Introducción a la Neurocirugía


Unidad de neurocirugia-Introduccion a la neurocirugia-neurociencias-neuronavegadorCONCEPTO DE SISTEMA NERVIOSO

El sistema nervioso es el conjunto de estructuras que dirige y regula el funcionamiento correcto del organismo. Dentro de la escala de evolución de las especies, es el sistema más evolucionado de la Naturaleza y extraordinariamente complejo. Clásicamente se le divide en tres partes:

Sistema Nervioso Central (SNC) compuesto por encéfalo y médula espinal; a su vez, el encéfalo está compuesto por el cerebro, estructuras talámicas, tronco cerebral y cerebelo.

El cerebro, a su vez, es la parte más evolucionada y comprende la corteza cerebral, donde se sitúan las neuronas que van a realizar las funciones más conscientes del individuo (movilidad, sensibilidad, habla, visión, etc.) y las estructuras subcorticales, más en profundidad, donde se sitúan núcleos de neuronas que realizan funciones más automáticas (coordinación de movimientos, por ejemplo).

El tálamo, subtálamo e hipotálamo están constituidos por conjuntos de núcleos de neuronas cuya función es servir de conexión en la elaboración de la información desde el cerebro al resto de las estructuras encefálicas y viceversa. Las funciones que regulan son múltiples, desde la información sensitiva y sensorial, incluyendo la información dolorosa, a los controles de comportamientos fundamentales para el funcionamiento del organismo, como puede ser la sensación de hambre o de sed.

El cerebelo está más en relación con la coordinación de movimientos y está en íntima interconexión con el tálamo y núcleos subcorticales.

El tronco cerebral es una zona obligada de paso entre encéfalo y médula espinal. Pero además tiene núcleos neuronales que mantienen funciones vitales como la respiración, el ritmo cardíaco o la conciencia.

La médula espinal, alojada ya fuera del cráneo y dentro del canal vertebral, está formada por las vías nerviosas que vienen y van hacia el encéfalo. Y además tiene una estructura neuronal que recibe información desde la periferia y ejecuta las órdenes que le envía el encéfalo.

Sistema Nervioso Periférico (SNP) Lo constituyen los nervios craneales que salen del tronco cerebral, las raíces nerviosas que salen de la médula espinal y los nervios periféricos que se forman a partir de la unión o como continuación de las raíces nerviosas medulares. Este sistema de cableado es ya más simple y tiene fundamentalmente tres tipos de fibras nerviosas: dolorosas, sensitivas y motoras. Todas estas fibras son prolongaciones de las neuronas que se localizan a nivel de la médula o del tronco cerebral.

Sistema Nervioso Autónomo (SNA). Es algo más complejo que el anterior y está a caballo entre el Central y el Periférico. Las neuronas o grupos neuronales que lo constituyen están a nivel del tronco cerebral y al final de la médula espinal (parasimpático); y en una cadena de ganglios situados por fuera de la médula, aunque en estrecha conexión con ella (simpático). Es el que mantiene el correcto funcionamiento de órganos como el aparato digestivo, corazón, respiración, función sexual, etc., adaptándolos de forma automática a las situaciones que percibe el sistema nervioso central.

CONCEPTO DE NEUROCIRUGÍA

La Neurocirugía es la ciencia médica que estudia las enfermedades que afectan al sistema nervioso que requieren o pueden requerir un tratamiento quirúrgico en algún momento de su evolución.

Por tanto, tiene una conexión muy estrecha con la Neurología, puesto que muchas de las enfermedades a estudiar y tratar son comunes para ambas especialidades.

El tratamiento quirúrgico se realiza en lugares muy específicos del hospital, requiriendo una infraestructura de quirófanos, anestesia y reanimación, así como unidades de cuidados intensivos, que son también compartidas con otras especialidades quirúrgicas y médicas.

Pero además, precisa de otros recursos humanos e infraestructura hospitalaria que los aportan otras especialidades o subespecialidades en relación con el sistema nervioso. Todas juntas forman el grupo de las Neurociencias Clínicas.

NEUROCIENCIAS

En un Hospital de alto nivel tecnológico, como para poder acoger a la Neurocirugía, se precisa la existencia y correcto funcionamiento de multitud de especialidades. Su calidad asistencial repercutirá de forma muy directa sobre la calidad y nivel científico de la propia Neurocirugía. Entre estas especialidades, habría que destacar:

NEUROLOGÍA (NRL): Es la especialidad encargada del estudio y tratamiento de las enfermedades del sistema nervioso. Es muy amplio el campo que abarca y va desde el diagnóstico clínico y tratamiento médico de enfermedades muy comunes, como la epilepsia, enfermedad de Parkinson, Alzheimer, cefaleas, infarto cerebral… a la generación de líneas de actuación e investigación clínica muy complejas en patologías muy precisas, en las que puede estar implicada también la Neurocirugía: Tratamiento quirúrgico de la Epilepsia, de la Enfermedad de Parkinson, Accidente Cerebrovascular, Dolor …

Aunque hay una sola especialidad, en el momento actual hay dos campos claramente delimitados: Neurología Pediátrica (Neuropediatría) y Neurología de Adultos. Debido a la alta complejidad de los problemas a tratar, por lo general dentro de cada equipo o Servicio, dependiendo de su capacidad asistencial, suele haber especialistas en Neurología dedicados más especialmente a algún tipo de patología: Trastornos del Movimiento, Enfermedades Degenerativas, Unidad de Ictus Cerebral, Epilepsia, Cefaleas…

