Enfermedad de Parkinson y trastornos del movimiento


INTRODUCCIÓN

En la corteza cerebral se sitúan las neuronas que controlan directamente los movimientos voluntarios de los músculos del cuerpo humano. Estas neuronas son de un gran tamaño, comparadas con el resto de las neuronas y sus prolongaciones tienen una gran longitud, incluso superior a 1 metro (desde la corteza cerebral hasta las neuronas de la médula con las que conectan para enviar sus órdenes). La suma de todas estas prolongaciones forman en el interior del cerebro y en la médula espinal una estructura que se denomina Vía Piramidal, probablemente por la forma que tienen estas grandes neuronas. La vía piramidal es, por tanto, una vía de actividad motora voluntaria. Si se la interrumpe en cualquiera momento de su recorrido se produce en la persona una incapacidad para realizar movimientos voluntarios por debajo de la sección, denominándose a esta situación plejia (monoplejia, hemiplejia, paraplejia o tetraplejia).

Pero para que los movimientos voluntarios se lleguen a realizar de forma coherente y coordinada se precisa un sistema muy complejo, que actúa de forma automática e involuntaria para hacer que el resultado final sea el adecuado. Por ejemplo, para cerrar la mano (deseamos accionar los músculos flexores de los dedos) es preciso que de forma involuntaria se vayan relajando los músculos extensores, de forma simultánea y acorde con cada momento de nuestra acción voluntaria. El resultado es tan perfecto que los movimientos se llevan a cabo de manera armoniosa, automática y sin que nos demos cuenta. Este sistema complejo que controla todas las acciones no voluntarias para que al final los movimientos voluntarios se ejecuten perfectamente se denomina Sistema Extrapiramidal. Forman parte de él algunas zonas de la corteza cerebral (por delante de la zona motora), núcleos complejos que están situados por debajo de la corteza cerebral, tálamo y estructuras anejas, así como el cerebelo.

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Fig. 1.- Esquema de zonas de la corteza cerebral relacionadas con el movimiento

En la figura 1 se ven las diferentes zonas de la corteza cerebral que se ponen en acción al querer realizar un movimiento voluntario. En primer lugar la corteza del lóbulo frontal, en su parte anterior, que piensa “qué hacer”. En la zona de corteza más posterior (area premotora) se diseña “cómo hacerlo” y la zona más posterior (area motora) lo ejecuta.

En el esquema de la Fig. 2 se aprecian las conexiones entre la corteza cerebral frontal, donde se piensa en el movimiento que se desea realizar y se emite la orden al área premotora que diseña cómo hacerlo. Este área emite órdenes voluntarias al área motora para ejecutar la flexión de los dedos de una mano, por ejemplo. Pero recibe constante información de cómo se está realizando esta flexión. Contando con esta información, el área premotora diseña de forma automática, disponiendo de toda la complejidad del sistema extrapiramidal el que armónicamente se alimente el circuito de excitación de la función flexora a la vez que se inhibe el circuito de la función extensora, de manera que nos permita de hecho flexionar los dedos.

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Fig. 2.- Esquema de conexiones de la corteza cerebral frontal

El resultado final es una sucesión de movimientos acordes con nuestro deseo y coordinados, de forma que podamos ejecutar acciones extraordinariamente complejas en las que se integran la información visual del objeto que deseamos coger (un balón lanzado que hay que parar, por ejemplo), la información auditiva a nuestro alrededor, la información táctil, de peso, de forma, la fuerza ejercida por nuestros músculos en cada momento, el equilibrio de todo el cuerpo…, para acabar realizando lo que se prediseñó en nuestra mente.

