Neuralgia del Trigémino


Neuralgia del Trigémino

Cada lado de la cara está inervada por dos nervios: el nervio facial, que sirve para controlar la musculatura de la mímica, y el nervio trigémino, que lleva la sensibilidad de la cara, aparte de controlar alguno de los músculos que intervienen en la masticación. Más del 90% de los dolores que se tienen en la cara se producen por afectación de este último nervio, desde los frecuentes dolores de muelas hasta los raros dolores neurálgicos postherpéticos.

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Fig. 1.- Esquema del nervio trigémino

El dolor, por lo general, se debe a dos tipos de mecanismos:

1) Por irritación de las terminaciones nerviosas especializadas en transmitir el dolor (dolor por exceso de nocicepción). El dolor suele ser continuo, sordo, más o menos profundo. Responde relativamente bien a los analgésicos y a los mórficos. Este tipo de dolor es, por ejemplo, el que muchas personas han tenido alguna vez en la vida tras una afección dentaria.

2) Hay un dolor extraño, que se produce cuando el nervio o parte de él se secciona y el cerebro deja de percibir información, por estar cortadas las aferencias sensoriales normales. Este dolor por «desaferentización» es como electrizante, muy intenso, a veces se presenta como en salvas o ataques. A la persona que lo sufre le llama la atención que se produce en las zonas de la cara que no siente. Este dolor responde muy rara vez a los analgésicos habituales o a la morfina. El mejor ejemplo de este tipo de dolor es la neuralgia post-herpética (tras sufrir una infección por herpes zoster).

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Como regla general, cualquier tipo de dolor ha de ser tratado médicamente (analgésicos, antidepresivos, algún tipo de medicación antiepiléptica…). Cuando no responde a este tratamiento ni a infiltraciones anestésicas (si estuviera indicado realizarlas), es cuando se piensa en el tratamiento quirúrgico.

TIPOS DE DOLOR FACIAL

Entre los dolores faciales que pueden ser solventados mediante una intervención quirúrgica, podemos distinguir los siguientes:

NEURALGIA ESENCIAL DEL TRIGÉMINO

El apellido de «esencial» que se le da a este tipo de dolor proviene de que se desconoce su causa. Es un tipo de dolor especial, que no se puede encuadrar en ninguno de los dos tipos anteriormente referidos. Por sus características se le denomina también Tic Doloroso. Es un dolor muy intenso, como una descarga eléctrica, que suele presentarse en salvas de varias descargas continuadas. Se localiza en un solo lado de la cara, en una, dos o en las tres ramas (frente, mejilla o mandíbula) en las que se divide el nervio trigémino. Al principio el dolor se presenta de forma muy esporádica. Pero a medida que pasan los años el dolor aparece en salvas cada vez de mayor duración y los intervalos de tiempo libres de dolor se van reduciendo. El dolor se puede desencadenar al tocarse, comer, hablar, con corrientes de aire, etc., de forma que, en ocasiones, llega a impedir lavarse los dientes, afeitarse o incluso comer. En los momentos que está sin dolor, la persona que lo sufre no nota en su cara ninguna alteración en la sensibilidad.

El tratamiento médico más efectivo es el Tegretol u otras medicaciones antiepilépticas, aunque se desconoce porqué es tan efectivo.

Cuando no responde a estas medicaciones, dado que es un dolor imposible de soportar, se debe recurrir al tratamiento quirúrgico, una vez que se ha excluido mediante una RM que no existe ninguna lesión que la pudiera ocasionar. Hay dos tipos de actuaciones o intervenciones:

1.- A nivel del Ganglio de Gasser.-La primera de ellas consiste en llegar con una aguja (que se introduce a través de la mejilla) a una estructura que es como una estación intermedia del nervio (Ganglio de Gasser).