NEUROFISIOLOGÍA: La Neurofisiología Clínica (NFC) se define como una especialidad médica que, fundamentada en los conocimientos de la Neurociencias básicas, tiene como objetivo la exploración funcional del SN central, periférico y autónomo, utilizando tecnología altamente especializada con fines diagnósticos, pronósticos y orientación terapéutica. En el momento actual, la tecnología dominante se centra en el registro directo o indirecto, conversión, procesamiento y análisis de los fenómenos bioeléctricos de los sistemas mencionados. Se incluyen también aquellas técnicas que, aunque en periodo de desarrollo, permiten el análisis cuantitativo de variables neurobiológicas de aplicación clínica. La NFC, por tanto, es el conjunto de técnicas de estudio y valoración de las funciones fisiológicas y patológicas del sistema nervioso (central, sensorial, vegetativo y muscular).

Las técnicas exploratorias a las que nos vamos a referir a continuación van a estar en estrecha conexión con la Neurocirugía y pueden dividirse en varios apartados:

A.- Técnicas de realización ambulatoria.- Se llevan a cabo en el gabinete o consulta de Neurofisiología:

Electroencefalografía.- Las siglas que lo definen son: EEG. Consiste en el registro de la actividad eléctrica neuronal de la corteza cerebral. Hoy día es una técnica muy sofisticada y, además de los trazados convencionales, se utilizan otras herramientas analíticas más complicadas, gracias a la aplicación de ordenadores potentes y software apropiado. Destacan:

I.- Mapas de actividad eléctrica cerebral (mapping).- Pueden ser de voltaje o de frecuencia. Resultan muy útiles para obtener información relevante que se escapa a la inspección visual clásica.

Fig.1 – Ejemplos de mapas de voltaje en un EEG digitalizado.

II.- Estudio de Dipolos.- Consiste en calcular de forma tridimensional, el punto de la esfera cerebral donde se sitúa un teórico dipolo eléctrico que produciría la alteración eléctrica que se observa en el EEG convencional. Es útil en el estudio de la epilepsia focal con posibilidades quirúrgicas.

Electromiografía (EMG) y electroneurografía (ENG).- Estudian la fisiología y fisiopatología del nervio periférico, el músculo y la unión neuromuscular. Es útil para diagnosticar enfermedades neuroquirúrgicas que afecten a las raíces que salen de la médula (hernias discales, tumores…), en enfermedades de los propios nervios periféricos (traumatismos, tumores…) y para seguir la evolución de afectaciones nerviosas periféricas, tras la intervención quirúrgica reparadora o tras accidente espontáneo o quirúrgico (por ejemplo, la parálisis del nervio facial).

Potenciales Evocados.- La finalidad es estudiar la integridad o la existencia de anomalías en la funcionalidad de determinados sistemas sensoriales o vías del sistema nervioso. Consiste esencialmente en dar un estímulo conocido y observar la respuesta al final del circuito. Dependiendo de cómo sea dicha respuesta, el Neurofisiólogo nos puede decir qué zona de dicho circuito está alterada. Hay varios tipos de potenciales evocados:

I.- Visuales.- Las siglas que lo definen son: PEV. Se estimula la retina, mediante la emisión de un determinado tipo de luz y se recoge la actividad eléctrica de la corteza cerebral occipital. Estudia el estado de la retina, nervios ópticos, quiasma, vía óptica y corteza cerebral occipital.

II.- Auditivos.- Las siglas que lo definen son: PEAT. Se estimula el oído, mediante la emisión de un sonido determinado y se recoge la actividad eléctrica de la corteza cerebral auditiva. Estudia el estado de cóclea, nervio auditivo, tronco cerebral, vía auditiva y corteza cerebral temporal.

III.- Somatosensoriales.- Las siglas que lo definen son: PESS. Se estimula un nervio periférico, mediante un estimulo eléctrico determinado, y se recoge la actividad eléctrica de la corteza cerebral parietal. Estudia el estado de los nervios periféricos, raíces medulares, médula, vía sensitiva y corteza cerebral parietal.

IV.- Motores.- Las siglas que lo definen son: PEM. Se estimula la corteza cerebral motora, mediante un estímulo eléctrico transcraneal y se recoge la actividad motora periférica mediante un EMG. Estudia el estado de la corteza motora frontal, vía piramidal motora, médula, raíces y nervios periféricos.

B.- Técnicas complejas de EEG.– Precisan una estancia más prolongada en el Hospital:

Estudios polisomnográficos (PSG).- El paciente ha de permanecer varias horas en estudio, mientras le realizan una polisomnografía que incluye estudio EEG (para el análisis del sueño) y otros parámetros como son las variables respiratorias, EMG o ECG. Estos estudios son de gran importancia en diversas patologías como la epilepsia o los trastornos del sueño.

Fig.2 – Actividad interictal durante el sueño superficial. Punta-onda de 190 µV (p-p) con máximo en región temporal anterior derecha.

EEG activado mediante el sueño.- Tanto el sueño, como la falta del mismo, son potentes activadores de las manifestaciones irritativas del córtex cerebral. Por ello, esta modalidad de EEG resulta muy importante en estudios de pacientes epilépticos con una tasa baja de actividad interictal. El paciente acude tras haber pasado una noche sin dormir.