El sistema extrapiramidal está formado por numerosos núcleos de neuronas, unos activadores y otros inhibidores, formando cadenas y circuitos, con sistemas de retroalimentación, cuya acción final es coordinar y armonizar los movimientos voluntarios. Si se produce, por cualquier causa (genética, vascular, traumática, infecciosa, etc.), una lesión en alguno o algunos de estos núcleos, se va a desencadenar una cascada de alteraciones que van a dar lugar a síntomas “positivos” (con exceso de excitación) o “negativos” (en los que hay una mayor carga de inhibición). Como ejemplos de los primeros está el temblor (activación alternativa de músculos antagónicos) o la rigidez (aumento de la actividad tónica muscular). Como ejemplos de los segundos tenemos la bradicinesia (lentitud en la ejecución de los movimientos voluntarios) o la marcha parkinsoniana.

ENFERMEDAD DE PARKINSON

James Parkinson la describió por primera vez en 1817 como “Parálisis Agitante”, término muy descriptivo en el que se funden dos de las características aparentemente contradictorias de esta enfermedad: estar continuamente moviéndose, debido al temblor, pero no poder ejecutar movimientos voluntarios complejos, debido a la bradicinesia y rigidez.

La causa primaria de la enfermedad de Parkinson es la falta de un neurotransmisor (Dopamina) en uno de los núcleos del sistema extrapiramidal, debido a la pérdida neuronal en otro de los núcleos (sustancia negra). Como resultado, se produce un aumento de la función celular inhibitoria, que va a dar lugar a un “bloqueo funcional” de los núcleos motores del tronco del encéfalo y de determinados subnúcleos talámicos que, a su vez, proyectan sobre la corteza cerebral.

CLINICA

En la enfermedad de Parkinson van apareciendo de forma lentamente progresiva un conjunto de 4 síntomas característicos: temblor de reposo, lentitud en los movimientos (bradicinesia), rigidez plástica y alteración de la marcha con afectación de los reflejos posturales e inestabilidad.. En algunos pacientes predomina el temblor, mientras que en otros puede comenzar con signos acinético-rígidos.

Cuando la enfermedad está avanzada, los pacientes presentan un importante o notorio trastorno de la marcha, una bradicinesia ostensible y temblor de reposo.

Además de los 4 síntomas cardinales (temblor, rigidez, bradicinesia y alteración de la marcha y del equilibrio) aparecen otras manifestaciones: Micrografia (escriben con letra muy pequeña e ilegible), pérdida de destreza en las actividades de la vida diaria (vestirse, lavarse…), amimia o cara de máscara, hipofonía (pérdida del volumen de la voz), sialorrea (producción en exceso de saliva), dolores articulares, seborrea, alteraciones autonómicas (estreñimiento, impotencia, hipotensión ortostática…), así como problemas neuropsiquiátricos (depresión, pérdidas cognitivas e incluso demencia, alucinaciones…).

Al principio todos los pacientes responden muy bien a la administración de L-Dopa. Pero a partir de varios años de tratamiento estos pacientes presentan fluctuaciones con la medicación, presentando periodos de “on” (función motora buena y desaparición de los síntomas parkinsonianos) o de “off” (función motora pobre y reaparición de los síntomas parkinsonianos). Tras la administración prolongada de L-Dopa a dosis altas los pacientes pueden presentar discinesias durante los periodos “on”, que suelen ser movimientos involuntarios muy complejos; aunque el paciente está por lo general más satisfecho, ya que esta situación le permite realizar mucho mejor los movimientos voluntarios, mientras que la situación en “off” le congela.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico es clínico, basado en la sintomatología que refiere el paciente y en la exploración neurológica de un experto.

Para completar el proceso diagnóstico, se realizan estudios con Resonancia Magnética y PET, de acuerdo con los criterios del especialista en Neurología.

El proceso diagnóstico se completa mediante la evaluación de cada paciente con escalas y tests que permiten objetivar y cuantificar los déficits que presenta, así como su evolución en el tiempo. Lo que facilita la valoración objetiva de la respuesta a los diferentes tratamientos, farmacológicos o quirúrgico.

