Tema 4 – Exploración del Sistema Nervioso Autónomo y Periférico

Sistema Nervioso Autónomo

Fundamentalmente eferente
Fibras nerviosas con ganglios y plexos fuera del SNC que inervan:

– Vasos sanguíneos
– Corazón
– Vísceras
– Glándulas
– Musculatura lisa

Tipos de fibras

– Preganglionares: mielinizadas
– Postganglionares: no mielinizadas

Aferencias:

– Fibras cuyos somas conforman los ganglios. No (o levemente) mielinizadas.
– Forman parte de reflejos viscerales locales o secundarios (columnas laterales)

Eferencias: tres grandes partes

Craneosacra: parasimpática

– Preganglionares y postganglionares colinérgicas

Toracolumbar (simpática): columna intermediolateral D1 a L2

– Preganglionares: colinérgicas
– Postganglionares: adrenérgicas (excepto las que inervan las glándulas sudoríparas y las fibras vasodilatadoras del músculo esquelético)

Sistema nervioso entérico (en la pared del aparato digestivo)

Parasimpático

Parasimpático, parte craneal:

– Núcleo Edinger-Westphal (mesencéfalo, delante del núcleo oculomotor): III par, al ganglio ciliar orbitario
– Núcleo salivar superior (protuberancia, cerca del núcleo del facial):
— Fibras que van al nervio petroso superficial mayor, al ganglio esfenopalatino a glándula lacrimal y mucosa nasal.
— Fibras que van por la cuerda del tímpano hasta el ganglio submaxilar, a glándulas submandibulares y sublinguales

– Núcleo salivar inferior (bulbo): glosofaringeo, ganglio ótico, a parótida
– Núcleo eferente dorsal del vago (bulbo): ganglios de los plexos cardíaco y pulmonar, esófago, estómago, intestino hasta ángulo esplénico del colon. Sinapsis con fibras postganglionares cortas que inervan estas vísceras

Parasimpático, parte sacra:

– S2 a S4
– Zona intermediolateral de la sustancia gris
– Eferencias a nervios esplácnicos pélvicos, ganglios de los plexos pélvicos y de la pared de la vejiga urinaria y del colon distal al ángulo esplénico.
– Funciones vesical, intestinal y sexual

Eferencias: tres grandes partes

Craneosacra: parasimpática

– Preganglionares y postganglionares colinérgicas

Toracolumbar (simpática): columna intermediolateral D1 a L2

– Preganglionares: colinérgicas
– Postganglionares: adrenérgicas (excepto las que inervan las glándulas sudoríparas y las fibras vasodilatadoras del músculo esquelético)

Sistema nervioso entérico (en la pared del aparato digestivo)

Simpático

Ramas comunicantes blancas → cadenas paravertebrales de ganglios simpáticos (3 cervicales, 11 dorsales, 4-6 lumbares) → ramas comunicantes grises → nervios raquídeos

Otras fibras no hacen sinapsis en las cadenas paravertebrales y forman los nervios esplácnicos mayor y menor, que sinaptan en los ganglios prevertebrales (celíaco, mesentérico superior e inferior y aórtico)

Ganglio cervical superior:

– Fibras que ascienden por la superficie de las arterias carótidas interna y externa para inervar estructuras intra y extracraneales
– Su malfunción: síndrome de Horner:
— Miosis unilateral
— Ptosis
— Anhidrosis (solo será completa si la lesión está por debajo de la bifurcación carotídea)

Eferencias: tres grandes partes

Craneosacra: parasimpática

– Preganglionares y postganglionares colinérgicas

Toracolumbar (simpática): columna intermediolateral D1 a L2

– Preganglionares: colinérgicas
– Postganglionares: adrenérgicas (excepto las que inervan las glándulas sudoríparas y las fibras vasodilatadoras del músculo esquelético)

Sistema nervioso entérico (en la pared del aparato digestivo)