Video-EEG (v-EEG).- Mientras se realiza el EEG, de forma simultánea y sincronizada se está recogiendo la imagen en video del paciente. Su aplicación fundamental es en el diagnóstico de la epilepsia, aunque resulta fundamental para filiar otro tipo de manifestaciones paroxísticas de los pacientes, como son las pseudocrisis o crisis no epilépticas, con apariencia de epilepsia. Permite recoger la actividad clínica y eléctrica simultánea durante una crisis epiléptica. Este tipo de estudio necesita el ingreso hospitalario, al menos 24-48 horas, dependiendo de la intensidad y frecuencia de crisis epilépticas que se tengan. Puede ser de dos tipos: v-EEG no invasivo (con electrodos de scalp) y v-EEG invasivo (ver a continuación). La idea en ambos casos es la misma, aunque varía el grado de agresividad o riesgo del estudio.

Fig.3 – Ejemplo de registro de v-EEG de scalp. En la parte superior derecha se puede observar la imagen del paciente en el momento indicado por la línea vertical. Hay dos cámaras simultáneas. Una para la visión global del paciente y otra para un detalle más específico, dependiendo del tipo de crisis epiléptica que tenga el paciente.

C.- Técnicas invasivas de EEG.- Consisten en la implantación de electrodos intracraneales, mediante la adecuada intervención quirúrgica. Con los electrodos implantados, se realiza a continuación un estudio v-EEG. Se aplica exclusivamente en pacientes epilépticos graves que tienen posibilidades quirúrgicas. Los electrodos se colocan sobre o cerca de la zona que teóricamente produce la epilepsia y el objetivo es conseguir el registro del inicio de dicha crisis y toda la actividad cerebral, eléctrica y clínica, que se produce a continuación. Además es preciso analizar con detenimiento la actividad interictal y otras manifestaciones clínicas funcionales. Únicamente cuando todas estas facetas se engarzan en un todo coherente, se considera correctamente identificado el foco epiléptico. Se obtiene así un mapa muy claro de la zona de corteza cerebral que hay que extirpar para curar la epilepsia. También se consigue, mediante técnicas de estimulación eléctrica en los electrodos y recogida de potenciales evocados, conocer la función de la zona que produce la epilepsia y de las zonas adyacentes. El objetivo es diseñar una intervención que cure la epilepsia, pero que respete funciones importantes cerebrales, de manera que no se altere la calidad de vida de la persona. Hay tres tipos fundamentales de electrodos intracraneales:

Electrodos del Foramen Oval.- Se introducen a través de un orificio de la base de cráneo (agujero oval), por donde sale el nervio trigémino, mediante una punción a través de la mejilla. Se trata de un conductor de 1 mm de diámetro, que tiene varios contactos activos de platino, separados 1 cm. Se quedan colocados junto a la cara interna de ambos lóbulos temporales, que es la zona epileptógena más frecuente y con mejor pronóstico quirúrgico.

Fig.4 – Electrodos de foramen oval. A) Modelo plástico de lóbulo temporal y hemisferio cerebeloso derechos. Se ha introducido un EFO real (flecha). B) Fluoroscopia intraoperatoria lateral que muestra la implantación de dos EFO.
Fig.5 – Ejemplo de registro ictal en un paciente con EFO. Arriba, los 16 canales del EEG superficial. En medio, los 4 canales del EFO izquierdo. Abajo, los 4 canales del EFO derecho. Se observa el origen de la crisis en electrodos de región temporal medial derecha (flecha), sin repercusión en el EEG superficial o EFO izquierdo.

Electrodos subdurales.- Precisan la realización de una craneotomía. Es como una malla o “manta” de Silastic® (material muy elástico), que se adapta sobre la corteza cerebral. En dicha manta hay varios contactos circulares de platino, que recogen la actividad eléctrica. La forma puede ser desde una tira de 4 a 12 electrodos, separados 1 cm.; a un cuadrado o rectángulos de 4×5, 4×8, 8×8. Permiten el estudio eléctrico y de la función de la corteza cerebral con bastante fidelidad.

Fig.6 – Radiografía lateral de paciente estudiado con electrodos subdurales. En la parte derecha se observa un registro característico con electrodos subdurales.

Electrodos profundos.- Son conductores de 1-2mm de diámetro, que se introducen a través del cráneo mediante técnicas complejas estereotáxicas. Se alojan dentro del cerebro y se suelen colocar de forma paralela. Permiten el estudio de zonas a las que no se llega con las anteriores técnicas. El EEG que se obtiene a través de registro con estos electrodos es un EEG tridimensional, muy complejo, pero necesario en epilepsias de alta dificultad diagnóstica.

Fig.7 – Radiografía frontal de paciente estudiado con electrodos profundos, insertados normalmente a la superficie cortical. En la parte derecha se observa una crisis registrada mediante electrodos profundos (flecha), muy focalizada en uno de ellos.

D.- Mapping cortical. En determinados pacientes es imprescindible identificar aquellas áreas corticales elocuentes que es imprescindible proteger durante la cirugía. Para ello se pueden realizar técnicas de estimulación cortical eléctrica, aplicando determinados trenes de estímulos a través de los electrodos subdurales, con el fin de observar los efectos que la corriente eléctrica tienen en esa región. El otro método consiste en el estudio de PESS a través de electrodos subdurales.

