Reconstrucción de la columna toracolumbar inestable: resultados clínicos y neurorradiológicos de un desafío quirúrgico


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INTRODUCCIÓN

El problema de la inestabilidad de la columna toracolumbar

La unión toracolumbar (UTL) o charnela toracolumbar constituye un segmento de transición de la columna vertebral que abarca las dos últimas vértebras torácicas (T11-T12) y las dos primeras lumbares (L1-L2). Este segmento de la columna se caracteriza por ser el más vulnerable biomecánicamente, es decir, el más susceptible a desarrollar inestabilidad tras sufrir cualquier daño, ya sea éste de origen traumático, tumoral o degenerativo. El principal problema de la valoración de cualquier patología de la columna vertebral es poder establecer la existencia o no de inestabilidad, ya que no existe un concepto común, compartido por todos los especialistas, sobre cuál es el significado exacto de este término. Como mejor aproximación, destaca la definición de inestabilidad establecida a finales de la década de los 70 por White y Panjabi: ‘…pérdida de la capacidad de la columna para mantener, bajo cargas fisiológicas, las relaciones anatómicas intervertebrales necesarias para impedir el daño o irritación de la médula o las raíces nerviosas, el desarrollo de deformidades o la aparición de dolor…’ [1]. La importancia de esta definición radica en que incluye las tres principa les consecuencias clínicas de la inestabilidad: afectación neurológica, dolor y deformidad. Sin embargo, su principal desventaja es que no establece, para cada caso clínico concreto, cuáles son las alteraciones anatómicas mínimas que provocan un daño irreversible de la columna, aboliendo su capacidad para soportar cargas y movimientos fisiológicos. Por otro lado, tanto el dolor como la deformidad o la focalidad neurológica pueden presentarse sin que haya inestabilidad asociada.
En la planificación del tratamiento quirúrgico de cualquier patología de la columna toracolumbar (CTL), ya se trate de un traumatismo, una invasión tumoral o una enfermedad degenerativa, un objetivo fundamental debe ser el restablecimiento de la estabilidad de la columna. De no ser así, aun resolviéndose el problema patológico inicial, se mantendrá una situación de inestabilidad permanente que impedirá realizar al paciente cualquier actividad fisiológica o conducirá progresivamente al desarrollo de una deformidad de la columna progresiva y, finalmente, invalidante. Sin embargo, la solución a esta inestabilidad resulta especialmente compleja, dada la especial localización anatómica del segmento toracolumbar y su relación con estructuras de importancia vital. La mayor dificultad deriva del hecho de que para una correcta restauración de la estabilidad de la UTL se requiere, en la mayoría de los casos, realizar un aborda-
je quirúrgico anterior a la columna, para exponer los cuerpos vertebrales. Este abordaje es imprescindible para realizar una resección del cuerpo vertebral dañado –bien por una fractura, un tumor o una infección/proceso inflamatorio– y proceder después a su sustitución por un sistema de soporte, interpuesto entre los cuerpos vertebrales sanos. Hay que entender que los cuerpos vertebrales soportan la mayoría de la carga de la columna y que, en caso de resultar dañados, sólo puede restaurarse satisfactoriamente su capacidad de carga si se reemplazan por alguna estructura de similares características biomecánicas.

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