Respiración

Centros respiratorios pontino y bulbar: coordina los movimientos respiratorios en función de las demandas metabólicas y circulatorias
Estímulos:

– CO2, sat O2, acidosis (exceso de iones hidrógeno): cuerpos carotídeos, vehiculizado por los glosofaríngeos
– Distensión pulmonar (reflejos de Hering-Brehuer): nervios vagos

Eferencias: parte anterolateral de la médula
Músculos respiratorios:

– Frénicos: C3-C5
– Astas anteriores médula cervical (a músculos resp accesorios) y dorsal (nervios intercostales)

Patrones respiratorios patológicos

Respiración irregular o atáxica: lesión de protuberancia o bulbar
Cheyne-Stokes o periódica sin oscilaciones de la intensidad de la respiración: lesiones por encima de la protuberancia

Temperatura

Regulada por el hipotálamo
La temperatura central es constante, la de las partes acras es más variable
El frío aumenta la actividad simpática postganglionar y provoca vasoconstricción y piloerección (“carne de gallina”); el calor lo contrario (inhibición del SNS y vasodilatación)
El tono muscular es una fuente de calor
La sección medular aísla por debajo de la lesión el control de la tª, pero el estímulo nocivo o la distensión vesical sí pueden provocar reflejos de sudoración refleja

Vejiga urinaria

Receptores de presión del detrusor, a S2-S4, las eferencias salen de la zona intermediolateral medular a:

– Esfínter interno involuntario que al contraerse inicia la micción
– Esfínter externo voluntario

La continencia depende del simpático (D12 a L2)
La exploración de las raíces sacras: tono del esfínter anal y el reflejo bulbocavernoso

Flujo sanguíneo cutáneo y función vasomotora

La parte más caliente del cuerpo está 1 mm por debajo de la piel, en el complejo arteriolar, compuesto por asas capilares y conductos arteriovenosos en la superficie y arterias y venas comitantes en la profundidad
Dos tipos de flujo sanguíneo cutáneo: nutritivos (5-10 micras), contribuyen poco a la termorregulación, y arteriovenoso, de 25 a 150 micras, mucho mayor flujo y mucho más dedicado a la termorregulación mediante sus receptores alfa adrenérgicos, predomina en los pulpejos de los dedos y se altera clásicamente en la diabetes
Hay vasoconstricción en respuesta a la hipoTA y al ortostatismo. Esto se asocia a cardioaceleración

Tubo digestivo

Componente regulatorio extrínseco, simpático (frena el peristaltismo) y parasimpático (estimula el peristaltismo gástrico –vago- y colónico -raíces sacras-)
Componente intrínseco
Síntomas: disfagia, gastroparesia, pseudooclusión intestinal intermitente, estreñimiento, diarrea, incontinencia, pérdida de peso

Anamnesis, incidir en:

Síntomas ortostáticos: Presíncope, síncope
Función vasomotora: pies fríos, alteraciones del color de la piel y tróficas
Función sudomotora: presencia de sudoración ante el calor o el ejercicio, sequedad de ojos y boca
Pupilas: visión borrosa o deslubramiento con la luz intensa
Vesical: incontinencia, urgencia miccional, vaciado insuficiente
Sexual: falta de erección o de eyaculación

Exploración, atender especialmente a:

Sequedad de la piel, cambios de color y tróficos en esta
Respuesta pupilar a la luz y a la acomodación
Tensión arterial + frecuencia cardiaca tras dos minutos en decúbito y luego tras dos (a cinco) minutos en bipedestación: si baja la TA sistólica 30 mmHg: hipoTA ortostática.
Si no aumenta la frecuencia cardiaca: insuficiencia autonómica
Si el aumento de frecuencia es excesivo, descartar deshidratación o hipovolemia de otro origen