Fig.8 – Mapping cortical. Estimulación en electrodos de cara frontal medial posterior a 4.0 mA. Movimiento complejo del MSD y postdescarga en región lateral. Se han monitorizado los músculos deltoides (flecha) y cuadriceps derecho. El aumento del tono en el EMG muestra un movimiento complejo.

E.- Técnicas de monitorización intraoperatoria.- Durante la intervención quirúrgica, podemos servirnos de las técnicas anteriores para conocer la función de las zonas próximas a la lesión quirúrgica que se pretende extirpar. Esto hace que el acto quirúrgico sea muy seguro. Entre estas técnicas, destacaremos:

Electrocorticografía (EcoG).- Consiste en el registro de la actividad eléctrica de la corteza cerebral. Se puede utilizar una manta de electrodos subdurales, que se coloca cubriendo la zona de corteza cerebral que hay que estudiar. A partir de aquí, se pueden hacer varios tipos de estudios:

I.- Registro eléctrico.- Permite diferenciar zonas alteradas (tumor, por ejemplo) de zonas funcionales normales.

Fig.9 – Electrocorticografía. En la parte izquierda se muestra un típico registo ECoG intraoperatorio. A la derecha se observa la situación de la manta sobre la región temporal.

II.- Estimulación cortical motora.- El neurofisiólogo estimula los contactos de dichas mantas de electrodos. De esta forma se puede obtener respuesta motoras en las extremidades, visibles o registrables mediante un EMG.

III.- Potenciales evocados sensoriales.- Igual que los PESS, solo que la actividad eléctrica es recogida en la manta de electrodos. Permite reconocer las zonas corticales sensoriales.

IV.- Estimulación eléctrica de zonas del lenguaje.- Esta exploración ha de realizarse durante intervenciones en que el paciente puede estar despierto en el momento de la intervención. Se requiere un anestesista entrenado y un neuropsicólogo. El objetivo es identificar la zona de corteza cerebral que tiene algún tipo de función sobre el lenguaje, con la finalidad de respetarla durante el acto quirúrgico.

Potenciales evocados.- Las diferentes técnicas de potenciales evocados pueden realizarse durante el acto quirúrgico. Están indicados sobre todo en cirugía de la base de cráneo. Por ejemplo:

I.- PEV.- En tumores que afecten los nervios ópticos o el quiasma (Meningiomas, craneofaringiomas, adenomas de hipófisis…). Evita que la manipulación excesiva del cirujano durante el acto quirúrgico provoque una lesión irreversible de la vía óptica. Así como observar lo contrario: cómo la extirpación cuidadosa va manteniendo la actividad de la vía óptica o incluso mejorándola.

II.- PEAT.- Se aplican en cirugía de la base de cráneo, a nivel de la fosa posterior (meningiomas, neurinomas del acústico…). Controla la actividad del nervio acústico, pero también la integridad del tronco cerebral, dado que se puede realizar bilateralmente. Es un control muy positivo, hoy día imprescindible, en este tipo de cirugía de alto riesgo.

III.- PESS.- Se utiliza, sobre todo, en cirugía de tumores intramedulares, por las mismas razones expuestas para las anteriores pruebas.

Fig.10 – Ejemplo de monitorización intraoperatoria con PESS (N40). A) Registro de control. B) En un momento quirúrgico, se produce una agresión medular que produce una disminución de la amplitud del potencial y aumento de la latencia. C) Una vez identificada y corregida la causa se observa una normalización de los potenciales.

IV.- PEM.- Permite conocer la vía motora. Se hace durante la cirugía medular y junto a los PESS permiten tener controlada una zona medular más amplia.

EMG.- El Neurofisiólogo puede tener controlado, mediante EMG, una gran cantidad de músculos, que depende de la función correcta de sus correspondientes nervios. Estos nervios pueden ser los pares craneales (oculomotores, facial y pares bajos [que controlan la deglución, la articulación de la palabra, el movimiento de hombro y lengua]) a nervios periféricos. El registro de la actividad espontáneo o tras estimulación, que hace el propio cirujano, permite impedir que la manipulación quirúrgica deteriore el funcionamiento de dicho nervio. Esta técnica es imprescindible en cirugía de tumores como el neurinoma del acústico o meningiomas de la base del cráneo.

Fig.11 – EMG intraoperatorio realizado sobre los músculos orbiculares de los párpados (arriba) y de la boca (abajo) durante la monitorización del nervio facial.

Registro de la actividad unitaria neuronal.- Es una técnica que permite el registro de la actividad eléctrica de una sola neurona o de un pequeño grupo de ellas. Permite distinguir grupos neuronales que forman diferentes núcleos en la parte interior del encéfalo. Se emplea sobre todo en la cirugía de la enfermedad de Parkinson y de otras alteraciones del movimiento. Permite conocer con exactitud que estamos en la zona correcta donde debemos colocar el electrodo definitivo de estimulación cerebral profunda.

Fig.12 – Ejemplo de micro-registros durante una intervención en enfermo con enfermedad de Parkinson. Se muestran registros a distintas profundidades (a la izquierda) para dos electrodos (medial y lateral, separados 2 mm). Se observan diferentes patrones celulares y cómo éstos marcan el inicio y fin (sólo en el electrodo medial) del núcleo subtalámico y la entrada en la sustancia negra. En la parte derecha se muestran ejemplos de potenciales de acción del núcleo subtalámico (arriba) y sustancia negra (abajo).

