Tema 6.- Traumatismos vertebro-medulares – Quinto curso

TRAUMATISMOS VERTEBRO-MEDULARES

Un 20% de las personas con traumatismos espinales graves pueden tener lesión a otro nivel espinal no contiguo.
Un 5% suceden en niños (son más frecuentes los traumatismos craneales). La columna cervical es el segmento más lesionado (42%) seguido de columna dorsal (31%) y columna lumbar (27%). En menores de 9 años el 67% de los traumatismos suceden en los tres primeros segmentos. La incidencia de mortalidad es alta en traumatismos espinales infantiles (mas que en craneoencefálicos).

Tipos de lesión

Lesión incompleta: alteración motora o sensitiva al menos tres niveles por debajo de la lesión. Incluye el síndrome medular central, Brown-Sequard, síndrome medular anterior o síndrome medular posterior.
Lesión completa: no preservación de la función motora ni sensitiva por debajo de la lesión. Algunas lesiones incompletas mejoran en las primeras 24 horas.

ESGUINCE CERVICAL

Es el término utilizado en lesiones cervicales con afectación de los músculos, ligamentos, discos o facetas articulares por mecanismos de hiperflexión, hiperextensión o rotación en ausencia de fracturas, subluxaciones o hernias discales. Es lo más frecuente en traumatismos cervicales de circulación. Los síntomas pueden ser inmediatos o tardios con cefalea, cervicalgia, alteraciones cognitivas y dolor de raquis. Importante causa de litigio.

PAUTA DE CORTICOIDES A ALTAS DOSIS

Bolo inicial de 30mg/kg durante 15 minutos y dosis en perfusión de 5,4mg/kg/hora durante otras 23 horas. Si la pauta se inicia pasadas las 3 horas del traumatismo mantener la perfusión durante 48 horas. No eficaz si han transcurrido más de 8 horas.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

RX cervical incluyendo la unión craneo-cervical y C7. En sospecha de patología realizar con collarin cervical la rx lateral, una vez visualizado hasta C7 retirar el collarin y realizar el resto de proyecciones (AP..) incluir transbucal para fracturas de odontoides. Si dolor intenso o focalidad neurológica completar con oblicuas, dinámicas, TAC, RM Si existe subluxación en algún nivel y es menor de 3,5 mm sin focalidad neurológica realizar estudios dinámicos para comprobar si existe movilidad.
Estudios de columna torácica o lumbar en caidas desde altura o accidente de tráfico con dolor, paciente incosciente o sospecha de lesión.

TRACCION CERVICAL

El propósito es reducir una fractura o luxación y mantener alineado y/o inmovilizada la columna cervical para descomprimir la médula y las raices. La rapidez con que se realice esta controvertido.
Existen varios sistemas incluyendo los halo craneales.
– Contraindicado en: niños de menos de 3 años y precaución en niños
– Subluxación atlanto-occipital
– Fractura de Hangman tipo II-III
– Defectos del cráneo.

Compas de Gardner-Wells: es el más utilizado. Se coloca a nivel temporal (sobre el músculo) sobre el CAI en posición neutra para tracción y si se necesita flexión se coloca 2-3 cm. posterior. Si hay que extender se coloca 2-3 cm. anterior.

Se realizan controles radiológicos inmediatos y con cada variación del peso.
Complicaciones:
– Lesiones por penetración de los pins en el cráneo por fracturas, osteoporosis, osteomielitis,
– Aumento de la lesión neurológica por la tracción al salirse el disco lesionado
– Precaución en lesiones entre C1-C3

Contraindicaciones para intervención urgente :
– Lesión neurológica completa de más de 24 horas de evolución
– Paciente inestable medicamente
– Síndrome medular central

En pacientes con lesión neurológica completa no hay estudios que demuestren beneficios con una descompresión o redución quirúrgica. En general la cirugia se reserva para los casos incompletos con compresión extrínseca con:
– Déficit neurológico progresivo
– Bloqueo radiológico completo
– Existencia de elementos óseos o hemorragia dentro del canal
– Fractura o trauma penetrante
– Sindrome de compresión aguda anterior

SINDROME MEDULAR CENTRAL

Es el tipo más frecuente de lesión medular incompleta. Generalmente sucede por un mecanismo de hiperextensión en personas mayores con espondiloartrosis y osteofitos o estenosis de canal cervical. En pacientes jóvenes se relaciona con traumatismos deportivos. Puede ocurrir con o sin fracturas o luxaciones. También se relaciona con artritis reumatoide.

Las fibras cervicales son más mediales que las fibras que se dirigen a las extremidades inferiores por esto la lesión es más severa.
Clínica: similar a un síndrome siringomiélico:
– Paresia de extremidades superiores con menor lesión en miembros inferiores
– Alteraciones sensitivas en grados variables
– Alteraciones de esfínteres.

Diagnostico

RX para visualizar alteraciones vertebrales u artrosis
RM permite ver lesiones intramedulares

Tratamiento: Controvertido

Indicaciones para cirugía

– compresión medular continua correlacionado con el nivel del déficit
– persistencia de déficit motor significativo después de una recuperación
– deterioro de funciones
– dolor disestésico continuo
– inestabilidad cervical.

