Meningiomas de la convexidad cerebelosa


INTRODUCCIÓN

La Fosa Posterior es una pequeña zona o compartimiento dentro del cráneo, localizado en la parte más posterior e inferior. Corresponde a la zona donde se sitúa el hueso occipital, en la zona de la nuca. Los límites de esta fosa son, el propio hueso occipital, en su parte inferior y lateral; el hueso temporal (peñasco) en la parte lateral y superior; el hueso occipital (clivus), en su parte anterior. Por arriba, la fosa posterior está cubierta por un repliegue de duramadre (tentorio, que deja un orificio para que pase el tronco cerebral. Por abajo, el hueso occipital tiene un orificio (agujero magno), por donde pasa el tronco cerebral para conectar con la médula espinal. Dentro de la fosa posterior se aloja el cerebelo y el tronco cerebral (mesencéfalo, protuberancia y bulbo raquídeo, desde arriba hacia abajo).

En este contexto, los meningiomas que aparecen en la convexidad del cerebelo, en la duramadre que se sitúa por debajo del hueso occipital, son los más accesibles quirúrgicamente dentro del grupo de meningiomas de la fosa posterior y son los tumores en los que, por regla general, puede realizarse una extirpación más radical. Tienen, por tanto, una mayor posibilidad de curación completa, puesto que, de acuerdo con SIMPSON, a medida que podemos extirpar más duramadre alrededor, menor posibilidad tenemos de que el meningioma vuelva a crecer o aparecer. Es como si extirpáramos todas sus raíces.

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Fig. 1.- Interior de un cráneo. La flecha indica el lugar de asiento de los meningiomas de convexidad cerbelosa.

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Fig. 2.- RM de cráneo se han identificado el tronco cerebral y el cerebelo.

CLÍNICA

Este tipo de tumores da la cara clínicamente por los siguientes síntomas:

A.- Pérdida de función.- Si la masa tumoral es suficientemente grande, puede comprimir la zona de la corteza cerebelosa subyacente e impedir su funcionamiento normal. Esto lleva a un déficit neurológico progresivo: pérdida de fuerza y habilidad en las extremidades del mismo lado, temblor, falta de coordinación, cierta dificultad para articular la palabra correctamente… Por regla general, para esta situación se requiere un tamaño tumoral de varios centímetros de diámetro.

B.- Cefalea.- En raras ocasiones, se producen dolores de cabeza en la zona donde se implanta el tumor, en la nuca o en la región cervical. Son cefaleas no intensas, continuas o esporádicas, fácilmente soportables.

Cuando el tumor adquiere un gran tamaño, la cefalea puede ser más global e intensa, dentro del cortejo sintomático producido por la hipertensión intracraneal que provoca la gran masa tumoral.

C.- Hipertensión intracraneal.- Hoy día es raro llegar a esta situación. Pero se pueden ver en casos de meningiomas muy benignos, de muy lento crecimiento. El cerebelo, omo una esponja, se va adaptando, hasta que ya no puede ceder más espacio. La masa tumoral, apoyándose en el hueso, desplaza el cerebelo y acaba cerrando el IV ventrículo o cavidad de Líquido Cefalorraquídeo (LCR) situado entre el tronco cerebral y el cerebelo. Esto hace que no pueda salir el LRC producido dentro del cerebro (ventrículos cerebrales), ocasionando una hidrocefalia (ver lecciones correspondientes a Hipertensión Intracraneal e Hidrocefalia). A partir de este momento, la situación intracraneal se descompensa y el paciente evoluciona de una manera muy rápida hacia un deterioro neurológico progresivo.

En estos casos, afortunadamente, no hay correlación entre la gravedad del cuadro clínico y las posibilidades de curación.

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Fig. 3.- Rm de meningioma de convexidad que produce hidrocefalia asociada.

DIAGNÓSTICO

Ya hemos referido que, si se comprende bien que un paciente está refiriendo una cefalea muy localizadora, podemos solicitar un TAC y/o RM y realizar un diagnóstico muy precoz de un meningioma de la convexidad cerebelosa.

Las pruebas que se realizan en el proceso diagnóstico son:

1.- Radiografía de cráneo.- Hoy en desuso, dado que podemos obtener información mejorada con el TAC.

