Video-charla del Dr. García de Sola sobre la neurocirugía funcional y estereotáctica: historia, avances tecnológicos y el nuevo libro de la UAM
Presentación Libro Neurocirugía Funcional y Estereotáctica
El doctor Rafael García de Sola presenta la nueva edición del libro Neurocirugía Funcional y Estereotáctica, editado por el Servicio de Ediciones de la Universidad Autónoma de Madrid (UAM). La obra recoge el trabajo de más de 150 autores procedentes de 43 centros españoles, entre hospitales, universidades e institutos de investigación, y se estructura en tres tomos con 95 capítulos repartidos en siete secciones: introducción, neurocirugía estereotáctica, cirugía de la epilepsia, cirugía de los trastornos del movimiento, cirugía del dolor, psicocirugía y neurooncología funcional.
En su intervención, el doctor García de Sola repasa la historia de esta subespecialidad en España, desde los primeros quirófanos dedicados a la cirugía de la epilepsia en la Clínica Puerta de Hierro en los años setenta, hasta el reconocimiento como centro de referencia del Ministerio de Sanidad en el Hospital de la Princesa. Describe también la evolución tecnológica del campo: de las guías estereotácticas clásicas al neuronavegador, la robótica y las técnicas no invasivas como la radiocirugía y los ultrasonidos focalizados de alta intensidad.
El autor explica cómo estos avances, nacidos para tratar la epilepsia, los trastornos del movimiento, el dolor y determinados trastornos psiquiátricos graves, han terminado influyendo en la neurocirugía general, mejorando la cirugía de los tumores cerebrales y de la columna vertebral. La presentación concluye con un repaso a la Sociedad Española de Neurocirugía Funcional y Estereotáctica (SENFE) y al máster que se imparte junto con la Universidad Internacional de Andalucía, marco en el que se ha gestado esta segunda edición del libro.
Rafael García de Sola
Director de la Cátedra UAM «Innovación en Neurocirugía»
Jefe del Servicio de Neurocirugía
Hospital Ntra. Sra. del Rosario
Madrid
Ver presentación neurocirugía funcional y estereotáctica: historia, avances tecnológicos y el nuevo libro de la UAM
Qué es la neurocirugía funcional y estereotáctica
La neurocirugía funcional y estereotáctica es una subespecialidad dentro de la neurocirugía dedicada a tratar cuatro grandes grupos de problemas: la epilepsia, los trastornos del movimiento (como el temblor o la enfermedad de Parkinson), el dolor y determinados trastornos psiquiátricos graves, como el trastorno obsesivo compulsivo o la depresión resistente.
Su objetivo es recuperar una función perdida o restaurar una función alterada. El sistema nervioso dispone de centros excitadores e inhibidores en permanente equilibrio; cuando ese balance se altera, aparecen estos trastornos. El tratamiento consiste en conseguir un nuevo equilibrio, bien lesionando un centro excitador (por ejemplo, para controlar el temblor en el Parkinson), bien estimulando un centro inhibidor (como ocurre en algunos tratamientos de la epilepsia).
Una historia con más de cincuenta años de recorrido en España
Los orígenes en la Clínica Puerta de Hierro
La neurocirugía funcional y estereotáctica tiene una larga historia en España. A mediados de los años setenta, en la Clínica Puerta de Hierro, el servicio de neurocirugía dirigido por el doctor Bravo construyó un quirófano especialmente dedicado a la exploración e intervención quirúrgica de pacientes con epilepsia grave no controlable con medicación. Este quirófano permitía implantar electrodos intracerebrales y registrar la actividad eléctrica espontánea del cerebro y la que se producía durante las crisis epilépticas, siguiendo la metodología de Talairach y Bancaud.
De forma paralela, cuando el doctor Bravo regresó de su formación en Estados Unidos junto al doctor Cooper, trajo a España una técnica para realizar una lesión estereotáctica en un núcleo cerebral específico, con la que se conseguía controlar con gran éxito el temblor de los pacientes con Parkinson.
La consolidación en el Hospital de la Princesa
Hacia 1985, el doctor García de Sola fue nombrado jefe del Servicio de Neurocirugía del Hospital de la Princesa, donde continuó esta actividad hasta 2017.
El reconocimiento del Ministerio de Sanidad
En septiembre de 1990 el servicio comenzó a realizar de forma sistemática intervenciones funcionales para tratar la epilepsia, los trastornos del movimiento y el dolor. Esta actividad tuvo tal repercusión que, en 1995, el Ministerio de Sanidad, a través del Consejo Interterritorial, eligió a este grupo entre los participantes en el programa de Uso Tutelado, una experiencia pionera centrada en cinco procedimientos complejos, dos de ellos neuroquirúrgicos: la cirugía de la epilepsia y la del Parkinson.
