Meningiomas intraventriculares


INTRODUCCIÓN

Los ventrículos cerebrales son cavidades dentro del cerebro, llenas de líquido (líquido cefalorraquídeo [LCR]). Hay 4 cavidades: 2 ventrículos laterales (I y II), que están en el centro de los hemisferios cerebrales; el III ventrículo, que se sitúa en el centro del tálamo; y el IV ventrículo, que está detrás del tronco cerebral y por delante del cerebelo. Están comunicados entre sí: los agujeros de Monro, entre los ventrículos laterales y el III ventrículo; y el acueducto de Silvio, entre el III y el IV ventrículo.

La misión de estas cavidades es compleja y variada. Remitimos al lector al capítulo de las hidrocefalias y de la hipertensión intracraneal. Muy en resumen, aquí se produce la mayor parte del LCR, que circula después hacia fuera de los ventrículos y rodea al cerebro. De esta forma, sirve de sostén a todo el cerebro, que está como nadando o flotando en agua, dentro de la cabeza.

El meningioma intraventricular es un tumor muy raro, que inicia el crecimiento y se expande dentro de los ventrículos laterales. La situación más frecuente es la unión entre la zona parietal y temporal del ventrículo. Como todos los tumores intraventriculares, tiene un período de crecimiento en que es asintomático. Va creciendo y desplazando el LCR de la cavidad ventricular, por lo que no afecta al tejido cerebral.

CLÍNICA

Cuando el tumor alcanza un importante tamaño, da dos tipos de síntomas: A.- De hipertensión intracraneal, ya que cierra la cavidad ventricular y “atrapa” el LCR de la parte anterior temporal. Esto da una hidrocefalia segmentaria, a nivel del lóbulo temporal, que aumenta la masa extra que tiene que soportar el cerebro. Se caracterizan los síntomas por cefalea, nauseas-vómitos. Puede ocasionarse con movimientos de cabeza y tener un comienzo y desaparición brusca. Posteriormente pueden aparecer otros síntomas: lentitud, pérdida de memoria y capacidad intelectual… B.- Epilepsia. Es muy curiosa la relación entre este tipo de tumor y la epilepsia. No se conoce bien porqué aparece este síntoma, ya que otros tumores intraventriculares, que podrían afectar tejido cerebral de manera similar, no lo hacen. Podría ser debida a la acción directa de la masa tumoral sobre estructuras epileptiformes o por acción de robo vascular e isquemia de estas zonas, ya que el meningioma está muy irrigado por ramas de la arteria coroidea, que es una rama de la carótida que irriga zonas epileptógenas como el hipocampo. C.- Déficits neurológicos, como pérdida de visión e el lado contrario a la lesión, hemiparesia, dificultad para hablar.

La edad media de aparición es alrededor de los 50 años. Suele ser más frecuente en mujeres.

DIAGNÓSTICO

El meningioma intraventricular es un hallazgo, dado que la clínica es muy inespecífica y pueden darla multitud de tumores. No obstante, hoy día es obligado hacer al menos un TAC, a cualquier paciente con historia de cefaleas y con aparición de crisis epilépticas, lo que descubriría esta lesión u otras.

Las pruebas que se realizan en el proceso diagnóstico son:

1.- Radiografía de cráneo.- Hoy en desuso, dado que podemos obtener una mejor información con el TAC.

En raras ocasiones los meningiomas se calcifican, pero aún menos frecuentemente los de esta localización. En teoría sería posible visualizar en una Rx de cráneo una imagen de calcio en el lugar que teóricamente ocupa el ventrículo cerebral.

2.- TAC.- Es una prueba sencilla, sin riesgo y que diagnostica correctamente este tipo de lesiones en casi un 100% de los casos. Como en muchos casos de meningioma, hay que tener en cuenta la necesidad de inyectar contraste intravenoso que realce la imagen del tumor. En caso contrario, podría darse el TAC por normal.

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Fig. 1.- TAC craneal con meningioma intraventricular.

3.- Resonancia Magnética.- Es la prueba de elección. Además de las características de la lesión, vamos a ver mucho mejor y con gran calidad de imagen la zona ventricular y cerebral adyacente al tumor.

El tumor va a tener una superficie relativamente nítida, adaptada en parte a la pared ventricular. Suele ser de importante tamaño y con tendencia a la forma esférica. Al hacer las diferentes secuencias de la RM, se puede llegar a apreciar la relación del meningioma con el cerebro. En estos casos suele haber un plano nítido entre ambos y es aún más raro que llegue a producir reacción edematosa del tejido cerebral sobre el que se apoya. Por delante suele verse una cavidad de LCR, que constituye la parte anterior del asta ventricular temporal atrapada.

Al administrar el contraste, podemos observar cómo el meningioma destaca aún más del tejido cerebral.

Las técnicas más sofisticadas de RM, como es la Espectroscopia o la RM Funcional, pueden utilizarse para obtener mayor información, de la calidad del tumor o de la función de la corteza cerebral adyacente, respectivamente.