En ausencia de inestabilidad cervical el tratamiento es reposo con collarin cervical durante 3-4 semanas, después de ese tiempo valorar cirugía o movilización progresiva.

La intervencion puede ser via posterior o anterior.

La evolución en buena en un 50% de los casos con mejoria de la función motora y recuperación de esfínteres. Peor los movimientos finos

SINDROME MEDULAR ANTERIOR

Suele relacionarse con lesión vascular de la arteria espinal anterior. La clínica es de paraplejia o tetraplejia y alteraciones sensitivas: disminución del dolor y temperatura y preservación de la sensación de posición, presión y discriminación.

Sólo un 10-20% recuperan la función

SINDROME MEDULAR POSTERIOR

Es muy raro y se relaciona con lesión cervical posterior. Presenta parestesias y dolor cervical y extremidades superiores.

SINDROME DE BROWN-SEQUARD

Síndrome de hemisección medular, generalmente por un traumatismo penetrante (2-4% de los traumatismos) o en relación con mielopatia, compresión medular por hematoma epidural espinal , hernia discal cervical,… Malformación vascular,..

En el lado contralateral aparece disociación sensorial y en el lado ipsilateral pérdida de fuerza
Tiene un buen pronóstico el 90% de los pacientes pueden llevar una vida independiente

FRACTURAS CERVICALES

SUBLUXACION ATLANTO-OCCIPITAL

Presente en el 1% de los traumatismos cervicales y se puede encontrar hasta en un 8-19% de las autopsias tras traumatismos. Puede suceder una distracción anterior, posterior o longitudinal. Más frecuente en niños. Los pacientes pueden presentar mínimos déficit neurológicos o problemas pos disociación bulbocervical. La mortalidad suele ser debida a anoxia por parada respiratoria tras el traumatismo.

LIGAMENTOS DEL COMPLEJO OCCIPITO-ATLAS-AXIS

La estabilidad de este complejo es principalmente ligamentosa más que por las articulaciones óseas.

1.- Ligamentos entre el atlas y occipital:
– Membrana anterior atlanto-occipital: es la extensión cefálica del ligamento vertebral comun anterior. Se extiende desde el margen anterior del foramen magno hasa el arco anterior del atlas.
– Membrana posterior atlanto-occipital: une el margen posterior del foramen magno con el arco posterior del atlas.

2.- Ligamentos entre el occipital y el axis:
– Membrana tectorial: continuación cefálica del ligamento longitudinal posterior. Una fuerte banda une la superficie dorsal de la odontoides con la superficie ventral del foramen magno e inferiormente se extiende a los cuerpos vertebrales de C2-C3.
– Ligamentos alares:
— Parte occipito-alar: une la odontoides lateralmente con los cóndilos occipitales
— Parte atlanto-alar: conecta la odontoides con las masas laterales del atlas.
– Ligamento apical: une la odontoides en su parte superior con el foramen magno
3.- Ligamentos entre axis y atlas:
– Ligamento transverso: mantiene fija la odontoides a nivel del atlas
– Porción atlanto-alar del ligamento alar

Las estructuras más importantes que mantienen la estabilidad atlanto-occipital son la membrana tectorial y los ligamentos alares.

CLINICA

Puede cursar sin déficit neurológico, con disociación bulbo-cervical, paralisis de pares craneales bajos, lesión medular

TRATAMIENTO

No aplicar tracción cervical. Esta controvertido el tratamiento quirúrgico vs inmovilización con halo craneal. Recomendado la fusión posterior occipito-cervical.

SUBLUXACION ATLANTO-AXIAL

Menor morbi-mortalidad que en la luxación atlanto-occipital. Puede ser rotatoria (generalmente en niños después de una caida o trauma menor) o anterior.

1.- Rotatoria: puede suceder espontáneamente o por traumatismo leve o grave, infección respiratoria de tracto superior o artritis reumatoide. Si el ligamento transverso está intacto el resultado es una rotación sin desplazamiento anterior. Pero si el ligamento transverso es incompetente puede haber un desplazamiento anterior con importante lesión neurológica. El desplazamiento posterior es muy raro.
La lesión neurológica es rara. Puede haber torticolis con lateralización de la cabeza 20º y rotación hacia el lado contrario y ligera flexión.

Los estudios radiológicos pueden ser confusos. RX transbucal para visualizar la odontoides y asimetrias en la unión atlanto-axial (con abertura y cierre de las masas laterales o desplazamientos del proceso espinoso del axis). El CT muestra la rotación del atlas y axis. RM se puede ver la competencia del ligamento transverso.

Tratamiento

Puede reducirse por tracción cervical e inmovilización con halo, si es una luxación inferior a tres meses de evolución el halo debe mantenerse 3 meses. Si es de largo tiempo de evolución o recidivante se realiza artrodesis tras tracción cervical durante 2-3 semanas (fusión C1-C2).

La luxación atlanto-axial con desplazamiento anterior presenta en un tercio de los casos déficit neurológico o mortalidad.

FRACTURAS DEL ATLAS

Incidencia del 3-13% de las fracturas cervicales. Se suelen asociar con fracturas del axis generalmente pero también con lesiones en otras vértebras. En un 21% de los casos asociados con traumatismo craneal.

