¿Cómo se trata un glioma?


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Tratamiento de un glioma

Tratamiento quirúrgico de un glioma

El tratamiento quirúrgico de los gliomas cerebrales se puede plantear de tres formas: biopsia estereotáxica, biopsia quirúrgica y craneotomía y exéresis tumoral:

1.- Biopsia Estereotáxica

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Se lleva a cabo cuando no puede ser extirpado el tumor, por su tamaño, localización, edad, estado general del paciente, o cualquier otra causa que la indique.

Con la biopsia se toman una o varias muestras del tumor, solamente con la intención de obtener un diagnóstico de la lesión. En casos excepcionales, si existiera un componente quístico, la biopsia puede tener la intención de evacuar el contenido líquido del quiste y disminuir el tamaño tumoral, aunque va a tardar poco tiempo en generarse de nuevo.

La biopsia se realiza colocándole al paciente un marco metálico (marco estereotáxico), fijado al cráneo con anestesia local. Se desplaza al paciente al Departamento de Radiología y se realiza RM o TAC. Con el ordenador de estos equipos, se calcula el punto de entrada en el cráneo, dónde se va a realizar el orifico de trépano, el trayecto de la aguja y las zonas del tumor donde se van a tomar las biopsias. A continuación se lleva al paciente a quirófano y se realiza, con anestesia local, un pequeño orificio de trépano. Sobre el marco estereotáxico se coloca un arco que soporta el sistema que lleva la aguja que va a obtener la muestra de tejido cerebral. Se coagula la duramadre y se introduce la aguja de biopsia tantas veces como muestras se desean obtener, siempre de acuerdo con las coordenadas tomadas previamente. Dichas muestras se llevan al Departamento de Anatomía Patológica para su análisis.

Tras la biopsia, el paciente se traslada a la Sala de Neurocirugía. Por regla general puede ser dado de alta a las 48-72 horas.

información al paciente - patología craneoencefalica - glioma -rm tumor extenso parietoccipital

Fig. 11A.-RM tumor extenso parietoccipital

información al paciente - patología craneoencefalica - glioma -tac craneal para la realización de bioxia esterotáxica

Fig. 11B.- TAC craneal para la realización de biopsia esterotáxica

información al paciente - patología craneoencefalica - glioma - TAC de control tras la biopsia: se observan burbujas de aire, no hemorragias

Fig. 11C.- TAC de control tras la biopsia: se observan burbujas de aire, no hemorragias

La biopsia estereotáxica tiene una serie de ventajas frente a la biopsia tumoral “a cielo abierto” tradicional, que describiremos a continuación. En primer lugar, el trauma quirúrgico es mucho menor. En segundo lugar, sobre todo en casos de tumores agresivos, supone un menor riesgo de hemorragia, edema y empeoramiento neurológico. Por último, su realización tiene mayores porcentajes de obtención de un diagnóstico anatomopatológico más correcto, debido a que se toman biopsias de varias zonas de la tumoración.

Pero también tiene inconvenientes. El más importante es que, aunque se desciende la mortalidad y morbilidad quirúrgica, con relación a la biopsia convencional, no deja de tener un porcentaje de posibilidades, entre 1-5%, de que ocurra una hemorragia intratumoral que ocasione la muerte del paciente o su deterioro neurológico grave. Es más raro el caso de infección postquirúrgica o que la biopsia pueda ser insuficiente para realizar un diagnóstico anatomopatológico correcto.

De acuerdo con la situación general y neurológica del paciente y las características tumorales (tipo, localización, tamaño…), tras la biopsia y el diagnóstico anatomopatológico definitivo, se plantea un tratamiento complementario con radioterapia y quimioterapia.

2.- Biopsia quirúrgica

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Antes de la aparición y divulgación de las técnicas estereotáxicas y de neuroimagen modernas, los neurocirujanos abordaban quirúrgicamente los tumores cerebrales y tomaban una muestra para anatomía patológica. Continuaban la extirpación quirúrgica de acuerdo con las características del tumor y las posibilidades de resección más o menos completa.

