Video-charla del Dr. García de Sola sobre el tratamiento neuroquirúrgico del dolor – Parte II
Tratamiento neuroquirúrgico del dolor – Parte II
El dolor es una experiencia compleja que todos hemos experimentado, diseñada para defender al individuo y la especie. Aunque existe el componente de dolor-sufrimiento que involucra aspectos psicológicos y filosóficos, el tratamiento neuroquirúrgico representa la última alternativa para dolores extremadamente complejos que no responden a tratamientos convencionales.
Desde hace más de un siglo, los neurocirujanos desarrollaron técnicas para abordar el dolor intratable, particularmente la neuralgia del trigémino, que en épocas pasadas podía llevar al suicidio. Pioneros como Victor Horsley, Spiegel, Frazier y Dandy diseñaron intervenciones que, con los medios limitados de su época, lograron resultados notables. A lo largo de las décadas, han surgido múltiples tratamientos que incluyen desde secciones del sistema nervioso periférico hasta intervenciones sobre el bulbo, la médula espinal y estructuras cerebrales profundas como el tálamo y el cíngulo.
El tratamiento actual se fundamenta en la teoría de la compuerta, que explica cómo el sistema nervioso puede modular el dolor aumentando las aferencias sensitivas o bloqueando las vías dolorosas. Las opciones terapéuticas se dividen en técnicas ablativas, que seccionan o lesionan estructuras nerviosas, y técnicas de neuroestimulación, que compiten con el dolor mediante estimulación eléctrica.
Antes de considerar la cirugía, se emplean analgésicos, derivados mórficos, antidepresivos, anticonvulsivantes y técnicas como el TENS. Cuando estos tratamientos fallan, el neurocirujano puede diseñar procedimientos específicos según el diagnóstico: lesiones en la zona de entrada radicular (DREZ) para dolores por desaferentización, cordotomía percutánea para dolor oncológico unilateral, mielotomía para dolor bilateral, o cingulotomía para el componente de sufrimiento en dolor neuropático grave. Todo esto se realiza dentro de unidades multidisciplinarias del dolor, donde protocolos de actuación permiten diseñar el tratamiento ideal desde el principio.
Rafael García de Sola
Director de la Cátedra UAM «Innovación en Neurocirugía»
Jefe del Servicio de Neurocirugía
Hospital Ntra. Sra. del Rosario
Madrid
Introducción al dolor
El dolor es una experiencia universal que se nos impone, nos molesta y no podemos controlar completamente. Como afirmaba el cirujano René Leriche, «no hay más que un dolor que sea fácil de soportar: el dolor de los demás». Esta frase, aunque cínica, refleja una realidad sobre nuestra percepción del sufrimiento ajeno.
El dolor cumple una función esencial: defender al individuo y proteger la especie. Sin embargo, existe un componente de dolor-sufrimiento donde no solo intervienen la fisiología o la anatomía, sino también la psicología, la psiquiatría e incluso la filosofía. Esta complejidad hace del dolor un fenómeno extraordinariamente difícil de comprender y tratar en su totalidad.
Historia de la neurocirugía del dolor
La historia del tratamiento quirúrgico del dolor nos muestra cómo nuestros antepasados enfrentaron este desafío con los limitados recursos de su época. Hace más de un siglo, antes de la aparición de nuevas medicaciones, solamente existían los mórficos para el tratamiento del dolor. Había enfermedades terribles como la neuralgia del trigémino que, curiosamente, no respondía a la morfina y era extraordinariamente agresiva en cuanto al sufrimiento que provocaba, llegando incluso a conducir al suicidio con cierta frecuencia.
Primeras intervenciones sobre el ganglio de Gasser
La neurocirugía, ya hace más de un siglo, intentó solucionar estos problemas. Los cirujanos conocían la anatomía y sabían sobre la vía del trigémino, lo que les llevó a diseñar intervenciones quirúrgicas.
Victor Horsley fue uno de los pioneros que realizó la extirpación del ganglio de Gasser en 1891, arrancando literalmente esta estructura que es la entrada del nervio trigémino. Era una intervención muy dramática pero representaba un intento de solucionar dolores realmente muy graves.
Desarrollo de la cirugía estereotáctica
Otra forma de tratar el dolor, no solamente el trigeminal sino otros tipos de dolores muy graves, fue el desarrollo por parte de Spiegel del sistema estereotáctico.