FRACTURA DE JEFFERSON

Clasicamente se describe como cuatro puntos de fractura a nivel de C1, pero es más frecuente por 2 o 3 puntos (lesión de arco anterior y posterior). Se produce cuando una fuerza axial, aplicada en vertex se transmite a través de los cóndilos occipitales a las masas del atlas. En un 41% de los casos se asocia con lesión del axis. Generalmente no produce lesión neurológica porque el canal vertebral es muy ancho a este nivel y los fragmentos se desplazan lateralmente. En niños se puede confundir como fractura cuando es una sincondrosis con falta de fusión.

Regla de Spence: en RX AP transbucal para ver la odontoides: la suma de las distancias laterales entre el atlas y el axis si es superior a 7 mm indica rotura del ligamento transverso y requiere inmovilización. Lo ideal son cortes finos de CT para el diagnóstico.
Suelen ser estables y requieren inmovilización.

En un 56% de los casos existe una fractura bilateral o múltiple a nivel del arco de C1, en el 31% de los casos son unilaterales del arco y en el 13% se lesionan sólo las masas laterales.
Raramente presentan déficit neurológico. RX y TAC para el diagnóstico. El tratamiento es con inmobilización durante 16 semanas. Si no existe desplazamiento es suficiente un collarin cervical, si el desplazamiento es inferior a 7 mm con un collarin rígido o SOMI y si es superior a 7 mm con un Halo craneal.

FRACTURAS DE AXIS

Representan el 20% de las fracturas cervicales. No es frecuente la lesión neurológica (menos del 10% de los casos). Muchas de las fracturas se tratan con inmovilización rígida.

A.-FRACTURA DE HANGMAN´S O DEL AHORCADO

Se produce en accidentes de tráfico por un mecanismo de hiperextensión y compresión axial que ocasiona fractura de los pedículos del axis y por un mecanismo de flexión con lesión ligamentosa se produce una luxación anterior de C2 sobre C3.

Generalmente es estable y el déficit no es frecuente. En el 90% de los casos es suficiente el tratamiento con inmovilización.

Se puede clasificar en varios tipos:
– Tipo I: subluxación menor de 3 mm entre C2-C3. Por extensión y compresión axial. Es estable. No déficit
– Tipo II.- rotura del disco de C2-C3 y ligamento longitudinal posterior con una luxación de más de 4 mm o angulación de más de 11º. Se asocia además con un mecanismo de flexión. Algunas son inestables.
– Tipo IIA.- hay menos desplazamiento pero con mayor angulación, hay predominio de la flesión, es inestable.
– Tipo III- Rotura de la articulación de C2-C3 con fractura del istmo y del ligamento longitudinal anterior. Se produce por flexión y compresión. Es rara pero es de consecuencias fatales. La tracción puede ser peligrosa.

Clínicamente:

Muchos no presentan déficit neurológico (95%) o estos son mínimos con parestesias, monoparesias,.. y se recuperan al mes. Se asocian con traumatismos craneales graves. En pacientes conscientes suelen referir dolor cervical intenso.

El diagnóstico se suele hacer con RX lateral, CT o RM pueden completar el estudio. El tratamiento suele ser la inmovilización externa en la mayor parte de los casos.

La fractura tipo II: tracción cervical con ligera extensión con un Halo durante 12 semanas y despues colocar un collarin Philadelphia durante 3-4 meses hasta completar la fusión.

El tipo III requiere tratamiento quirúrgico. Tambien está indicada la cirugía en los casos de compresión medular por rotura o desplazamiento del disco C2-C3, inestabilidad tras reducir las fracturas,…

Las técnicas quirúrgicas incluyen la fusión de C2-C3 e incluso C1 y occipital. (via posterior o con placas de Caspar entre C2-C3)

B.- FRACTURAS DE ODONTOIDES

Requiere una importante fuerza para que en una persona joven se produzca una fractura a este nivel. Generalmente en accidentes de tráfico. En mayores de 70 años se puede producir la fractura tras traumatismo cráneal. Suponen el 10-15% de todas las fracturas cervicales. Pueden pasar desapercibidas en los estudios iniciales. El mecanismo de producción más frecuente es la flexión con resultado de desplazamiento anterior de C1 sobre C2. Por mecanismo de extensión es menos frecuente la fractura.

La incidencia de muerte tras el traumatismo por fractura de odontoides es desconocida pero se estima entre un 25-40%. 82% de los pacientes con fracturas tipo II estan neurológicamente intactos, un % tienen lesiones de scalp asociados o sensaciones en extremidades. Un 10% tienen déficit neurológico (monoparesias a tetraparesias). Las fracturas tipo III raramente se asocian con focalidad neurológica.

Los síntomas más frecuentes son dolor cervical posterior alto. En algunas ocasiones irradiado a región occipital. Contracturas de los músculos paraespinales. Disminución de la movilidad cervical. Tendencia a sujetar la cabeza con las manos cuando cambian de la posición de decúbito supino a bipedestación. Parestesias en extremidades superiores e hiperreflexia pueden suceder.

Las fracturas de odontoides se clasifican en cuatro tipos (Clasificación de Anderson y D´Alonzo):

– Tipo I: se produce un arrancamiento de la punta de la odontoides por estiramiento del ligamento alar. Es muy rara. Algunos autores la consideran inestable y puede convertirse en una subluxación atlanto-occipital.