4.- Arteriografía cerebral.- Por regla general, nos va a permitir conocer:

a.- Vascularización del tumor. Suele llegar a través de la arteria coroidea, por la cara más interna del tumor.

b.- Vascularización del cerebro circundante. Visualiza mejor que la RM las grandes venas corticales que cubren la corteza cerebral parieto-temporal, lo que es esencial para planificar un correcto abordaje quirúrgico.

c.- Para el neurorradiólogo, en este tipo de meningiomas (en comparación con los que hemos visto anteriormente) es más difícil y arriesgado acceder a las arterias que nutren el tumor y embolizarlas. Cuando esto es posible, se facilita bastante el acto quirúrgico exangüe y sin problemas, dado que nosotros abordamos el tumor por su cara externa y, solamente al final de la intervención, vamos a poder visualizar y acceder a las arterias que lo nutren.

TRATAMIENTO

El tratamiento de este tipo de tumores es siempre quirúrgico. Sólo en casos muy excepcionales, por mal estado general del paciente o por expreso deseo de éste, puede pensarse en radiocirugía.

El problema que plantean estos tumores es el abordaje a la cavidad ventricular y el gran tamaño que suelen tener cuando se les diagnostica. Siempre hay que atravesar la corteza cerebral, por lo que es esencial tener en cuenta varios principios: 1.- Ir por el camino más corto, si es posible. En este sentido, la utilización de una vía transculcal puede ser importante. Ésta consiste en abrir un surco, separando dos circunvoluciones cerebrales. Hace que podamos profundizar 1 o 2 cms. en el tejido cerebral sin atravesarlo. El lector puede ir a nuestros trabajos en este abordaje. 2.- Que nos lleve a la zona tumoral que mejor nos permita iniciar su extirpación y controlar cuanto antes la vascularización. 3.- Respetar la función cerebral. Esto último se convierte en esencial y primera razón cuando el hemisferio cerebral en que se encuentra el tumor es el hemisferio dominante. Encontrar el acceso adecuado, sin poner en riesgo las zonas del habla, es en ocasiones bastante complejo. Aquí podría tener gran trascendencia la realización de una RM funcional para el lenguaje.

La craneotomía ha de hacerse de acuerdo con los anteriores principios. Las técnicas de neuronavegación y el mapa venoso de la corteza cerebral, una vez expuesta, ayudan enormemente para elegir el surco adecuado, acceder al tumor y llegar a la cavidad ventricular. En estos casos puede ser importante haber conseguido antes una buena embolización. También es muy importante contar con tecnologías como elaspirador ultrasónico y un adecuado equipo de coagulación bipolar y vaporización, que permita ir resecando lentamente y a pequeños fragmento la gran masa tumoral, a través de una incisión o entrada en el tejido cerebral no superior a 2 cms.

COMPLICACIONES

Por precaución, el paciente ha de permanecer las primeras 24 horas en una Unidad de Reanimación Anestésica o en una UVI. Se puede levantar a las 48 horas y abandonar el hospital a los 7 días, tras realizar TAC o RM que descarten complicaciones postquirúrgicas.

Por el hecho de intervenir en las cavidades ventriculares, aunque se haga una perfecta hemostasia, no se puede impedir que algo de sangre caiga y quede en la cavidad ventricular, así como que entre aire. Esto da en el postoperatorio una serie de síntomas que simulan una meningitis, debido a la irritación de la sangre y el aire sobre la pared ventricular y todo el espacio por donde circula el LCR. Consisten en dolor de cabeza, nauseas y vómitos, que hacen el postoperatorio más molesto que las intervenciones en otras zonas del cerebro.

Aparte de lo anterior, las complicaciones que podemos encontrarnos son, fundamentalmente:

1.- Hemorragia postoperatoria.- En el lecho tumoral y cavidad ventricular. El coágulo podría cerrar las salidas de LCR del ventrículo y producir una hidrocefalia aguda, que precisa drenaje ventricular urgente.

Para evitar esto, algunos cirujanos dejan ya un drenaje tras la intervención. Pero el riesgo de infección y la capacidad actual de hacer una correcta hemostasia tras la resección tumoral, lo hacen casi innecesario hoy día.

Como en otras craneotomías, se pueden producir acúmulos de sangre o hematomas a nivel subdural (entre cerebro y duramadre) o epidural (entre duramadre y hueso). Los dos tipos pueden llegar a requerir reintervención quirúrgica.

2.- Infección.- Puede ir, desde una infección meníngea (meningitis), a una infección del hueso. En los casos de meningitis postoperatoria, el tratamiento antibiótico suele solventar el problema. En los casos de infección de hueso, ésta es tardía y puede requerirse una reintervención quirúrgica.

3.- Edema cerebral.- Por excesiva manipulación de la corteza cerebral o por lesión de las venas de drenaje. Puede ocasionar lesión neurológica permanente.