Spiegel diseñó una guía estereotáxica donde se podía colocar la cabeza del paciente y, mediante rayos X y una serie de líneas de referencia, era posible llegar a estructuras profundas del cerebro. Haciendo una lesión con un electrodo, se podía calmar el dolor de manera selectiva.
Evolución de las técnicas sobre el trigémino
Frazier, evolucionando ya hace un siglo, en vez de arrancar o extirpar el ganglio de Gasser, realizó una sección más selectiva de la primera, segunda o tercera rama del trigémino, según dónde localizara el dolor el paciente. Esta técnica representaba una cirugía menos agresiva.
Otra zona de abordaje para el dolor trigeminal era el tronco cerebral, donde llega y entra la raíz del trigémino. Allí se podía seccionar la raíz de manera más o menos selectiva.
Posteriormente, en los años 70, Jannetta observó que existía una arteria sobre la raíz del trigémino y demostró que si se separaba ese nervio de la arteria, la neuralgia se podía curar. Estos fueron los grandes cirujanos de esa época que, con los medios que tenían —sin microscopio y sin muchas otras herramientas—, intentaban solventar estos problemas con un cierto porcentaje de éxito real.
Intervenciones sobre la médula y raíces nerviosas
Con el tiempo comenzaron a aparecer múltiples tratamientos que generalmente consistían en cortar el sistema nervioso en diferentes niveles.
Estas técnicas incluían intervenciones sobre el sistema nervioso periférico, bloqueos anestésicos como los de Leriche, actuaciones sobre el simpático, sobre los nervios, sobre las raíces medulares seccionando una parte de la médula mediante cordotomía percutánea. El tálamo también fue identificado como otro sitio importante para el tratamiento del dolor, como ya había señalado Spiegel.
Desarrollo de la Psicocirugía
Para abordar el componente de dolor-sufrimiento, se desarrolló la técnica de hacer una sección o lesión en el cíngulo, una estructura localizada en la parte media y profunda del cerebro entre los lóbulos frontales. Este componente de sufrimiento se conseguía erradicar con esta intervención.
Hace aproximadamente medio siglo empezaron a aparecer nuevas posibilidades de luchar contra el dolor mediante estimulación eléctrica, en lugar de realizar lesiones destructivas. Esta neuromodulación se podía aplicar en varios sitios del sistema nervioso, fundamentalmente el tálamo que está en el centro del cerebro, y también mediante la introducción de morfina dentro del líquido cefalorraquídeo de diferentes formas.
Aparición de la neuromodulación
Son importantes los trabajos realizados por:
- Richardson y Akil.- Estimulación substancia gris periacueductal y periventricular – (1977)
- Hosobuchi y Adams.- Estimulación núcleos talámicos sensoriales –
(1977) - Penn y Pasce.- Morfina intratecal – (1987)
A lo largo de estos años se ha generado un cuerpo de doctrina significativo. Desde el libro clásico de Leriche, que data de hace más de un siglo, hasta los libros más modernos, todos van describiendo las técnicas y los resultados obtenidos en el tratamiento neuroquirúrgico del dolor.
Situación actual del tratamiento
Para entender el estado actual del tratamiento neuroquirúrgico del dolor, es fundamental revisar la teoría de la compuerta, que constituye la base conceptual de las intervenciones modernas.
La teoría de la compuerta
El cerebro recibe aferencias tanto sensitivas como sensoriales: información de la palpación, sensibilidad táctil, presión molecular, visión, oído, entre otras. Estas son informaciones que van llegando continuamente al cerebro. Por otro lado, existe el sistema que controla el dolor, que permanece como dormido mientras no haya una agresión y el individuo se encuentra bien.
Sin embargo, si hay algún tipo de agresión al individuo, el dolor aumenta y entonces la compuerta se cierra. Es decir, el sistema nervioso tiene un mecanismo automático para fijarse en el dolor hasta que lo resuelve, rechazando el resto de sensaciones. Pero esta compuerta se puede mover hacia el otro lado: si aumentamos las sensaciones, podríamos competir con el dolor.
Un ejemplo clásico es el dolor de muelas por la noche. Como no hay otras referencias sensitivas, el dolor se hace muy difícil de soportar. Durante el día, al aumentar las referencias sensitivas, el dolor puede incluso bloquearse casi por completo, aunque la enfermedad siga siendo exactamente la misma. Otro ejemplo clásico son las heridas de guerra: un soldado puede recibir un balazo, pero como su atención está concentrada en otra cosa, no lo nota hasta que es tratado en el hospital, momento en el que comienza a experimentar el dolor correspondiente a la herida grave que tiene.