– Tipo II : fractura de la base de la odontoides. Generalmente es inestable. Se diagnostica bien en la proyección antero-posterior.

– Tipo IIa: similar a la anterior pero con fragmentos óseos en el sitio de la fractura.
Tiene una incidencia del 3% de las fracturas de odontoides. Es inestable.

– Tipo III: fractura de la base de odontoides que afecta al cuerpo e incluso superficies articulares. Generalmente estable.
Os Odontoideo:
Es un hueso separado de la odontoides de tamaño variable con bordes corticales y que puede fusionarse con el clivus. Puede aparentar fractura de odontoides tipo I. Se ha discutido si es un defecto de desarrollo o centro de osificación independiente. Puede ser debido a una fractura previa antigua o por un defecto de vascularización.

El verdadero hueso odontoideo es raro. El osículum terminale es más frecuente: la falta de unión del apex con el centro de osificación secundario.

Tratamiento

La fijación quirúrgica se requiere si existen signos de inestabilidad atlanto- axial .

En el Tipo I la fijación es necesaria si se asocia con inestabilidad . En el Tipo II el tratamiento es controvertido. Los factores que pueden sugerir una no fusión son:
– Grado de desplazamiento (factor más importante)
— Para algunos autores más de 4mm indican que no va a exisitir fusión
— Otros autores creen que por valores iguales o superiores a los 6 mm y dependería de la edad y la dirección del desplazamiento.
– La edad es el otro factor importante:
— En niños de menos de 7 años el tratamiento es con inmobilización
— Para algunos autores a partir de una determinada edad la fusión se va a ver dificultada, sin embargo el límite es variable unos por encima de los 40 años y para otros por encima de los 65.

Indicaciones para la cirugia

– Fracturas de odontoides tipo II en personas de más de 7 años.
– Desplazamiento de la odontoides de más de 6 mm
– Inestabilidad de la fractura con el halo
– No union de los fragmentos

Inmovilización: Suponen mínimo de 10-12 semanas con un halo craneal
No unión: el signo más comun que indica una falta de unión es la persistencia de dolor cervical. Mielopatía se puede desarrollar en un 77% de los casos. Radiológicamente la falta de unión se puede sospechar si existe un defecto de la odontoides con esclerosis contigua y fragmentos, Defecto de la odontoides con reabsorción de los fragmentos, línea definida cortical con fallos, desplazamiento de los fragmentos en la proyecciones dinámicas.

En las fracturas Tipo IIA se recomienda la fijación quirúrgica. En el tipo III en el 90% con inmovilización externa y analgesia durante 8-14 semanas. Mejor con Halo.

Otras fracturas de C2:
Suponen el 20% de las fracturas de C2 pueden ser de la apófisis espinosa, lámina, masas laterales o cuerpo. Generalmente se requiere inmovilización con Halo excepto en las de apófisis espinosa o láminas.

FRATURAS COMBINADAS C1-C2

El tratamiento esta basado principalmente en la fractura de C2, es crítico en la fractura de odontoides tipo II con más de 6 mm de desplazamiento al considerarse inestable y el tratamiento es quirúrgico.

LESIONES DE C3 A C7

SCIWORA

Lesión medular sin alteraciones radiográficas.

Son frecuentes en personas muy jóvenes, no existe evidencia de lesión radiográfica de huesos ni ligamentos incluso en estudios dinámicos. Se atribuye a un incremento de la elasticidad normal de los ligamentos espinosos y paraespinales en la población joven. La edad de aparición es entre 1,5 y 16 años con mayor incidencia por debajo de los 9 años. La lesión medular puede se una contusión, transección, infarto, rotura meníngea,…Se incrementa el riesgo si existe malformación de Chiari I.

Un 54% de los niños pueden tener síntomas con un periodo de latencia entre los 30 minutos y 4 días después del traumatismo. La clínica es de alteraciones en las extremidades, parestesias, síndrome de Lhermitte,..

Estudios radiológicos: además de los estudios radiológicos simples se requiere estudios dinámicos y MRI con visualización en T1 y T2 medular

Tratamiento

El tratamiento quirúrgico no esta indicado al no aportar beneficios. En un 20% de los casos los episodios se repiten con nuevos traumas triviales. Se tratan con collarin rígido, la no realización de ejercicios violentos durante al menos 2 meses.

Protocolo de tratamiento del SCIWORA

– Ingreso hospitalario (enfatizar la seriedad del trauma)
– Reposo con collarin rígido
– Realización de RX funcionales y RM
– Información a los familiares sobre la seriedad del proceso y el tratamiento
– Inmovilización durante 3 meses.
– Prohibición de deportes
– Revisiones periódicas
– A los 3 meses reincorporación progresiva si los estudios radiológicos son normales.

FRACTURA DE APOFISIS ESPINOSAS

Generalmente sucede en C7, es un arrancamiento de la apófisis espinosa por traumatismo directo o contractura violenta del trapecio. La fractura es estable. Se utiliza inmovilización cervical por el dolor.

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS EN BASE AL MECANISMO DEL TRAUMA

Descrito por Allen clasifica las fracturas en 8 grupos basado en las fuerzas dominantes y la posición del cuello en el momento del traumatismo.