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Fig. 2.- RX ganglio de Gasser

Una vez en el ganglio, se emplean diferentes métodos, aunque todos con la misma finalidad: romper las fibras que llevan el dolor, intentando respetar las fibras que transportan la sensibilidad normal y las que controlan la musculatura masticadora. Uno de ellos (el más eficaz) lo hace mediante calor (Termocoagulación selectiva del Ganglio de Gasser, ideada por SWEET), transmitido a la punta aislada de la aguja y generado por un sofisticado equipo de radiofrecuencia. Los otros dos consisten en una destrucción química (mediante inyección de glicerina) o mecánica (gracias al inflado y desinflado de un pequeño balón, que comprime las fibras contra la estructura ósea y de duramadre que las recubre).Aunque la intervención es relativamente sencilla, no está exenta de riesgos: punción de estructuras vasculares (carótida) o nerviosas (nervios motores del ojo), destrucción excesiva del nervio produciendo una anestesia de la cara, que puede convertirse en una anestesia dolorosa, muy difícil de solucionar…Estas complicaciones graves son muy raras (1-2%).
Hay que tener en cuenta que, casi siempre, la persona va a quedar con una sensación de acorchamiento (parestesias) que, en ocasiones, puede llegar a ser molesto (disestesias).

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Fig. 3.- Equipo de radifrecuencia

2.- Descompresión microvascular.- En los años 70 otro neurocirujano (JANNETTA) propuso una intervención quirúrgica consistente en realizar una apertura del cráneo y llegar, con técnicas microquirúrgicas a la zona en la que el nervio entra al tronco cerebral. Jannetta ha demostrado que en un alto porcentaje de casos (superior al 95%) hay una arteria o una vena comprimiendo el nervio (posible etiología?). Y que si se separa e interpone algún material inerte, cede el dolor. Frente a la intervención referida anteriormente, presenta el mismo porcentaje de éxitos (alrededor del 90% de los casos), con un bajo porcentaje de complicaciones graves (1-2%). Con la ventaja de que la cara queda totalmente normal, ya que no se corta ninguna fibra. Esta intervención es indicada cada vez más, excepto que existan condiciones que pudieran hacerla de alto riesgo (edad muy avanzada, afectación pulmonar o cardíaca grave, etc).

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Fig. 4.- Esquema de entrada del nervio

NEURALGIA NO ESENCIAL DEL TRIGÉMINO

Se caracteriza por dolor en una zona de la cara pero, a diferencia de la Neuralgia del Trigémino típica, el dolor es más bien

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Fig. 5.- Pruebas diagnósticas

continuo, aunque tenga momentos de exacerbación.

Otra diferencia importante con respecto a la Neuralgia del Trigémino típica es que el lado o la zona de la cara que duele tiene una pérdida de sensibilidad, se nota menos al tacto.

La causa de este tipo de dolor suele ser la existencia de malformaciones vasculares, tumores benignos o malignos, que afectan al nervio trigémino en algún lugar de su trayecto.

El manejo terapéutico consiste en realizar las pruebas diagnósticas pertinentes (por lo general TAC y/o Resonancia Magnética) y proceder al tratamiento quirúrgico de la lesión que está afectando el nervio trigémino, completado con radioterapia o quimioterapia, si estuviera indicado.

Otras causas de dolor facial no típico (con las mismas características de ser continuo, aunque con ocasionales exacerbaciones, a la vez que hay menor sensibilidad en la zona de la cara que duele) son las lesiones del nervio trigémino por

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Fig. 6.- Lesiones en el nervio

accidentes, traumatismos o cirugía compleja a nivel del macizo facial, que pueden dejar cicatrices que engloben al nervio, o incluso tener que sacrificar alguna de sus ramas.

En estos últimos casos, así como en la persistencia de dolor a pesar de haber intervenido y tratado los tumores que pudieran afectar al trigémino, el tratamiento de la neuralgia resultante es complejo. Se lleva a cabo en una Unidad del Dolor en la que se barajan las posibilidades de actuación a nivel del ganglio de Gasser (como en la neuralgia del trigémino típica), infiltraciones, tratamientos complejos con mórficos, etc. Los resultados, por lo general, no son tan brillantes como en la neuralgia del trigémino típica.

Cuando fallan estas actuaciones, aún queda la posibilidad neuroquirúrgica de proceder a la exploración y estimulación crónica de una zona determinada de la corteza cerebral. Esto precisa una pequeña craneotomía y técnicas muy sofisticadas de exploración neurofisiológica intraoperatorias y de neuronavegación, para asegurar la correcta colocación de los electrodos, que se conectan posteriormente a una especie de marcapasos que permite mantener la estimulación con los parámetros y tiempo que precise cada paciente.

NEURALGIA POST-HERPETICA ANESTESIA DOLOROSA DE LA CARA

La primera se produce tras una afectación del nervio trigémino por el herpes zoster. La segunda por todas aquellas causas que pueden seccionar anatómica o funcionalmente el nervio (las actuaciones ya descritas a nivel del ganglio de Gasser, accidentes, cirugía).