El éxito de aquel primer ensayo se plasmó, en 2010, en el reconocimiento como programa CSUR (Centro, Servicio o Unidad de Referencia) del Sistema Nacional de Salud, por el que el Hospital de la Princesa pasó a ser centro de referencia en el tratamiento quirúrgico de la epilepsia, los trastornos del movimiento y el dolor para Extremadura, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Ceuta y Melilla, además de siete de las once áreas sanitarias de Madrid.
Esta intensa actividad, especialmente en cirugía de la epilepsia, situó la producción científica del servicio en más de la mitad del conjunto de los hospitales españoles durante dos décadas, como recoge la siguiente tabla comparativa de producción científica entre 1990 y 2010.
| CRI | CT | FJD | HCB | HLF | HLP | HNJ | HVN | Total | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Evaluación clínica | 1 | 1 | 6 | 3 | 2 | 7 | 20 | ||
| EEG | 1 | 1 | 2 | ||||||
| MEG | 3 | 1 | 5 | 9 | |||||
| SPECT-PET | 5 | 6 | 11 | ||||||
| RM | 1 | 2 | 3 | 1 | 7 | ||||
| NPS-PSQ | 1 | 6 | 1 | 9 | 1 | 18 | |||
| Genética | 1 | 3 | 4 | ||||||
| Video-EEG | 2 | 1 | 1 | 1 | 5 | ||||
| ECoG | 4 | 4 | |||||||
| Electrodos intracraneales | 1 | 1 | 3 | 5 | |||||
| Anatomía patológica | 1 | 2 | 2 | 1 | 6 | ||||
| Callosotomía | 1 | 1 | |||||||
| Hemisferectomía | 1 | 1 | |||||||
| ENV | 2 | 1 | 3 | 6 | |||||
| ECP | 3 | 3 | |||||||
| Resultados | 1 | 4 | 3 | 8 | |||||
| Redes | 2 | 6 | 8 | ||||||
| Investigación | 2 | 21 | 23 | ||||||
| Total | 8 | 2 | 3 | 29 | 3 | 77 | 5 | 14 | 141 |
Los inicios de la psicocirugía en España
El servicio también fue pionero en psicocirugía: fue el primer equipo en España en tratar enfermedades psiquiátricas graves mediante la implantación de electrodos para la estimulación cerebral profunda crónica en núcleos cerebrales específicos, evitando así la lesión permanente que se realizaba hasta entonces. Esta técnica se aplicó, entre otros casos, en pacientes jóvenes con agresividad grave resistente a otros tratamientos, con resultados publicados como la primera intervención de estimulación cerebral profunda en el campo de la psicocirugía en España.
El conocimiento de la anatomía y la función cerebral
Para llevar a cabo estos tratamientos es necesario conjugar varios elementos. El primero de ellos es el conocimiento de la relación entre la anatomía y la función cerebral. El esfuerzo de los neurocirujanos funcionales en los quirófanos de los años cuarenta y cincuenta, operando a enfermos despiertos, permitió ir conociendo con precisión la función de la corteza cerebral. Esta labor fue completada por Penfield, gran neurocirujano dedicado a la cirugía de la epilepsia, quien mediante la estimulación eléctrica y el registro de la actividad de la corteza cerebral (electrocorticografía o ECoG) en pacientes despiertos durante la intervención, contribuyó a un conocimiento que hoy suma más de medio siglo de experiencia.
Hoy en día ya no es imprescindible esperar al quirófano para conocer esta función. Técnicas no invasivas como la resonancia magnética funcional, la tractografía por resonancia magnética o la magnetoencefalografía (MEG) permiten estudiar la función cerebral del paciente despierto antes de la cirugía.
Estas técnicas de imagen permiten, además, conocer con precisión la localización de estructuras muy profundas del cerebro, como los núcleos basales, que en ocasiones apenas miden medio centímetro de diámetro. No basta con saber dónde están: es necesario disponer de una localización exacta para poder llegar hasta ellos, por ejemplo con un electrodo.
La estereotaxia: de las guías clásicas a la robótica
Para poder llegar hasta esas estructuras profundas con gran precisión fue necesario diseñar un instrumental muy distinto al empleado en la neurocirugía general. Así nació el concepto de estereotaxia: la posibilidad de alcanzar, a través del espacio, un punto exacto del cerebro gracias a un sistema que se fija a la cabeza del paciente y sobre el que se monta un arco o un electrodo, permitiendo guiar el instrumental hacia el sitio deseado.
