I. Meningiomas de la fosa anterior

E. García-Navarrete, Rafael García de Sola

1. MENINGIOMAS OF THE ANTERIOR FOSSA

Summary. Introduction and objective. Meningiomas are usually benign, slow growing tumours. They form around 15% of all intracranial tumours and approximately a third are found at the base of the skull. In this paper we describe the clinical and surgical characteristics of meningiomas of the anterior fossa and our experience in treating them surgically. Patients and methods . We present 25 patients who were operated on for meningiomas of the olfactory sulcus, orbit and sella and suprasella meningiomas, and the results obtained. Results and conclusions. The results showed: 1. Female predominance at all sites. 2. Age did not determine whether surgery was performed. 3. In most cases macroscopically complete resection of the tumour was achieved. 4. The size of the tumour worsened the preoperative clinical situation and postoperative morbidity and mortality. [REV NEUROL 2002; 34: 584-92]

Key words. Anterior fossa. Base of skull. Meningiomas. Olfactory sulcus. Orbit sella. Orbit suprasella.

INTRODUCCIÓN

Los meningiomas son por lo general tumores benignos, de lento crecimiento, originados en las células meningoteliales que se hallan en la membrana aracnoidea. Representan aproximadamente entre el 15 y el 20% de los tumores intracraneales. Aunque pueden presentarse a cualquier edad, la mayor incidencia se sitúa en la edad media de la vida; asimismo son más frecuentes en el sexo femenino. Dentro de los meningiomas intracraneales, aquellos que afectan a la base del cráneo alcanzan aproximadamente el 25-35% de los casos [1-8].

En el presente estudio, y dentro de los meningiomas de la fosa anterior, se han considerado tres localizaciones: meningiomas del surco olfatorio, del tubérculo selar y de la órbita.

Los meningiomas del surco olfatorio representan entre el 8 y el 13% de todos los meningiomas intracraneales, ocupan la fosa anterior del cráneo en la zona de la lámina cribosa y pueden envolver la Crista galli , la parte posterior del plano esfenoidal, y extenderse simétricamente sobre la línea media o bien lateralmente. Los nervios olfatorios se encuentran rechazados lateralmente, aunque es posible que algunos de ellos se preserven. En los casos de tumores de gran tamaño, los nervios ópticos y el quiasma estarían también comprimidos y rechazados [9-11]. Los meningiomas de la órbita suelen clasificarse en primarios y secundarios. Los tumores primarios surgen habitualmente de la vaina del nervio óptico, aunque pueden aparecer en cualquier parte de la órbita (techo, suelo, anillo orbitario), lo cual se debe a la presencia de células ectópicas aracnoideas intraorbitarias. Secundariamente, la órbita se puede ver afectada por crecimientos tumorales a través del canal óptico, la hendidura esfenoidal, el borde del esfenoides, la fosa craneal anterior, el surco olfatorio, los senos frontales y los esfenoidales [12,13].

Los meningiomas de la órbita se presentan en el 70-80% de los casos en mujeres y en sujetos jóvenes. La incidencia de los tumores primarios presenta un margen entre el 0,4 y el 1,2%; en el caso de tumores secundarios dependerá de la incidencia del lugar de la procedencia. La mayoría de las lesiones son unilaterales, más frecuentes en la órbita derecha, aunque se han descrito también casos bilaterales [9]. Las manifestaciones clínicas se relacionan con trastornos de la visión, además de los síntomas y signos secundarios a la extensión tumoral por la fosa anterior o media [14,15].

Los meningiomas del tubérculo selar, que comprenden entre el 5 y el 10% de los meningiomas intracraneales, se originan en el tubérculo selar, una pequeña elevación ósea de varios milímetros de altura y anchura, cuya implantación dural es más bien pequeña, y a veces se extienden al surco quiasmático, al limbo esfenoidal y al diafragma selar. Dadas las características de esta región, estos tumores suelen presentar clínica de síndrome quiasmático pese a su escaso tamaño. Los meningiomas en la placa se encuentran ocasionalmente en esta área. Cuando el tumor crece hacia delante puede introducirse en los canales ópticos. Las arterias carótidas suelen verse afectadas frecuentemente y, cuando el tumor aumenta de tamaño, puede comprimir el hipotálamo, el tercer ventrículo y producir hidrocefalia. Los meningiomas supraselares incluyen aquellos tumores cuya base de implantación se localiza en el plano esfenoidal, en el clinoides anterior, en la parte anterior del diafragma selar y en el tubérculo selar [16-25].

PACIENTES Y MÉTODOS

Población estudiada

En el período comprendido entre junio de 1985 y junio de 1997 se ha intervenido, en el Servicio de Neurocirugía del Hospital de la Princesa, un total de 25 pacientes consecutivos afectos de meningiomas de la fosa anterior. Las localizaciones y el número de pacientes han sido los siguientes:

a) Surco olfatorio: 7
b) Órbita: 5
c) Tubérculo selar y supraselares: 13

Metodología

Se ha elaborado el protocolo descrito a continuación, que ha sido aplicado a los 25 pacientes de la muestra, y se ha confeccionado teniendo en cuenta los datos más significativos extraídos de las publicaciones más recientes sobre meningiomas de la base del cráneo. Se inicia el protocolo con los datos del paciente, sexo, número de historia clínica y fecha de intervención. Entre los antecedentes se han recogido los datos que pudieran estar en relación con factores predisponentes en la etiología de los meningiomas, como el traumatismo previo y alguna radioterapia por algún proceso anterior. Para la valoración de la situación clínica pre y postoperatoria se ha utilizado la escala de Karnofsky [26], aplicando dicha puntuación a la situación clínica que presentaba el enfermo en el momento del ingreso y del alta hospitalaria. Las características tumorales se han analizado teniendo en cuenta la localización en la base del cráneo, el tamaño tumoral, la vascularización y la histopatología.

El tamaño tumoral se ha obtenido midiendo el diámetro mayor del tumor, y se han clasificado en menores de 3 cm, entre 3-5 cm y mayores de 5 cm. La vascularización del tumor se ha valorado según los datos proporcionados por la angiografía, y se ha complementado, cuando ha sido oportuno, con los obtenidos en el acto quirúrgico, con relación a los siguientes datos: arterias nutricias, desplazamiento o estenosis vasculares, circulación colateral y embolización preoperatoria. Dentro de los estudios neurorradiológicos (TC, RM) se ha prestado especial atención a determinadas características, como presencia de edema peritumoral, desplazamiento de la línea media, hiperostosis, erosiones óseas, densidad con respecto al parénquima, captación de contraste, áreas quísticas, hemorragia, pseudocápsula de LCR y cola dural. Se ha empleado la escala de Simpson [27], con sus diferentes grados, para etiquetar el grado de resección quirúrgica tras la intervención. Se entiende por recrecimiento tumoral, progresión tumoral o recrecimiento ulterior, aquellos casos en los que, tras una extirpación subtotal o parcial (grados III, IV y V de Simpson), el tumor continúa creciendo, y recidiva tumoral cuando, después de una resección completa (grados I y II de Simpson) aparecen, tiempo después, nuevos síntomas clínicos o signos radiológicos que evidencien una nueva masa tumoral en la misma localización del tumor extirpado. El término recurrencia se suele emplear indistintamente para denominar recidiva o progresión tumoral, teniendo en cuenta que en estos casos es conveniente especificar el tipo de resección quirúrgica realizada según la graduación de Simpson [6,27]. Para estudiar la recurrencia tumoral se han tenido en cuenta dos períodos, uno inferior a 5 años, y otro comprendido entre 5 y 10 años. La rehabilitación postoperatoria en los pacientes con déficit neurológico postoperatorio es una práctica habitual en nuestro hospital. La radioterapia postoperatoria, por diversos motivos, ha sido excepcional en nuestra serie de meningiomas; no obstante, cuando ha sido oportuno se ha mencionado.

RESULTADOS QUIRÚRGICOS POR LOCALIZACIONES

Meningiomas del surco olfatorio Población estudiada

En el período comprendido entre 1986 y 1996 han sido intervenidos siete pacientes de meningiomas del surco olfatorio, de los cuales cinco eran mujeres y dos varones. Las edades estaban comprendidas entre los 37 y 71 años, con una media de 54,8 años.

Escala de Karnofsky preoperatoria

La puntuación de la escala de Karnofsky fluctuaba entre 50 y 90, con una media del índice de rendimiento funcional de Karnofsky de 74,2.
Clínica

El tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y el diagnóstico se encontraba, en cinco de los pacientes, entre 3 y 12 meses; en los otros dos se halló una gran variabilidad puesto que en uno de ellos la evolución era de ocho años y el otro se diagnosticó de urgencias al empezar con una crisis epiléptica. Los síntomas y signos más frecuentes fueron: cefaleas en tres pacientes; anosmia en tres pacientes; epilepsia en tres casos (uno de los cuales padecía episodios ocasionales de pérdida de conciencia en el último año y en dos casos fue el síntoma de inicio); alteraciones del carácter junto a pérdida de memoria en dos pacientes; papiledema bilateral, y ataxia e incontinencia de esfínteres en un paciente.

Tamaño tumoral

En cinco casos el diámetro tumoral estaba comprendido entre 3 y 5 cm y en dos era mayor de 5 cm.

Anatomía patológica

En seis casos el diagnóstico histopatológico señaló meningioma sincitial o meningoteliomatoso, y transicional en un caso. Se intervino a uno de los pacientes en dos ocasiones, cuyo diagnóstico fue de sincitial en la primera intervención y de transicional tras la segunda intervención.

Neuroimagen

En todos los pacientes se realizaron estudios neurorradiológicos de TC, RM y angiografía cerebral, excepto en uno, diagnosticado en 1986, al cual sólo se le había realizado TC de cráneo. Hay que destacar la presentación de edema cerebral en todos los casos, el cual fue intenso en tres casos y moderado en los otros cuatro. En un caso se observaron calcificaciones intratumorales y en otro, áreas quísticas. En todos los casos la imagen tumoral se reforzó con la administración de contraste. A uno de los pacientes se le diagnosticó de meningiomatosis múltiple, tanto nodular como en placa, con la masa de mayor tamaño en la zona del surco olfatorio y varias imágenes tumorales a lo largo de la hoz cerebral, de la tórcula y en la región de la cara posterior del peñasco. En los estudios angiográficos se observó que los tumores eran muy vascularizados en dos casos, moderadamente en tres y poco en uno de ellos. Los desplazamientos arteriales correspondían a ambas arterias cerebrales anteriores en todos los casos y eran más marcados según el tamaño tumoral. Las arterias nutricias provenían de la arteria carótida externa y de las arterias etmoidales.

Técnica quirúrgica

En total se realizaron siete intervenciones. Se realizaron abordajes bifrontales en seis de los pacientes, incluyendo, en uno de ellos, una resección del reborde orbitario, maniobra que fue necesaria para obtener una extirpación completa del tumor ya que el tamaño de este último era de 7 cm de diámetro. En uno de los casos en que se realizó una craneotomía frontal izquierda el tamaño tumoral era de 3 cm.

Exéresis tumoral (escala de Simpson)

En los siete pacientes operados se obtuvieron resecciones completas en seis casos. Siguiendo la escala de Simpson, cinco correspondían al grado I, con fresado de la base del cráneo y colocación de plastia de duramadre; en un paciente se realizó resección completa de grado II. En un solo caso la extirpación fue subtotal de grado III, debido a que no se extirparon restos muy posteriores, situados en ambas carótidas anteriores y nervios ópticos.

Complicaciones

Sólo mencionaremos que en uno de los casos se produjo una infección del colgajo cutáneo, que cedió con antibióticos. No hubo mortalidad quirúrgica.

Escala de Karnofsky postoperatoria

La puntuación de la escala de Karnofsky postoperatoria fluctuó entre 80 y 100, con una media del índice del rendimiento funcional de 88,5. Se observa un incremento global en la puntuación de la escala tras la cirugía.

Recrecimiento/recidiva

En los controles de neuroimagen realizados a los pacientes, durante un período comprendido entre 4 y 14 años, no se han encontrado signos de recidiva de las resecciones con grados I y II de Simpson. En el paciente con una resección subtotal de grado III de Simpson no se observó recrecimiento ulterior siete años después.

Meningiomas de la órbita

Población estudiada

Entre 1988 y 1995 se han intervenido cinco pacientes (4 mujeres y un varón) de meningiomas orbitarios. Las edades estaban comprendidas entre los 62 y 71 años.

Escala de Karnofsky preoperatoria

La puntuación de la escala de Karnofsky fluctuó entre 40 y 80, con una media del índice de rendimiento funcional de Karnofsky de 66.

Clínica

El tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y el diagnóstico ha variado entre 1 mes y 10 años, con una media de 29,4 meses. Los síntomas más frecuentes fueron cefalea, epilepsia y proptosis ocular en tres casos; los otros dos presentaron alteraciones psíquicas, y, con menor frecuencia, diplopía, paresia del miembro superior izquierdo, paresia del VII par y disfasia. La sintomatología era acorde con la invasión intraorbitaria en tres casos y la repercusión sobre el tejido cerebral adyacente en todos los casos.

Tamaño tumoral

El diámetro tumoral se hallaba entre 3 y 5 cm en tres casos y fue mayor de 5 cm en dos pacientes.

Anatomía patológica

El diagnóstico histopatológico fue de meningioma meningoteliomatoso o sincitial en cuatro casos (con aumento de la vascularización en uno de ellos) y fibroblástico en uno.

Neuroimagen

En todos los pacientes se realizaron estudios neurorradiológicos que consistieron en TC, RM (con y sin contraste) y angiografía cerebral. Se encontró un edema moderado en dos, cuya lesión se localizaba en el techo de la órbita con repercusión sobre el lóbulo frontal. En dos casos se visualizaron calcificaciones tumorales y, en otro, hiperostosis ósea; en uno de ellos la tumoración se extendía a la fosa temporal. En cuatro pacientes las imágenes de TC y RM resultaron homogéneas mediante la captación de contraste. En un caso, cuyo diámetro tumoral fue de 6 cm, se visualizó necrosis central con calcificación periférica. La presencia de pseudocápsula de LCR en las imágenes de RM se manifestó en el caso de una tumoración que afectaba al techo orbitario y que rechazaba el lóbulo frontal. Cuatro lesiones estaban localizadas en regiones orbitarias derechas y una en la izquierda.

En los estudios de angiografía cerebral se encontraron desplazamientos de la arteria cerebral anterior en dos casos e importante vascularización en otro caso. No se realizaron embolizaciones preoperatorias.

Técnica quirúrgica

Se han llevado a cabo dos craneotomías frontales derechas, una craneotomía bifrontal, una craneotomía frontotemporal con resección del techo de la órbita, orbitotomía lateral y cigoma izquierdo (abordaje orbitocigomático de Al-Mefty), y una craneotomía derecha frontotemporal con orbitotomía.

Exéresis tumoral (escala de Simpson)

En un paciente se realizó una exéresis de grado I con fresado óseo, en tres pacientes las resecciones fueron de grado II y en uno de ellos subtotal de grado III. En todas las intervenciones se utilizaron microscopio quirúrgico y coagu-

lación bipolar, y láser CO 2 en dos casos. Complicaciones

En uno de los pacientes se produjo una infección de la herida por un cuerpo extraño, si bien cedió al retirarlo mediante anestesia local. No hubo mortalidad.

Escala de Karnofsky postoperatoria

La puntuación de la escala de Karnofsky postoperatoria estaba comprendida entre 80 y 100, con una media del índice de rendimiento funcional de Karnofsky de 88. Se observa un incremento global en la puntuación de la escala tras la cirugía. Una paciente, a quien se realizó una resección subtotal grado III, se remitió para tratamiento telecobaltoterápico mediante la administración de una dosis total de 60 Gy siguiendo el fraccionamiento clásico.

Recrecimiento/recidiva

El seguimiento postoperatorio ha incluido la evolución desde 4 a 11 años. En el caso anteriormente descrito de la paciente con resección de grado III, y que recibió posteriormente telecobaltoterapia, presentó una progresión tumoral al año de la intervención.

Meningiomas del tubérculo selar y supraselares

Población estudiada

Entre los años 1989 y 1997 se han intervenido 13 pacientes (seis varones y siete mujeres), de edades comprendidas entre los 58 y 73 años (media de 61,5 años). Siete casos eran exclusivamente del tubérculo selar y el resto supraselares.

