopesar, por tanto, la decisión. El cirujano, las posibilidades quirúrgicas de extirpación sin lesión cerebral; los familiares, el entorno de la paciente y capacidad de soporte familiar y social. Y, de acuerdo con los datos anteriores, ofertarle al paciente lo que se estime más conveniente.

La posibilidad de que aparezcan crisis epilépticas durante el periodo postoperatorio, sobre todo si el meningioma se ha manifestado con esta clínica, aconseja tratar de manera profiláctica con medicación antiepiléptica.

Este tratamiento, por regla general con Fenitoina o similar, se mantiene de 6 a 12 meses. Si la persona no vuelve a tener ninguna crisis y la RM y EEG postoperatorios son normales, se suspende la medicación de manera paulatina.