Tratamiento de un caso de temblor esencial con estimulación subtalámica


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INTRODUCCIÓN
En la última década, la estimulación crónica del núcleo subtalámico (NST) ha demostrado ser una técnica eficaz para el tratamiento de los diferentes síntomas de la enfermedad de Parkinson (EP), en especial, el temblor. La estimulación del NST puede modular, con la mediación del globo pálido interno, la actividad en los circuitos talamocorticales y negrotalamocorticales en la EP [1-3].
Por otra parte, el núcleo talámico ventral intermedio (Vim) ha representado la diana habitual para los pacientes con temblor esencial (TE), en un principio mediante procedimientos ablativos y, más recientemente, con técnicas de neuroestimulación [3,4]. Sin embargo, hasta la fecha se dispone de muy poca experiencia que avale el empleo de la estimulación del NST como alternativa terapéutica en el temblor no parkinsoniano.
En los años sesenta surgieron evidencias acerca del efecto positivo de la estimulación intraoperatoria o de la lesión del área subtalámica, en especial la zona incierta y el campo H de Forel, en algunos trastornos extrapiramidales incluido el temblor cinético– que afectaban a la musculatura proximal de las extremidades. A pesar de estos resultados positivos, los importantes efectos adversos asociados a la termocoagulación de esta región diencefálica (paresia contralateral, ptosis palpebral, depresión, agnosia, hemibalismo), le restaron viabilidad práctica [5,6].
Actualmente, teniendo en cuenta el carácter reversible y ajustable de la técnica de estimulación cerebral profunda (ECP), se puede reevaluar esta diana subtalámica.
Recientes trabajos han mostrado resultados favorables de la estimulación de la sustancia blanca adyacente al NST con inclusión de la zona incierta en pacientes con TE proximal, en alguno de los casos refractario a talamotomía previa [7,8].
En este artículo presentamos el caso de un paciente con diagnóstico de TE rebelde a la terapia farmacológica (propranolol, fenobarbital, primidona), de predominio distal en el miembro superior derecho, tratado mediante estimulación unilateral del NST. Exponemos las fases seguidas en el procedimiento quirúrgico, en el que destaca el papel del estudio neurofisiológico intraoperatorio, así como los resultados favorables obtenidos a lo largo de 12 meses de seguimiento.

DISCUSIÓN
Se ha sugerido que el temblor proximal de extremidades superiores o axial no responde bien a la cirugía talámica [11], por lo que, recientemente, se ha comunicado un nuevo blanco quirúrgico para la ECP crónica [8]. Por otro lado, en la práctica clínica es relativamente frecuente reintervenir a pacientes con TE que ya sufrieron lesión talámica previa, con pobres resultados.
En el caso descrito, la ECP crónica del NST produjo una mejoría significativa y estable del temblor en los miembros derechos sin efectos secundarios y con corrientes mínimas. La estabilidad de la situación clínica y la ausencia de complicaciones hemorrágicas o de otro tipo en la RM descarta un efecto de tipo subtalamotomía, lo que implica que el efecto beneficioso se relaciona directamente con la estimulación del NST.
Por otro lado, la gran diferencia observada en el comportamiento del temblor con respecto al temblor de la EP al apagar el sistema, muestra la existencia de mecanismos fisiopatológicos diferentes en ambos tipos de patologías.
Por todo ello, consideramos que este núcleo puede constituir una buena alternativa, especialmente en casos de temblor axial y proximal, o cuando exista una cirugía talámica ipsilateral previa.

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