Crisis no epilépticas de origen psicógeno en una unidad de cirugía de la epilepsia


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Volver a Cirugía de la Epilepsia: Estudios Preoperatorios


Isabel Gallego, Elena Ezquiaga, Daniel Betancor, Rafael G. Sola, Jesús Pastor


Introducción

Los sucesos paroxísticos que pueden simular crisis epilépticas se clasifican según su origen en fisiológicos o psicógenos. Los fisiológicos pueden ser síncopes, eventos cerebrovasculares, migrañas, vértigos, parasomnias durante el sueño o alteraciones metabólicas como la hipoglucemia o la hipocalcemia, entre otros. Por otro lado, las crisis no epilépticas de origen psicógeno (CNEP) pueden ser trastornos disociativos (conversivos), manifestaciones de los trastornos psiquiátricos y trastornos facticios.
Una CNEP es un evento súbito, autolimitado en el tiempo, con manifestaciones motoras, sensoriales, autonómicas, cognitivas, emocionales o de comportamiento, que resulta de un proceso psicógeno. La definición es prácticamente igual a la de epilepsia salvo por el hecho de que en la epilepsia las crisis resultan de un funcionamiento neuronal cerebral anómalo.
Las características clínicas generales de las CNEP pueden resumirse así: tienen su inicio en la adolescencia tardía o en el adulto, las crisis suelen tener un comienzo gradual y mayor duración que las crisis epilépticas, los fenómenos motores son no coordinados o hay ausencia de movimientos, la ‘inconsciencia’ suele cursar con resistencia a la apertura de párpados y los reflejos oculocefálico, oculovestibular, fotomotor y corneal están conservados. Pueden asociarse también con llanto al terminar la crisis. Raramente se presentan durante la noche y se trata de pacientes fácilmente sugestionables. Sin embargo, estas características no suelen evaluarse adecuadamente, dado que no es habitual que los médicos presencien las crisis o tengan acceso a estudios de videoelectroencefalografía (video-EEG). En este sentido, en pacientes estudiados ambulatoriamente, las pruebas diagnósticas incluyen la historia clínica, el electroencefalograma (EEG) de vigilia y el EEG con privación de sueño. Con estas pruebas difícilmente se puede llegar al diagnóstico definitivo de CNEP.
Estudios previos señalan que entre el 20 y el 30% de los pacientes con crisis refractarias al tratamiento médico, que se evalúan en centros de epilepsia, pueden estar mal diagnosticados y tienen crisis de origen psicógeno.
Lo más importante para el diagnóstico de crisis epilépticas y no epilépticas es el registro simultáneo de las manifestaciones clínicas y la actividad bio-eléctrica cerebral asociada, mediante video-EEG. Esta técnica, sin embargo, no es de uso rutinario. De este modo, un porcentaje significativo de pacientes con CNEP se considera y se trata como epiléptico; por otro lado, en otro porcentaje notable de pacientes se dan ambos tipos de crisis. Por tanto, es imprescindible separar el componente de crisis no epilépticas del componente de epilepsia en los que coexisten ambos tipos de crisis.
El origen de estas CNEP y su relación con la epilepsia aún se debate, posiblemente porque las crisis psicógenas parecen ser expresión de una amplia variedad de trastornos psiquiátricos. En general, la mayoría de los pacientes tiene un trastorno psiquiátrico diagnosticable según los instrumentos diagnósticos actuales, y de hecho la mayoría, aun- que no tenga un diagnóstico claro, recibe tratamiento psicotrópico.
Aunque se han intentado explicar las CNEP básicamente desde los mecanismos conversivos y disociativos, que en algunas casuísticas se encuentran en el 90% de sus pacientes [6], en otras no llega al 50%. También se han identificado pacientes con el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático y de depresión. Independientemente del diagnóstico, se ha observado que los pacientes con CNEP refieren en un porcentaje significativamente superior a los que tienen crisis epilépticasmás traumas en la infancia, habitualmente abusos sexuales y físicos. Estos pacientes también tendrían rasgos de carácter y cognitivos diferenciadores; por ejemplo, se ha observado que los pacientes con CNEP perciben peor los factores psicológicos que los somáticos, muestran una mayor tendencia a negar situaciones de estrés no relacionadas con la salud y tienen patrones cognitivos de locus de control externo (el individuo atribuye predominantemente los acontecimientos y acciones de su vida a factores externos a sí mismo) en comparación con pacientes con crisis. También presentan respuestas vegetativas diferentes y podrían tener patrones lingüísticos y de comunicación diferenciadores, que podrían ayudar a identificar en la entrevista clínica al paciente con CNEP.
Este estudio se ha realizado con el objeto de describir las características de los pacientes con diagnóstico de CNEP que han llegado a una unidad de cirugía de la epilepsia, el diagnóstico mediante prue- bas de provocación con placebo y discutir el mecanismo psicopatógeno de las crisis, así como su posible relación con los verdaderos procesos ictales.

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