Escala de Karnofsky preoperatoria

La puntuación de la escala de Karnofsky estaba comprendida entre 30 y 100, con una media del índice de rendimiento funcional de Karnofsky de 63.

Clínica

El tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y el diagnóstico, excepto en un caso de hallazgo fortuito, fue de 1 mes a 15 años, con una media de 38,7 meses. Los síntomas y signos que presentaron estos pacientes fueron: alteraciones visuales por compresión de los nervios y quiasma óptico (disminución de la agudeza visual, amaurosis, defectos campimétricos), cefaleas, déficit de pares craneales, hemiparesia y alteraciones mentales, de la marcha o esfinterianos.

Tamaño tumoral

El diámetro tumoral fue menor de 3 cm en cuatro casos, entre 3-5 cm en seis, y mayor de 5 cm en tres pacientes.

Anatomía patológica

El diagnóstico histopatológico fue de meningoteliomatoso o sincitial en 10 casos (uno de ellos muy vascularizado), angioblástico en 2 y transicional en 1.

Neuroimagen

En todos los pacientes se realizaron estudios neurorradiológicos que consistieron en TC, RM (con y sin contraste) y angiografía cerebral.

En los estudios de TAC se visualizaron imágenes hiperdensas que se realzaban, moderada o intensamente, de forma homogénea con la administración de contraste. En tres casos se observaron calcificaciones intratumorales que fueron corroboradas con las imágenes de RM.

Las lesiones en los estudios de RM fueron generalmente isointensas en T 1 e hiperintensas en T 2 , mínimo edema peritumoral en tres casos y moderado en uno. En todos los casos se observó pseudocápsula de LCR, e imagen de cola dural en cinco casos. Hay que destacar un caso de un tumor de gran tamaño que desplazaba el III ventrículo y el cuerpo calloso, el cual comprimió, posteriormente, el mesencéfalo, la protuberancia, la cisterna prepontina y llegaba hasta la región del clivus .

En la angiografía cerebral se ha observado, en todos los casos, desplazamiento de la arteria carótida interna derecha o izquierda y, en cinco casos, de carótida bilateral y arterias cerebrales anteriores. En el caso de la tumoración de gran tamaño, descrito anteriormente, se observó afilamiento de la carótida izquierda, desplazamiento de ambas cerebrales anteriores y englobamiento de la arteria basilar.

Técnica quirúrgica

Los abordajes quirúrgicos realizados fueron 14 en total: en seis pacientes craneotomías pterionales derechas (en uno de ellos se realizó un abordaje previo transesfenoidal, dada la sospecha inicial de adenoma, y se intervino, posteriormente, mediante abordaje pterional derecho). En cuatro casos se realizaron craneotomías pterionales izquierdas. En estos 10 casos se siguió la técnica de Dolenc, con fresado del ala menor del esfenoides y extirpación de la clinoides anterior derecha o izquierda. En un paciente se realizó abordaje orbitocigomático derecho con resección de techo orbitario y clinoides anterior. En dos pacientes se realizaron abordajes bifrontales. En el paciente con la tumoración de gran tamaño se practicó, además de la craneotomía pterional, una segunda craneotomía temporoccipital izquierda.

Exéresis tumoral (escala de Simpson)

De los 13 pacientes operados, los grados de resección tumoral, según la escala de Simpson, fueron: resección completa de grado I en dos casos, de grado II en ocho casos y subtotal de grado III en tres casos.

En todas las intervenciones se utilizaron microscopio quirúrgico y coagulación bipolar. Asimismo, láser CO 2 y potenciales evocados intraoperatorios en ocho casos.

Complicaciones

La mortalidad en esta serie fue de tres pacientes. Dos pacientes fallecieron dentro del primer mes tras la intervención y un tercero falleció tres meses después de la intervención por infarto cerebral y neumonía. Las complicaciones postoperatorias en el resto de los pacientes fueron: fístula de LCR, paresia III par, neumonía, hematoma intraparenquimatoso y hemiparesia. En dos pacientes se realizaron traqueotomías.

figura-1-Meningiomas del tubérculo selar y supraselares

Escala de Karnofsky postoperatoria

La puntuación de la escala de Karnofsky postoperatoria (excluyendo los fallecidos) varió entre 60 y 100, con una media del índice de rendimiento funcional de Karnofsky de 80. Incluyendo los tres fallecidos, la media fue de 61,5. Se observó un incremento global en la puntuación de la escala tras la cirugía, excluyendo los tres fallecidos. Ningún paciente ha recibido radioterapia postoperatoria.

Recrecimiento/recidiva

El seguimiento postoperatorio ha incluido la evolución desde 3 a 10 años. En dos pacientes se realizaron resecciones de grado I, en ocho casos se lograron resecciones de grado II y en tres pacientes se obtuvieron resecciones subtotales de grado III. Uno de los pacientes, a quien se realizó una resección subtotal, ha tenido un recrecimiento tumoral dentro del período de cinco años poscirugía.

DISCUSIÓN

Meningiomas del surco olfatorio

Debido al lento crecimiento de los tumores de esta localización, la compresión cerebral se produce en general de forma gradual, aunque se aprecia, no obstante, cierto grado edema en ambos lóbulos frontales con relación al tamaño tumoral. La sintomato-

logía clínica incluye anosmia, cefaleas, pérdida de visión, demencia y cambios en la personalidad, pérdida de memoria, crisis epilépticas e incontinencia urinaria [25,28].

El tiempo transcurrido, desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico, ha sido muy variable en nuestra serie de siete pacientes. Por una parte, contamos con un paciente diagnosticado en la sala de urgencias del hospital, tras haber presentado una crisis epiléptica. Por otra, contamos con el caso de un paciente cuya evolución fue de ocho años. La media fue de 18,4 meses. En la serie de Solero [25], que contaba 98 pacientes intervenidos desde 1947 a 1977, varía desde 6 meses hasta 12 años y en el 56,1% estaba comprendido en un período de 6 meses a 3 años. Los síntomas y signos clínicos fueron los siguientes: cefaleas (48%), epilepsia (22,4%), alteraciones del carácter (33,6%), anosmia (39,7%), hemiparesia (32,5%) y papiledema (30,6%). En la serie de Ojemann [10], 17 pacientes tratados desde 1978 a 1989, los síntomas o signos principales que condujeron al diagnóstico fueron cambios de personalidad y disminución de la agudeza visual.

Es importante resaltar que no se debe considerar la anosmia como un síntoma que pueda conducirnos al diagnóstico. En la serie de Cushing [29], de 29 pacientes tan sólo tres presentaban anosmia. En la serie de Solero [25] la anosmia se constató en el 39,7% de los casos. Otras veces los pacientes no se percatan de ello debido a la pérdida gradual de la olfacción por el lento crecimiento tumoral. El estudio de imagen se realiza mediante TC y RM con gadolinio. La angiografía no es precisa en caso de tumores menores de 3 cm de diámetro y tampoco suele ser necesaria la embolización preoperatoria. Las suplencias arteriales proceden de las arterias etmoidales, meníngeas y de la arteria oftálmica; se pueden encontrar adherencias y desplazamientos de las ramas de las arterias cerebral anterior y frontopolar, y pueden estar adheridas tanto a la parte posterior como superior de la cápsula tumoral [10]. El abordaje quirúrgico empleado suele ser una craneotomía bifrontal [9,10,30-32].

Hassler y Zentner [33] proponen el abordaje pterional para la extirpación de los meningiomas del surco olfatorio, con lo que consiguen preservar el lóbulo frontal y el seno sagital superior, evitando así la entrada en el seno frontal. No obstante, no suele haber complicaciones por ligar el tercio anterior del seno frontal, por lo que la mayoría de los autores prefieren practicar una craneotomía bifrontal. Este abordaje permite un acceso directo al tumor, con una mínima retracción de los lóbulos frontales, así como la interrupción del flujo arterial procedente del suelo frontal. La parte anterior del seno longitudinal anterior puede ser ligado y las venas de drenajes de la zona anterior del lóbulo frontal pueden coagularse sin que se produzcan complicaciones. Sólo en aquellos casos de tumores de pequeño tamaño se puede realizar un abordaje subfrontal unilateral [34,35].

El objetivo de la intervención es extirpar el tumor, incluyendo la inserción dural y el hueso afectado. En algunos casos en los que la arteria cerebral anterior o sus ramas importantes se hallan afectadas, puede dejarse un resto y seguirse periódicamente la evolución mediante estudio radiológico; en estos casos se puede considerar la administración de radioterapia postoperatoria. En pacientes mayores de 70 años se indicará la intervención si su estado general es satisfactorio. Si no existe anosmia previa se intentará preservar los nervios olfatorios [10].

En nuestra casuística de los siete pacientes intervenidos quirúrgicamente se realizaron, en seis casos, craneotomías bifrontales, y en un paciente una craneotomía frontal izquierda. En seis pacientes se ha realizado una extirpación completa (grados I y II) (Fig. 1) y en un

paciente, una subtotal (grado III). Otros autores han publicado los siguientes resultados en extirpaciones de grados I y II de Simpson: Cushing et al (59,1%) [29], Bakay et al (76%) [36], Solero et al (93,8%) [25], Ojemann (100%) [9] y Hassler et al (100%) [33]. Desde la era microquirúrgica la incidencia de complicaciones, así como la mortalidad, suelen ser bajas. En nuestra serie la mortalidad ha sido nula y sólo en uno de los casos se presentó una infección del colgajo cutáneo, la cual se resolvió mediante la administración de antibióticos. Entre las complicacionesmásfrecuentes descritas por diferentes autores destacan: lesión de la arteria cerebral anterior, empeoramiento de la función mental, higroma subdural, infección, fístula de LCR, disminución de la agudeza visual y crisis epilépticas [10,33]. La mortalidad, según diversos autores, fue así: Cushing (22,7%) [29],Bakay (12%) [36], Solero (17,3%) [25], Ojemann (0%) [9] y Hassler (9,1%) [33]. La media del índice de rendimiento funcional de Karnofsky preoperatoria en nuestros pacientes fue de 74,2 y la postoperatoria de 88,5; esto indica una mejoría global de los pacientes en el momento del alta hospitalaria. No ha habido recrecimiento o recidiva tumoral en esta serie. El paciente con la extirpación subtotal, tras siete años de revisiones periódicas y controles de RM, no ha presentado recrecimiento ulterior de la tumoración. En este tipo de tumores la mayoría de los autores informan de una baja recurrencia (del orden del 5%), e incluso nula [10,36,37].

Meningiomas de la órbita

La presentación de los síntomas y signos de los pacientes con meningiomas de la órbita dependerá de la localización puramente intraorbitaria (tumores primarios), o de afectación secundaria (tumores secundarios) por invasión tumoral a través del canal óptico, hendidura esfenoidal, fosa craneal anterior, surco olfatorio, senos frontales y esfenoidales. Entre los factores predisponentes, descritos en la aparición de meningiomas del nervio óptico, hallamos una historia familiar de neurofibromatosis, tras el tratamiento radioterápico de gliomas del nervio óptico y en las mujeres antes de la menopausia [12,38].

Los síntomas y signos de presentación más frecuentes son: pérdida de visión, edema de papila, alteraciones campimétricas, proptosis, afectación de la motilidad ocular, además de los síntomas y signos secundarios a la extensión tumoral por fosa anterior, fosa media o región selar [14,15,38]. En nuestro estudio los síntomas y signos más frecuentes fueron las cefaleas, alteraciones psíquicas, epilepsia, proptosis ocular, diplopía, paresia del miembro superior izquierdo y la disfasia. Uno de los pacientes, a raíz de un traumatismo frontotemporal derecho, notó la aparición de una tumoración en dicha zona y una posterior protrusión ocular. Tras las exploraciones de TC y RM se evidenció una masa intraorbitaria, con extensión extraorbitaria a la fosa temporal derecha, de un tamaño superior a 5 cm. En este caso, dado el tamaño tumoral, el traumatismo actuaría como factor desencadenante y no etiológico; no obstante, y a pesar del tamaño de la lesión, la paciente no refería sintomatología previa al traumatismo. Otra paciente, con una masa en el techo orbitario derecho de un tamaño de 3-5 cm, presentaba episodios de epilepsia desde hacía 10 años (Figs. 2 y 3). Sin embargo, en un caso con una masa mayor de 5 cm de diámetro con importante edema, el diagnóstico se realizó de urgencias al ingresar con un cuadro de hipertensión intracraneal. La evolución de los síntomas en esta serie de cinco enfermos hasta el momento del diagnóstico ha variado desde 1 mes a 10 años (media 29,4 meses). Las edades estaban comprendidas entre los 62 y 71 años. Una revisión realizada por Karp et al [39] mues-

Figura 2.- Meningiomas del surco olfatorio

tra cómo, en el caso de los tumores primarios (intraorbitarios), los más afectados son los sujetos jóvenes, cuya edad va aumentando en el caso de tumores secundarios.

El diagnóstico neurorradiológico se realiza fundamentalmente mediante TC, técnica que cuenta con la ventaja de ofrecer excelentes imágenes sobre la afectación ósea [40] y la presencia de calcio, y la RM para la definición del nervio óptico, grasa intraorbitaria, extensiones extraorbitarias y relaciones anatómicas importantes como la arteria carótida o seno cavernoso [41].

Figura 3.- Meningiomas de fosa posterior

Se han descrito varios abordajes para la patología orbitaria que se pueden resumir, básicamente, en abordajes transorbitarios (orbitotomía anterior para masas localizadas en la región anterior, o lateral para la patología retrobulbar) y abordajes transcraneales (para tumores que afectan al canal óptico, ápex orbitario, techo de la órbita o hueso esfenoidal), mediante abordaje frontal, supraorbitario o supraorbitariopterional combinado [42-47].

En nuestra serie los abordajes quirúrgicos se diseñaron según la localización y extensión tumoral. En tres casos, en los que la tumoración afectaba al techo de la órbita, con extensión hacia el surco olfatorio en dos de ellos, se realizaron craneotomías frontales en dos casos, y craneotomía bifrontal en un caso. En dos pacientes con invasión intraorbitaria se practicaron craneotomías frontotemporales con resección del techo de la órbita, orbitotomía lateral en un caso y orbitotomía lateral con resección del arco cigomático en otro; en ambos fue necesario recurrir a injertos óseos autólogos de calota craneal y costal con fijación mediante microplacas. En cuatro pacientes se obtuvieron resecciones completas (grados I y II) y en uno resección subtotal (grado III). Este último caso correspondía a una mujer de 71 años con una masa intraorbitaria calcificada, intervenida en concomitancia con cirugía maxilofacial, y fue necesario realizar una reconstrucción de la órbita. En cuanto a las complicaciones postoperatorias sólo se ha registrado un caso de infección de la herida, la cual cedió con tratamiento médico. La media del índice de rendimiento de Karnofsky preoperatoria fue de 66 y la postoperatoria de 88, lo que expresa una mejoría global de los pacientes tras la intervención. La mortalidad ha sido nula. Las complicaciones postoperatorias según diversos autores incluyen fístula de LCR, paresia de musculatura intrínseca ocular, disminución de la visión, abertura de senos paranasales y edema orbitario por oclusión venosa [35,48]. Actualmente la mortalidad ha disminuido ostensiblemente, desde que, en 1953, Uihlein et al [49] informaban de un 33%. El seguimiento clínico y radiológico postoperatorio, llevado a cabo en un período que ha variado entre 4 y 11 años, ha registrado un caso de recrecimiento tumoral en los primeros cinco años, correspondiente a la paciente a la que se le practicó una resección subtotal (grado III). En diversas series de pacientes intervenidos mediante una resección subtotal, el índice de recrecimiento tumoral varió desde el 60 al 74% [38,50].

MENINGIOMAS DEL TUBÉRCULO SELAR Y SUPRASELARES

Cushing clasificó estos tumores en cuatro grupos en función de su tamaño: I) estadio inicial, II) presintomático, III) favorable para la cirugía, IV) inoperable. Actualmente se sigue considerando que el tamaño de estos tumores condiciona el resultado del tratamiento quirúrgico. En el caso de que excedan 3 cm de tamaño, se encuentra un aumento considerable tanto en la morbilidad y la mortalidad, así como en la dificultad de una extirpación radical [17,21,29]. La incidencia de los meningiomas selares y supraselares varía entre el 5 y el 10% de todos los meningiomas intracraneales, con un predominio en las mujeres sobre los varones de tres a uno, y alrededor de la cuarta década para invertirse posteriormente sobre la sexta década [25,29].