Desde esta perspectiva, conociendo la teoría de la compuerta, podemos diseñar tratamientos basados en dos vías principales. Por un lado, si hay exceso de dolor, podemos realizar una sección de la vía del dolor, con lo cual la compuerta queda sin propósito. Por otro lado, podemos estimular y aumentar las referencias sensitivas, de modo que esa compuerta bloqueará las entradas del dolor.
Tratamiento médico
Antes de considerar cualquier intervención quirúrgica, existen múltiples opciones de tratamiento médico que deben agotarse. El arsenal terapéutico farmacológico ha evolucionado significativamente desde la época en que solo se disponía de morfina.
Analgésicos y opiáceos
El primer escalón terapéutico incluye analgésicos no esteroideos antiinflamatorios como aspirina, paracetamol, nolotil e ibuprofeno, entre otros. Cuando estos no son suficientes, se recurre a los opiáceos, que pueden ser naturales como morfina y codeína, o sintéticos como fentanilo y metadona.
Antidepresivos, anticonvulsivantes y neuroestimulación cutánea
Para ciertos tipos de dolor, especialmente el neuropático, se emplean antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivantes como tegretol y gabapentina. La neuroestimulación transcutánea (TENS) representa una opción no farmacológica que aplica el principio de la teoría de la compuerta mediante estimulación eléctrica de la piel.
Vías de administración
Las diferentes vías de administración permiten optimizar el tratamiento según las necesidades del paciente.
Las opciones incluyen la vía oral, parches cutáneos, administración intramuscular o intravenosa. Para casos más complejos, existen técnicas de infiltración local, administración epidural (en el espacio epidural), intratecal (en el líquido cefalorraquídeo) o intraventricular (en los ventrículos cerebrales). Cada vía tiene sus indicaciones específicas según el tipo y localización del dolor.
Tratamiento quirúrgico
Cuando el tratamiento médico no logra controlar el dolor, el neurocirujano puede diseñar procedimientos específicos dependiendo del diagnóstico correcto. Las técnicas quirúrgicas se dividen fundamentalmente en dos grandes grupos: técnicas ablativas o lesionales, y técnicas de neuroestimulación.
Técnicas lesionales o ablativas
Las técnicas ablativas consisten en seccionar o lesionar diferentes estructuras del sistema nervioso para interrumpir las vías del dolor. Teóricamente, se puede realizar desde una sección del nervio periférico hasta llegar a hacer una lesión a nivel cerebral, incluso con la sección del cíngulo.
Estas intervenciones están indicadas según el tipo de dolor. En los diferentes tipos de dolor que hemos mencionado, ya sea por exceso de nocicepción (cuando hay una agresión continua a los receptores del dolor que están funcionando constantemente) o porque el sistema nervioso, en su mecanismo complejo del dolor, tiene las vías cortadas produciéndose una reorganización que mantiene un dolor denominado neuropático o por desaferentización, que se convierte en dolor crónico.
Lesión de la zona de entrada radicular (DREZ)
Se pueden realizar lesiones a nivel de la médula espinal en la entrada de la raíz sensitiva, en el asta posterior de la médula, donde ya existe un complejo sistema que es el primer relevo del dolor. En algunas enfermedades está indicado realizar una lesión en la zona de entrada de la raíz dorsal, conocida por sus siglas en inglés como DREZ.
Esta técnica se realiza con control neurofisiológico intraoperatorio y ha mostrado buenos resultados en dolores por desaferentización. Está especialmente indicada en casos de avulsión del plexo braquial, lesión medular segmentaria, dolor tras amputación, neuralgia postherpética y dolor asociado al tumor de Pancoast.
Cordotomía percutánea
La cordotomía percutánea consiste en lesionar selectivamente la vía espinotalámica que viene en la parte anterior y anterolateral de los cordones de la médula, en la sustancia blanca por fuera de las astas neuronales. Se puede realizar una lesión selectiva de forma compleja para cortar esas aferencias por la vía dolorosa.
Esta técnica tiene baja morbilidad y una eficacia alta del 70-80%. Sin embargo, puede desarrollarse dolor por desaferentización después de 2 años. La morbilidad es alta si la cordotomía es bilateral, por lo que está indicada fundamentalmente para dolor unilateral localizado en la parte inferior del cuerpo. En algunos tipos de dolor oncológico está razonablemente indicada.