Hoy día es muy raro plantear la realización de una craneotomía para efectuar exclusivamente una biopsia tumoral. Las técnicas de imagen, como hemos visto, dan mucha información acerca del tumor y sus características. La disyuntiva se plantea, por tanto, entre biopsia en condiciones estereotáxicas o craneotomía para intentar su resección radical.

3.- Craneotomía y exéresis tumoral

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Ya hemos hablado en el apartado del diagnóstico quirúrgico cómo el neurocirujano puede planear y diseñar la intervención quirúrgica. Que el objetivo es intentar resecar el máximo de tumoración posible, sin provocar una lesión neurológica sobreañadida. Incluso mejorar la lesión neurológica que está produciendo la tumoración.

Pueden darse dos casos extremos, que explicaremos algo detalladamente. El lector podrá imaginar las situaciones intermedias tras entender ambos extremos:

A.- Lesión pequeña y profunda

.- Suelen ser tumores benignos que dan la cara clínicamente tras una crisis epiléptica o un déficit neurológico muy leve.

En la actualidad se está convirtiendo en la situación más frecuente, dada la mayor capacidad de diagnóstico precoz que aporta la RM. Pero, aunque sea una lesión pequeña, puede llegar a ser un reto quirúrgico muy importante, fundamentalmente por dos razones:

  1. El pequeño tamaño, coordinado con el grado de profundidad, puede hacer muy difícil encontrar la lesión.
  2. Que la lesión se encuentre en zonas funcionalmente importantes, por lo que hay que diseñar con cuidado el camino a seguir hasta la lesión, para no ocasionar déficits neurológicos.

Nos valemos para diseñar y llevar a cabo la intervención quirúrgica de una tecnología variada, de acuerdo con la capacidad técnica del Hospital y del propio equipo neuroquirúrgico:

A1.- Mapa prequirúrgico.- En el que se superponen los datos de la TAC, RM, angiografía cerebral y RM funcional
A2.- Cirugía guiada por técnicas estereotáxicas.- Se denomina también abordaje combinado estereotáxico-microquirúrgico. Consiste en colocar al paciente en la guía estereotáxica, se le realiza TAC y/o RM para localizar la lesión y se introduce una cánula que nos marca el trayecto a seguir con el microscopio quirúrgico, hasta llegar a la lesión.

Para más información, se recomienda la lectura de este tema en el apartado de Investigación de esta página Web.

A3.- Cirugía guiada con neuronavegador.- Más recientemente es posible recurrir a software y hardware complejos que, fusionando imágenes de RM y TAC, aportan un mapa tridimensional del cerebro y la lesión. Se colocan referencias que permiten mantener una muy estrecha correlación entre este mapa tridimensional y la posición de un puntero o cursor que nos va indicando nuestra posición real durante todo el acto quirúrgico. De manera que, en todo momento, el cirujano conoce la relación entre el extremo del instrumento quirúrgico que esté utilizando y la lesión en el mapa 3-D del neuronavegador. Esto va guiando al cirujano hasta encontrar la lesión y llegar en su resección a los límites reales tumorales.
A4.- Abordaje transulcal a la lesión.- Es un concepto aportado por Yasargil. Este gran neurocirujano propuso, en los años 80, abrir las cisuras y surcos cerebrales para profundizar en la masa cerebral, sin atravesar el tejido cortical funcionalmente importante. Permite en muchas ocasiones llegar a profundidades de hasta 2-4 cm., sin lesionar la corteza cerebral. Es una técnica más difícil y tediosa, que requiere equipamiento, instrumental y habilidad microquirúrgica; pero a cambio produce menor lesión neurológica.

Sea cual sea el diseño y abordaje utilizado (mapa prequirúrgico, combinado estereotáxico-microquirúrgico o guiado por neuronavegador), este concepto de abordaje a través de surcos o cisuras es el aconsejable.
A5.- Neurofisiología quirúrgica.- Hoy día existe una capacidad tecnológica muy variada para explorar la corteza cerebral funcionalmente importante. Se remite al lector al capítulo sobre Neurocirugía en el que se exponen estas técnicas y al capítulo sobre Anatomía y Funcion cerebral, en el apartado de docencia postgraduada.