Otras técnicas.- La Neurofisiología es una de las especialidades que están teniendo mayor auge tecnológico. Entre los más recientes avances hay que destacar la Magnetoencefalografía (MEG).

La MEG consiste en el registro de las variaciones del campo magnético que se produce en el cerebro, debido a los cambios en la actividad eléctrica neuronal. En teoría, con respecto al EEG convencional presenta varias ventajas: Tiene una capacidad tridimensional más acusada, la actividad es más real y con menor artefacto de registro y, sobre todo, puede acusar cambios mucho más sutiles.

Esto hace que la MEG, aunque en el momento actual está en fase de experimentación clínica, pueda tener grandes aplicaciones en Neuropsicología (para estudio de la función cortical cerebral), Psiquiatría (relación trastornos psicóticos-corteza cerebral), Neurología (estudios de memoria, demencias…) e incluso Neurocirugía (conocimiento de actividad funcional en zonas próximas a lesiones quirúrgicas, epilepsia, Enfermedad de Parkinson, …).

NEURORADIOLOGÍA.- Es una subespecialidad, dentro de la especialidad de Radiología, dedicada al diagnóstico de las enfermedades del sistema nervioso, en el aspecto de obtención e interpretación de imágenes normales y patológicas. Así como la anterior especialidad estaba dedicada al estudio de la función, esta especialidad está dedicada al estudio de la estructura del sistema nervioso: a la Neuroimagen.

En los últimos diez años, ha tenido un auge extraordinario otra faceta de esta especialidad. Se trata de la posibilidad de conseguir objetivos terapéuticos de curación o ayuda a la curación de problemas vasculares. Se utilizan técnicas endovasculares que consiguen el cierre de malformaciones arteriovenosas o aneurismas, con menor riesgo que con el tratamiento quirúrgico convencional. En la realidad clínica, ambos especialistas, Neurorradiólogo y Neurocirujano trabajan conjuntamente cuando llega al Hospital un paciente con este tipo de patología, con el objetivo de obtener la curación con la menor agresividad posible.

Las pruebas diagnósticas útiles en Neurocirugía son las siguientes:

A.- Radiología convencional.- Todavía sigue teniendo su utilidad la realización de radiografías, sobre todo tras accidentes o traumatismos, aunque también el médico puede solicitarlas ante la sospecha de determinados procesos que se ven claramente en una radiografía simple.

Rx de cráneo. Util en traumatismos craneoencefálicos, malformaciones congénitas…

Rx de columna (cervical, dorsal, lumbar). Son muy útiles para iniciar los estudios de enfermedades que afectan a la columna vertebral.

B.- Tomografía axial computarizada: TAC o “scanner”. La tecnología ha evolucionado y permanece su utilidad, a pesar de la aparición de la Resonancia Magnética. Tiene un gran valor para observar el hueso, con imágenes tridimensionales, así como para apreciar la presencia de sangre intracraneal.

TAC de Cráneo.- Se utiliza sobre todo como exploración de urgencias, tras traumatismos craneoencefálicos o accidentes cerebro-vasculares. También en determinadas enfermedades congénitas (craneoestenosis…).

Angio-TAC.- Permite observar los vasos cerebrales en 3-D. Es una prueba muy útil para hacer el diagnóstico en enfermedades vasculares, sin necesidad de hacer una angiografía.

TAC de Columna.- Igualmente útil en urgencias, por la posibilidad de observar las fracturas en 3-D. También como preparación para una intervención quirúrgica y como control de ésta.

Fig.13 – TAC craneal tridimensional: se observa un gran tumor en el agujero magno.

C.- Resonancia Magnética o RM.- Se ha convertido en la prueba diagnóstica de neuroimagen por excelencia. Sus posibilidades son muy grandes y aún se están abriendo nuevos campos.

RM Convencional.- Obtiene imágenes en los tres planos del espacio. Con diferentes técnicas permite diferenciar tejidos y estructuras con gran nitidez, dando imágenes que simulan cortes anatómicos dibujados a plumilla, con la enorme ventaja que se trata de la imagen real de un paciente. Le da al neurocirujano una imagen 3-D muy real, lo que ha cambiado de forma dramática el diseño de la intervención quirúrgica y sus resultados.

I.- RM de Cráneo.- Se utiliza como exploración en prácticamente todo tipo da patología

II.- La RM de Médula.- La RM es la prueba diagnóstica por excelencia para el diagnóstico de enfermedades que afectan a la médula espinal.

III.- RM de Columna.- Combinada con la exploración con TAC, se obtiene una muy certera visión da la patología a tratar.

Fig.14 – RM de columna: se observa un tumor que comprime la médula.

Espectroscopia.- Permite analizar la estructura bioquímica de los tejidos de los que se obtienen las imágenes de RM. De esta forma, se puede dar un diagnóstico con mayor exactitud en patologías como tumores cerebrales o epilepsias.

RM Funcional.- Las funciones que hoy día pueden ser detectadas con facilidad son: Función motora, lenguaje y visión. Ha sido la primera prueba diagnóstica que ha dado con precisión imágenes de dónde se encuentran estas zonas funcionales corticales, importantes desde el punto de vista quirúrgico, y su relación con lesiones que han de ser intervenidas quirúrgicamente. Es esencial su realización en tumores cercanos a regiones funcionalmente importantes y cirugía de la epilepsia.

Fig.15 – RM funcional: en rojo se observa la zona de movilidad de la mano.