Las grandes series publicadas en los últimos años confirman la eficacia de esta técnica. Además, se ha demostrado que la cordotomía puede aumentar la eficacia de la morfina intratecal cuando ambos tratamientos se combinan.
Mielotomía
Para casos de dolor bilateral, se han desarrollado técnicas de mielotomía que actúan sobre estructuras centrales de la médula espinal.
Existen dos variantes principales: la mielotomía comisural, descrita originalmente por Armour en 1927 y actualizada por Follett en 2004, y la mielotomía extralemniscal, desarrollada por Hitchcock en 1970 y refinada por Schvarcz y Nauta en las décadas siguientes. Ambas técnicas permiten interrumpir las vías del dolor bilateral de manera más efectiva que la cordotomía.
Mesencefalotomía estereotáctica
Existen lesiones más complejas donde se puede llegar a lesionar estructuras profundas del cerebro. A nivel del tronco cerebral, especialmente para dolores malignos y de nivel trigeminal, se puede realizar una tractotomía a nivel del mesencéfalo.
Esta intervención estereotáctica lesiona el tracto espinotalámico en su paso por el mesencéfalo. Aunque es efectiva para el dolor facial de origen oncológico, tiene una mortalidad asociada del 1-2%, por lo que su indicación debe ser cuidadosamente valorada.
Psicocirugía
Dentro de las técnicas lesionales cerebrales, la psicocirugía representa un campo específico de la neurocirugía funcional que ha demostrado su eficacia mediante estudios de medicina basada en la evidencia con nivel B-C-D. Estas intervenciones, que actúan sobre circuitos límbicos y paralímbicos del cerebro, están especialmente indicadas en dos grandes grupos de patologías: el trastorno obsesivo-compulsivo refractario al tratamiento médico y el dolor neuropático de difícil control. La psicocirugía moderna, realizada con técnicas estereotácticas de alta precisión, ha evolucionado significativamente desde sus inicios históricos, permitiendo lesiones muy selectivas con mínimos efectos secundarios y resultados clínicamente significativos en pacientes cuidadosamente seleccionados.
Cingulotomía
Nuestro grupo realizó un estudio hace aproximadamente 10 años siguiendo las coordenadas de medicina basada en la evidencia, donde se encontró un nivel razonablemente bueno de resultados en el tratamiento del dolor, sobre todo el dolor neuropático, haciendo una lesión en el cíngulo.
El componente de dolor-sufrimiento bajaba muchísimo: el dolor existía pero la persona lo soportaba mejor. Los defectos neuropsicológicos eran razonablemente leves y muy bajos. La cingulotomía se puede realizar mediante radiofrecuencia o lesión termal guiada por resonancia magnética, con mejoría del dolor en el 32-83% de los casos. Las alteraciones cognitivas son leves y pasajeras, incluyendo disminución en la atención, cierta apatía y menor actividad.
Técnicas de neuroestimulación
En el otro extremo del espectro terapéutico, podemos estimular diferentes estructuras nerviosas para competir con el dolor mediante el aumento de aferencias sensitivas, aplicando así el principio de la teoría de la compuerta.
Se puede estimular desde el nervio periférico o las raíces nerviosas, hasta la médula espinal. La estimulación medular está indicada tanto en dolores por nocicepción como en dolores por desaferentización. En medicina sabemos que si un tratamiento responde bien inicialmente pero luego deja de funcionar, puede que otro tipo de estimulación en diferente localización sea más efectiva.
Estimulación cerebral profunda
Podemos intentar llegar al centro del cerebro, al tálamo, y colocar electrodos de estimulación. Obviamente, estos procedimientos requieren equipos muy bien coordinados de neurofisiología y neurocirugía, que conozcan perfectamente el abordaje de los diferentes núcleos a nivel talámico.
Es realmente una simbología muy compleja de estimulación cerebral profunda. También se puede colocar el electrodo en el cíngulo, y según el tipo de dolor, si es nociceptivo o neuropático, se elige un núcleo u otro para la estimulación.
Estimulación de la corteza motora
Curiosamente, también funciona la estimulación de la corteza cerebral, específicamente de la corteza motora. Se colocan mallas de electrodos de este tipo sobre la corteza y se mantiene con una especie de marcapasos una estimulación continua.
Esta estimulación de la corteza motora va fundamentalmente dirigida a los dolores por desaferentización. Todas estas técnicas representan opciones terapéuticas que, según el tipo y localización del dolor, pueden ofrecer alivio significativo a los pacientes.