La guía estereotáctica
El neurocirujano pionero en este campo fue E. A. Spiegel (1895-1985), quien en 1947 diseñó el primer abordaje estereotáxico para tratar, mediante una lesión en un núcleo basal, los cuatro grandes grupos de enfermedades ya mencionados: psicocirugía, epilepsia, dolor y trastornos del movimiento. En aquellos años cuarenta no existía ningún tratamiento farmacológico eficaz para estas patologías.
Años más tarde, L. Leksell (1907-1986) consolidó y perfeccionó el diseño con una guía estereotáxica que, actualizada, se sigue utilizando en la actualidad. La cabeza del paciente se fija a la guía mediante un sistema de cuatro pinchos que penetran progresivamente el cuero cabelludo hasta el hueso, con anestesia local.
El neuronavegador
En los años noventa se desarrolló una tecnología aún más compleja: el neuronavegador. Mediante la fusión de imágenes de TAC y resonancia magnética, y el reconocimiento por láser de la cara del paciente, el sistema permite ubicar con precisión las estructuras superficiales y profundas del cerebro sin necesidad de la guía o el marco estereotáctico clásico, alcanzando así un punto concreto del cerebro.
El neuronavegador también permite trazar un camino, por ejemplo a través de un abordaje trans-sulcal, hacia una lesión profunda subcortical.
Asimismo, sirve para delimitar los márgenes de una lesión de tamaño medio o grande, facilitando una resección tumoral radical dentro de unos límites de riesgo previamente establecidos.
La robótica
De forma paralela se fueron desarrollando equipos estereotácticos aún más sofisticados, que desembocaron en la robótica intraoperatoria, hoy presente en numerosos quirófanos de neurocirugía funcional.
La estereotaxia no invasiva
El siguiente paso en esta evolución tecnológica ha sido el diseño de sistemas capaces de realizar una lesión terapéutica sin necesidad de cirugía. Es el caso de la radiocirugía mediante la Gamma Knife de Leksell, que concentra múltiples haces de radiación de baja intensidad en un único punto, donde se genera la energía suficiente para producir la lesión buscada. El primer equipo instalado en España se encuentra en el Hospital Ruber Internacional, dirigido por el doctor Roberto Martínez, existiendo también equipos en la sanidad pública, como el dirigido por el doctor G. Olivares en Granada.
Existen también complejos sistemas de radiocirugía mediante acelerador lineal, que han conseguido que el paciente no precise ya un marco estereotáctico fijado a la cabeza, como ocurre en las instalaciones donde trabaja el equipo de radioterapia del doctor Rodrigo García Alejo, con el que el servicio colabora estrechamente.
Más recientemente, en la última década, se ha desarrollado otra técnica no invasiva: los ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU). Múltiples fuentes de ultrasonidos se concentran en un punto concreto, donde el aumento de temperatura permite realizar una lesión controlada, guiada por resonancia magnética, con el paciente portando un casco especial que soporta las fuentes emisoras. En España, el doctor Obeso, en el Grupo Hospital de Madrid, ha sido pionero en esta técnica.
El desarrollo tecnológico de los implantes
Otro de los hitos alcanzados se debe al alto nivel de desarrollo tecnológico de los implantes, que hoy permiten garantizar una estimulación continua y controlada de un núcleo o estructura cerebral determinada, con el fin de mejorar el tratamiento de la epilepsia, los trastornos del movimiento, el dolor y la psicocirugía.
La influencia en la cirugía de los tumores cerebrales
Todo este desarrollo está permitiendo abordar quirúrgicamente otras patologías, como los tumores cerebrales, gracias a un mayor conocimiento, ya desde el periodo preoperatorio, de la función de las regiones cerebrales implicadas, y a un control continuo de dicha función durante la propia resección quirúrgica mediante técnicas de registro neurofisiológico.
Este control se completa con la exploración neuropsicológica intraoperatoria, realizada por psicólogos que acompañan al neurocirujano en el quirófano, como es el caso del trabajo del doctor Gil Robles y otros neurocirujanos españoles, que permite profundizar en el conocimiento de la función cerebral durante la propia intervención.
Gracias a la colaboración de los neurofisiólogos es posible, incluso, controlar durante la cirugía las áreas del lenguaje mediante el registro de potenciales evocados córtico-corticales, en regiones tan relevantes como las áreas de Broca y de Wernicke.