Angio-RM.- Es de similares características que la Angio-TAC, aunque la evolución de los nuevos softwares hacen predecir un futuro más prometedor para esta prueba.

Fig.16 – AngioRM: aneurisma de la arteria cerebral media.

Conjunción con otras técnicas.- Aparte de otras técnicas que se están poniendo en marcha, pero que están en fase de experimentación clínica, habría que hacer hincapié en la posibilidad que tiene la RM de aportar la imagen 3-D cerebral y conjugarla con otras pruebas diagnósticas. Destacamos, dentro del campo neuroquirúrgico, las siguientes:

I.- MEG.- Los hallazgos neurofisiológicos y neuropsicológicos obtenidos en la MEG se pueden superponer a la imagen anatómica aportada por la RM, lo que da mucha mayor precisión a la localización funcional. Mejora, por tanto, a la RM funcional simple, dado que los estudios MEG funcionales son de mayor calidad y exactitud, aparte que con la MEG se están consiguiendo estudiar zonas corticales funcionales que no es posible con la RM funcional simple.

II.- Neuronavegación.- Se están generando equipos neuroquirúrgicos que consisten esencialmente en obtener una fusión de imágenes de TAC y RM craneal o de columna. Se consigue una imagen 3-D que después en quirófano se puede interconectar con la situación real del paciente y el campo quirúrgico. De manera que el equipo guía en todo momento al cirujano y le informa de los datos anatómicos y funcionales que precisa para hacer la intervención correcta. El neurocirujano, por tanto, no sólo cuenta ya con la posibilidad de un diseño prequirúrgico de la intervención, sino que tiene el soporte técnico necesario para ir guiado en todo momento por los cauces adecuados que le lleven a completar correctamente la actuación quirúrgica.

Fig.17 – Neuronavegador para la localización y resección de un tumor cercano a áreas motoras.

D.- Angiografía digital substraida (ADS).- La posibilidad de utilizar técnicas de digitalización de imagen y la aparición de catéteres especiales, han permitido obtener imágenes de la vascularización del sistema nervioso de alta calidad y sin los riesgos de años anteriores. Podemos considerar dos tipos de actuaciones

ADS Diagnóstica.- Obtiene imágenes 2-D o 3-D de los vasos (arterias y venas) cerebrales y medulares. Al neurocirujano le interesan estas imágenes no sólo para obtener un correcto diagnóstico (la presencia o no, por ejemplo, de un aneurisma), sino para conocer datos anatómicos que ayuden en el diseño de la intervención y durante el acto quirúrgico, dado que las arterias y, sobre todo, las venas cerebrales se ven muy bien en el campo quirúrgico

Terapéutica.- Ya hemos hablado de la capacidad del neurorradiólogo de “navegar” con catéteres dentro de los vasos cerebrales. Esto permite introducir en dichos vasos substancias o materiales con diseños adecuados para tratar la enfermedad vascular que se desea curar. Puede ir desde obstruir o trombosar un aneurisma cerebral a, todo lo contrario, colocar una malla (stent) que mantenga el calibre adecuado del vaso e impida su obstrucción. Es una especialidad en auge, que a velocidad de vértigo está consiguiendo mejorar materiales y técnicas, de manera que la neurocirugía está quedando relegada en multitud de procesos anteriormente quirúrgicos, dados los excelentes resultados que se obtienen y la menor agresividad que conllevan estas técnicas de neuroradiología intervencionista.

Fig.18 – Angiografía antes y después de la embolización de un aneurisma.

MEDICINA NUCLEAR.- Se basa en capacidad existente de fabricar e introducir en el cuerpo humano un isótopo radioactivo. Dichos isótopos se diseñan para que vayan hacia el órgano que se desea estudiar. Con equipamiento especial (gammacámaras) es posible detectar la radiación emitida por dicho isótopo y obtener imágenes. Estas imágenes, aparte de poder tener una relación con la estructura del órgano estudiado, tienen una enorme trascendencia funcional, dado que el isótopo es una sustancia que se incorpora al metabolismo.

En el momento actual hay dos tipos de exploraciones fundamentales:

A.- Tomografía por emisión de positrones o PET.- Da imágenes tridimensionales cerebrales y están en relación con el metabolismo de la glucosa. Son útiles para detectar zonas en que no hay una actividad neuronal normal, pudiendo ser el metabolismo bajo (como en el caso de una cicatriz epiléptica) o alto (como en el caso de un tumor agresivo). Su utilización principal, en relación con la Neurocirugía, se hace en dos campos: en la neurocirugía tumoral y en la cirugía de la epilepsia. Está teniendo también otras aplicaciones, en la cirugía de la enfermedad de Perkinson.

B.- Tomografía por emisión de fotón único o SPECT. Al igual que con la anterior prueba, se pueden utilizar varios tipos de isótopos. Lo más frecuente es medir el flujo sanguíneo cerebral. Se utiliza sobre todo para el estudio de la epilepsia y últimamente de la enfermedad de Parkinson.

PSICOLOGÍA.- El trabajo conjunto con los psicólogos está aportando una gran riqueza y capacidad diagnóstica y terapéutica.