Perspectivas futuras
Hoy día comienzan a aparecer nuevas máquinas y técnicas que están revolucionando el tratamiento del dolor. Una de las más prometedoras es el ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética, que permite realizar lesiones muy precisas sin necesidad de abrir el cráneo.
Esta tecnología se está planteando de nuevo para el tratamiento de algunos tipos de dolor refractario, especialmente en pacientes con un dolor verdaderamente grave y muy difícil de tratar con otras técnicas. Las perspectivas incluyen también la aplicación de neurocirugía radioquirúrgica funcional para diversas condiciones, no solo el dolor, sino también la epilepsia, los trastornos del movimiento y las psicocirugías.
Algoritmo de tratamiento integrado
Para facilitar la toma de decisiones terapéuticas, es fundamental contar con un esquema que integre todos los elementos: la diana anatómica, la clínica del dolor y las técnicas disponibles.
Este esquema permite al médico, basándose en un buen diagnóstico sobre qué tipo de dolor tiene el paciente y en qué lugar se localiza, decidir si el tratamiento debe ser mediante neuroestimulación o mediante técnicas ablativas. Cada combinación de localización anatómica y tipo de dolor tiene su tratamiento más adecuado, permitiendo diseñar un plan terapéutico individualizado desde el principio.
La unidad del dolor
Todo este tipo de tratamiento se hace dentro del contexto de una unidad del dolor, donde la neurocirugía forma parte junto con otras especialidades de un equipo multidisciplinario.
El paciente va a ser sometido a protocolos de actuación para solventar su problema de dolor, diseñando idealmente el tratamiento desde el principio. La medicina conoce el pronóstico y la evolución de cada síndrome doloroso que se presenta, lo que permite anticiparse y planificar el mejor abordaje terapéutico.
Esta aproximación multidisciplinaria, con protocolos establecidos y un conocimiento profundo tanto de la fisiopatología del dolor como de todas las opciones terapéuticas disponibles, representa la mejor forma de abordar este problema tan complejo que afecta a tantas personas.
Conclusión
El tratamiento neuroquirúrgico del dolor ha recorrido un largo camino desde las primeras intervenciones de hace más de un siglo. Lo que comenzó como procedimientos dramáticos y de alta morbilidad, realizados con medios limitados por pioneros como Horsley, Spiegel y Frazier, ha evolucionado hacia técnicas precisas, mínimamente invasivas y guiadas por principios científicos sólidos. La teoría de la compuerta proporcionó el marco conceptual que permitió desarrollar dos grandes estrategias complementarias: las técnicas ablativas que interrumpen las vías del dolor, y las técnicas de neuroestimulación que compiten con el dolor mediante el aumento de aferencias sensitivas. Hoy disponemos de un arsenal terapéutico amplio que incluye desde la estimulación de nervios periféricos hasta lesiones cerebrales profundas, cada una con sus indicaciones específicas según el tipo, localización y mecanismo fisiopatológico del dolor.
La clave del éxito en el tratamiento del dolor complejo reside en tres pilares fundamentales: el diagnóstico preciso del tipo de dolor (nociceptivo versus neuropático), la correcta identificación de la localización anatómica responsable, y la selección adecuada de la técnica quirúrgica. No existe un tratamiento único para todos los dolores, sino que cada paciente requiere una evaluación individualizada dentro de una unidad multidisciplinaria del dolor. Esta aproximación integrada, donde neurocirujanos, anestesiólogos, psicólogos, neurofisiólogos y otros especialistas trabajan coordinadamente, permite diseñar protocolos de actuación personalizados desde el inicio. La medicina basada en la evidencia ha demostrado que técnicas como la lesión DREZ para dolor por desaferentización, la cordotomía para dolor oncológico unilateral, o la cingulotomía para el componente de sufrimiento en dolor neuropático, ofrecen resultados significativos cuando se aplican en los pacientes adecuados.
El futuro del tratamiento neuroquirúrgico del dolor se presenta prometedor con la aparición de nuevas tecnologías como el ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética, que permite realizar lesiones precisas sin necesidad de cirugía abierta. Sin embargo, es fundamental recordar que la cirugía representa la última alternativa terapéutica, reservada para aquellos casos de dolor refractario que no responden al tratamiento médico convencional. Para los pacientes que sufren dolor crónico intratable, estas técnicas neuroquirúrgicas ofrecen una esperanza real de alivio, mejorando significativamente su calidad de vida cuando son aplicadas por equipos experimentados, con indicaciones precisas y dentro del contexto de un manejo multidisciplinario integral del dolor.