2.- TAC.- Es una prueba sencilla, sin riesgo y que diagnostica correctamente este tipo de lesiones en casi un 100% de los casos. Hay que tener en cuenta, no obstante, que puede pasar inadvertido un meningioma si no se administra contraste. Esto es debido a que el meningioma puede tener la misma densidad que el tejido cerebeloso. En estos casos, la administración de contraste “ilumina” el meningioma y lo diferencia del resto del cerebelo y del hueso occipital.

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Fig. 4.- TAC craneal con contraste. Se observa el realce del tumor.

3.- Resonancia Magnética.- Es la prueba de elección. Además de las características de la lesión, vamos a ver mucho mejor, con gran calidad de imagen, la zona cerebelosa adyacente al tumor. También permite ver mejor la situación del IV ventrículo, si está distorsionado, desviado o incluso muy cerrado, con riesgo de producir hidrocefalia inminente o ya existe cierto grado de agrandamiento de los ventrículos cerebrales. La RM permite estudiar mejor el grado y gravedad de la hidrocefalia.

El tumor va a tener una superficie relativamente plana, en continuidad con la duramadre y aparentemente adherida a la superficie interna del hueso occipital. La superficie interna, en contacto con el cerebelo, va a ser convexa, debido a la tendencia tumoral a crecer de manera esférica.

Al hacer las diferentes secuencias de la RM, se puede llegar a apreciar la relación del meningioma con el cerebelo. Hay muy diversas posibilidades, que van desde una clara diferencia entre tumor y tejido cerebeloso, con una pequeña capa de líquido cefalorraquídeo entre ellos; a meningiomas que están muy adheridos y que provocan un importante edema cerebeloso focal.

Al administrar el contraste, podemos observar cómo el meningioma destaca aún más del tejido cerebeloso, así como también la calidad de la duramadre circundante.

Técnicas más sofisticadas de RM, como es la Espectroscopia, pueden utilizarse para obtener mayor información, de la calidad del tumor.

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Fig. 5.- RM sin y con contraste de meningioma de cerebelo.

4.- Arteriografía cerebral.- La realización de esta prueba depende del tipo de intervención que se planee, así como del cirujano.

Por regla general, nos va a permitir conocer:

a.- Vascularización del tumor y del cerebelo circundante. En ocasiones hay en sus límites grandes vasos venosos que empeoran el pronóstico de resección quirúrgica sin secuelas neurológicas.

b.-El neurorradiólogo puede acceder a las arterias que nutren el tumor y embolizarlas. Facilita bastante el acto quirúrgico exangüe y sin problemas.

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Fig. 6.- Arteriografía cerebral. Se observa la vascularización del meningioma.

TRATAMIENTO

El tratamiento de este tipo de tumores es siempre quirúrgico. Sólo en casos muy excepcionales, por mal estado general del paciente o por expreso deseo de éste, puede indicarse tratamiento con radiocirugía, si el tamaño es menor de 3 cm. de diámetro.

En aquellos casos, no habituales, en que exista una hidrocefalia, puede ser mejor una primera intervención quirúrgica, para colocar una válvula o derivación del LCR, que relaja el cerebro y mejora la situación neurológica del paciente, preparándolo para la intervención de extirpación del meningioma.

Como hemos dicho anteriormente, la cirugía permite un abordaje relativamente fácil al tumor. La craneotomía ha de hacerse de manera que sobrepase los límites tumorales, para conseguir extirpar el tumor y 1-2 cm. de duramadre alrededor del tumor. Antes, a nivel de la fosa posterior, se extirpaba el hueso occipital (craniectomía), en lugar de hacer o tallar un fragmento óseo que después se vuelva a colocar. Hoy día, la disponibilidad de motores y fresas muy sofisticadas, permiten hacer esta talla ósea, sin riesgo de lesionar estructuras muy delicadas a este nivel (senos venosos, arterias vertebrales, tronco cerebral…). El hecho de volver a reponer el hueso, aparte de dejar menor defecto estético, va a producir muchas menores molestias en la herida quirúrgica.

La utilización del neuronavegador permite hacer de manera muy perfecta el diseño de la craneotomía, adaptándose a los bordes tumorales.

La técnica quirúrgica consiste en ir abriendo la duramadre alrededor del tumor, guardando este margen de 1-2 cm. de distancia. Al seccionar la duramadre, vamos cortando el aporte vascular al tumor. De manera que, al terminar la sección de la duramadre, el tumor queda prácticamente exangüe. Con duramadre incluida, se va disecando y separando el meningioma de la corteza cerebelosa, respetándola al máximo.