Figura 4.- Meningiomas del tubérculo selar y supraselares

En los 13 pacientes intervenidos la presentación de los síntomas y signos en el momento de admisión hospitalaria consistieron fundamentalmente en alteraciones visuales por compresión de los nervios y quiasma óptico (disminución de la agudeza visual, amaurosis, defectos campimétricos), déficit de pares craneales, hemiparesia, alteraciones mentales, de la marcha o esfinterianos, dependiendo del tamaño y la extensión supra y paraselar del tumor. La bibliografía consultada coincide en que el síndrome quiasmático, junto con los consiguientes trastornos visuales, constituye la presentación clínica más frecuente: síndrome quiasmático con disminución de la agudeza visual (98%), atrofia óptica y defecto del campo visual temporal (78%), otros síntomas y signos son: síndrome de Foster-Kennedy, cefaleas, alteraciones mentales, epilepsia, anosmia y déficit motor [9,11,25,28,51]. La TC constituye el principal método diagnóstico para visualizar destrucciones óseas, hiperostosis, edema, depósitos cálcicos, componentes quísticos, realce tras la introducción de contraste y recurrencias precoces. La RM con contraste resulta esencial tanto en el estudio pre y posquirúrgico para la valoración de las implicaciones arteriales, de la afectación dural y, sobre todo, cuando existe invasión del seno cavernoso. La angiografía cerebral preoperatoria de ambas carótidas y vertebrales se realiza en aquellos casos en que sea preciso visualizar mejor la anatomía vascular y sus implicaciones por el crecimiento tumoral. El tumor se nutre de las arterias etmoidales posteriores y de algunas ramas de la arteria cerebral anterior [52-54]. La embolización preoperatoria de la carótida externa puede resultar de ayuda en algunos casos [24,55]. El tratamiento quirúrgico va encaminado a la extirpación total del tumor, de la inserción dural y de la invasión ósea. Las vías de abordaje más utilizadas son, bifrontal, frontal unilateral y pterional [17,21,42-44,48,56-61].

En total se realizaron 14 intervenciones quirúrgicas, ya que un paciente requirió dos intervenciones para la extirpación del tumor. La técnica quirúrgica mayormente utilizada fue la craneotomía pterional, seguida de la técnica de Dolenc, consistente en fresado del ala menor del esfenoides y extirpación de la clinoides anterior. También se realizó un abordaje orbitocigomático derecho (técnica de Al-Mefty) [45,62] con resección de techo orbitario y clinoides anterior (Fig. 4) y dos abordajes bifrontales. En otro, con una tumoración de gran tamaño (> 5 cm), se llevó a cabo, además de la craneotomía pterional, una segunda craneotomía temporoccipital izquierda para el abordaje de la lesión en el ámbito del clivus . El diámetro tumoral, en los 13 pacientes intervenidos, se presentó de la siguiente manera: menor de 3 cm en cuatro casos, entre 3-5 cm en seis casos y mayor de 5 cm en tres pacientes.

A veces resulta difícil apreciar en los estudios de RM la diferencia entre meningioma del tubérculo selar y macroadenoma de hipófisis. Taylor et al [53] distinguen tres características radiológicas en la RM:

1. Realce brillante homogéneo con la introducción de gadolinio en los meningiomas y heterogéneo con pobre captación en los macroadenomas.

2. Epicentro tumoral supraselar en los meningiomas y selar en los macroadenomas.

3. Extensión dural en los meningiomas.

En los 13 pacientes operados se lograron resecciones completas de grado I en dos casos, de grado II en ocho casos y subtotal de grado III en tres casos. Una revisión de series quirúrgicas, desde 1979, indica que el porcentaje de extirpación completa de los meningiomas supraselares ha variado desde el 40 al 100% [48]. La resección tumoral completa se ve favorecida cuando el tumor está bien localizado en el tubérculo selar, tiene un tamaño menor de 3 cm y no tiene extensiones paraselares [13,42-44]. La morbilidad postoperatoria es muy parecida en todas las series de los meningiomas selares y supraselares (20%) según Finn y Mount [63], e incluye, entre las complicaciones más frecuentes, la pérdida de visión, diabetes insípida (a veces transitoria), rinorrea, meningitis, infarto cerebral y alteraciones diencefálicas [37]. La mejoría visual después de la cirugía varía entre el 28 y el 79% [64,65]. Grisoli et al [58] han informado de que la mejoría en dicha función es la regla, incluso en pacientes con amaurosis total. Los mejores resultados se obtienen cuando han sido operados dentro del primer año de aparición de los síntomas. Se ha descrito un deterioro visual entre el 5 y el 38% debido a la inadecuada descompresión del tumor, trauma directo quirúrgico, afectación de las suplencias vasculares de las vías ópticas y hematoma supraselar posquirúrgico [48,65]. Benjamin y McCormack [66] han encontrado una mejoría de la agudeza visual tras la intervención en el 50% de los casos, sin cambios en el 25% y empeoramiento en el otro 25%. En cuanto a los

MENINGIOMAS DE LA FOSA ANTERIOR

defectos del campo visual los resultados posquirúrgicos son similares [60]. En general, en los pacientes intervenidos de meningiomas se informa de una alta incidencia de tromboembolismo pulmonar. En el caso de los meningiomas que nos ocupa, parece estar relacionado con la localización supraselar y con las funciones que desempeña el hipotálamo [17]. Sin embargo, en nuestra serie las complicaciones postoperatorias destacables son la fístula de LCR, paresia del III par, neumonía, hemiparesia y hematoma intraparenquimatoso.

La mortalidad en nuestro estudio fue de tres pacientes (23%). Dos pacientes fallecieron dentro del primer mes tras la intervención y un tercero falleció tres meses después de la intervención por infarto cerebral y neumonía.

En la época anterior a 1970 la mortalidad de estos tumores podía alcanzar el 67% [29,20,25], en donde eran frecuentes las lesiones vasculares. En publicaciones posteriores, que ya utilizaban métodos microquirúrgicos, la mortalidad postoperatoria se sitúa en torno al 7% [9,64]. No obstante, en series más recientes se ha informado de una mortalidad del 18% [44]. La mortalidad postoperatoria varía en función de la localización puramente selar del tumor, de su tamaño y de la implicación de estructuras paraselares. Cuando el tumor supera los 3 cm de tamaño y se hace supraselar, la mortalidad aumenta considerablemente [17,20,48]. En nuestra serie, nueve pacientes superaron los 3 cm de diámetro tumoral.

La lesión vascular es la causa más frecuente de mortalidad. Lesiones de la arteria cerebral anterior y de las pequeñas ramas perforantes del hipotálamo y del tronco cerebral pueden producir importantes déficit neurológicos. El embolismo pulmonar y las hemorragias digestivas son complicaciones frecuentes e influyen decisivamente en el incremento de la mortalidad [44,59]. El seguimiento postoperatorio ha incluido la evolución comprendida entre 3 y 10 años. En los estudios de neuroimagen ninguno de los dos pacientes a los que se les realizaron resecciones

de grado I han presentado signos de recidiva tumoral. Tampoco se ha observado recidiva tumoral en los ocho casos de resecciones de grado II.

En una paciente con resección de grado III operada en 1989, se visualizó por RM, a los nueve años, un recrecimiento tumoral de aproximadamente 1,5 cm, pero no ha sido intervenida nuevamente. En el otro caso de resección de grado III no ha habido signos de recrecimiento tumoral.

En las series consultadas de tumores selares y supraselares, intervenidos incluso con extirpaciones totales, resulta notorio el alto índice de recidiva. El recrecimiento tumoral o recidiva varía desde el 3 hasta el 25% [17,25,37,48,65]. La simple electrocoagulación de la implantación dural dobla el índice de recurrencia, al compararlo con la escisión dural en el lugar de origen tumoral [27].

En conclusión, el lento crecimiento de los meningiomas permite generalmente cierta adaptabilidad cerebral y, por tanto, en determinadas localizaciones, como por ejemplo en el surco olfatorio, el diagnóstico se realiza tardíamente, cuando el tumor ha alcanzado un volumen considerable. En aquellos localizados en la órbita y en el tubérculo selar las manifestaciones visuales suponen la clínica inicial, ya sea por compresión del globo ocular y pares craneales o bien por compresión del quiasma, respectivamente.

Desde el punto de vista quirúrgico cabe destacar lo siguiente: 1. Se ha encontrado un predominio del sexo femenino en todas

las localizaciones.

2. La edad no constituye un factor determinante en cuanto a la decisión quirúrgica.

3. En la mayoría de los casos se obtuvieron resecciones microscópicamente totales del tumor.

4. En los casos de resección, grados I y II de Simpson, no ha habido recrecimiento tumoral.

5. El tamaño tumoral influye negativamente en la situación clínica preoperatoria, así como en la morbimortalidad postoperatoria.

ASPECTOS CLÍNICOS Y QUIRÚRGICOS DE LOS MENINGIOMAS DE LA BASE DEL CRÁNEO. I. MENINGIOMAS DE LA FOSA ANTERIOR

Resumen. Introducción y objetivo . Los meningiomas son por lo general tumores benignos y de lento crecimiento; constituyen alrededor del 15% de todos los tumores intracraneales y, de ellos, aproximadamente un tercio se localiza en la base del cráneo. En el presente trabajo se exponen las características clínicas y quirúrgicas de aquellos localizados en la fosa anterior, así como nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de estos tumores. Pacientes y métodos. Se presentan 25 pacientes que han sido intervenidos consecutivamente de meningiomas del surco olfatorio, de la órbita, tanto selar como supraselar, así como los resultados quirúrgicos. Resultados y conclusiones. Entre los resultados obtenidos destaca lo siguiente: 1. Predominio del sexo femenino en todas las localizaciones. 2. La edad no constituye un factor determinante en cuanto a la decisión quirúrgica. 3. En la mayoría de los casos se obtuvieron resecciones microscópicamente totales del tumor. 4. El tamaño tumoral influye negativamente en la situación clínica preoperatoria, así como en la morbilidad y mortalidad postoperatoria. [REV NEUROL 2002; 34: 584-92]

Palabras clave. Base del cráneo. Fosa anterior. Meningiomas. Órbita selar. Órbita supraselar. Surco olfatorio.

ASPECTOS CLÍNICOS E CIRÚRGICOS DOS MENINGIOMAS DA BASE DO CRÂNIO. I. MENINGIOMAS DA FOSSA ANTERIOR

Resumo. Introdução e objectivo. Os meningiomas são em geral tumores benignos e de crescimento lento, constituem cerca de 15% de todos os tumores intra-cranianos, um terço dos quais localizado na base do crânio. No presente trabalho são expostas as características clínicas e cirúrgicas daqueles localizados na fossa anterior, assim como a nossa experiência no tratamento cirúrgico destes tumores. Doentes e métodos. Apresentam-se 25 doentes que sofreram intervenções consecutivas por meningiomas da fenda olfactiva, da órbita, selares e supraselares, bem como os resultados cirúrgicos. Resultados e conclusões. Entre todos os resultados obtidos destacam-se: 1. Predomínio do sexo feminino em todas as localizações. 2. A idade não constitui um factor determinante no que diz respeito à decisão cirúrgica. 3. Na maioria dos casos obtiveram-se dissecções macroscópicas totais do tumor. 4. O tamanho do tumor influência negativamente a situação clínica préoperatória, bem como a morbilidade e mortalidade pós-operatória. [REV NEUROL 2002; 34: 584-92]

Palavras chave. Base do crânio. Fenda olfactiva. Fossa anterior. Meningiomas. Órbita selar. Órbita supraselar.

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© 2002 , REVISTA DE NEUROLOGÍA

La entrada Aspectos clínicos y quirúrgicos de los meningiomas de la base del cráneo aparece primero en Unidad de Neurocirugia RGS.

La grasa epidural en diferentes patologías. Aportaciones de la resonancia magnética y posibles implicaciones en la anestesia neuroaxial

M. A. Reina 1 , P. Pulido 2 , J. Castedo 3 , M. C. Villanueva 4 , A. López 1 , J. A. De Andrés 5 , R. G. Sola 6

1 Servicio de Anestesiología. Hospital Madrid Montepríncipe. Madrid.
2 Servicio de Neurocirugía. Hospital de la Princesa. Servicio de Neurocirugía. Hospital Niño Jesús.
3 Sección de Neurorradiología. Hospital Madrid Montepríncipe. Madrid.
4 Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Móstoles. Madrid.
5 Servicio de Anestesiología y Reanimación. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Valencia.
6 Servicio de Neurocirugía. Hospital de la Princesa. Hospital Madrid Montepríncipe. Madrid.

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 173-183)

Resumen

La grasa epidural (GE) constituye un reservorio farmacológico de sustancias lipofílicas que permite un adecuado almohadillado de los movimientos pulsátiles del saco dural, protege las estructuras nerviosas y facilita el deslizamiento del saco dural sobre el periostio del canal vertebral durante los movimientos de flexo-extensión. No obstante, un desarrollo exagerado de la GE puede comprimir las estructuras que le rodean e influir en la ubicación final de catéteres y en la distribución de las soluciones inyectadas.

Esta es una revisión de las modificaciones que sufre la GE asociada a diferentes patologías: lipomatosis, linfoma epidural, quistes aracnoideos, hematoma epidural, meningiomas, angiolipomas, espondilolisis, escoliosis, estenosis espinal, liposarcomas; de las diferentes secuencias y protocolos de la resonancia magnética que permiten evidenciar su presencia y diferenciarla de sus tejidos vecinos; de su importancia en la cirugía de columna; y por último, de las implicaciones anestésicas que podría tener el desarrollo patológico de la GE para poder justificar diferentes situaciones no esperadas durante la realización de una anestesia epidural.

Palabras clave: Grasa epidural. Tejido graso. Adipocitos. Espacio epidural. Lipomatosis.

1. Introducción

2. Patologías asociadas a modificaciones de la grasa epidural

3. La grasa epidural y la cirugía

4. Técnica y protocolos de resonancia magnética en el estudio de la columna vertebral

5. Evaluación de la anatomía de la grasa epidural mediante resonancia magnética

6. Posibles implicaciones de la grasa epidural en la anestesia epidural

7. Conclusiones

Epidural fat in various diseases: contribution of magnetic resonance imaging and potential implications for neuro axial anesthesia

Summary

Epidural fat is a reservoir of lipophilic substances that cushions the pulsatile movements of the dural sac, protects nerve structures, and facilitates the movement of the dural sac over the periosteum of the spinal canal during flexion and extension. Excessive epidural fat can compress the underlying structures, however, and affect the placement of catheters and the distribution of injected solutions.

This review discusses changes in epidural fat related to various diseases and events: lipomatosis, epidural lymphoma, arachnoid cysts, epidural hematoma, meningiomas, angiolipomas, spondylolysis, scoliosis, spinal stenosis, and liposarcoma. Also discussed are the sequencing and protocols for magnetic resonance imaging that enable epidural fat to be observed and distinguished from neighboring structures. The relevance of epidural fat in spinal surgery is considered. Finally, we discuss the possible anesthetic implications of the abnormal deposition of epidural fat, to explain the unexpected complications that can arise during performance of epidural anesthesia.

Key words:Epidural fat. Fatty tissue. Adipocytes. Epidural space. Lipomatosis.

1. Introducción

La grasa epidural (GE) tiene una distribución discontinua y responde a un patrón determinado, con una topografía metamérica. Está localizada principalmente en la parte posterior del espacio epidural (EE) adherido por un pedículo vascular a la línea media del liga mento amarillo 1 donde adopta una forma triangular. La GE facilita el deslizamiento del saco dural sobre el periostio del canal vertebral durante los movimientos de flexo-extensión, sin embargo un desarrollo exagerado de la GE puede comprimir las estructuras que la rodean e influir en la ubicación final de catéteres y en la distribución de las soluciones inyectadas 2 . Diferentes patologías pueden modificar la GE, su contenido o su distribución, lo que podría justificar bloqueos epidurales con respuestas no esperadas. La GE puede aumentar en la lipomatosis, desaparecer en la estenosis de canal o presentar una hipertrofia local en el caso de la escoliosis.