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Fig. 3.- PET en persona normal y con enfermedad de Parkinson

TRATAMIENTO MEDICO

Hay muchas pautas de tratamiento farmacológico, aunque lo importante es concebir un planteamiento terapéutico para cada paciente, teniendo en cuenta la cronicidad de la enfermedad con la que nos enfrentamos. Una de estas pautas podría ser:

1.- Inicio de la enfermedad:

–  Selegiline

–  Amantadine

–  Anicolinérgicos

2.- Síntomas que comienzan a ser incapacitantes:

–  Agonista dopaminérgico

–  L-Dopa

3.- En casos en los que se precisa controlar los síntomas de forma urgente:

–  L-Dopa

–  Añadir posteriormente agonistas dopaminérgicos

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Debido al avance progresivo de la enfermedad, así como a la aparición de los importantes efectos secundarios derivados del tratamiento (más del 50% de los pacientes a los 5 años), es preciso otro abordaje terapéutico que dé respuesta a los pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada: el tratamiento quirúrgico.

La cirugía de la enfermedad de Parkinson se ha renovado gracias a la mejor comprensión fisiopatológica del sistema extrapiramidal, junto con la notable aportación que suponen las nuevas técnicas de neuroimagen (especialmente la resonancia magnética) y de neurofisiología (registro intraoperatorio con microelectrodos y electroestimulación). Esto ha hecho que, en la actualidad, se alcance una mayor precisión en la localización del núcleo al que hay que llegar.

Como se ha visto al hablar de la fisiopatología, la idea principal del tratamiento quirúrgico es disminuir las órdenes inhibitorias que parten desde los núcleos extrapiramidales y que van a bloquear la acción, tanto de los núcleos motores de la médula espinal, como en la corteza cerebral a través del tálamo. En este sentido, las principales opciones quirúrgicas son:

1.- Procedimientos ablativos. Consisten en la producción de una lesión (termolesión o sección con un instrumento especial de corte, denominado palidotomo) en un núcleo concreto. Se trata por tanto de un procedimiento irreversible. Destacan la palidotomía (lesión en el globo pálido) y la talamotomía (lesión en el núcleo ventrolateral).

2.- Estimulación cerebral profunda (ECP). Se implantan electrodos de estimulación crónica, unidos a un generador de corriente (a la manera de un marcapaso cardíaco). Esta corriente pasa a través de este electrodo e inhibe la actividad neuronal del núcleo donde se ha implantado (tálamo ventrolateral, pálido interno o subtálamo).

Su principal ventaja respecto a las técnicas ablativas o lesivas es doble. Por un lado, la acción es reversible y, en caso de que no obtengamos beneficios tras la estimulación, se puede retirar el electrodo sin que hayamos dañado el cerebro. Por otro lado, posibilita la realización de intervenciones bilaterales, necesarias para muchos pacientes, sin que produzcan los efectos colaterales graves de las lesiones bilaterales.

Además, la estimulación cerebral profunda permite adaptar los parámetros de estimulación a las necesidades de cada paciente, según su eficacia clínica y los posibles efectos adversos que pueda inducir el paso de la corriente por el electrodo.

3.- Otras técnicas. Existen otras técnicas todavía en fase de experimentación y que aún no tienen aplicación en clínica, como los implantes cerebrales de células fetales o del glomus carotídeo.

Dadas las ventajas indudables de las técnicas de estimulación cerebral profunda, las técnicas ablativas no se consideran, en general, como primera elección.

Dentro de las técnicas de estimulación cerebral profunda, la estimulación del núcleo subtalámico es la más efectiva y la más utilizada en la actualidad.

En la tabla siguiente se comparan los resultados de las principales técnicas quirúrgicas sobre los síntomas cardinales, así como la existencia de efectos adversos.