A.- En Flexión:
– Sin otras fuerzas: se produce una subluxación de las facetas uni o bilateral
– Con compresión: se puede producir
— Fractura anterior con cifosis
— Rotura del ligamento interespinoso
— Fracturas en lágrima
– Con distracción:
— Rotura del ligamento posterior
— Subluxación de las articulares

B.- En extensión:
– Cin otras fuerza: fractura de las apófisis espinosas y probablemente de las láminas
– Con compresión: fractura de las articulares
– Con distracción: rotura del ligamento longitudinal anterior con retrolistesis de la vértebra superior o inferior.

C.- Posición neutra:
– Con compresión: Fractura estallido
– Con distracción: rotura completa de los ligamentos (muy inestable)

GUIA PARA DIAGNOSTICAR LA INESTABILIDAD CERVICAL (White y Panjabi)

En general el compromiso de los elementos anteriores produce más inestabilidad en extensión, mientras que la afectación de elementos posteriores es más inestable en flexión.

Escala de puntuación:
Elementos anteriores destruidos o inestables o no funcionantes – 2
Elementos posteriores afectados – 2
test de tracción (contraindicado en sospecha de inestabilidad) – 2
Lesión medular – 2
Lesión radicular – 1
Afectación discal – 1
Alteraciones del diámetro del canal (relación de Pavlov Criterios radiográficos
– Posición neutra de RX
— Desplazamiento en plano sagital de más de 3,5 mm o 20% 2
— Angulación en plano sagital de más de 11 grados 2

– En flexión-extensión:
— Translación en plano sagital de > 3,5 mm o 20% 2
— Rotación en plano sagital > 20º 2

Con una fuerza de compresión vertical sobre la columna cervical se produce un mecanismo de flexión y se provoca una fractura en estallido con posibilidad de retropulsión de los fragmentos hacia el canal.

Las lesiones por flexión constituyen el 15% de los traumas cervicales. La causa más frecuente son los accidentes de tráfico, caidas desde una altura y a una piscina.

En más del 50% de las lesiones por flexión y compresión se produce rotura de los elementos posteriores. Si no existe compromiso neurológico o fragmentos en el canal el tratamiento puede ser ortopédico con inmovilización durante 12 semanas. La estabilidad se valora con estudios radiológicos.

FRACTURA EN LÁGRIMA

Descrita por Schneider & Kahn se produce por una hiperflexión con varios grados de severidad. Generalmente es inestable por una afectación del disco, ligamento anterior o posterior o de las facetas articulares. La clínica puede variar desde asintomático hasta tetraplejia. Radiográficamente puede ser muy variable:
– Un pequeño fragmento óseo en la parte antero-inferior del cuerpo vertebral
– Asociado a una fractura lineal del cuerpo vertebral ç
– Fragmento grande triangular antero-inferior del cuerpo vertebral
– Desplazamiento posterior de la vertebra fracturada
– Fractura del cuerpo con angulación anterior y lateral
– Rotura de las carillas articulares
– Lesión del disco

Hay que hacer diagnóstico diferencial de la presencia de un pequeño fragmento óseo por tracción del ligamento vertebral anterior y que no es inestable.

Si se observa un pequeño fragmento óseo en la región antero-inferior cervical se deben seguir los siguientes criterios:
– neurológicamente intacto
– tamaño pequeño del hueso
– no enfermedad de los cuerpos vertebrales
– no evidencia de fractura en plano sagital
– no signos de hematomas o alteraciones de los tejidos a nivel del fragmento
– no pérdida de altura del cuerpo vertebral o del disco

Si se cumplen estos criterios se realiza estudio dinámico cervical y si no existe anomalías retirar el collarin cervical y repetir el estudio radiológico en 4-7 dias. Si se cumplen alguno de los criterios completar el estudio con TAC en busca de fractura asociada. Las fracturas en lágrima son inestables y requieren estabilización quirúrgica. El tratamiento indicado es la artrodesis cervical anterior. Si existe lesión del muro posterior se puede realizar una fijación posterior.

Lesiones por distraccion-flexión

Varian desde una hiperflexión a una subluxación menor o bilateral. Hay lesión de los ligamentos posteriores y alteración de la distancia interespinosa.

Esguince cervical: Se puede producir una rotura de los ligamentos posteriores sin lesión ósea. Los estudios radiológicos son normales. Tratamiento: collarin cervical durante 1-2 semanas y repetir las radiografías.

Radiográficamente los signos de esguince por hiperflexión son:
– angulación cifótica
– rotación anterior y/o subluxación pequeña (1-3 mm)
– aumento o disminución del espacio discal
– desplazamiento anterior y superior de las carillas articulares
– aumento del espacio interespinoso

Subluxación:
Una subluxación horizontal de > 3,5 mm entre un cuerpo vertebral y otro, o una angulación de >11º indican una inestabilidad ligamentosa. Valorar con estudios funcionales.

Rotura facetaria articular:
Alteraciones de la cápsula articular pueden producirse tras el traumatismo. Si es unilateral: en el 25 % de los casos no tienen clínica neurológica , en un 37% lesiones radiculares, 22% lesiones incompletas medulares y 15% tetraplejia.

Si es bilateral: hay rotura de los ligamentos, carillas articulares, ligamento amarillo, ligamento longitudinal y espinoso y anillo. Generalmente esta presente con lesión medular y radicular. Fraturas de láminas suceden en un 40%.