Actualmente, las imágenes de resonancia magnética (RM) permiten visualizar la GE y sus alteraciones; y en ocaciones los cambios en la GE pueden contribuir al diagnóstico de la patología que la produce 3 . La GE en la RM presenta un aumento de la señal en las secuencias ponderadas en T 1 y una disminución de la señal en las secuencias ponderadas en T 2 , lo que permite un fácil análisis del contenido graso en una lesión. El objetivo de esta revisión es estudiar las modificaciones que sufre la GE asociada a diferentes patologías; las posibilidades actuales en el diagnóstico por imágenes, las técnicas y secuencias de RM en el estudio de la columna para evidenciar la GE y las estructuras anatómicas relacionadas, los aspectos quirúrgicos de la GE y por último, sus posibles implica ciones anestésicas. Los datos fueron obtenidos realizando una búsqueda en Medline entrecruzando las siguientes frases: “epidural fat ”, “epidural space ”, “adipose tissue” durante el período 1966-2005. Se han revisado los artículos relacionados con la grasa epidural en diferentes patologías y se ha completado la bibliografía con las referencias pertinentes obtenidas en dichos artículos. Estos datos fueron completados con las comunicaciones personales realizadas por el patólogo, el neurorradiólogo y los neurocirujanos obtenidas durante autopsias, cirugías y exploraciones obtenidas durante su labor asistencial.

2. Patologías asociadas a modificaciones de la grasa epidural

Lipomatosis

La lipomatosis epidural está caracterizada por un excesivo depósito de GE. Borre 4 estudió 2.528 pacientes y cuantificó el aumento normal y el aumento patológico de la GE para poder identificar por RM cuando ese aumento era patológico a nivel lumbo-sacro 5 . Este depósito excesivo de grasa puede depositarse alrededor del saco dural y causar compresión de la médula o de las raíces nerviosas con potenciales síntomas neurológicos 6,7 . Antiguamente se relacionó la lipomatosis epidural con el sexo masculino 8,9 . Los lipomas pueden ser una entidad aislada o estar asociados a otras patologías. Entre éstas, las malformaciones asociadas más frecuentes son defectos del cierre del tubo neural como la médula anclada, la escoliosis y las anomalías de la charnela en la zona de transición lumbosacra. Se han encontrado lipomas aislados con una edad media de 47,2 años, siendo su edad de comienzo en algunos casos a los 35 años; y lipomas asociados con defectos de la fusión del tubo neural con una edad media de 19 años, aunque éstos debutan a una edad más precoz, alrededor de los 12 años 5 . Los lipomas epidurales aislados pueden tener una localización cervical o dorsal, ser subaracnoideos, o intraextramedulares, mientras que los lipomas asociados a defectos del cierre del tubo neural son más frecuentes en una localización lumbosacra y con una extensión subaracnoidea o suba racnoideaepidural, donde la dehiscencia del saco dural permite comunicar a un lipoma intradural con un lipoma epidural; y por último, también puede tener una localización subaracnoideaepidural-subcutá nea 10,11 .

El origen de la lipomatosis epidural puede responder a un aumento excesivo de los esteroides plasmáticos o puede ser de causa desconocida (idiopático) 12,19 (Tabla 1). La lipomatosis epidural asintomática no es infrecuente en la enfermedad de Cushing hipófisis dependiente, y aún más común en síndromes de hormona adrenocorticotropa ectópica 17-20 . Se han descrito casos de lipomatosis epidural con radiculopatías después de recibir esteroides anabólicos 21 . Recientemente, se han publicado casos de lipomatosis epidural rela cionados con la inyección localizada de corticoides 22,23 . En el síndrome de Cushing, los depósitos grasos son más importantes en las regiones posterolaterales de las vértebras torácicas, en continuidad con la grasa de los forámenes. El aumento de la GE puede llegar a ocupar el 72% del diámetro anteroposterior del canal raquídeo (lo normal es un 27%). En la enfermedad de Cushing hay un aumento de la grasa en la zona subcutánea de

la cara, tronco, mediastino y dentro del EE. La histología de la grasa en la lipomatosis es absolutamente normal. El incremento de señales altas de GE en secuencias ponderadas T 1 es predominantemente posterior y posterolateral dentro del canal espinal, despla zando y comprimiendo la médula espinal hacia delante. Los casos más sintomáticos son por hipercortisolismo exógeno y puede ocurrir entre seis meses y 20 años después de iniciado el tratamiento. Todos los pacientes tienen síntomas de mielopatía o radiculopa tía 7 . También se pueden diagnosticar lipomas subarac- noideos. Éstos son una colección encapsulada de grasa localizada dentro del saco dural. Embriológicamente se producen por una separación prematura del ectodermo y se localizan en la región cérvicotorácica, pero pueden estar a lo largo de toda la médula espinal. En la RM se aprecia una imagen de señal alta localizada dentro del saco dural o de la médula espinal en las secuencias ponderadas en T 1 .

Linfoma epidural

El linfoma no-Hodgkin o sarcoma de células reticulares es una enfermedad del adulto que puede involucrar a la columna vertebral. Es más común después de los 20 años y en el sexo masculino. Las lesiones son muy vascularizadas. La infiltración linfomatosa de la GE es visible en las imágenes de la RM. En las imá genes ponderadas en T 1 se observa una infiltración de la médula ósea en los cuerpos vertebrales con una señal baja en focos o áreas difusas 24,25 , con extensión al espacio epidural. En las imágenes ponderadas en T 2 los hallazgos son inespecíficos con áreas de infiltrado tumoral que presentan un aumento de la intensidad de la señal. Daniel et al 6 comunicaron un linfoma epidural de 3,5 cm entre la segunda y cuarta vértebra torá cica. El desplazamiento de la médula y la falta completa de GE posterior ayudaron al diagnóstico 5 . La señal de la GE en la RM contribuye a evidenciar la actividad o inactividad de esta lesión.

Quistes arácnidos
Los quistes meníngeos espinales son divertículos congénitos del saco dural, de las láminas que forman los manguitos durales o quistes que se forman a partir de la lámina aracnoides (Tabla 2). Los quistes aracnoideos tipo I pueden mantener contacto con el saco dural a través de un orificio pequeño 26 , tienen localización torácica, en su mayoría son congénitos y es más común encontrarlos en adolescentes 27,28 . Cuando su ubicación es sacra son más frecuentes en pacientes adultos y están conectados al extremo del saco dural por un pedículo 29,30 . Los quistes de Tarlov son quistes

– Tipo II: Quiste meníngeo epidural con afectación de raíz nerviosa (quiste de Tarlov).

– Tipo III: Quistes meníngeos intradurales.

En todos los quistes aracnoideos epidurales se observa una desaparición de la GE.

En el caso de los quistes aracnoideos intradurales la lesión puede ser una lesión torácica alta y la señal en la RM es similar al líquido cefalorraquídeo (LCR) en todas las secuencias 5 . La médula puede aparecer desplazada hacia un lateral y la GE posterior puede apa recer aplanada pero nunca dispersa. El adelgazamiento de la GE es un signo indirecto de una lesión intradural. Cuando se encuentran quistes aracnoideos epidurales, la GE próxima a la lesión desaparece y por debajo de la lesión vuelve a ser normal (signo del sombrero, relacionado con la GE que une los polos superior e inferior a la lesión 5 ).

Hematoma epidural

Los hematomas epidurales espinales son secunda rios a una lesión de los plexos venosos epidurales. Son más frecuentes en la quinta década de la vida y su causa más común es el traumatismo o los tratamientos anticoagulantes. La hemorragia se sitúa entre el periostio del canal vertebral y el saco dural. Normalmente, se extienden a varios niveles vertebrales con una localización predominante del EE posterior. La clínica de un hematoma epidural se inicia a las pocas horas de su origen. El crecimiento del hematoma desplaza y comprime a la médula, y su imagen se mezcla con la GE posterior. La información que aporta la RM ayuda al diagnóstico de la localización y a la cronología del hematoma epidural.

Meningioma

El meningioma es el segundo tumor en frecuencia del canal espinal extramedular. El tejido de origen de la mayoría de los meningiomas son las células arac- noideas que forman la lámina aracnoidea (Tabla 3). Es más frecuente en edad avanzada. Es raro en niños y adolescentes. Es más frecuente en adultos de sexo femenino (relación 4:1 mujer:hombre) 32 . Su localiza ción predominante es en la región torácica (80% de los casos), secundariamente en la región cervical y más raro en la región lumbar en una relación 80%-16%- 4%. La localización de este tumor es más habitual posterolateral que anterior, no obstante en la región cervical puede tener una localización anterior 32 .

– Meningoteliales
– Fibroblásticos
– Psammomatosos
– Angiomatosos.

Según su localización, rechaza y aplana la médula espinal. La GE que se enfrenta con la lesión se presenta adelgazada y asimétrica, siendo testigo del proceso subaracnoideo crónico. En algunas ocasiones, la tomografía computarizada (TC) puede mostrar una calcificación en la periferia del tumor 5 . Hay meningiomas extramedulares que en la RM se diferecian sólo ligeramente de la médula espinal. Las imágenes sagitales y axiales ponderadas en T 1 muestran pequeñas masas de tejido blando dentro del canal espinal que son isointesas respecto a la médula espinal. Las imá genes ponderadas en T 2 muestran al tumor con señal baja respecto al LCR e isointenso respecto a la médula espinal. Tras la administración i.v. de gadolinio, el tumor capta dicho contraste de forma intensa.

Angiolipoma

Los angiolipomas espinales son tumores benignos, poco frecuentes, que contienen elementos vasculares y adipocitos maduros. Más del 90% de los angiolipomas espinales están localizados en el EE 33 .

Son tumores benignos que representan entre el 0,1 y 0,5% de todos los tumores de columna de los adultos. Se han descrito alrededor de 95 casos, siendo extremadamente poco frecuentes en los niños 34 .

El primer angiolipoma espinal fue descrito por Liebscher en 1901 35 y fueron Ehni y Love (1945) quienes establecieron que se trataba de un tumor benigno de tejido adiposo con vasos sanguíneos anormales 36 . Estos tumores han recibido diferentes nombres: angiolipomas, angiomiolipoma, hemangiolipoma, lipoma vascular, fibromiolipoma 37 . Su origen es desconocido, dentro de los angiolipomas se han encontrado células adiposas con capacidad secretora, no encontra da normalmente entre las células maduras del tejido graso 38 . Se postula que puede tener su origen en células mesenquimatosas primitivas pluripotenciales 36 . Al corte, estos tumores son amarillentos, con zonas hemorrágicas, de aspecto firme pero esponjoso. Microscópicamente están compuestos por tejido adiposo maduro y abundantes vasos de diámetro variable.

Se pueden encontrar vasos como capilares y otros como sinusoides, algunos vasos de paredes delgadas y otros de paredes gruesas con proliferación de la lámina muscular lisa 36 , siempre de mayor tamaño que las células adiposas. No se encuentran atipias celulares o alteraciones morfológicas de los vasos. No obstante, la histología de los angiolipomas epidurales es diferente de la encontrada en los angiolipomas subcutáneos 39 . Algunos angiolipomas están asociados a espina bífida y se pueden clasificar en “infiltrantes” y en “no infiltrantes” 38 . Los angiolipomas epidurales infiltrantes son muy raros. Son tumores benignos con la histología propia de los angiolipomas pero que tiende a invadir los tejidos blandos que le rodean y puede ser confundido con un tumor agresivo 40 .

Estos tumores se localizan generalmente en la zona medio-torácica 41 , aunque pueden encontrarse en la región lumbosacra, y en algunos casos con erosión del sacro 42 .

Su localización más frecuente es en el EE posterior, con una clínica de compresión progresiva de la médula espinal 43 , aunque en algunos casos se presentó una paraplejia aguda 41 . En ocasiones no presenta alteraciones neurológicas, sólo un dolor lumbociático 44 . Se han descrito casos de localización dentro el EE anterior con manifestaciones de dolor lumbociático pero sin signos de déficit neurológico, siendo el pronóstico favorable en la mayoría de los pacientes después de la cirugía, con recuperación de los síntomas 45-47 . El trata miento es la laminectomía con resección del tumor. En el diagnóstico por imágenes, estos tumores son hiperintensos en las imágenes de RM potenciadas en T 1 y T 2 , con áreas hipointensas dispersas en T 139 . Las secuencias de supresión de grasa ayudan al reconocimiento de estas lesiones 44 .

Espondilolisis

La espondilolisis es la degeneración o desarrollo deficiente de las pars interarticularis de una vértebra. Esto favorece el desplazamiento de una vértebra sobre otra, denominado espondilolistesis (Tabla 4).

En la espondilolisis, la GE observada por RM entre la duramadre y las apófisis vertebrales puede ser un signo de ayuda en el diagnóstico de esta patología 48 . Esta conclusión fue comunicada por Sherif 48 después de encontrar GE en 67 de los 85 pacientes estudiados con RM (78,8%) y también en tres pacientes sin frac- tura interarticular (3,2%).

Escoliosis

En las cifoescoliosis sin luxación, el canal y su contenido pueden estar desplazados lateralmente, hacia la concavidad (cifoescoliosis congénitas), la médula se acerca a la curva, o hacia la convexidad (neurofibromatosis). Existe un adelgazamiento de los cuerpos vertebrales que permite un hundimiento en la cifoescoliosis, empujando hacia el exterior a una duramadre ectásica. La GE en el paciente con cifoescoliosis muestra una distribución particular. Existe una constante, la GE predomina en la porción cóncava de la curvatura, y la médula espinal contacta con la cuerda del arco 5 . La GE es asimétrica en estos enfermos, y esto puede ser utilizado como una señal indirecta en su diagnóstico y evolución. La RM puede permitir observar un aumento del espesor de la GE dentro del canal raquídeo y en la zona de la escoliosis, según avanza la evolución de la escoliosis 5 . Esta grasa de compensa ción, en algunos casos, se puede confundir con un lipoma.

– Displásica: Anormalidad congénita entre S 1 y L 5 con deslizamiento hacia delante.

– Ístmica: Lesión de la pars interarticularis.

– Degenerativa: Secundaria a artropatía degenerativa.

– Traumática: Secundaria a fracturas en áreas del gancho óseo. – Patológica: Enfermedad de Paget.

La raquiestenosis o estenosis de canal se produce por una disminución del calibre del canal espinal, en las apófisis laterales o en el foramen neural con aparición de dolor crónico o inestabilidad funcional. Ocurre frecuentemente en la zona lumbar o cervical (Tabla 5). La estenosis de canal es una enfermedad de la sexta o séptima décadas de la vida y constituye el 3% de todas

– Congénito
– Idiopático
– Condrodisplasias
– Mucopolisacaridosis. Enfermedad de Morquio
– Klippel-Feil
– Síndrome de Down
– Impresión basilar congénita

– Adquirido
– Degenerativas
– Espondilolistesis – Postquirúrgica – Postraumática
– Enfermedad de Paget – Acromegalia – Fluorosis
– Osificación del ligamento longitudinal posterior
– Osificación del ligamento amarillo

Liposarcoma

Los liposarcomas son neoplasias malignas de los adultos que se encuentran especialmente en los tejidos retroperitoneales y el muslo, por lo general en planos intermusculares o periarticulares profundos. También se han encontrado en el retroperitoneo, el pulmón, el corazón y la órbita. Los liposarcomas epidurales tienen una frecuencia excepcional. Turanli 43 publicó un liposarcoma mixoide en el EE lumbar de una mujer, que probablemente tuvo su origen en la GE, aunque ésta es una localización inusual. Ogose 54 presentó dos casos de metástasis en el EE de liposarcoma mixoide. Ambos pacientes se quejaban de dolor en la región posterior, pero la radiografía simple no reveló ninguna anormalidad. La RM permitió diagnosticar la metásta sis dentro del EE, sin afectación de la vértebra. Los liposarcomas en la RM pesentan una señal de alta intensidad en imágenes ponderadas en T 1 con una pequeña reducción de la morfología en imágenes ponderadas en T 2 .

Fig. 1. Estenosis de canal. Se observa disminución de la grasa epiduralen la zona de la estenosis.