El neuronavegador en la cirugía de columna vertebral
El conocimiento y la influencia de la neurocirugía funcional y estereotáctica sobre la neurocirugía general se está trasladando también a otro gran campo: la cirugía de columna vertebral. El control de la anatomía se logra hoy mediante equipos que obtienen imágenes de TAC en 3D durante la propia intervención, en conjunción con neuronavegadores específicos para columna. El servicio fue pionero en España en la introducción de esta técnica de exploración y control intraoperatorio, que permite, igual que en la cirugía cerebral, saber en todo momento hacia dónde se dirige el instrumental y dónde se encuentra, con un margen de error inferior a un milímetro.
Esta tecnología facilita de forma extraordinaria la realización de intervenciones muy complejas sobre la columna vertebral, con seguridad y sin provocar lesiones neurológicas.
La función en la cirugía de columna vertebral
La función medular
Siguiendo esta misma cultura de atención a la función, y no solo a la anatomía, la neurocirugía funcional aporta también su experiencia al control de la médula espinal. Su máxima expresión se encuentra en la cirugía de los tumores intramedulares, como el ependimoma, donde el control neurofisiológico continuo durante la intervención permite resecar el tumor dejando la médula lo más normal posible, con mínimas secuelas neurológicas.
La función de la columna y la fisioterapia activa
Más allá de la médula, la propia columna vertebral desempeña funciones esenciales: protección del sistema nervioso, soporte del peso corporal y movilidad. El doctor García de Sola considera que, en el futuro, esta misma cultura de atención a la función se trasladará también al cuidado de la columna como estructura de sostén y movimiento.
En esta línea, el servicio apuesta por la colaboración con equipos de fisioterapia activa, como es el caso de los fisioterapeutas José Ángel Higuero y Alberto Romero, con el objetivo de mantener o recuperar la función, evitando la cirugía cuando sea posible o complementándola cuando sea necesaria.
El quirófano de neurocirugía funcional
Toda esta actividad quirúrgica se desarrolla en un entorno muy especial: el quirófano, que ha cambiado radicalmente respecto a los quirófanos clásicos.
Un equipo humano numeroso y coordinado
En la actualidad es necesario coordinar el trabajo de hasta diez o quince personas de forma simultánea, entre las que se encuentran:
- El cirujano y sus ayudantes
- El equipo de anestesia
- El equipo de neurofisiología
- Enfermería: instrumentista, circulante y personal auxiliar
- El equipo de imagen: amplificador, TAC, neuronavegador y ecografía
- Personal especializado en implantes
- Personal de plantilla, residentes, alumnos y visitantes
Un equipamiento complejo y de alto coste
El quirófano de neurocirugía funcional maneja, de forma simultánea, entre diez y quince equipos, entre los que se encuentran la mesa quirúrgica (craneoencefálica o mesa de Jackson), el microscopio, la guía estereotáxica, los sistemas de endoscopia y exoscopia, el aspirador ultrasónico, la coagulación bipolar, los neuronavegadores de cráneo y de columna, la monitorización neurofisiológica, los equipos de rayos X y TAC, la ecografía, el medidor de flujo, la estación de trabajo, el negatoscopio digital y el integrador de imágenes.
Este equipamiento supone un coste muy elevado, de entre dos y tres millones de euros por quirófano, con un mantenimiento anual superior a los cien mil euros, lo que convierte a la neurocirugía funcional, probablemente, en la especialidad con el quirófano más sofisticado que existe en la actualidad.
Pese a esta complejidad, todo el trabajo se desarrolla en un entorno de armonía, en el que cada profesional conoce su cometido y lo que debe controlar en cada momento, como ocurre, por ejemplo, en una intervención de estimulación cerebral profunda para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.
Las sociedades científicas y la formación
La SENFE
En el año 2010, el doctor García de Sola contribuyó a la creación de la Sociedad Española de Neurocirugía Funcional y Estereotáctica (SENFE), de la que fue nombrado presidente de honor. Una de las primeras misiones de esta sociedad fue impulsar un primer libro sobre la materia, publicado en 2011.
El máster en neurocirugía funcional y estereotáctica
Desde hace cinco años, junto con el doctor Gonzalo Olivares, jefe del Servicio de Neurocirugía del Hospital Virgen de las Nieves de Granada, y con el respaldo de la SENFE, el doctor García de Sola dirige un máster en neurocirugía funcional y estereotáctica en la Universidad Internacional de Andalucía (UNIA), que cuenta con una intensa actividad online de sesenta créditos y más de cuarenta profesores. En la actualidad está abierta la matrícula de su sexta edición.