Radiológicamente: en proyección AP: la apófisis espinosa sobre la rotación subluxada del mismo lado. En la lateral: se visualizan las facetas derechas e izquierdas a ese nivel. En las oblicuas se observa la compresión del agujero de conjunción. En CT se observa la rotación de las articulares.
Tratamiento: Para la reducción de la luxación se utilizan dos métodos:
Tracción: con un peso progresivo (3 x nivel vertebral en libras)
Manipulación : menos aceptada
Tras la reducción la estabilización: puede ser con inmovilización mediante halo durante 3 meses pero los resultados anatomícos son malos en un 77% de los casos. La fusión quirúrgica esta indicada y en ocasiones por via posterior.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS CERVICALES ESPINALES.

Pautas:
1.- Inmobilización y reducción externa si es posible (entre 1 –7 dias)

2.- Determinar si existe indicación para la descompresión y si la situación clínica del paciente lo permite.

Se considera indicado descompresión urgente:
– Evidencia radiográfica de fragmento óseo en el canal vertebral asociado a lesión neurológica
– Desplazamiento completo de un bloque óseo visualizado en CT o RM
– Lesión neurológica que pudiera beneficiarse de la intervención

3.- Estabilización de la lesión
– Si es estable la fractura: collarin cervical durante 6 semanas
– Si es inestable se pueden realizar varios tratamientos:
— Tracción (7 semanas) seguido de inmobilización externa (8 semanas)
— Halo craneal (11 semanas) inmobilización externa (4 semanas)
— Fusión quirúrgica seguido de inmobilización externa (15 semanas)
— Fusión quirúrgica con inmobilización interna (placas) con o sin inmobilización externa (pocas semanas)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

A.- Pacientes con lesión medular completa:
La intervención de un paciente con lesión neurológica completa no consigue la recuperación de las funciones neurológicas. La indicación quirúrgica es la estabilización cervical, facilitar la movilización del paciente para prevenir problemas respiratorios y comenzar con la fisioterapia. La fusión espontánea se produce en 8-12 semanas pero la intervención quirurgica previene las deformidades por angulación y cifosis. Se suele diferir 4-5 días para conseguir la estabilidad del paciente.

B.- Pacientes con lesión incompleta:
La indicación de intervención quirúrgica debe ser lo más precoz posible para descomprimir la médula y facilitar la recuperación de las funciones (la excepción es si existe un síndrome medular central)

¿Abordaje anterior o posterior?
La elección de un abordaje u otro depende del mecanismo de producción y asegurar que la técnica elegida sea la que aporte mayor estabilidad. Trauamtismos muy severos pueden requerir los dos abordajes.

Inmobilización posterior y fusión:
Indicado cuando el mecanismo de producción es por flexión, en ausencia de compresión medular anterior y no hay lesión de los cuerpos vertebrales . Incluye la inestabilidad del ligamento posterior, subluxación traumática, lesión de articulares . La técnica más frecuente es la reducción abierta o cerrada seguido de fusión con alambres. Los clamps de Halifax son una alternativa. En algunos centros utilizan la fusión con metilmetacrilato aunque esta discutido su beneficio.

Inmobilización anterior:
Indicado en fracturas de cuerpo vertebral con retropulsión en el canal espinal, fracturas severas de elementos posteriores (en estos casos utilizar ambos abordajes)
Generalmente se realiza corporectomía con descompresión medular y fusión con injerto óseo autólogo: cresta iliaca, costilla, peroné…o injerto de cadaver.

Se puede inmovilizar con placas y tornillos y disminuir la necesidad de inmovilización externa con collarin.

Alambres y fusión:
Interespinosos: adecuado en traumatismos con hiperflexión simple.
Interespinosos y facetas articulares (Técnica de Maryland) cuando existe fractura del arco posterior y existe riesgo de inestabilidad rotacional.

Interfacetaria: Cuando la lámina se ha fracturado o se ha resecado para descompresión existe riesgo de desarrollar una deformidad progresiva con angulación. Los riesgos aumentan en personas de menos de 25 años, rotura de ligamentos vertebrales,…

Placas cervicales posteriores:
Indicadas para la estabilización tras laminectomía en casos de inestabilidad cervico-torácica (unión C7-D1) donde la vía anterior puede estar limitada.

Abordaje anterior cervical:
Se utiliza en casos de subluxación traumática cervical donde no depende de la integridad de los elementos posteriores.

Tipos de inmovilización cervical externa e indicaciones:
Collarin blando o de espuma: su función es limitar los movimientos pero no inmoviliza . El Philadelphia no es adecuado para fracturas cervicales altas al no impedir los movimientos de rotación
Las ortesis cervicotorácicas inmovilizan la columna cervical. El SOMI se puede utilizar en la fractura de hangman estable y en fracturas por flexión de columna media e inferior. Los Halos craneales estan indicados en las fracturas de C1-C2 y en fracturas por extensión cervical.