4.- Infarto cerebral.- Por cierre de alguna arteria importante próxima al meningioma. Hay que tener, en este tipo de meningioma, especial cuidado con la referida arteria coroidea, que lleva la irrigación a la cápsula interna, estructura por donde van las vías de la actividad motora voluntaria del lado opuesto.

5.- Colección subcutánea.- Este tipo de hinchazón por debajo de la piel se debe al acumulo del líquido cefalorraquídeo, que sale por las aberturas que quedan al suturar la duramadre. No deben puncionarse, puesto que esto no soluciona el problema, sino que puede ocasionar una infección grave.

Una alternativa, para solucionar estas colecciones líquidas subcutáneas, es realizar punciones lumbares repetidas. En caso de persistencia y, si no hay contraindicaciones, se puede dejar un drenaje lumbar permanente durante varios días, permaneciendo el paciente en la cama. Estas soluciones dependerán del criterio médico.

6.- Complicaciones generales.- No es raro que aparezcan tromboflebitis e incluso embolia de pulmón. Sobre todo en personas obesas, dado que las personas con meningiomas tienen una mayor facilidad para desarrollar este tipo de complicaciones, por tener alterados los mecanismos de la coagulación sanguínea y tener tendencia a la hipercoagulabilidad.. Razón por la cual, en el postoperatorio de estos pacientes, se administran con frecuencia algún tipo de anticoagulantes.

La edad avanzada y el mal estado general del paciente, puede llevar a la aparición de complicaciones como neumonías, alteraciones cardiacas, infección de orina, etc., que complique la evolución postoperatoria.

PRONÓSTICO

Estos meningiomas tienen buen pronóstico, si se consiguen extirpar en su totalidad y el análisis de anatomía patológica no muestra características agresivas.

Hay circunstancias que pueden favorecer la aparición de déficits neurológicos postquirúrgicos:

1.- Tamaño del tumor, superior a los 3-4 cm. de diámetro.

2.- Venas corticales cerebrales en la vía de abordaje a la tumoración. Pueden lesionarse durante la intervención quirúrgica y provocar un problema circulatorio de retorno sanguíneo en toda la zona dependiente de este drenaje venoso.

3.- Edema cerebral subyacente al meningioma. Es raro, ya que estos meningiomas no suelen estar muy adheridos al tejido cerebral. El daño que se produce durante el proceso de disección y separación meningioma-tejido cerebral puede llegar a ser importante y definitivo.

4.- La edad avanzada influye negativamente en la evolución postoperatoria, aún cuando la técnica quirúrgica haya sido impecable. Conlleva mayor riesgo de complicaciones locales (hematomas postquirúrgicos) y generales (pulmonares, infecciosas…).

Es difícil la decisión y hay varios factores a tener en cuenta para la valoración quirúrgica. En primer lugar, la expectativa de vida va en aumento, con calidad de vida, que se va a ver mermada por la existencia de estos tumores. En segundo lugar, cada década que pasa aumenta el límite de edad en que es posible realizar una intervención sin secuelas. Hoy día el límite puede superar los 70 años, mientras que hace 20-30 años el mismo límite podría establecerse en los 60 años. En tercer lugar, hay que tener en cuenta que en edad avanzada, los meningiomas son frecuentes e incluso más frecuentes que los tumores gliales malignos, por lo que tenemos que enfrentarnos a este reto de la naturaleza.

Hay que sopesar, por tanto, la decisión. El cirujano, las posibilidades quirúrgicas de extirpación sin lesión cerebral; los familiares, el entorno de la paciente y capacidad de soporte familiar y social. Y, de acuerdo con los datos anteriores, ofertarle al paciente lo que se estime más conveniente.

La posibilidad de que aparezcan o continúen las crisis epilépticas durante el periodo postoperatorio, aconseja tratar de manera profiláctica con medicación antiepiléptica.

Este tratamiento, por regla general con Fenitoina o similar, se mantiene de 6 a 12 meses. Si la persona no vuelve a tener ninguna crisis, y la RM y EEG postoperatorios son normales, se suspende la medicación de manera paulatina.

 

3 Comentarios

  1. TENGO UN MENINGIOMA ESPINAL CERCIVAL EN LA C4, ALGUIEN QUE SEPA DE ESTO???

    Responder
  2. Buena informacion.. tengo una persona enferma de este tipo de tumor el neurologo que lo atiende le da muy pocas probabilidades.. cree que esto no tenga cura y se tenga la posibilidad de que sea cancer

    Responder
    • PIDALE LA CARTELA CLINICA Y PROCURE EL ACESORAMIENTO O COSULENCIA DE UN EQUIPO DE ESPERTOS , PUES EL PRONOSTICO , ESTA DADO POR EL TIPO HISTOLOGICO, EDAD DE EL PACIENTE CONDICIONES FISICAS Y LOCALISACION .SI SU NEUROLOGO A DICHO ESTO , QUE USTE DICE , ES ES POCIBLE QUE SE TRATE DE OTRO TIPO DE TUMOR , Y NO DEL QUE EL ARTICULO TRATA.

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