En el caso de que existan venas de drenaje de la corteza cerebelosa adyacentes al tumor, el cirujano ha de tener un cuidado exquisito en la disección y separación del meningioma de la corteza cerebelosa subyacente. De ahí que, hoy día, es ya casi inaceptable abordar estos meningiomas sin tener en cuenta la posibilidad de utilización de microscopio quirúrgico y técnicas microquirúrgicas.

Cuando son de gran tamaño y hay una situación de gran tensión en la fosa posterior, en ocasiones se abre la duramadre en el centro del tumor y, con aspirador ultrasónico y coagulación bipolar, se va vaciando el tumor. De manera que, al final, la tensión se reduce y queda una masa pequeña y más manejable. Por último, se va recortando la duramadre alrededor del tumor y ambos se pueden ir retirando y separando del cerebelo.

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Fig. 7.- RM pre y postoperatoria. Se puede observar en el control postoperatorio como ha desaparecido la compresión del tronco y el desplazamiento del IV ventrículo.

Como hemos extirpado la duramadre, se ha de colocar una plastia en su lugar. Suele utilizarse material de origen bovino (colágeno o pericardio, adecuadamente tratados).

En el caso de que el hueso está infiltrado por el meningioma, se fresa la superficie interna o, en casos muy excepcionales, también se coloca una plastia de hueso, de cemento acrílico.

El fragmento de hueso occipital tallado, se vuelve a reponer en su lugar, sujetándolo a los bordes de la ventana ósea con mini o microplacas de titanio y tornillos especiales.

COMPLICACIONES

Por precaución, el paciente ha de permanecer las primeras 24 horas en una Unidad de Reanimación Anestésica o en una UVI. Se puede levantar a las 48 horas y abandonar el hospital a los 5-7 días, tras realizar TAC o RM que descarten complicaciones postquirúrgicas.

Estas complicaciones son, fundamentalmente:

1.- Hemorragia postoperatoria.- En el lecho tumoral, por debajo de la plastia (subdural) o entre la plastia y el hueso (epidural). Son raras y pueden precisar reintervención quirúrgica.

2.- Infección.- Puede ir, desde una infección meníngea (meningitis), a una infección de las plastias de duramadre o del hueso. En los casos de meningitis postoperatoria, el tratamiento antibiótico suele solventar el problema. En los casos de infección de la plastia, puede requerirse una reintervención quirúrgica.

3.- Edema cerebeloso.- Por excesiva manipulación de la corteza cerebelosa o por lesión de las venas de drenaje. Puede ocasionar lesión neurológica permanente.

4.- Infarto cerebeloso.- Por cierre de alguna arteria importante próxima al meningioma. Es más raro y ocasionaría un déficit neurológico.

El cierre de una vena de drenaje importante (senos venosos durales) puede llevar también a una situación de infarto cerebral o cerebeloso grave.

5.- Colección subcutánea.- La utilización de plastia de duramadre no supone, por lo general, un mayor riesgo. Pero es más probable que permanezca una colección de líquido cefalorraquídeo por debajo de la piel. Ésta aparece hinchada y fluctuante con las posiciones: disminuye la hinchazón al estar de pie y aumenta al tumbarse o agacharse. Este problema puede llegar a durar meses, pero acaba solucionándose; siendo realmente excepcional el que permanezca.

Hay que saber que este tipo de hinchazón por debajo de la piel se debe al acumulo del líquido cefalorraquídeo, que sale por las aberturas que quedan al suturar la duramadre y la plastia de duramadre. Pero, sobre todo, que no es recomendable puncionarla, puesto que esto no soluciona el problema, sino que puede ocasionar una infección grave.

Una alternativa, para solucionar estas colecciones líquidas subcutáneas, es realizar punciones lumbares repetidas e incluso dejar un drenaje lumbar permanente durante varios días, permaneciendo el paciente en la cama. Estas soluciones dependerán del criterio médico.

6.- Complicaciones generales.- No es raro que aparezca tromboflebitis e incluso embolia de pulmón. Sobre todo en personas obesas. La menor movilidad favorece la aparición de una trombosis venosa. Pero es que, además, las personas con meningiomas tienen una mayor facilidad para desarrollar este tipo de complicaciones, por tener alterados los mecanismos de la coagulación sanguínea y tener tendencia a la hipercoagulabilidad.. Razón por la cual, en el postoperatorio de estos pacientes, se administran con frecuencia algún tipo de anticoagulantes.