3. La grasa epidural y la cirugía

Desde un punto de vista quirúrgico, Dandy en 1926 realizó disecciones en cadáveres y describió los elementos del EE, y en especial la GE 55 . Observó como la GE prestaba un almohadillado a los elementos neura les y cómo su desaparición coincidía con los límites de la extensión de los tumores intradurales.

Estas observaciones siguen siendo válidas en el momento actual. En los cuadros de severas estenosis de canal de causa degenerativa se aprecia una pérdida de la GE en la zona de estenosis que se acompaña de un adelgazamiento del espesor de la duramadre. Cuando se realiza la laminectomía, se puede comprobar que hay GE a partir de los límites superior e inferior de la zona de estenosis.

En los tumores intradurales benignos, donde la compresión se ha ido produciendo de forma lenta y progresiva, hay ausencia de GE en la zona del tumor, y presencia de GE por encima y por debajo de la zona de compresión. El neurocirujano considera la GE como un elemento protector de la propia duramadre y de las raíces nerviosas. En una hernia discal lumbar, su evolución crónica puede llevar a la pérdida de GE, aunque esta situación no es lo habitual. De hecho, durante la intervención quirúrgica para extirpar una hernia discal, la GE debe conservarse y no debe ser retirada para tener una mejor exposición quirúrgica. La GE facilita y lubrifica los movimientos de los elementos neurales contra el hueso espinal y protege las manipulaciones sobre la raíz nerviosa. La fibrosis epidural es la causa común de dolor después de la cirugía de la columna. Se ha postulado que esta fibrosis podría originarse por sustancias liberadas a partir del núcleo del disco intervertebral 56 , a partir de una reacción iniciada en la superficie de la musculatura paravertebral 57 ; o como una reacción inflamatoria al hematoma residual localizado en la región quirúrgica 58 . Cuando esto ocurre, se producen fibras de colágeno orientadas en diferentes direcciones que rodean y fijan las raíces nerviosas. La conservación de la GE y la preservación de la vascularización del EE podría prevenir la forma ción de fibrosis epidural y de otras complicaciones postquirúrgicas. El uso de técnicas de microcirugía hace más fácil poder conservar la GE 59 . Tan beneficioso se considera el efecto de la GE sobre las raíces nerviosas que existe la tendencia a colocar injertos de gra sa sobre el saco dural o las raíces nerviosas. Estos injertos podrían ser de la propia GE, si ésta existe, o de grasa subcutánea 60 si la duramadre expuesta es extensa. No obstante, se han descrito complicaciones, con cuadros de compresión medular por estos injertos 61 . En nuestra práctica, cuando realizamos una hemilaminectomía, nosotros recolocamos la GE que se retrae sobre la raíz nerviosa con la intención de proteger a la raíz y disminuir la fibrosis postquirúrgica. En las laminectomías, donde la exposición de la durama dre es amplia y la GE generalmente está ausente por la propia patología del paciente, colocamos un injerto de grasa subcutánea, no habiendo tenido complicaciones en ambos casos.

4. Técnica y protocolos de RM en el estudio de la columna vertebral

La RM es el método de diagnóstico por imagen de elección en la mayoría de las enfermedades que afec- tan a la columna espinal, dada su alta capacidad de contraste, la posibilidad de realizar un estudio multiplanar y la ausencia de radiación ionizante. Mediante la combinación de distintos planos de corte y secuencias de pulso se puede obtener una información precisa de la alineación, morfología y señal de los cuerpos vertebrales, las características del disco intervertebral, las articulaciones intervertebrales, la médula espinal, los nervios raquídeos y el saco dural.

La RM emplea un campo magnético que oscila entre 0,1 y 3 Teslas (1 Tesla equivale a 10.000 Gauss). Cuando se introduce al paciente en el campo del imán, sus protones se alinean con respecto a ese campo; a continuación se envían pulsos de radiofrecuencia que perturban la alineación de los protones y alteran la magnetización. Al cesar el pulso de radiofrecuencia, aparece una relajación longitudinal del vector magnético o T 1 y una relajación transversal o T 2 , que son procesos diferentes e independientes. Ante esos cambios, las moléculas del cuerpo se comportan de forma distinta en función de su composición.

Habitualmente, el estudio convencional de RM de la columna incluye secuencias eco del espín potenciadas en T 1 y T 2 en el plano sagital, secuencias eco de gra diente potenciada en T 2 y eco del espín potenciada en T 1 en el plano axial para el estudio de la columna cervical y dorsolumbar respectivamente, si bien, y en función de la patología objeto de estudio, existen algunas variaciones que incluyen fundamentalmente la adición de una secuencia axial eco del espín potenciada en T 2 en la columna dorsolumbar.

Las secuencias turbo eco del espín potenciadas en T 1 , tiempo de repetición (TR) y tiempo de eco (TE) cortos, proporcionan una valiosa información anatómica: la cortical ósea y los ligamentos son muy hipointensos; los discos y el LCR son hipointensos; la grasa epidural es hiperintensa; el cuerpo vertebral, debido a la presencia de médula ósea, es relativamente hiperintenso; y la médula espinal y las raíces son relativa mente hipointensas.

Las secuencias turbo eco del espín potenciadas en T 2 (TR y TE largos) son esenciales para valorar los hallazgos patológicos; la cortical ósea y los ligamentos permanecen muy hipointensos; los discos varían su señal en función de su grado de hidratación, en general, mayor y por lo tanto más hiperintensos en el área del núcleo pulposo; el LCR es hiperintenso; la grasa epidural es relativamente hiperintensa; el cuerpo vertebral muestra una señal intermedia; y la médula espinal y los ligamentos son relativamente hipointensos. La combinación de estos hallazgos permite la identificación de la mayoría de los hallazgos anatómicos y patológicos de la columna, si bien puede ampliarse la información con otras secuencias.

Las secuencias de inversión de la recuperación aumentan el contraste de la secuencia eco del espín. Esto se consigue transmitiendo un pulso de 180º previo a la secuencia eco del espín. Este pulso de excita ción de 180º invierte la magnetización longitudinal y altera el contraste en T 1 pero no en T 2 . Las secuencias de los módulos de inversión de recuperación son usa das para suprimir las señales de ciertos tejidos. Para suprimir la señal de grasa en equipos de RM de alto campo (1,0-1,5 Tesla) el tiempo T 1 es aproximada mente de 150 milisegundos, mientras que para suprimir la señal de agua libre (LCR) el tiempo T 1 es de 2.300 milisegundos. Esto permitió definir dos secuencias con inversión de recuperación. La secuencia STIR (Short TI inversion-recovery), una secuencia de inversión de la recuperación con un tiempo de 150 milisegundos para la supresión de la grasa y otra secuencia denominada FLAIR (Fluid attenuated inversion recovery), con un tiempo de T1 de 2.300 milisegundos que permite suprimir la señal del LCR 62 .

También son útiles y complementarios para el estudio de la médula espinal los estudios de mielo-RM y de angio-RM 63 .

5. Evaluación de la anatomía de la grasa epidural mediante RM

La GE es hiperintensa en las secuencias de RM potenciadas en T 1 y T 2 e hipointensa en STIR. Puede ser valorada en los estudios de rutina con cortes sagitales y axiales. Puede encontrarse anterior, anterolateral y posterior al saco dural y anteromedial al ligamento amarillo. No es frecuente encontrar grasa en el EE anterior. En los cortes axiales a la altura de la vértebra T 5-6 el conducto raquídeo es redondo y la GE posterior se continúa con la GE de los agujeros de conjunción con una morfología de arco regular. En la vértebra T 7 el grosor normal de la GE es de 3-6 mm (media 4,6 mm) en las imágenes sagitales de RM 7 . A la altura de la vértebra T 10-11 el conducto raquídeo es triangular, y es esa la forma que adopta la GE. En las vértebras L 5 -S 1 , la GE anterior al saco dural es abundante en compara ción con la existente en planos superiores, y puede identificarse con facilidad mediante RM como una lámina de espesor variable en el plano sagital. La GE posterior, situada anteromedial al ligamento amarillo es fácilmente distinguible de éste debido a su señal: en las secuencias potenciadas en T 1 , la GE es hiperintensa y el ligamento amarillo presenta una señal intermedia; se postula que el ligamento amarillo debe esta señal característica a su alto contenido en elastina (80%) y a la relativamente baja cantidad de colágeno tipo I (20%), a diferencia del resto de los ligamentos de esta región anatómica, con muy alto contenido en colágeno tipo I y poca elastina, que les confiere seña les muy hipointensas en esas mismas secuencias. La lipomatosis epidural es un depósito excesivo de grasa no encapsulada en el EE; dicho depósito se loca liza en el segmento torácico en el 60% de los casos, en el lumbar en el 40% y no se ha documentado en el segmento cervical 18 .

En los pacientes con lipomatosis epidural, en oca siones, el saco dural muestra una geometría poligonal o en estrella 64 . Este hecho se debe a la ubicación de los ligamentos meningovertebrales dentro del EE anterior y posterior. Los ligamentos meningovertebrales forman septos irregulares e incompletos que pueden tabicar el EE. La forma y el tamaño de los ligamentos meningovertebrales puede explicar la imagen poligonal o en estrella que adquiere el saco dural en el plano axial, y ondulado en el sagital. En ese sentido, Kuhn et al. 65 han descrito el signo de la “Y” invertida como un signo de compresión del saco dural lumbar observado en pacientes con cuadros sintomáticos de lipomatosis epidural. La morfología del saco dural a lo largo de la columna en los casos de lipomatosis epidural muestra una variación craneocaudal: en los segmentos más superiores es poligonal y tiende progresivamente a dicha morfología triangular o de “Y” invertida en la región más caudal. Se postula que el origen de esta variación es multifactorial: el origen anterolateral de las raíces y más posterior del filum terminale, así como la situación del ligamento meningovertebral medial 60 . Los ligamentos meningovertebrales no son visibles en los individuos sanos mediante las actuales técnicas estándar de RM, pero en los pacientes con lipomatosis, su presencia queda revelada de forma indirecta por la morfología que adopta el saco dural por el efecto de masa que provoca la presencia anormal de grasa.

De acuerdo con Quint et al. 6 la lipomatosis epidural debe considerarse como causa de mielopatía cuando: a) existe un bloqueo posterior completo en la mielografía; b) las imágenes de TC o RM muestran única mente grasa contigua a un saco dural desplazado ventralmente; c) existe una historia clínica de uso prolongado de esteroides; d) existen síntomas mielopáticos o radiculares referidos al nivel de la anomalía, o e) no existen otras lesiones estructurales que puedan explicar los síntomas y los hallazgos de imagen. Los estudios de imagen cada día aportan más datos sobre los procesos patológicos que atendemos de forma cotidiana. Sin embargo, para la realización de una anestesia epidural o subaracnoidea, apenas contamos con estudios de imagen que nos aporten datos sobre las características individuales de nuestro paciente y que nos faciliten la realización de la técnica. Posiblemente en un futuro no se conciba realizar una punción epidural sin disponer de una radiografía de columna en posición erecta y otra en posición de flexión. Esto podría facilitar la identificación de rotaciones de la columna, de aplastamientos vertebrales y de la dimensión de los forámenes interlaminares, y de esta forma elegir la ventana más adecuada para realizar la punción. En un futuro, la RM podría convertirse en un requisito mínimo que exijan los anestesiólogos, para conocer con detalle la anatomía de las partes blandas de la columna, diagnosticar posibles hernias de disco, compresión e inflamación de algún manguito dural, distribución normal o anormal de la GE, quistes arac- noideos, tumores, estenosis de canal, dilataciones del saco dural, etc. (Figuras 2, 3, 4 y 5).

6. Posibles implicaciones de la grasa epidural en la anestesia epidural

Un aumento patológico de la GE podría influir en la distribución de la solución inyectada y alterar un bloqueo epidural. Lang et al. 66 describieron un caso de fallo repetido de la analgesia epidural en un paciente con lipomatosis. La RM reveló una GE posterior aumentada en la columna torácica desde C 5-7 y entre T 3-9 .

Fig. 2. Imagen de RM 1,5 T axial potenciada en T 1 a la altura de T 12 en la que puede apreciarse la grasa epidural lateral (*) y la grasa epidural posterior (**).

Los resultados de este trabajo demuestran que la GE posterior puede tener influencia en la intensidad del bloqueo motor y duración del bloqueo sensitivo después de una anestesia 67 .

Repetidos fallos en analgesias epidurales 66 pueden relacionarse con lipomatosis epidural no diagnostica das. El exceso de grasa generalmente ocurre en el EE posterior, con compresión del saco dural y raíces nerviosas y a veces distorsiones de rotación de la médula. En esta situación la distribución de anestésicos locales (AL) podría alterarse presentando una distribución asimétrica y restringir el bloqueo de forma metamérica. Ante estos fallos es recomendable hacer una RM y descartar una posible lipomatosis.

Fig. 3. Imagen de RM 1,5 T sagital potenciada en T 1 de la columna dorsal que muestra la grasa epidural posterior (*).

Lee 68 estudió en animales la influencia que puede tener la GE en la distribución de una solución anestésica.

Las características de la GE podrían influir en la detección del EE, la facilidad o dificultad de introducir catéteres epidurales y en la compresión del saco dural con la consecuente disminución de LCR en cada nivel vertebral, modificando la concentración final de AL en contacto con la médula y las raíces nerviosas después de inyectar una determinada dosis subaracnoidea 68 .

Fig. 4. Imagen de RM 1,5 T axial potenciada en T 1 del espacio L 5 -S 1 en la que puede apreciarse la prolongación de la grasa epidural lateral y posterior en el agujero de conjunción, rodeando el trayecto radicular y el ganglio raquídeo (*).

Fig. 5. Imagen de RM 1,5 T sagital potenciada en T 1 de la transición lumbosacra, en la que pueden identificarse la grasa epidural anterior (*) más abundante a la altura del sacro, y la grasa epidural posterior (**) más abundante a la altura de L 3 -L 5 .

En la estenosis de canal y en la escoliosis se podrían plantear diferentes hipótesis:

La disminución del espesor del saco dural junto a la ausencia de GE en la zona de estenosis podrían alteran las propiedades de la duramadre y sus propiedades viscoelásticas.

El cierre de una lesión dural en la zona de estenosis producida por una aguja espinal o de forma accidental por una aguja de Tuohy podría tener un comporta miento diferente.

En la estenosis de canal, la respuesta a una dosis de AL administrado por vía subaracnoidea podría ser mayor a la esperada porque la estenosis reduciría el volumen de LCR en el cual el AL se diluye.

En la escoliosis, la deformidad de la columna con un aumento exagerado de sus curvaturas y rotación produce una alteración de la morfología del EE y una distribución asimétrica de la GE. Según la respuesta clínica que nosotros hemos tenido en varias pacientes con escoliosis a quienes les administramos analgesia epidural durante el parto, nosotros deducimos que dependiendo del grado de escoliosis, la libre circula ción, distribución de una solución inyectada y coloca ción de catéteres puede estar alterada dando lugar a bloqueos incompletos o parcheados.

Todas estas hipótesis sería necesario verificarlas en futuros trabajos.

7. Conclusiones

En resumen, diferentes patologías pueden estar asociadas a modificaciones de la GE. La RM es un método diagnóstico adecuado para evaluar la cantidad y distribución de la GE en diferentes patologías en las cuales la GE puede estar aumentada, disminuida o ausente. La GE puede justificar diferentes situaciones no esperadas durante la realización de una anestesia epidural. La ausencia de GE en la estenosis de canal y su disminución en áreas postquirúrgicas podría justificar la irritación de raíces nerviosas y el origen del dolor crónico. La realización de una RM puede ayudarnos a identificar patologías asintomáticas de columna, y no diagnosticadas previamente, donde el EE puede estar modificado o la GE alterada en su cantidad o distribución.

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Aceptado para su publicación en mayo de 2006.

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Del 15 al 19 de Julio de 2013 tendrá lugar en Valencia (España),  el sexto taller neuroquirúrgico dedicado a la cirugía de base de cráneo patrocinado por el Incliva (Instituto de Ciencias Sanitarias de Valencia).