TécnicaSíntomas
Temblor RigidezDisquinesias Efectos adversos
Talamotomía++++/-Importantes
Palidotomía+++++++Importantes
ECP tálamo++++/-+/-Moderados
ECP globo pálido ++++++++Moderados
ECP subtálamo+++++++++Moderados
ECP: estimulación cerebral profunda. Cuantas más cruces aparezcan bajo un síntoma, mayor será el efecto beneficioso de la técnica quirúrgica sobre el mismo.

Para implantar el estimulador se precisan dos intervenciones y consta todo el proceso de varios pasos. De forma muy resumida los detallamos a continuación:

1ª Intervención.- Se realiza con anestesia local y tiene una duración prolongada, de varias horas. Consta de las siguientes fases:

A.- Determinación de las coordenadas del núcleo subtalámico. En esta primera fase se le coloca al paciente el marco estereotáxico y se procede a realizar estudios de neuroimagen (TAC, Resonancia Magnética o Ventriculografía), para localizar con precisión el núcleo subtalámico.información al paciente - neurocirugia funcional - enfermedad de parkinson -ventriculografia-intraoperatoria-A

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Fig. 4.- Ventriculografía intraoperatoria

B.- Comprobación de la localización anatómica: estudio neurofisiológico. Sobre el marco estereotáxico se monta un complejo sistema que consiste fundamentalmente de un microelecrodo, que permite registrar incluso la actividad eléctrica de una sola neurona, representativa de la actividad de todo el núcleo formado por miles de neuronas similares.

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Fig. 5.- Arco de la guía estereotáxica, sobre la que se monta el sistema porta-microelectrodo

El neurofisiólogo registra la actividad eléctrica, espontánea o tras realizar determinadas exploraciones al paciente (mover músculos o tocar zonas de las extremidades), por un neurólogo experto también presente en la intervención. A esto hay que añadir la posibilidad de estimulación y aparición de síntomas, que corroboran el haber conseguido la localización exacta en donde se desea dejar definitivamente el electrodo de estimulación.información al paciente-neurocirugia funcional-enfermedad de parkinson-rx-intraoperatorias-con-microelectrodo-en-posicion

información al paciente-neurocirugia funcional-enfermedad de parkinson-rx-intraoperatorias-con-microelectrodo-en-posicion-B

Fig. 6.- Imágenes Rx intraoperatorias del microelecrodo en posición

C.- Implantación del electrodo. Se retira el microelectrodo y se procede a implantar el electrodo, que posteriormente se conecta a un equipo externo, con el que se puede realizar una primera estimulación de prueba en quirófano.

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Fig. 7.- Imagen del electrodo en posición correcta.

Si la respuesta es positiva y no se aprecian efectos adversos, se finaliza la intervención dejando el electrodo por debajo de la piel y conectado a un cable que sí se saca a través de la piel, para poder conectarlo posteriormente al estimulador.

D.- Test de función. A las 24 horas de la intervención, se inician los test de estimulación que permiten valorar si el efecto es el deseado.

2ª Intervención.- Se realiza bajo anestesia general y consta de una sola fase:

E.- Implantación definitiva del sistema. A los 3-6 días, en caso de que el efecto sea positivo, el paciente es llevado de nuevo a quirófano y se procedfe, bajo anestesia general, a implantar definitivamente todo el sistema debajo de la piel, quedando el estimulador o marcapaso situado en el pecho, por debajo de la clavícula, y conectado al electrodo intracerebral.

F.- Tratamiento mediante estimulación. Estos sistemas permiten variar y seleccionar desde fuera los contactos del electrodo intracerebral que deseamos tener activos, así como ño parámetros de estimulación más efectivos. El neurólogo, pues, irá adaptando dichos parámetros y la medicación al resultado clínico que se va obteniendo.

La mayoría de los pacientes van a precisar la implantación bilateral de sendos electrodos en ambos núcleos subtalámicos. Esto se puede llevar acabo en una sola fase (implantación de electrodos y posterior implantación de un estimulador para ambos electrodos) o, a juicio del neurocirujano, en dos bloques de intervenciones como los descritos anteriormente.