La edad avanzada y el mal estado general del paciente, puede llevar a la aparición de complicaciones como neumonías, alteraciones cardiacas, infección de orina, etc., que complique la evolución postoperatoria.

PRONÓSTICO

Ya hemos dicho que estos meningiomas son los que mejor pronóstico tienen. Es rarísimo que vuelva a crecer el tumor, que recidiven.

Pero hay circunstancias que pueden favorecer la aparición de déficits neurológicos postquirúrgicos:

1.- Tamaño del tumor, superior a los 3-4 cm. de diámetro.

2.- Venas corticales cerebelosas en íntimo contacto con el meningioma. Pueden lesionarse durante la intervención quirúrgica y provocar un problema circulatorio de retorno sanguíneo en toda la zona dependiente de este drenaje venoso.

3.- Edema cerebeloso subyacente al meningioma. Esto indica que el meningioma está muy adherido el tejido cerebeloso. Su separación en estos casos es muy difícil o imposible. El daño cortical que se produce durante el proceso de disección y separación meningioma-corteza cerebelosa puede llegar a ser importante y definitivo.

4.- La edad avanzada influye negativamente en la evolución postoperatoria, aún cuando la técnica quirúrgica haya sido impecable. Conlleva mayor riesgo de complicaciones locales (hematomas postquirúrgicos) y generales (pulmonares, infecciosas…).

Es difícil la decisión y hay varios factores a tener en cuenta para la valoración quirúrgica. En primer lugar, la expectativa de vida va en aumento, con calidad de vida, que se va a ver mermada por la existencia de estos tumores. En segundo lugar, cada década que pasa aumenta el límite de edad en que es posible realizar una intervención sin secuelas. Hoy día el límite puede superar los 80 años, mientras que hace 20-30 años el mismo límite se establecía a los 70 años. En tercer lugar, hay que tener en cuenta que en edad avanzada, los meningiomas son frecuentes e incluso más frecuentes que los tumores gliales malignos, por lo que tenemos que enfrentarnos a este reto de la naturaleza.

Por otro lado, hay un axioma que dice que las personas pueden morir por un meningioma, pero también pueden morirse con un meningioma. A estas edades, en estudios de autopsias, se ha visto con cierta frecuencia la existencia de meningiomas pequeños que no han sido la causa de la muerte del paciente.

Hay que sopesar, por tanto, la decisión. El cirujano, las posibilidades quirúrgicas de extirpación sin lesión neurológica; los familiares, el entorno del paciente y capacidad de soporte familiar y social. Y, de acuerdo con los datos anteriores, ofertarle al paciente lo que se estime más conveniente.

 

7 Comentarios

  1. Informacion por favor.meningioma en cerebelo de 1cc.devo preocuparme.saber segunda opinion de un acreditado neurocirujano.

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  2. Buenos días. A mi madre le hicieron una cirugía de un ameningioma cerebeloso la recuperación había sido buena aunq se le a subido mucho la presión arterial, al cuarto día de cirugía baja su progreso y encontraron un edema cerebral total le pusieron un catéter cerebral y está en coma inducido. Yo quisiera saber consecuencias y si hay otro medio para ayudarle a mi madre mejorar

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  3. Me scab an de diaristicar un meningioma y estoy preocupada por que sufro de Dolores de cabeza en UNOs Dias me Vera el neurologo y saber mas su tamano es de 4ml y no se en que lugar esta pero tengo que preocuparme?

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  4. Querría plantear una cuestión: ¿Este tipo de meningiomas tiene algún tipo de relación o afecta de alguna manera al olor corporal de la persona afectada?

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  5. Un tumor que tenía en el Cerebelo de 4 cm. tube que visitar varias autonomias de España y nadie me lo diagnosticaba hasta que pude dar con este gran Neurocirujano en el Hospital de La Princesa.

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    • Muchas gracias por su comentario. Si me lo permite, me gustaría refrendar con su opinión el hecho de que hoy día es posible intervenir pacientes con tumores cerebrales sin el alto porcentaje de complicaciones y secuelas que antes tenía la Neurocirugía. Afectuosamente: Rafael G de Sola

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  6. El Dr.Garcia de Sola me salvó la vida en 1994.

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