INESTABILIDAD CERVICAL TARDIA

Se define como la inestabilidad que es reconocida después de los 20 días del traumatismo. Puede ser realmente tardía o que se reconozca a posteriori.
Razones:
– Evaluación radiologica inadecuada:
— Estudios incompletos
— Estudios de mala calidad, arterfactos del paciente,posición,…
– Anomalia en la interpretación de los RX
— Fractura pasada desapercibida
— Microfracturas
— Contracturas del paciente que reducen o estabilizan la lesión
— Posición del paciente
— Fracturas que no se visualizan en las proyecciones habituales

Si persiste el dolor, o aparecen síntomas neurológicos se debe realizar un segundo control radiológico al cabo de varios días.

FRACTURAS TORACOLUMBARES

El 64% de las fracturas de columna suceden en la unión toraco-lumbar generalmente entre D12-L1.
El 70% sin lesión neurológica inmediata.

Para establecer los criterios de inestabilidad de las fracturas toraco-lumbares hay que tener en cuenta el modelo de las tres columnas de Denis:

– Columna o pilar anterior: formado por la mitad anterior de los cuerpos vertebrales y discos (incluyendo el anillo fibroso anterior) y el ligamento longitudinal anterior.
– Columna media: formado por la mitad posterior de los cuerpos vertebrales y discos y ligamento longitudinal posterior.
– Columna posterior: arco posterior con el complejo ligamentoso (supraespinosos e interespinosos) facetas articulares, ligamento amarillo. Traumatismos con afectación de este pilar no causan inestabilidad.

CLASIFICACIÓN

A.- Traumatismos menores:
Afectan a una parte de una columna y no causan inestabilidad:
– Fracturas de procesos transversos generalmente sin lesión neurológica excepto en L4-L5 (que pueden provoca lesión del plexo lumbosacro y traumatismos renales) y en T1-T2 con lesión del plexo braquial
– Fractura articular
– Fractura de la apófisis espinosa

B.- Traumatismos mayores:
McAfee describe 6 tipos de fracturas. Para simplificar se pueden clasificar en 4 grupos:

1.- Fractura por compresión: a nivel de la columna anterior con columna media
intacta. Puede ser de dos subtipos:
Lateral o anterior que es la más frecuente entre T6-T8 y T2-T3. Disminución de la altura del cuerpo vertebral anteriormente sólo. No luxación y sin déficit neurológico . Canal espinal intacto.

2.- fractura estallido: por compresión del cuerpo vertebral fallo de la columna anterior y media, suele afectar a la transición toraco-lumbar. Se clasifica en 5 subtipos con fractura de ambos platillos (vertebras lumbares bajas), platillo superior (más frecuente), platillo inferior (rara), estallido en rotación (columna lumbar media) estallido en flexión lateral.

En la RX se puede ver la pérdida de altura del cuerpo vertebral, la retropulsión de los fragmentos hacia el canal, incremento de la distancia interpeduncular (en AP), fractura de facetas articulares. La clínica dependerá del nivel y la extensión del compromiso del canal.

Un 50% tras el trauma inicialmente no presenta ningún déficit. Sólo el 5% presentan paraplejia completa.

3.- Fractura en cinturon: por un mecanismo de flexión se produce sobre la columna media y posterior. Tipos:
– Fractura de Chance: sólo un nivel afectando a hueso
– un nivel y ligamentos
– dos niveles, hueso del pilar medio, ligamentos de la columna anterior y posterior
– Dos niveles, ligamentos de los tres pilares.

Radiográficamente se observa aumento de la distancia interespinosa, fracturas de las articulares y de los pediculos. No luxaciones. No suelen presentar focalidad neurológica.

4.- Fractura luxación: fallo de los tres pilares con compresión, tensión y rotación. En la RX se observan múltiples fracturas de las articulares, espinosas, laminas,…

Se dividen en 3 subtipos:
– flexión-rotación: fracturas de las columnas posterior y media, compresión anterior. En CT disminución del diámetro del canal. 25% sin focalidad neurológica 50% con focalidad variable e incluso paraplejia
– sección: afectación de los 3 pilares. El traumatismo afecta posterior o anteriormente , lesión del arco posterior y de la faceta articular superior de la vértebra inferior. Clinica de paraplejia
– Flexión y distracción: compresión de la columna anterior y subluxacion.
Importantes posibilidades de lesión neurológica completa.

TRATAMIENTO Y ESTABILIDAD DE LAS FRACTURAS TORACO-LUMBARES

Afectación del pilar posterior no suele producir una inestabilidad de la columna pero si se asocia con fallo del ligamento longitudinal posterior o del anillo fibroso puede producir una inestabilidad crónica con cifosis (especialmente en niños).

Lesiones del pilar media provocan inestabilidad excepto:
– si es en T8 y las costillas y el esternón están intactos
– por debajo de L4 si los elementos posteriores estan intactos
– fractura de Chance
alteración de la columna anterior con mínima afectación de la columna media.

Traumatismos estables

Fracturas por compresión mínima o moderada con columna posterior intacta. El tratamiento inicial es reposo y analgésicos. Levantar con inmobilización externa dependiendo del grado de cifosis.

Inestabilidad de primer grado

Fracturas por compresión severas sin déficit neurológico. Riesgo de cifosis progresiva cuando la pérdida de altura del cuerpo vertebral es mayor del 25%. No riesgo inmediato de déficit neurológico. El tratamiento es con inmobilización externa en extensión.