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Fig. 8.- Imagen de ventriculografía en un paciente al que ya se le ha implantado un electrodo

En cuanto a las complicaciones asociadas con la estimulación del núcleo subtalámico, se pueden diferenciar entre aquéllas debidas al procedimiento quirúrgico, las debidas a la estimulación y las que están relacionadas con el equipo técnico. La complicación más seria (al igual que en otras técnicas estereotáxicas) es la hemorragia intraparenquimatosa, que ocurre en un 1-3%. Se han observado episodios de confusión transitoria y agitación psicomotriz, intra y postoperatorios, más frecuentes en pacientes de mayor edad, así como, rara vez, trastornos en la memoria, dificultad para la concentración y cambios de personalidad.

Los efectos adversos inducidos por la estimulación incluyen dificultad en la apertura palpebral, visión doble, sensaciones cutáneas molestas y movimientos involuntarios, la mayoría de los cuales se suelen solventar ajustando la programación.

Las complicaciones inherentes al equipo de estimulación (1-3%) pueden ser la migración del electrodo, su rotura o desconexión, erosiones en la piel y fallo del equipo. La infección se ha descrito en un 5% de los casos.

En conclusión, a pesar de la complejidad técnica de la estimulación crónica bilateral del núcleo subtalámico, así como los posibles efectos adversos descritos, sus beneficios globales en los pacientes parkinsonianos seriamente afectados, superan claramente estas dificultades. Esta técnica supone, hoy por hoy, la mayor posibilidad de obtener una mejoría definitiva de todos los síntomas motores incapacitantes en estos pacientes con EP avanzada.

OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

Existen otras enfermedades extrapiramidales en las la cirugía puede ofrecer una alternativa cuando no responden al tratamiento médico.

Entre éstas es de destacar el Temblor Esencial (que a veces se confunde con la enfermedad de Parkinson) u otros tipos de temblores ocasionados por enfermedades como la Esclerosis Múltiple o secuelas de accidentes cerebrovasculares o traumatismos craneoencefálicos. También hay alteraciones muy incapacitantes como las distonías y tortícolis espasmódica, en las que se puede valorar por un equipo de expertos las posibilidades de tratamiento quirúrgico.

El mejor resultado obtenido por la estimulación del núcleo subtalámico en la enfermedad de Parkinson, está trasladándose a estas otras enfermedades. De forma que, por ejemplo, en el temblor esencial se está cambiando de diana y sustituyendo el núcleo ventral intermedio (Vim) por el subtalámico y probablemente ocurra lo mismo con las distonías, hasta ahora tratadas mediante estimulación del pálido interno.

CONCLUSIONES

Con la estimulación cerebral profunda se ha abierto, por tanto, un camino de actuación sobre el sistema extrapiramidal, que pretende obtener de nuevo un balance excitador-inhibidor que compense los síntomas tan discapacitantes que llegan a producir este tipo de enfermedades. Su gran ventaja es que no provocan destrucción de ninguna estructura, de forma que dejan el sistema nervioso inalterado y las posibilidades abiertas a cualquier otro tipo de actuaciones futuras (como puede ser el implante celular o la microadministración selectiva de fármacos).

El hecho de que estas nuevas perspectivas precisen de al menos 5-10 años hasta que puedan ser aplicadas con éxito, junto a los resultados muy satisfactorios de la estimulación del núcleo subtalámico, no deja lugar a dudas de que en el momento actual no debe prolongarse el tratamiento médico en estos pacientes, si comienza a ser ineficaz, sin proponerles esta nueva posibilidad terapéutica quirúrgica.

 

1 Comentario

  1. Buenos días muy interesante.
    Es cara la intervención?
    Mi padre esta en la última fase y le cuesta hablar y caminar.
    Gracias

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