La Psicología, a través de sus especialidades, entre las que destaca la Neuropsicología, está llegando a unas cotas muy alta en el conocimiento de las funciones normales y anormales cerebrales. Su aplicación es muy variada, destacando:

A.- Estudio de funciones normales.– El neuropsicólogo puede utilizar y diseñar tests para el estudio de las funciones normales en cualquier persona. Su aplicación, junto a técnicas como la RM y la MEG, permite ir conociendo la estructura cerebral en la que se asienta una determinada función: motora, lenguaje, memoria…

B.- Estudio de alteraciones de la función cerebral.– Con similar metodología, el neuropsicólogo puede llegar a cuantificar la afectación de una determinada función. La exploración neuropsicológica es muy compleja y precisa de tests para cuya cuya ejecución se necesitan varias horas, así como para la interpretación de los resultados. De ahí que no pueda prodigarse este tipo de estudios.

Esto va a permitir diagnosticar y cuantificar con gran precisión una lesión funcional y, siguiendo el proceso a la inversa, su posible localización cerebral. Es muy útil en la cirugía de la epilepsia, dado que el hallazgo de una alteración funcional ayuda en muchas ocasiones a localizar el foco epileptógeno.

C.- Control de la cirugía.- Tras la intervención quirúrgica, la evaluación neuropsicológica permite observar la recuperación de la función dañada u bien la aparición de nuevas alteraciones. Ya la cirugía no debe pretender no dejar secuelas neurológicas, sino ser aún menos agresiva y permitir no dejar secuelas neuropsicológicas y, si es posible, incluso recuperar funciones dañadas.

Aparte de las anteriores aplicaciones de los tests neuropsicológicos, la Psicología como rama de las Neurociencias permite estudiar a la persona desde otras facetas aún más complejas, llegando igualmente, en el momento actual, a niveles muy altos de precisión en la cuantificación de alteraciones de la personalidad como rasgos depresivos, paranoides, agrevisidad, inhabilidad social… Su utilidad en la Cirugía de la Epilepsia es muy alta, dada la existencia de alteraciones concomitantes de la personalidad en un alto porcentaje de pacientes con epilepsia grave. Pero también otros procesos o enfermedades neuroquirúrgicas pueden tener una repercusión sobre la personalidad, siendo su estudio deseable desde este punto de vista.

Por último, hay que destacar la capacidad de la Psicología para diseñar tratamiento y rehabilitación de funciones cerebrales alteradas. De ahí la trascendencia de estar cada vez más unidas la Neurocirugía y la Psicología.

PSIQUIATRÍA.- Como rama independiente de la Medicina, la Psiquiatría ha tenido una época de excesivo aislamiento con otras especialidades. Hoy día, afortunadamente, la Psiquiatría es otro Servicio o Departamento más en un Hospital General. De esta situación se beneficia enormemente la Neurocirugía, dado que muchos procesos pueden producir alteraciones psicóticas que precisan de los métodos diagnósticos y terapéuticos psiquiátricos.

Hay que destacar también que hay un punto de unión muy estrecho, aunque aún muy en mantillas, entre la Neurocirugía y la Psiquiatría: la Psicocirugía. Está demostrado científicamente que determinados procesos psicóticos se pueden beneficiar de un tratamiento neuroquirúrgico, cuando no es posible controlarlos mediante tratamiento médico. Es una situación similar a la Cirugía de la Epilepsia. Aunque abusos posteriores a las primeras intervenciones, diseñadas en los años 40 por Edgar Moniz (por lo que le dieron el Premio Nobel) hicieron decaer este tipo de actuaciones. Hoy día están haciéndose de nuevo indicaciones quirúrgicas, con mayor precisión, dada la capacidad tecnológica de neuroimagen y de tests psicológicos que tenemos y se están introduciendo técnicas quirúrgicas menos agresivas, basadas en la neuroestimulación.

NEUROENDOCRINOLOGÍA.– La hipófisis es la glándula central que controla el resto del sistema endocrino. Se sitúa en la base del cráneo y es asiento de tumores benignos (adenomas) con extraordinaria frecuencia (el 10-15% de los tumores cerebrales). Este hecho hace imprescindible la colaboración con el endocrinólogo, en el proceso diagnóstico y tratamiento pre y postquirúgico de estas lesiones.

Pero además hay otros procesos tumorales (craneofaringiomas, por ejemplo) y de otra estirpe, que pueden afectar a la hipófisis o al hipotálamo, que es la región cerebral que controla la hipófisis. El diagnóstico y abordaje quirúrgico de estas lesiones han de ir coordinadas igualmente con el Servicio de Endocrinología del propio hospital.

NEUROPATOLOGÍA.- La Anatomía Patológica es otra de las especialidades básicas en un Hospital. La dedicación con exclusividad al estudio de las alteraciones del sistema nervioso es una subespecialidad demandada por la dificultad que presenta este campo. Por regla general, el neurocirujano está siempre en relación con neuropatólogos que realizan el estudio postquirúrgico y, en ciertos casos, estudios necrópsicos, que ayudan al diseño de un correcto tratamiento y al avance de los conocimientos médicos.

Fig.19 – Microfotografía que muestra una gliosis cerebral.

NEUROCIENCIAS BÁSICAS.– Existen numerosos investigadores de ciencias básicas, no sólo médicas (bioquímicos, biólogos, matemáticos…), dedicadas al estudio e investigación sobre el sistema nervioso. La Neurocirugía asimila también sus conocimientos, evolucionando y generando cambios continuos que mejoran los resultados quirúrgicos y amplían las posibilidades de tratamiento de otras enfermedades hasta ahora no “quirúrgicas”.