Sistema nervioso periférico

Diez pares craneales (se excluyen los nervios olfatorio y óptico)
Raíces dorsales (soma neuronal en ganglio raquídeo) + raíces ventrales motoras: nervios raquídeos (31 pares-8C, 12 D, 5 L, 5 S, 1 coxígeo-)

– Las raíces dorsales de MMSS forman el plexo braquial, en MMII el plexo lumbosacro

Clasificación topográfica de las neuropatías periféricas

Neuropatía craneana
Neuropatía periférica:
Radiculopatía

– Plexopatía
– Mononeuropatía
– Mononeuropatía múltiple
– Polineuropatía

Reflejos:

Bicipital: C5-C6
Radial: C5-C6
Tricipital: C6-C7-C8
Cremastérico: L1-L2
Cuadricipital: L2-L3-L4
Aquíleo: L5-S1-S2
Anal: S2-S4

Otras clasificaciones

Evolutiva:

– Agudas
– Subagudas
– Crónicas
– Recurrentes

Clínica:

– Sensitivas
– Motoras
– Mixtas

Pares craneales

III, IV, VI: exploración ocular
V: neuralgia (reflejo corneal –con el VII par-)
VII: parálisis facial
VIII: hipoacusia, acúfenos, vértigo
IX: debilidad musculatura faríngea, déficit de gusto tercio posterior de la lengua, neuralgia (reflejo nauseoso –con el X par-)
X: parálisis del velo del paladar, músculos faríngeos (desplazamento del úvula), parálisis de cuerda vocal (disfonía bitonal), anestesia CAE y auricular
XI (espinal): paresia de externocleidomastoideo y trapecio (dificultad para levantar el hombro y, estando en decúbito supino, la cabeza)
XII: en reposo, lengua hacia el lado sano, al sacarla se desvía hacia el enfermo

Plexopatía

Plexo braquial:

De C5 a D1
C5 + C6: cordón superior o externo: inerva romboides, angular de la escápula, serrato anterior, forma parte del nervio mediano.
Lesión: síndrome de Duchenne-Erb :

– Déficit sensitivo + motor proximal
– El brazo queda en rotación interna, pronación, fallan la abducción, la flexión del antebrazo y la supinación)
– La mano conserva la fuerza y la sensibilidad

C7 cordón medio o posterior: nervio radial
C8+D1 cordón inferior o interno (el más susceptible a la tracción): nervio cubital y parte del mediano
La lesión de estos cordones: síndrome de Dejerine- Klumpke:

– Afectación distal, mano en garra
– Hipoestesia en territorio cubital

Plexo lumbosacro:

De D12 a S3
Más rara su lesión traumática, más frecuente su afectación de origen tumoral
La exploración la sugiere por el daño no exclusivamente monorradicular
La maniobra de Lassegue puede ser positiva, pero el Valsalva no aumentará los síntomas (sí en radiculopatías)
La región perianal no está inervada por este plexo
Lesión de raíces proximales: debilidad para la flexión y aducción de la cadera y extensión de rodilla
Lesión de raíces inferiores: paresia de los músculos posteriores del muslo y pierna, anestesias en territorio posteroexterno de la pierna

Polineuropatías: síntomas

Afectación en “guante” y ”calcetín”
Mayor paresia para la flexión dorsal del pie y la extensión de los dedos de pies y manos
ROT abolidos (fallo de fibras aferentes)
Calambres musculares
Hipomiotrofias
Parestesias, disestesias, hiperalgesia
Hipepatía (umbral sensitivo aumentado, pero si se desencadena respuesta esta es excesiva)
Dolor neuropático
Piernas inquietas

Polineuropatías: exploración

Hipoestesia distal de predominio en MMII

– Primero: vibratoria, táctil, presión, propioceptiva
– Al final: termoalgésica
– Progresión proximal de los síntomas si continua el proceso
– Ataxia sensitiva (Romberg)

Trastornos tróficos y vegetativos:

– Pie y mano “en garra”
– Artropatía de Charcot
– “Pie diabético”

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