COURSE CO-DIRECTORS
Evandro de Oliveira, Instituto de Ciências Neurológicas, São Paulo, Brasil
José M. González-Darder, Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico Universitario, Valencia
GUEST FACULTY
Marcos Tatagiba, Department of Neurosurgery, University of Tübingen, Tübingen, Germany
FACULTY
José M. González-Darder, Valencia
Evandro de Oliveira, São Paulo
Vicent Quilis-Quesada, Valencia
Marcos Tatagiba, Tübingen
LABORATORY
Fco. Martínez-Soriano, Valencia
ORGANIZATION:
Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico Universitario, Valencia
Departamento de Anatomía y Embriología Humana, Facultad de Medicina, Universidad de Valencia
Fundación Investigación del Hospital Clínico, Universitario de Valencia
Hospital Clínico Universitario, Valencia

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Del 14 al 17 de Mayo de 2013 tendrá lugar en San Sebastián (España),  el congreso anual de la Sociedad Española de Neurocirugía (SENEC). En esta ocasión, la celebración de la reunión anual de la SENEC, se hace en conjunto con la Sociedad y Academia alemanas de Neurocirugía, lo que realzará el nivel científico y permitirá un intercambio cultural provechoso para todos el mundo de la Neurocirugía. El día 15 de mayo se ha reservado para el desarrollo de la reunión conjunta con los neurocirujanos alemanes en forma de Sesiones Plenarias, centradas en temas de gran actualidad.

El lema del congreso “Innovación en Neurocirugía”, no sólo quiere indicar una actualización tecnológica dentro de la especialidad, sino también una nueva forma de hacer las cosas, que influirá en la estructura del Congreso.

La SENEC se propone una serie de objetivos tales como: agrupar la actividad científica, tratando de reducir en lo posible el solapamiento de sesiones paralelas; dar un papel central al póster multimedia como forma principal de comunicación (todas las presentaciones tendrán la misma acreditación); propiciar una relación de cercanía entre expertos y neurocirujanos jóvenes a través de los Desayunos de Trabajo; incorporar la tecnología informática, permitiendo a todos los congresistas el acceso online a toda la información del congreso: grabación en audio y vídeo de las sesiones plenarias, etc..

Los temas seleccionados están en relación con la práctica diaria: la neurocirugía en pacientes de la tercera edad, estenosis degenerativa del canal vertebral, hidrocefalia crónica del adulto, meningiomas craneales y raquídeos, neuralgia del trigémino, neurinoma acústico, traumatismos craneoencefálicos o historia de la Neurocirugía.

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La descompresión microvascular en el tratamiento de la neuralgia esencial del trigémino

Autores
A. Molina-Foncea, E. García-Navarrete, J.C. Calvo, R.G. Sola

MICROVASCULAR DECOMPRESSION IN THE TREATMENT OF ESSENTIAL TRIGEMINAL NEURALGIA

Summary. Introduction and objective. We pretend to evaluate the surgical procedure and clinical results of microvascular decompression (MVD) of 21 patients suffering from essential trigeminal neuralgia between 1989 and 1997.
Patients and methods. Selection criteria included: ineffectiveness of pharmacological treatment, good general condition, more than five years life expectancy, and do not have undergone ablative-lesive surgical procedures before.
Results. After a post-surgical follow-up of between three months and three years, it was obtained a 100% success rate of immediate pain relief, with only a 14.2% recurrence. There were no sequels as those typically found in lesive techniques as paresthesias and dysesthesias, painful and/or corneal anaesthesia and motor disorders. There were no deaths, although there were three cases of post-surgical complications.
Conclusions. To evaluate the long-term results of different surgical techniques in the treatment of the essential trigeminal neuralgia is outstanding the patients satisfaction rate, which not only depends on pain relief and absence of recurrence, but also and very specially on the neurological deficiencies following the procedure. So, we consider that MVD is the most effective technique both in symptoms relief and neural functions and structures preservation, even though the possibility of appearance of complications following any major surgery [REV NEUROL 1998; 27: 65-70].

Key words. Long-term results. Microvascular decompression. Radiofrequency rhizotomy. Trigeminal neuralgia.

El tratamiento quirúrgico de las neuralgias esenciales del trigémino se plantea en aquellos casos refractarios al tratamiento médico, o en los que los efectos secundarios de los fármacos empleados superan el propio riesgo quirúrgico.

Las numerosas técnicas quirúrgicas desarrolladas a lo largo de la historia pueden clasificarse en percutáneas y abordajes directos del V par. Dentro de las primeras siguen vigentes la inyección de glicerol en el ganglio de Gasser descrita por Jefferson en 1963 y retomada por Hakanson en 1975 [1]; la microcompresión percutánea del ganglio con un catéter de Fogarty del número 4, desarrollada en 1983 por Mullan y Lichtor [2], y, por último, la más extendida de todas, la termocoagulación selectiva iniciada por Kirschner en 1932 [3] y perfeccionada por Sweet y Wepsic en 1976 [4], que en las tres últimas décadas ha alcanzado gran popularidad por la simplicidad del método. Frente a las técnicas percutáneas, cuyo objetivo es provocar una lesión retrogasseriana (no gangliónica) [5], encontramos todas las que se basan en el abordaje quirúrgico del trigémino: la rizotomía retrogasseriana extradural subtemporal de Spiller-Frazier, la sección intradural de la porción sensitiva (y a veces también motora) del trigémino, la sección bulbar del tracto trigeminal descendente, la sección completa proximal del ganglio…, que comparten con el primer grupo la naturaleza lesiva del procedimiento; y finalmente la descompresión microvascular (DMV), descrita por Janneta en 1966 [6], que se caracteriza por ser la única que pretende eliminar el dolor, preservando la integridad estructural y funcional del nervio.

Resulta imposible definir taxativamente a una de estas técnicas quirúrgicas como la mejor en el tratamiento de la neuralgia esencial del trigémino. Mientras que unas series se muestran claramente a favor de las técnicas percutáneas [7-9], otras son partidarias de la descompresión microvascular (DMV) [6,10]. Es incuestionable que tras las modificaciones practicadas por Sweet [11], la rizotomía por radiofrecuencia se convirtió a partir de los años sesenta en la técnica de elección; pero ante las relativamente frecuentes alteraciones sensitivas que asociaba, se desarrollaron tanto las demás técnicas percutáneas (especialmente la compresión por balón de Fogarty) como la descompresión microvascular.

El objeto de este estudio es valorar si, según nuestra experiencia, la DMV como técnica quirúrgica de primera elección ofrece unos resultados satisfactorios a medio y largo plazo comparándolos con los resultados obtenidos por otros grupos, así como con los reflejados en la literatura sobre otros procedimientos terapéuticos, especialmente la rizotomía por radiofrecuencia.

PACIENTES Y MÉTODOS.-

El diagnóstico diferencial se basó en la valoración clínico-exploratoria de cada paciente, descartando mediante pruebas de neuroimagen que se tratara de una neuralgia secundaria y practicando en todos los casos un estudio de RM encefálica y una angiografía cerebral.

Los criterios de selección de los pacientes incluían la ineficacia de las distintas asociaciones farmacológicas de tratamiento médico aplicadas durante un mínimo de tres meses y un máximo de 12 años de historia de su padecimiento. No se establecieron restricciones por edad; las limitaciones quirúrgicas vinieron dadas por las malas condiciones generales del paciente y por una esperanza de vida inferior a cinco años. Ninguno de los casos incluidos en la serie había sido sometido anteriormente a tratamientos quirúrgico-lesivos de su neuralgia, y los 21 enfermos fueron, por tanto, considerados candidatos a tratamiento quirúrgico de descompresión microvascular según la técnica descrita por Jannetta.

Se colocaba al paciente en decúbito contralateral al lado del dolor, con fijación cefálica por pinchos de Mayfield y una ligera flexión del cuello y supinación para exponer adecuadamente el polo occipital (Fig. 1). Tras elevar el tronco unos 15°, se dejaba caer el hombro ipsilateral hacia abajo y atrás para mejorar el campo quirúrgico, protegiendo al mismo tiempo el plexo braquial contralateral con un rodillo axilar. Se introducía un drenaje lumbar conectado al sistema de reservorio, que se mantenía por el momento cerrado. La línea de incisión debía quedar un centímetro por detrás de la eminencia mastoidea y extenderse unos 6 centímetros en sentido vertical, con una cuidadosa disección de la musculatura, recordando siempre la proximidad a la arteria vertebral (Fig. 2). Seguidamente se practicaba una craniectomía suboccipital retromastoidea, con límites superior en el seno lateral y externo en el sigmoide. La apertura accidental de las celdillas mastoideas debía sellarse inmediatamente con cera y Tissucol. La incisión de la duramadre se realizaba ya con técnica microquirúrgica, en una línea oblicua con una

incisión secundaria dirigida hacia el ángulo de confluencia de ambos senos (Fig. 3), y era entonces cuando se procedía a abrir el drenaje lumbar para vaciar la fosa posterior de LCR y visualizar mejor las estructuras nerviosas que allí se encuentran al ‘caer’ el cerebelo por acción de la gravedad. No obstante, solía ser preciso aplicar un retractor para rechazar suavemente el hemisferio cerebeloso hacia atrás, protegiéndolo previamente con lentinas quirúrgicas. Identificábamos entonces los nervios del CAI (VII y VIII), la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA), la arteria cerebelosa superior (ACS), la vena petrosa superior (forma de Y invertida), y bajo esta última un grueso cordón blanquecino, que corresponde al V par (Fig. 4). Se disecaba la aracnoides peritrigeminal, separando el nervio de todas las estructuras vasculares que se relacionaban con él, procurando no dañarlas, e irrigando el campo con cierta frecuencia con una mezcla de suero y papaverina. Completada la disección, se aislaba el nervio, utilizando músculo o teflón fijados con Tissucol para este fin (Fig. 5). Una vez cerrada la duramadre y rellenada la fosa posterior con suero antibiótico, se cerraba y retiraba el drenaje lumbar.

RESULTADOS.-

Nuestro grupo comprende a 21 pacientes, 14 mujeres y 7 varones, de edades que oscilan entre los 27 y los 78 años en el momento de la intervención (media de 52,27 años). En 15 casos estaba afectado el V par derecho (71,4%) y sólo en 6 ocasiones lo estaba el izquierdo (28,57%). El 28,57% de los pacientes (6 casos) presentaban una neuralgia de la III rama del trigémino, el 19,04% (4 casos) cursaban con trastornos en la II y en el 23,8% de los casos (5 pacientes) ambas ramas se ven afectadas de manera conjunta (Tabla I).

Sólo en tres casos (14,28%) las pruebas de neuroimagen practicadas demostraron la existencia de una posible compresión extrínseca por una estructura vascular. En ninguno de los pacientes se concluyó que se tratara de una neuralgia sintomática por otras causas.

El procedimiento quirúrgico fue completado en los 21 enfermos. En 17 casos (80,9%) se apreció la impronta de una arteria sobre el nervio; y en 4 (19,4%) de los enfermos una vena era la responsable de la compresión. Sólo uno de los pacientes tenía ambos tipos de vasos adheridos estrechamente al V par (4,7%). El 100% refirieron un alivio inmediato del dolor, con una recurrencia del 14,28% (3 casos). No se produjeron complicaciones, referidas en otras series, como disestesias faciales, anestesia dolorosa y/o corneal, alteraciones motoras, etc.

En tres ocasiones (14,28%) se presentaron complicaciones postoperatorias en forma de infección de la herida quirúrgica (que

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO.-

remitió con tratamiento antibiótico endovenoso), fístula de LCR (que cedió gracias a la colocación de un drenaje lumbar), y un caso de trombosis del seno lateral, que cursó sin secuelas.

Una de las recurrencias, que fue reintervenida al año, obedeció a la reabsorción o posible migración del fragmento de músculo interpuesto entre la arteria cerebelosa y el nervio, con una evolución completamente satisfactoria tras la nueva cirugía, en la que se aplicó un implante de teflón.

DISCUSIÓN.-

También conocida como tic douloureux [12], las primeras descripciones del cuadro corresponden a Areatus en el siglo primero después de Cristo; vuelve a referirse a ella John Locke en 1677, y más tarde Nicolás André y John Fothergill [13] en 1756 y 1776, respectivamente. Consiste en un dolor recurrente, lancinante y paroxístico, de dos a diez segundos de duración, confinado a la distribución de una o más ramas del V par en un lado de la cara; es evocado por estímulos sensitivos y no presenta otros déficit neurológicos añadidos. El paciente lo describe como ‘un latigazo o corriente eléctrica’ que aparece al hablar, masticar, afeitarse o lavarse la cara, pudiendo él mismo definirnos cuáles son las ‘zonas gatillo’ (encías, labios, mejillas…) cuyo estímulo desencadena el episodio. Puede aparecer de manera aislada, en forma de crisis sucesivas separadas por breves intervalos libres de dolor, o bien como un verdadero ‘status trigeminalis’ [14]. Al comienzo suelen evolucionar en brotes con remisiones que duran meses o años, pero generalmente terminan predominando en el tiempo las fases de dolor sobre los períodos libres intercríticos. En el diagnóstico diferencial de la neuralgia esencial del trigémino hemos de considerar por una parte todo el grupo de las cefalalgias que van desde la migraña clásica hasta la arteritis de la temporal, pasando por las cefaleas en racimos y las hemicranialgias paroxísticas nocturnas y neuralgias vasomotoras nocturnas [15]. En segundo lugar, las llamadas neuralgias faciales atípicas: la del nervio auriculotemporal (en las parotiditis), la del herpes zoster, la del glosofaríngeo, la neuralgia vidiana, la del nervio laríngeo superior, la del nervio nasociliar, etc. [14]. Por último, las neuralgias del trigémino no esenciales o sintomáticas, que suelen aparecer en pacientes jóvenes, con dolor de curso atípico, carácter constante y que asocian déficit neurológicos generalmente sensitivos, tras los que se esconden patologías diversas como tumores intracraneales (< del 0,8%). Éstos pueden asentar en la fosa posterior como los meningiomas, los colesteatomas y los neurinomas del acústico que en ocasiones son contralaterales a la neuralgia, provocándola por su efecto de masa sobre el tronco encefálico. A nivel de la fosa media se han descrito en relación con el tic douloureux del tipo de meningiomas, schwannomas del V par, adenomas de hipófisis y tumores primitivos del ganglio de Gasser. Rara vez son extrínsecos, como es el caso de las metástasis en la base craneal o los carcinomas nasales de la fosita de Rossenmüller [16]. Si bien en las formas secundarias de neuralgia del trigémino está claro que es la compresión extrínseca de la estructura neural la que desencadena el dolor, sobre la fisiopatología de la neuralgia esencial existe bastante controversia [17]. En este sentido se ha hablado de mecanismos centrales (síndrome talámico parcial, placas de esclerosis múltiple a la entrada de la raíz del V par en la protuberancia, infartos del tronco encefálico…); y periféricos (tumores incipientes de fosa posterior, calcificaciones de la duramadre, etc.). La teoría de una compresión de la raíz por una estructura vascular (arteria o vena), que ya fue descrita por Dandy en 1925 [18], hace que el término neuralgia idiopática resulte un tanto desfasado. No obstante, hemos de recordar que esta forma de compresión se describe hasta en el 50% de las necropsias de individuos que no han presentado nunca clínica de neuralgia del trigémino [19]. En cuanto al tratamiento de estos procesos, desde el punto de vista farmacológico los analgésicos habituales suelen ser ineficaces en el control del dolor, por lo que generalmente se recurre al empleo de anticomiciales. La carbamacepina es el fármaco de primera elección [5], en dosis que oscilan entre los 600 y 800 mg/día. El baclofén resulta más eficaz asociándolo a la carbamacepina en bajas dosis. El pizomide es un antipsicótico empleado en el síndrome de Tourette, que podemos aplicar si el paciente no tolera la carbamacepina [20]. La fenitoína ofrece la ventaja de poder administrarse por vía endovenosa en el caso de que la simple apertura de la boca para ingerir la carbamacepina desencadene el dolor.

El tratamiento quirúrgico se plantea en aquellos casos refractarios al tratamiento médico, o en los que los efectos secundarios de los fármacos empleados superan al propio riesgo quirúrgico. Entre un nivel y otro se encuentra el bloqueo periférico de la rama trigeminal afectada mediante alcohol, fenol o anestésicos locales. La primera rama del trigémino se aborda en sus divisiones supra e infraorbitaria, la rama maxilar a nivel del foramen rotundum, y la mandibular puede bloquearse en el nervio dental inferior o de forma más agresiva a su salida por el agujero oval. Estas medidas suelen tener una eficacia transitoria, y el paciente que no responde a ellas de manera satisfactoria se considera tributario de alguno de los tratamientos quirúrgicos en uso.