Siempre es bueno que un Servicio o Unidad de Neurocirugía colabore en alguna vía de investigación de este tipo. El contacto con personas dedicadas en exclusiva a la investigación, ayuda a mantener la Neurocirugía como una ciencia médica y a no caer en rutinas o sobrevaloraciones fuera de lugar.

TIPOS DE NEUROCIRUGIA

Si simplificáramos el sistema nervioso en un diagrama de bloques, habría que asimilarlo al de un ordenador personal. Al fin y al cabo, éste es un intento de copia del sistema nervioso.

Hay una carcasa y una estructura física (hardware), que se correspondería con las partes ya descritas y sus envolturas (cráneo y columna vertebral, así como las membranas duramadre, aracnoides y piamadre). Las neuronas funcionan de acuerdo a programas muy complejos de software, con capacidad de modificación de acuerdo con la información que reciben y la experiencia adquirida.

Se pueden considerar otras partes fundamentales como la capacidad de memoria (fundamentalmente en estructuras de la corteza cerebral) o la fuente de alimentación (que estaría en la sustancia reticular del tronco cerebral, manteniéndonos la situación de conciencia normal).

A todo lo anterior habría que añadirle unos periféricos que sirven para introducir información, asimilables al teclado, scaner, micrófonos, video, etc. Serían los órganos de los sentidos (vista, oído, olfato, gusto, tacto, dolor, sensibilidad propioceptiva [equilibrio, posición…], etc.).

Otro grupo de periféricos serviría para emitir información y serían asimilables a la impresora, pantalla, altavoz, etc. Lo constituirían los órganos efectores del lenguaje, los mecanismos productores del movimiento, etc.

Las diferentes enfermedades inciden sobre uno o varios de estos grupos de componentes y la función de la Neurocirugía va a consistir en intentar recuperar la estructura y función de la zona afectada. De acuerdo con esto, se pueden considerar varios tipos de neurocirugía:

Reparadora.- Actúa específicamente sobre estructuras o hardware afectado, por causas congénitas o traumáticas fundamentalmente. La idea es reconstituir el hardware a una situación lo más anatómica posible. Como ejemplos podríamos citar la cirugía de las craneoestenosis, de los aneurismas cerebrales o de los defectos cutáneos u óseos provocados por traumatismos craneoencefálicos.

Exerética.- En ocasiones se produce un acúmulo de tejidos o sustancias extrañas que precisan su retirada o extirpación. Es el caso de la cirugía tumoral o la evacuación de una hemorragia o un absceso cerebral.

Funcional.- Es la cirugía que más cerca incide sobre el software. Hay procesos, como la enfermedad de Parkinson, en la que las pérdidas de un determinado grupo de neuronas exacerban o frenan la actividad de otros grupos, apareciendo síntomas excitadores (temblor) o inhibidores (falta de movimientos), al romperse el equilibrio perfecto entre excitación-inhibición con el que funciona el sistema nervioso. La cirugía puede elegir otros núcleos funcionantes y en relación con los afectados, lesionándolos o estimulándolos, de forma que balanceen la función alterada.

Otra forma de dividir la Neurocirugía ha sido por el tipo de patología a tratar y los instrumentos utilizados. Así, se diferencian fundamentalmente los siguientes grandes grupos:

1.- Microcirugía vascular

2.- Neurocirugía tumoral

3.- Neurotraumatología

4.- Neurocirugía estereotáxica y funcional

5.- Radiocirugía

6.- Neurocirugía pediátrica

7.- Neurocirugía de columna vertebral

Este tipo de clasificación está variando con el tiempo y no incluye todas las posibilidades, por lo que abogamos por la siguiente clasificación:

A.- Neurocirugía y patología:

1.- Neurocirugía general (traumatismos, tumores, infecciones,…)

2.- Neurocirugía especializada:

a) Microcirugía vascular y tumoral

b) Neurocirugía funcional

c) Neurocirugía de columna

B.- Neurocirugía y edad:

1.- Neurocirugia pediátrica

2.- Neurocirugía del adulto

3.- Neurocirugía geriátrica

En los siguientes capítulos iremos entrando en los diversos aspectos de la neurocirugía, agrupándolos por patologías o enfermedades, dado que es como se presentan en la realidad los problemas. Las soluciones neuroquirúrgicas se irán exponiendo en cada capítulo y el lector las podrá ir encuadrando en los diferentes tipos ya referidos.

3 Comentarios

  1. DESEO SABER SI A TRAVES DE UN ELECTROENCEFALOGRAMA ES POSIBLE SABER COMO HA EVOLUCIONADO EL MICROADENOMA HIPOFISIARIO QUE TENGO HACE ALGUNOS AÑOS. ACTUALMENTE ESTOY TOMANDO CABERGOLINA DE O,5 CUATRO PASTILLAS A LA SEMANA Y METFORMINA DE 850 DOS PASTILLAS AL DIA PUES SUFRO DE DIABETES TIPO II, HIPOTIROIDISMO, Y DESEO SABER CON CERTEZA SI UN ELECTROENCEFALOGRAMA PUEDE INDICAR COMO VA EL MICROADENOMA HIPOFISIARIO AGRADEZCO SU RESPUESTA PRONTA . MI EMAIL : [email protected]

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  1. MAPANEURO | mariapaaula - […] Neurocirugía: (http://neurorgs.net/informacion-al-paciente/temas-generales/introduccion-a-la-neurocirugia/) […]

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