Lo característico es que el paciente que la sufre tiene una anestesia completa de la zona dolorosa. Es, por tanto, un cuadro característico y representativo del dolor por desaferentización.

Tiene el grave inconveniente de la severidad del dolor y que no suele responder a los analgésicos más potentes como la morfina, por lo que la actuación terapéutica actual es compleja y debe ser diseñada en una Unidad del Dolor.

Si el dolor persiste, se valorará las posibilidades neuroquirúrgicas, que presentan un bajo índice de éxitos. éstas se reducen hoy día a prácticamente dos: la referida estimulación a nivel del cortex cerebral y la estimulación a nivel talámico (similar, aunque en diferentes núcleos, a la que actualmente se lleva a cabo en la enfermedad de Parkinson).

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Fig. 7.- Neuralgia post-herpética

 

 

254 Comentarios

  1. Maria

    Hola me pasa que me siento el lado derecho la sensación continua de tener el cachete y la mandíbula como pesadas como si los hubiera grandes, el ojo y el oído derechos como embotados, al igual que el brazo derecho como canasado.
    Y tiensi muy fácil a que se me duerma cualquier parte del cuerpo
    Que podria ser
    Que examen me aconsejan que me realice

    Que debo hacer ?

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    • Que Que debo de aser si ua los analgestico no me ayuda con el dolor

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  2. hola soy miguel, me preocupa el estado de ella, no se si sera migraña, pero cuando el duele es desde el la altura de la cien del lado izquierdo hasta la parte de atras de la cabeza y he notado que se le hincha esa parte de la cara por el pomulo y en la altura de la seja izquierda.. ya hace 8 años que le sacamos resonancia magnetica con contraste y no salio nada pero en el embrazo le dejo de doler luego de un año le comenzo el dolor ——- no sabemos q pueda ser el medico dice q es solo migraña..

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  3. Buenos dias mi nombre es Mariela hace casi dos mese me cai de cabeza desde ese momento tengo un adormecimiento de la cara parte derecha y dolor desde el ojo hasta la nuca como unos rayos tambien tengo dolores en los dientes cuando me los lavo.. por favor me puede para saber que probablemente tengo…. gracias Atte. Mariela

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  4. Siento menos sensibilidad el el lado izquierdo, no puedo controlar bien mi ojo. Me llora el ojo izquierdo y la nariz del mismo lado. Siento dolor hace varias semanas como si viniera desde dentro del hueso del cráneo desde dentro del oído. Me están saliendo las cordales, creen que se deba a eso? Necesito ayuda no puedo acudir al médico tan fácilmente quisiera orientación de a donde ir.

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  5. Hola mi nombre es jessica y yo tambien me siento preocupada pq tengo mucho tiempo q me duele la cara se me pone la cara caliente tambien me prica un ojo y me duele la cabeza tengo un tumor en la tiroide categoria 3 quiero q me aconcejen pq no se a q doctor puedo ver

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  6. Me cago en este dolor este sitios es como carabanchel si pides analgésico nunca lo consigues y encima te quedas sin comer por protestar estoy convencido en qué hay que guerrear contra los arabes

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  7. Hace días sufro de dolores constantes y muy fuertes de cabeza…ayer se me puso muy caliente todo el lado izquierdo desde la cabeza hasta los pies…sentia demasiado caliente e inflamado…alguien se ha sentido así…

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    • Yo me sentí ayer así
      No será estrés

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  8. Hola mi consulta es porq hace varios años ya siento dolor de la parte izquierda de mi cara mas especialmente en la frente, en el tabique nasal las muelas de ese lado y a veces el oido, cuando tengo el dolor escucho muy fuerte 😥 me hice ver pero no me dieron solucion

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    • me pasa lo mismo que tu, a el lado izquierdo me duele las orejas, aveces los dientes y la cien más frecuentes cuando me levanto de la cama

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      • Hola tengo un dolor constante al lado derecho mandibula oido cien ganglio.llevo 1 mes y me resetaron ketorolaco y se me pasa pero se va el efecto y me duele nuevamente el dolor es intenso..parti llendo medico me dio ketorolaco fui dentista y me dice que ese tipo de dolor no es de muela..ayuda !

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