De manera resumida, podemos estudiar intraoperatoriamente:
a.- Actividad eléctrica de la corteza cerebral, epileptógena y lesional (Electrocorticografía).
b.- Actividad motora cortical, mediante estimulación eléctrica y registro electromiográfico en extremidades contralaterales.
c.- Actividad sensorial, mediante estimulación en nervios periféricos y registro eléctrico de corteza cerebral sensitiva. Es posible también la estimulación visual. Estas técnicas se denominan genéricamente Potenciales Evocados, somatosensoriales o visuales.
d.- Areas del lenguaje. Para esto, a diferencia de las anteriores exploraciones, tenemos que diseñar la intervención con el paciente despierto y con la ayuda de un Neuropsicólogo. La estimulación eléctrica de determinadas áreas corticales permitirá conocer la función del lenguaje en un paciente determinado y su relación con los límites tumorales.

información al paciente - patología craneoencefalica - gliomas - rm de paciente con tumor en zona motora

Fig. 12A.- RM de paciente con tumor en zona motora

información al paciente - patología craneoencefalica - gliomas - extirpación completa con ayuda de neuronavegador

Fig. 12B.- Extirpación completa con ayuda de neuronavegador

información al paciente - patología craneoencefalica - gliomas - RM de control postquirúrgico

Fig. 12C.- RM de control postquirúrgico

B.- Lesión de gran tamaño

.- Por regla general, suelen ser más superficiales y producir algún tipo de déficit neurológico.

A diferencia de los tumores en otras zonas del organismo, las técnicas neuroqirúrgicas de resección no pretenden la extirpación del tumor en un solo bloque. La razón es doble. Por un lado, el daño que se ocasionaría al tejido cerebral circundante sería muy grave. Por otro, la misma consistencia de la tumoración, a veces muy blanda, hace que no pueda llevarse a cabo este tipo de resección.

Pero el neurocirujano tiene equipamiento, instrumental y técnicas adecuadas para introducirse dentro del propio tumor e ir vaciándolo. Al final de la intervención quedan las paredes tumorales rodeadas de tejido cerebral sano. La ligera presión del cerebro circundante va haciendo aproximarse dichas paredes tumorales y quedar como si fuera el pellejo de una uva a la que hubiéramos extraído la pulpa. Con cuidado se puede ir resecando dicha pared, respetando siempre al máximo la zona de tejido normal.

Las técnicas de neuronavegación se están mostrando también muy útiles en estos casos, dado que informan al cirujano de la distancia que va quedando entre la zona intratumoral donde se está trabajando y los límites con el tejido cerebral normal.

Las técnicas de neurofisiología también pueden ser útiles en alguno de estos casos. Pero, por regla general, el tamaño grande de la lesión tumoral le hace aflorar a la corteza cerebral. Si el cirujano se mantiene siempre dentro del tumor, no hay porqué pensar en que se pueda producir una lesión neurológica evitable si se hubiera realizado la exploración neurofisiológica. No obstante, la RM funcional preoperatoria y los mapas quirúrgicos ayudan a diseñar la zona de entrada al tumor por la zona funcionalmente menos trascendente.

Pero en estos casos, hay equipamientos que ayudan sobremanera a la extirpación radical de estos tumores. Destacaremos dos de ellos:

  • Coagulación y corte bipolares.- Se utilizan unas pinzas, a través de cuyas puntas pasa una corriente eléctrica con características muy especiales. Por un lado, la corriente sólo se establece entre las puntas de las pinzas y no difunde a otras zonas. Por otro lado, este tipo de corriente permite coagular las proteínas del tejido y de la sangre, controlando de forma muy eficaz la hemorragia. De manera que se hace un instrumento imprescindible para ir manejando el tejido cerebral y el tumoral, que tienen una vascularización muy acusada, sin que se produzcan hemorragias que generarían graves problemas intra y postoperatorios.
  • Aspirador ultrasónico.- Por regla general, el neurocirujano utiliza en una de sus manos un aspirador, de calibre y capacidad de succión variables, que le permiten mantener el campo quirúrgico limpio de restos tisulares y sangre, a medida que se avanza con la coagulación-corte bipolar en la otra mano. Pero hay un equipamiento muy especial, que consiste en un aspirador cuya punta puede vibrar a alta frecuencia. Estas ondas de ultrasonidos pulverizan el tejido que se encuentra a muy poca distancia, sin tocarlo. Si a esto unimos, por un lado, la posibilidad de irrigar o hacer caer agua que se una al tejido pulverizado y, por otro lado, la propia aspiración de ambos (agua y tejido pulverizado), se tiene un instrumento que es capaz de ir avanzando sin casi tocar el tejido tumoral. Este instrumento tiene una capacidad de aspiración-resección tumoral mucho más potente que el aspirador convencional. Los parámetros de potencia de ultrasonidos, irrigación y aspiración son variables y, con experiencia, podemos irlos adaptando a las características del tejido tumoral. De manera que se ha convertido en un equipo imprescindible para abordar la extirpación de tumores cerebrales de gran tamaño.
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Fig.13A.- RM glioma de gran tamaño

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Fig. 13B.- TAC con calcificaciones

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Fig. 13C.- TAC de control a la semana donde se observa la desaparición de la lesión


TRATAMIENTO ONCOLÓGICO DE UN GLIOMA

Ya hemos visto que hay gliomas cerebrales de diferentes grados de agresividad. Los de grado I-II son benignos y los de grado III-IV son malignos.

Glioma benigno.-

En el primer caso, la extirpación quirúrgica lo más completa posible es la regla, pudiendo llegarse a la curación, sin necesidad de otros tratamientos coadyuvantes. En casos excepcionales, se puede plantear la radioterapia a los restos tumorales postquirúrgicos o porque el tumor se encuentre en zonas no asequibles a la cirugía sin ocasionar un grave deterioro neurológico: tronco cerebral, tálamo…

Glioma maligno.-

En los casos de gliomas grado III-IV y en los glioblastomas multiformes, la radioterapia junto a quimioterapia es la regla. Pero se está demostrando que este tratamiento coadyuvante es más eficaz para conseguir mayor expectativa de vida y con calidad, a medida que se pueda realizar una extirpación tumoral más radical o completa. Será el neurocirujano, junto con los especialistas en Oncología Radioterápica y Médica, quienes decidan el protocolo a seguir en cada caso.

Tanto las técnicas de radioterapia como los tratamientos quimioterápicos están avanzando de manera relativamente ágil y rápida. Por lo que no es la finalidad de este capítulo exponer las diferentes posibilidades, cambiantes cada pocos años. Sí el volver a insistir en que la triada formada por Neurocirugía, Radioterapia y Oncología Médica ha de tener protocolos de actuación adaptables a cada paciente y de acuerdo a la experiencia propia y a los conocimientos científicos que se van acumulando por la experiencia de otros centros hospitalarios pioneros.

2 Comentarios

  1. quisiera saber que me recomienda para mi madre tiene un glioma begnino en el talamo tiene 71 años que sera lo mejor para ella agradezco ayuda
    SONIA

    Responder
  2. mi hijo tiene un glioma anaplasico astrocitoma esta con medicacion de quimio y el medico auditor doc Ibulich del banco de drogas de la plata le esta negando esa medicacion dice que hay que ver si la enfermedad persiste y el grado del cancer de mi hijo si persiste si deja la medicacion mi hijo tiene sus dias contados,les pido ayuda que investiguen que clase de medico es ese señor y como no sabe nada sobre gliomas del cerebro y cuanto tienen de vida esas personas ,Mi hijo se llama MAURO DANIEL MARTINEZ averiguen x que no le autoriza la receta para retirar la medicacion,ya tendria que tomarla y no se la entrega les pido x favor ayudenme yo estoy denunciando al doc IBULICH xsu intermedio y ante ustedes ayudenme,espero su ayuda gracias no se que hacer es la medicaciôn TEMOZOLOMIDA estoy desesperada y muy angustiada necesito su ayuda gracias espero su respuesta y que investiguen

    Responder

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