A lo largo de la historia [21] se han desarrollado muy distintas técnicas quirúrgicas encaminadas a resolver el cuadro bajo puntos de vista muy variados. Por un lado tenemos el grupo de las técnicas percutáneas. La inyección de glicerol en el ganglio de Gasser, descrita por Jefferson en 1963 y perfeccionada por Hakanson en 1975 [1], se fundamenta en la destrucción de las fibras largas que han perdido su mielina y que establecen cortocircuitos teóricamente responsables del dolor. La inyección se lleva a cabo con anestesia local y bajo analgesia general, introduciendo la aguja a través del agujero oval (Fig. 6). En 1932 se inició por Kirschner [3] el concepto de electrocoagulación del ganglio, que alcanzó gran popularidad en Europa por la simplicidad del método, aunque desafortunadamente aparecían complicaciones graves como meningitis y desgarros carotídeos, a veces mortales. Hacia 1976, en EE.UU., Sweet y Wepsic [4] perfeccionaron la técnica de Kirschner, surgiendo así la termocoagulación selectiva del ganglio de Gasser (Fig. 7). Ésta se basa en que las fibras amielínicas A-delta y las C, nociceptivas, son más sensibles a los efectos del calor que las fibras A-alfa y las B, con lo que se bloquean las dos primeras de manera selectiva con temperaturas más bajas, preservándose las últimas [11]. De 1983 data la descripción que Mullan y Lichtor hicieron de la microcompresión percutánea del ganglio de Gasser [2]: con un catéter de Fogarty del número 4, que se introducía por el agujero oval hacia el cavum de Meckel, e insuflando 1 cc de contraste radioopaco durante unos 2 minutos. Se fundamenta en la teoría de Shelden de que la compresión produce una analgesia posquirúrgica; en realidad lo que produce es un trauma mecánico de las fibras más frágiles.

Figura 6.- Acceso al agujero oval

Figura 7.- Imagen radioscópica electrocoagulación

Como ya mencionamos en la introducción, estas tres técnicas percutáneas descritas tienen como objetivo provocar una lesión retrogasseriana (no gangliónica) [14]. Frente a ellas se encuentran las distintas técnicas de abordaje quirúrgico directo del V par ya citadas, como la rizotomía retrogasseriana extradural subtemporal de Spiller-Frazier (fuera de uso), la sección intradural de la de edad en los 70 años, en posteriores publicaciones afirma que la edad no es un criterio de restricción siempre y cuando el paciente mantenga un buen estado general y que la expectativa de vida (sea cual sea su edad) supere los 5 años [26]. Reconoce igualmente que los resultados son peores si la neuralgia tiene más de 8 años de historia [27,28] o si el enfermo ha sido sometido a otros tratamientos destructivos-lesivos [29], siendo mejores las expectativas de los que sólo han recibido tratamiento médico porción sensitiva (y a veces también de la motora) del trigémino, la sección bulbar del tracto trigeminal descendente, o la sección completa proximal al ganglio, etc.

Pero de entre todos los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la neuralgia trigeminal, el de la descompresión microvascular es el que mejores resultados relativos ofrece. Tiene sus antecedentes en las observaciones que Dandy hizo en 1925 [18] sobre compresiones vasculares del V par a nivel del ángulo pontocerebeloso en enfermos con neuralgia [17]. En 1966, Jannetta, residente de Rhoton, publicó unos trabajos que completaban estas observaciones [22], afirmando que una compresión vascular, arterial o venosa, por su especial disposición, puede explicar el dolor en las diferentes ramas del V par. Aplicando el abordaje de Dandy, realizaba una craniectomía occipital lateral hasta el seno sigmoideo [6], y rechazaba suavemente el cerebelo desde su ángulo superoexterno. Identificaba el V par, disecaba las láminas de aracnoides que adosaban al nervio las estructuras arteriales y venosas adyacentes, para aislarlo de todo punto de compresión vascular de manera definitiva [10,23,24].

En cuanto a las indicaciones, las distintas rizotomías percutáneas del ganglio de Gasser (termocoagulación por radiofrecuencia, inyección de glicerol y mecanotrauma por balón de catéter de Fogarty n.° 4) se aplican en situaciones muy variadas. Por una parte tenemos los pacientes de cualquier edad que, aunque tienen un bajo riesgo anestésico, refieren miedo a la cirugía mayor. Otro grupo lo forman los casos de tumores intracraneales irresecables, de esclerosis múltiple, o aquéllos con una esperanza de vida inferior a cinco años, en los que la rizotomía percutánea se ofrece como medida paliativa de su neuralgia trigeminal [25]. Todas las versiones de esta modalidad terapéutica tienen un elevado índice de recurrencia, pero afortunadamente el procedimiento puede repetirse si es preciso.

Para la DMV, si bien al principio Jannetta establecía un límite con carbamacepina. El número de recurrencias es menor que con las técnicas percutáneas, y podemos reintervenir al enfermo si sospechamos que la causa es la reabsorción o movilización del material protector.

La sección intradural retrogasseriana del nervio es el último recurso en los casos rebeldes a todos los demás tratamientos. Inicialmente se prueba con la resección de dos tercios del nervio, con lo que se logra una anestesia parcial. Si ésta ya existía en el preoperatorio, se considerará la posibilidad de seccionar también la porción minor (división motora del V par) que puede actuar como vía alternativa para la transmisión del dolor [30].

Una reciente revisión de Taha y Tew [31] revela qué complicaciones suelen aparecer tras las distintas técnicas quirúrgicas (Tabla II).

Las parestesias faciales son las secuelas más frecuentes de todas las técnicas percutáneas, de tal modo que incluso para algunos su no aparición es indicativa de fracaso del procedimiento. Las disestesias y la anestesia dolorosa aparecen como un dolor quemante, agudo y constante, rebelde al tratamiento habitual, y quizás es para el paciente la más gravosa de las secuelas que podemos encontrar en todas las técnicas de carácter lesivo. Como consecuencia de la anestesia corneal, son relativamente comunes las queratitis neuroparalíticas. El déficit motor puede expresarse como paresias temporales oculomotoras, debilidades parciales del masetero o bien a modo de déficit auditivos por paresia de la cuerda del tímpano. Otras complicaciones que aparecen con menos frecuencia en las series revisadas son: meningitis sépticas y asépticas, hemorragias intracraneales por episodios de hipertensión arterial brusca, alteraciones lacrimales y salivales, fístulas carotidocavernosas, abscesos del lóbulo temporal, etc. Por todo ello, al finalizar los procedimientos percutáneos, es obligado revisar la sensibilidad en las tres ramas del trigémino, la preservación de los reflejos corneales en ambos ojos, la función de la musculatura extrínseca ocular y la fuerza de maseteros y pterigoideos.

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO.-

RF: rizotomía por radiofrecuencia; GL: inyección de glicerol; BF: compresión por balón de Fogarty; DMV: descompresión microvascular.

En la descompresión microvascular, al no provocarse ninguna agresión sobre el nervio, es muy rara la aparición de las secuelas previamente enumeradas. No obstante, están descritas complicaciones posquirúrgicas ligadas a la propia intervención, con una morbilidad del 10% frente al 1,2% de las rizólisis por radiofrecuencia. Los déficit auditivos neurosensoriales pueden ser parciales (reversibles) o totales (que generalmente son irreversibles). Las temidas fístulas de líquido cefalorraquídeo y los pseudomeningoceles son afortunadamente infrecuentes y revierten tras la colocación de un drenaje lumbar durante dos o tres días. Otra complicación relativamente común es la infección de la herida quirúrgica que se resuelve sin problemas con antibioterapia endovenosa. Los hematomas cerebelosos y la formación de coágulos extraxiales en fosa posterior son muy raros, pero su sospecha nos obliga a realizar una TC sin y con contraste y a prolongar la estancia hospitalaria del enfermo. Algunos autores otorgan gran importancia a los infartos cerebelosos que pueden llegar a comprimir el tronco encefálico. Los infartos venosos tardíos están descritos en varias series; es muy importante minimizar la manipulación de las estructuras vasculares durante la disección del nervio para evitar este tipo de complicaciones. La aparición de cefaleas excesivas posquirúrgicas y de meningismo cervical que ceden espontáneamente en 72 horas, en pocas ocasiones nos llevan a practicar un control por TC craneal (que suele ser normal).

Como podemos apreciar, a pesar de lo recortada, nuestra serie es superponible desde un punto de vista epidemiológico a otras más extensas revisadas en la literatura.

Analizando las series de DMV de Apfelbaum, Piatt y Wilkins, Bederson y Wilson, Jannetta, Klun, Tew y Taha, y comparándolas con los datos de la nuestra (Tabla III), vemos que, aunque cuantitativamente es pequeña, los resultados pueden considerarse satisfactorios. Es bien cierto que, en general, las técnicas percutáneas ablativo-lesivas del V par se caracterizan porque con una morbimortalidad muy baja logran resultados inmediatos satisfactorios en la mayoría de los casos; mientras que la descompresión microvascular, aunque tiene un mayor índice de éxitos y menores recurrencias, presenta la morbimortalidad correspondiente a todo procedimiento de cirugía mayor que aborde la fosa craneal posterior.

Consideramos que las complicaciones postoperatorias que se asocian a la cirugía de fosa posterior pueden limitarse mucho en el caso de la descompresión microvascular, ya que por nuestros criterios de selección e indicación se trata de pacientes con un buen estado general, y al enfrentarnos a neuralgias primarias no vamos a encontrar distorsiones anatómicas que suelen incrementar el riesgo quirúrgico. No obstante, una práctica cuidadosa y el dominio de la técnica son fundamentales a la hora de obtener buenos resultados.

En cuanto a las recidivas del dolor, la experiencia nos ha enseñado que el empleo de material no reabsorbible para el aislamiento nervioso, y una adecuada fijación del mismo, son garantía de buen resultado a largo plazo.

Frente a quienes sostienen que la técnica de descompresión microvascular resulta más gravosa económicamente que la rizotomía por radiofrecuencia, podemos alegar que el índice de recurrencia es mayor en la técnica percutánea, pudiendo llegar a repetirse hasta en el 25% de los pacientes, con lo que el procedimiento se encarece doblemente (reanudación del tratamiento farmacológico más reintervención).

CONCLUSIONES.-

Nuestro principal objetivo a la hora de desarrollar este estudio ha sido el demostrar que en nuestra serie de DMV no aparece ninguna de las secuelas asociadas a toda técnica ablativo-lesiva percutánea, especialmente la anestesia dolorosa y corneal que van a acompañar al paciente para siempre como un desagradable recuerdo de su pasada neuralgia.

De la revisión de la literatura que hemos realizado, concluimos que, aunque podemos predecir el riesgo de recurrencia del dolor según el procedimiento quirúrgico empleado, nunca sabremos con total seguridad en cada caso que tras la intervención no va a reaparecer el dolor, por lo que hemos de contar con la posibilidad del fracaso tras el intento y de la necesidad de reintervención. Está también claro que la indicación de una u otra técnica quirúrgica viene dada por las características particulares del paciente. Por todo ello es fundamental una adecuada elección de la misma y un profundo conocimiento de las limitaciones, complicaciones y secuelas que presenta.

Aunque de entre las técnicas percutáneas la rizotomía por radiofrecuencia es la más eficaz al lograr mayores índices de alivio inicial y a largo plazo, su empleo indiscriminado como técnica de primera línea limita, según nuestros criterios, las posibilidades de eficacia de la DMV ante un replanteamiento terapéutico por recurrencia del dolor. Por ello, consideramos que la DMV ofrece frente a la rizotomía por radiofrecuencia unos mejores resultados no sólo de manera inmediata, sino también a medio y largo plazo.

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5. Sweet WH, Poletti CE, Macon JB. Treatment of trigeminal neuralgia and other facial pains by the retrogasserian injection of glycerol. Neurosurgery 1981; 9: 647.

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LA DESCOMPRESIÓN MICROVASCULAR EN EL TRATAMIENTO DE LA NEURALGIA ESENCIAL DEL TRIGÉMINO

Resumen. Introducción y objetivo. Pretendemos valorar el procedimiento quirúrgico y los resultados clínicos de la descompresión microvascular (DMV) en el tratamiento de 21 pacientes con neuralgia esencial del trigémino entre 1989 y 1997. Pacientes y métodos. Los criterios de selección de la muestra incluían: ineficacia del tratamiento farmacológico, buen estado general y expectativas de sobrevida superiores a 5 años y no haber sido sometido anteriormente a tratamientos quirúrgicos ablativo-lesivos. Resultados. Con un seguimiento postoperatorio oscilante entre 3 meses y 3 años, se comprobó que el 100% de los casos obtenían un alivio inmediato del dolor, con una recurrencia del 14,2%. No aparecieron secuelas propias de las técnicas lesivas como parestesias y disestesias, anestesia dolorosa, corneal o alteraciones motoras. No hubo ningún fallecimiento, aunque sí tres casos con complicaciones posquirúrgicas. Conclusiones. Al evaluar los resultados a largo plazo de los tratamientos quirúrgicos de la neuralgia del trigémino es muy importante el grado de satisfacción del paciente, que no depende únicamente del alivio y no recurrencia del dolor, sino también de los déficit neurológicos secundarios al procedimiento. Consideramos que la DMV es la técnica más eficaz tanto en el alivio sintomático como en la preservación de funciones y estructuras neurales, a pesar de las potenciales complicaciones derivadas de toda cirugía mayor [REV NEUROL 1998; 27: 65-70].

Palabras clave. Descompresión microvascular. Neuralgia del trigémino. Resultados a largo plazo. Rizotomía por radiofrecuencia.

A DESCOMPRESSÃO MICROVASCULAR NO TRATAMENTO DA NEVRALGIA ESSENCIAL DO TRIGÉMIO

Resumo. Introdução e objectivo. Pretende-se avaliar o procedimento cirúrgico e os resultados clínicos da descompressão microvascular (DMV) no tratamento de 21 doentes com nevralgia essencial do trigémio entre 1989 e 1997. Doentes e métodos. Os critérios de selecção da amostra incluíam: ineficácia do tratamento farmacológico, bom estado geral e expectativas de sobrevivência superiores a 5 anos e não havido submissão anterior a tratamentos cirúrgicos ablativo-lesivos. Resultados. Com um seguimento pósoperatório variável entre 3 meses e 3 anos, comprovou-se que 100% dos casos obtinham um alívio imediato da dor, com recorrência de 14,2%. Não surgiram sequelas habitualmente atribuíveis às técnicas invasivas, como parestesias e disestesias, anestesia álgica, córnea ou alterações motoras. Não ocorreu nenhum falecimento, ainda que se tenham registado três casos com complicações pós-cirúrgicas. Conclusões. Ao avaliar os resultados a longo prazo dos tratamentos cirúrgicos da nevralgia do trigémio é muito importante o grau de satisfação do doente, que não depende unicamente do alívio e da não recorrência da dor, mas também dos défices neurológicos secundários ao procedimento. Consideramos que a DMV é a técnica mais eficaz tanto no alívio sintomático como na preservação de funções e estructuras neurais, apesar das potenciais complicações devidas a qualquer cirugia major [REV NEuROL 1998; 27: 65-70].

Palavras chave. Descompressão microvascular. Nevralgia do trigémio. Resultados a longo prazo. Rizotomia por radiofrequência.

La entrada La descompresión microvascular en el tratamiento de la neuralgia esencial del trigémino aparece primero en Unidad de Neurocirugia RGS.

Jesús Pastor, Guillermo J. Ortega, Iván Herrera-Peco, Marta Navas-García, Eduardo G. Navarrete, Concepción Alonso-Cerezo, Paloma Pulido-Rivas, Rafael G. Sola

Servicio de Neurofisiología Clínica (J. Pastor);
Servicio de Neurocirugía (G.J. Ortega, I. Herrera-Peco, M. Navas-García, E.G. Navarrete, P. Pulido-Rivas, R.G. Sola); Servicio de Análisis Clínicos (C. Alonso-Cerezo);
Hospital Universitario La Princesa. Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (J. Pastor, G.J. Ortega, C. Alonso-Cerezo, P. Pulido-Rivas, R.G. Sola). Facultad de Medicina; Universidad San Pablo-CEU (J. Pastor, I. Herrera-Peco).
Servicio de Neurocirugía; Hospital Universitario Montepríncipe

Pacientes y métodos. Se ha estudiado a 73 pacientes intervenidos de ELT, con un seguimiento postoperatorio mínimo de dos años. Para analizar la capacidad localizadora, se utilizan únicamente pacientes con un grado I de Engel durante todo el tiempo de seguimiento ( n = 60).