El máster reúne una media de algo más de veinte alumnos por edición, profesionales neurocirujanos entre los que entre un veinte y un treinta por ciento proceden de Latinoamérica. Incluye una semana de prácticas presenciales en las instalaciones de IAVANTE, en Granada, dedicada a la cirugía y a la simulación en el tratamiento del dolor, el Parkinson y otras patologías.
El nuevo libro de neurocirugía funcional y estereotáctica
Todo este esfuerzo, sostenido durante décadas por numerosos profesionales, no podía quedar recogido solo en publicaciones dispersas. Doce años después de aquel primer libro impulsado por la SENFE, y tras un año de trabajo, ha visto la luz esta segunda edición del libro de neurocirugía funcional y estereotáctica, publicada por el Servicio de Ediciones de la UAM.
Editores y coordinadores
La obra ha sido posible gracias a la colaboración de sus coeditores, el doctor Gonzalo Olivares Granados y la doctora Paloma Pulido Rivas, junto al doctor García de Sola, así como a los coordinadores de las distintas secciones del libro: la doctora Rebeca Conde Sardón, el doctor Gerardo Conesa Bertrán, la doctora Mónica Lara Almunia y la doctora Cristina Torres Díaz, procedentes de diferentes hospitales de Madrid.
Estructura del libro
El resultado final son tres tomos, con 95 capítulos distribuidos en siete secciones, que recogen todo lo expuesto en esta presentación:
| Sección | Nº de capítulos |
|---|---|
| I. Introducción | 12 |
| II. Neurocirugía estereotáctica | 13 |
| III. Cirugía de la epilepsia | 19 |
| IV. Cirugía de los trastornos del movimiento | 22 |
| V. Cirugía del dolor | 12 |
| VI. Psicocirugía | 9 |
| VII. Neurooncología funcional | 8 |
| Total | 95 |
Un trabajo colectivo
En la obra han participado 43 centros españoles, entre hospitales públicos y privados, universidades e institutos de investigación.
Entre los más de 150 autores, la neurocirugía es la especialidad de algo más de la mitad de los profesionales que han intervenido, como muestra de la compleja red de especialistas no quirúrgicos necesaria para llevar a cabo esta labor:
| Especialidad | Nº de autores |
|---|---|
| Neurocirugía | 77 |
| Ingeniería | 12 |
| Neurología | 8 |
| Neuropsicología | 8 |
| Radioterapia | 8 |
| Investigación | 7 |
| Neurorradiología | 7 |
| Anestesia-Dolor | 5 |
| Psiquiatría | 3 |
| Pediatría | 3 |
| Rehabilitación | 1 |
Todo este trabajo se ha desarrollado en el marco de la Cátedra UAM «Innovación en Neurocirugía», que el doctor García de Sola dirige junto con el profesor Clascá, catedrático de Anatomía de la Facultad de Medicina de la UAM, gracias a la colaboración de la fundación patrocinadora y del Servicio de Ediciones de la UAM.
Agradecimientos
El doctor García de Sola agradece la contribución de las empresas que han colaborado directamente en este proyecto, así como el respaldo de las sociedades científicas SENFE y SENEC.
Finalmente, quiso reconocer expresamente el trabajo de todo el equipo del Hospital Ntra. Sra. del Rosario que hace posible esta actividad día a día: el equipo de enfermería, los técnicos de rayos X, los neurocirujanos, el equipo de neurofisiología, los anestesistas y el personal auxiliar del servicio.
Conclusión
La presentación de este nuevo libro pone de manifiesto el largo recorrido de la neurocirugía funcional y estereotáctica en España, una subespecialidad que en poco más de cincuenta años ha pasado de las primeras guías estereotácticas y los quirófanos experimentales de la Clínica Puerta de Hierro a disponer hoy de neuronavegadores, robótica y técnicas no invasivas como la radiocirugía o los ultrasonidos focalizados de alta intensidad.
Este recorrido histórico y tecnológico es también el hilo conductor de la obra, que reúne el conocimiento acumulado por más de 150 autores y 43 centros españoles en el tratamiento de la epilepsia, los trastornos del movimiento, el dolor y la psicocirugía, así como su creciente influencia sobre la cirugía general de los tumores cerebrales y de la columna vertebral.
El libro, impulsado desde la Cátedra UAM de Innovación en Neurocirugía y respaldado por la Sociedad Española de Neurocirugía Funcional y Estereotáctica (SENFE), se suma a otras iniciativas docentes como el máster que se imparte junto con la Universidad Internacional de Andalucía. En conjunto, estas herramientas buscan trasladar a nuevas generaciones de profesionales un conocimiento que combina precisión técnica, trabajo multidisciplinar y voluntad de mejorar la calidad de vida de los pacientes.