Lesiones del pilar anterior que son inestables y que requieren tratamiento quirúrgico

– 3 o más fracturas por compresión contiguas
– una fractura por compresión con una pérdida de altura del 50% del cuerpo veretebral con angulación
– Angulación cifótica de mas de 40º en un segmento
– Cifosis progresiva.

Inestabilidad de seundo grado

Algunas fracturas estallido (sin déficit inicial) Existe el riesgo de lesión neurológica por fragmentos dentro del canal.

Inestabilidad de tercer grado

Fractura luxación y fractura estallido grave con déficit neurológico. El tratamiento es descompresión quirúrgica y estabilización. Cuando se reseca el cuerpo vertebral el acceso es via transtorácica o transabdominal seguido de injerto óseo e instrumentación

Fracturas estallido

Se recomienda el tratamiento quirúrgico cuando existe déficit neurológico parcial o deformación por angulación de más de 20º, canal reducido en un 50% o pérdida de altura del cuerpo de más del 50%.

En L5 esta fractura es muy rara y es muy dificultosa la instrumentación ¿. Los déficit neurológicos pueden suceder. Se aconseja tratamiento con reposo y fijación externa.

Si esta indicado el tratamiento quirúrgico se utilizan tornillos pediculares.

INSTRUMENTACION ESPINAL

Los tornillos pediculares tienen unos resultados aceptables y son los más utilizados . En muchas fracturas para asegurar la estabilización se requiere de la fijación de al menos dos niveles por encima y debajo de la fractura. Cuando existen fragmentos en el canal se intenta la extracción o la impactación anterior y distracción.

Sistemas:
– Harrington produce distracción , importantes complicaciones con fallos del sistema
– Luque: es más rígido que el anterior
– Cotrel: tornillos transpediculares y ganchos , utilizado en escoliosis
– TSRH. Tornillos

Complicaciones por la instrumentación

Infecciones por Staph aureus que pueden responder ea tratamiento antibiótico prolongado pèro que en ocasiones requiere de la retirada de la instrumentación y desbridamiento.

FRACTURAS OSTEOPOROTICAS

Fragilidad del esqueleto con resultado de menor masa ósea y deterioro de la microarquitectura del hueso. Más frecuente en mujeres menopaúsicas. Presentan alto riesgo de fracturas vertebrales sintomáticas por compresión en las mujeres del 16% y en los hombres del 5%. Es frecuente encontrar estas fracturas acompañadas de dolor intenso y relacionadas con un trauma leve. En algunos casos se encuentran los fragmentos impactados en el canal.

Los riesgos de fracturas osteoporóticas aumentan en:
– fumadores
– peso Consideraciones diagnósticas

A.- Prefracturas
– medir la fragilidad ósea no es posible
– la mejor correlación de la fragilidad ósea es medir radiográficamente la densidad del hueso
— Ecala T : se define la osteoporosis como >2.5 desviaciones estándar por debajo de la media de un adulto joven sano.
— Escala Z: comparando el valor medio de un sujeto normal de la misma edad y sexo
—- Grado 1: SDTRATAMIENTO

Prevenir la osteoporosis: la toma de altas dosis de calcio en la infancia y el ejercicio aumenta la masa ósea.

Tratamiento de osteoporosis:
– Medicamentos que aumantan la formación ósea:
— Dosis bajas intermitentes de hormona paratiroidea
— Fluor-sodio 75mg/dia incrementan la masa ósea pero no reduce el riesgo de fracturas
– Medicamentos que reducen la reabsorción ósea:
— estrógenos : más efectivos después de la menopausia, incrementan la masa vertebral en más de un 5% y desciende el riesgo de fracturas en un 50%, reduce el riesgo de enfermedad coronaria pero aumenta el de cancer de mama.
– Toma de calcio de 1000-1500 mg/dia para las mujeres postmenopaúsicas.
– Vitamina D o análogos
– Calcitonina en forma parenteral o intransal
– Biphosphonatos que reducen la reabsorción ósea por actuar a nivel de los osteoclastos.
— Etidronate y alendronate
– Análogos estrogénicos: Tamoxifen y raloxifene

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS CON COMPRESIÓN:

Los pacientes raramente presentan clínica neurológica. Son personas mayores con fragilidad ósea que rara vez toleran largos procedimientos quirúrgicos y por su osteoporosis las fijaciones internas no dan buenos resultados.

El tratamiento inicial es analgesia y reposo en cama seguido de progresiva movilización. La cirugía es raramente utilizada, en casos en que el dolor es dificil de controlar o existe compresión neurológica se puede plantear. La mejor opción es la vertebroplastia.

Tratamiento:

Inicialmente el dolor es intenso y puede requerir ingreso hospitalario. Administrar suficiente medicación analgésica con reposo en cama entre 7-10 dias con profilaxis antitrombótica.
Iniciar terapia física después si el paciente lo tolera. El dolor puede ser controlado con un corse o faja lumbar para prevenir microfraturas.

VERTEBROPLASTIA:

Inyección transpedicular de polimetilmetacrilato en la vertebra fracturada . Esto estabiliza el hueso y previene la progresión de la cifosis. Disminuye el dolor por estabilización ósea o por la reacción exotérmica del calor.

Indicado en:
1.- Frcturas osteoporóticas por compresión
— Fracturas con pérdida de altura de