Resultados. Los porcentajes de los grados I, II, III y IV de Engel a los dos años fueron del 87,7, 8,2, 3,0 y 0%, respectivamente. La concordancia preoperatoria fue < 50% para tres pruebas y del 33% para las cuatro. Se encontraron estudios de RM normales en el 33,3% de los casos. Según el índice de localización, el orden es vEEG > RM > SPECT > EEG. La probabilidad condicional de obtener un grado I de Engel por prueba es: vEEG (0,950) > EEG (0,719) > SPECT (0,717) > RM (0,683). Para más de dos pruebas, la probabilidad condicional es ≤ 0,587 (vEEG + RM). La probabilidad de obtener un grado I de Engel a priori es vEEG (0,983) > RM (0,414) > EEG (0,285) > SPECT (0,209). El modelo bayesiano resulta ser muy sólido. Conclusiones. No siempre hay un alto grado de concordancia entre las pruebas, a pesar de lo cual puede obtenerse un buen resultado funcional. La prueba más eficaz es el vEEG.

Palabras clave. Electrodos de foramen oval. Resonancia magnética no lesional. Teorema de Bayes. Videoelectroencefalograma.

Dr. Jesús Pastor Gómez. Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital Universitario La Princesa. Diego de León, 62. E-28006 Madrid.

Fax:+34 914 013 582.
Correo: jpastor.hlpr@salud.madrid.org
Financiación:
Proyecto PS09/02116 del Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Sanidad, y Convocatoria de ayudas internas para la investigación, Universidad San Pablo-CEU, USP-PPC10/09.
Aceptado tras revisión externa: 16.07.10.
Cómo citar este artículo:
Pastor J, Ortega GJ, Herrera-Peco I, Navas-García M, Navarrete EG, Alonso-Cerezo C, et al.
Contribución diferencial de los estudios preoperatorios al diagnóstico en la cirugía de la epilepsia temporal. Rev Neurol 2010; 51: 393-402. © 2010 Revista de Neurología

La cirugía de la epilepsia es una opción terapéutica válida para numerosos pacientes con epilepsia farmacorresistente, en especial para aquellos aquejados de epilepsia del lóbulo temporal (ELT). De hecho, existen estudios que muestran la superioridad del tratamiento quirúrgico sobre el farmacológico en determinado tipo de pacientes [1,2]. En la actualidad, el grado de éxito terapéutico del tratamiento quirúrgico está entre el 60-90% [3,4], considerando como éxito la permanencia de los pacientes en los grados I o II de la escala de Engel [5]. Esto supone, en el peor de los casos, la presencia de crisis ocasionales. Existen, sin embargo, numerosos debates en torno a la cirugía de la epilepsia. Entre ellos podemos encontrar desde el tipo de paciente al que se debe intervenir hasta el manejo de la medicación o la contribución de las diferentes pruebas preoperatorias [6-9]. En la mayoría de las unidades de cirugía de la epilepsia son habituales los estudios neurofisiológicos como el electroencefalograma (EEG) y el videoelectroencefalograma (vEEG), junto con pruebas de imagen como la resonancia magnética (RM), la tomografía por emisión de positrones (PET) o la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT). Estas pruebas admiten diversas variantes. Además, existen otras pruebas como la magnetoencefalografía o aquéllas que no pretenden identificar la región epileptógena, sino estudiar la región lesiva, como pueden ser la exploración neurológica, psiquiátrica o neuropsicológica.

La inmensa mayoría de los autores se muestra de acuerdo en afirmar que el mejor pronóstico para los pacientes a los que se va a intervenir tiene lugar cuando todas o la mayoría de las pruebas preoperatorias coinciden [10-12]. Posiblemente ningún autor discrepe de esta afirmación. El problema, sin embargo, comienza cuando los pacientes evaluados presentan pruebas discordantes o carecen de estudios de neuroimagen con capacidad localizadora. Recientemente, se ha publicado un estudio en que, a pesar de indicar el tratamiento quirúrgico en casos seleccionados en los que no había ninguna información en pruebas de neuroimagen, lo cierto es que los resultados funcionales postoperatorios eran claramente peores que los obtenidos en pacientes con lesión en la RM [13].

Tabla I. Características demográficas de la muestra estudiada.

Sin embargo, nuestros propios resultados apoyan decididamente la posibilidad de intervenir a pacientes sin alteraciones significativas en las pruebas de imagen o con resultados de diferentes pruebas claramente discordantes [4,14]. Tanto la definición del tipo de paciente como la contribución relativa de las diferentes pruebas preoperatorias están sesgadas por contenidos extracientíficos. En nuestra opinión, sólo los resultados funcionales de los pacientes, junto con análisis como la calidad de vida o consideraciones socioeconómicas, deberían marcar cuál es la mejor pauta diagnóstica y a qué tipo de pacientes puede aplicarse.

No todos los aspectos de la cirugía de la epilepsia son fácilmente medibles. Sin embargo, la contribución relativa de los diferentes estudios preoperatorios no está entre estas variables difíciles de medir. Afortunadamente, en cirugía, los resultados de nuestros actos son fácilmente contrastables, por ejemplo, midiendo el estado funcional del paciente según la escala de Engel. La definición de zona epileptógena (ZE) es una definición operacional, de modo que se considera así a aquella región cuya escisión o desconexión permite al paciente quedar libre de crisis [15]. De este modo, es razonable concluir que en aquellos pacientes que permanezcan en un grado I durante un período significativo, se habrá eliminado la ZE. Por lo tanto, el grupo de pacientes en un grado I nos permite hacer afirmaciones categóricas acerca del grado de acierto en el diagnóstico preoperatorio de las diferentes pruebas.

En este trabajo pretendemos, en primer lugar, analizar la importancia relativa de las diferentes pruebas preoperatorias utilizadas sistemáticamente en nuestra unidad. En particular, se quiere comprobar si es necesario un alto grado de concordancia preoperatoria para obtener un buen resultado postoperatorio. Para ello se ha seleccionado un grupo de pacientes que ha permanecido desde la intervención libre de crisis. En segundo lugar, se desarrollará un modelo probabilístico bayesiano para el diagnóstico de ELT.

Pacientes y métodos

Muestra

Para este trabajo se ha estudiado un grupo de 73 pacientes consecutivos (40 hombres y 33 mujeres), intervenidos por ELT entre julio del 2001 y julio del 2005 en la Unidad de Cirugía de la Epilepsia (UCE) del Hospital Universitario de La Princesa y con un seguimiento mínimo de dos años tras la intervención. Las características demográficas de la muestra se indican en la tabla I. Se estudió a todos los pacientes según el protocolo habitual de la UCE del Hospital Universitario de La Princesa [3,4]. Todos los protocolos usados en esta investigación han sido aprobados por el Comité Ético del Hospital Universitario de La Princesa, y el consentimiento informado se presentó y fue firmado por todos los pacientes. Se evaluó a los pacientes prequirúrgicamente mediante un EEG de superficie, una SPECT interictal usando 99m Tc-HMPAO, una RM de 1,5 T con secuencias específicas para epilepsia y un vEEG de 19 electrodos según el sistema internacional 10-20. Además, en un porcentaje importante de casos se utilizaron electrodos de foramen oval (EFO) de seis contactos (AD-Tech ® , Racine, EE. UU.), insertados bilateralmente bajo anestesia general y control fluoroscópico [14,16].

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico de la utilidad de cada prueba preoperatoria se ha seleccionado únicamente a aquellos pacientes que hayan permanecido libres de crisis al menos dos años consecutivos tras la intervención (Engel I). De este modo, podemos estar seguros de que el diagnóstico fue correcto.

La capacidad localizadora de las pruebas preoperatorias se determinó mediante el índice de localización [4], que consiste en una media ponderada en la que los diferentes coeficientes de ponderación se asignaron en función del grado de concordancia del estudio y el lóbulo finalmente intervenido. Es decir, se asignó un valor de 3 cuando la capacidad localizadora resultó sublobar (mesial o lateral); de 2 cuando la coincidencia resultó lobar; de 1 cuando la coincidencia fue hemisférica; de 0 cuando el estudio no resultó informativo o de –1 si la localización resultó contralateral.

El análisis global de los resultados posquirúrgicos en distintos períodos de tiempo se llevó a cabo mediante una media ponderada en la que a cada grado en la escala de Engel se le asigna un coeficiente [4]. Este será de 1 para el grado IV, y de 4 para el grado I. De este modo, cuanto mejor resultado global tenga una serie, más se acercará al valor máximo de 4.

Para la determinación de las diferentes probabilidades (véase más abajo), se han definido unos criterios para cada una de las pruebas analizadas. Estos criterios tienen en cuenta si la información obtenida de dicha prueba se puede considerar relevante para identificar la ZE y planificar la cirugía. Básicamente, se considera que las pruebas tienen capacidad localizadora cuando muestran unos coeficientes de 2 o 3 en el índice de localización. Existen distintas definiciones de probabilidad [17]. En este trabajo, se han considerado como primera aproximación a la probabilidad las frecuencias relativas ( f ), definidas como el cociente entre el número de casos en que una determinada prueba diagnóstica ( i ) coincide con el lado intervenido ( n i ), dividido entre el número total de veces en que se empleó dicha prueba ( N i ), es decir,

Es evidente que en la práctica no se puede obtener este límite; sin embargo, desde un punto de vista operacional, podemos asumir que la frecuencia se comporta razonablemente como una probabilidadcuando se comprueba que esta frecuencia se mantiene acotada al incrementar N .

Para nuestro análisis haremos uso de los siguientes sucesos estadísticos:

– vEEG : paciente estudiado mediante vEEG.
– EEG : estudiado mediante EEG de superficie.
– SPECT : estudiado mediante SPECT interictal.
– RM : estudiado mediante RM de 1,5 T.

A partir de estos sucesos, el espacio de la muestra ( Ω ) queda definido como vEEG ∪ EEG ∪ SPECT ∪ RM = Ω .

– LOC : localización correcta para una prueba preoperatoria concreta. En particular, consiste en la obtención de un valor de +3 en el coeficiente de localización para los estudios de vEEG, RM y SPECT y obtención de +2 o +3 para el EEG.

De este modo, la probabilidad de estos sucesos se define mediante la siguiente notación: p(vEEG) , que equivale a la probabilidad de que se estudie a un paciente mediante vEEG.

Es importante también definir las probabilidades condicionadas para dos sucesos, por ejemplo, vEEG y LOC . La probabilidad de que se estudie a un paciente mediante vEEG y tenga un resultado de Engel I viene dado por la expresión [17]:

donde p(LOC/vEEG) indica la probabilidad de que ocurra el suceso LOC , es decir, obtener una localización correcta, dado que ha ocurrido el suceso primero, es decir, haber sido estudiado mediante vEEG. Por supuesto, para otras pruebas se sustituirán sus valores correspondientes por los del vEEG. En este ejemplo concreto se hallará el cociente de todos los pacientes estudiados mediante vEEG con un resultado positivo (es decir, concordante con la ZE), entre los casos de Engel I, siempre que se tengan en consideración las prevenciones indicadas más arriba acerca de la estabilidad de las frecuencias relativas.

Igualmente pueden calcularse las probabilidades condicionadas para más de dos sucesos. Por ejem- plo, la probabilidad de que se den localizaciones correctas en pacientes diagnosticados mediante la concordancia de vEEG y RM se escribirá como:

Figura 1. Evolución temporal de los resultados funcionales posquirúrgicos en el grupo de pacientes estudiado. El gráfico superior (estrellas) muestra la evolución temporal de la media ponderada del grupo.

Por último, se ha empleado el análisis bayesiano [18] para obtener las probabilidades de las hipótesis condicionadas (obtención de un resultado de Engel I) en función de las evidencias que se conocen, que son las probabilidades condicionadas. Para ello, utilizaremos la siguiente expresión:

Aclaremos un poco más qué significa esta probabilidad. Para ello, utilizamos el caso del estudio con vEEG. Para esta prueba, la probabilidad denotada como p ( LOC / vEEG ) implica la probabilidad de tener

un vEEG positivo, es decir, que haya identificado correctamente la ZE. Sin embargo, el teorema de Bayes nos permite conocer la probabilidad siguiente: p ( vEEG / LOC ), que es la probabilidad de obtener un resultado de Engel I (o, lo que es equivalente, una identificación correcta de la ZE) al hacer un estudio de vEEG.

Los análisis estadísticos, así como el modelo probabilístico, se han realizado mediante el programa comercial MATLAB, v. R2008b.

Resultados

Resultados posquirúrgicos del grupo de pacientes

El estudio de vEEG se llevó a cabo con EFO en 64 de los 73 pacientes. En los nueve pacientes restantes, se realizó únicamente un vEEG con electrodos de superficie. Las complicaciones derivadas de la implantación de EFO [16] consistieron en un cuadro de dolor facial transitorio en un varón de 45 años, resuelto al alta; un episodio de neuralgia del trigémino moderada que precisó medicación de forma crónica, en un varón de 59 años, y un hematoma cerebeloso vermiano en una mujer de 39 años que se resolvió espontáneamente.

Los resultados globales del grupo de pacientes intervenido se muestran en la figura 1. Como se puede observar en dicha figura, el porcentaje de pacientes con un grado I de Engel se mantiene siem- pre por encima del 80%, y a los dos años fue del 87,7%. En conjunto, los pacientes en un grado I/II de Engel a los dos años suponen el 95,9%. Otro dato de especial relevancia es la ausencia de pacientes con un resultado de Engel IV. A los dos años, la media ponderada del grupo tiene un valor de 3,84, que está muy próximo a 4.

Por tanto, todos los pacientes intervenidos han tenido una mejoría significativa que oscila entre una reducción de más del 75% de sus crisis y la desaparición completa.

También destaca el hecho de que se obtenga una gran estabilidad en la evolución del grupo, de modo que no se ha observado disminución en el porcentaje de pacientes en los grados I/II, aunque sí se han observado variaciones mínimas entre ellos, especialmente entre los 6 y los 18 meses.

Capacidad localizadora de las diferentes pruebas preoperatorias.-

Con el objeto de eliminar sesgos acerca de la capacidad localizadora de las pruebas empleadas (vEEG, EEG, SPECT y RM), se han escogido únicamente los pacientes que han permanecido los dos años en el grado funcional I de Engel. Por ello, aunque a los dos años hay 64 de los 73 pacientes en este grado, se han seleccionado 60, que es el número mínimo, obtenido a los 12 meses.

La concordancia de los resultados localizadores preoperatorios para más de tres pruebas fue siempre inferior al 50%. La concordancia fue para vEEG + RM + EEG = 29/60 (48,3%), para vEEG + EEG + SPECT = 27/60 (45%) y para RM + EEG + SPECT = 21/60 (35%). La concordancia entre las cuatro pruebas fue la siguiente: vEEG + RM + EEG + SPECT = 20/60 (33,3%).

Parece evidente que, en caso de requerirse una concordancia importante (al menos tres de ellas) entre las diferentes pruebas preoperatorias para la correcta identificación de la ZE, se hubiera debido descartar un número importante de pacientes, siempre superior al 50%.

El grado de concordancia entre las pruebas preoperatorias y el lado intervenido se muestra en la tabla II.

Utilizando el índice de localización descrito más arriba, podemos ordenar las pruebas, de mayor a menor capacidad localizadora, de la siguiente manera: vEEG (2,82) > RM (2,03) > SPECT (1,64) > EEG (1,51). Este índice, sin embargo, no resulta adecuado para la valoración de pruebas tan diferentes. Esto es así porque la información que se obtiene de las diferentes pruebas no aporta el mismo valor por el hecho de que compartan el mismo coeficiente. Por ejemplo, una lateralización hemisférica mediante el EEG (p. ej., la ausencia de reactividad del ritmo alfa en el lado epileptógeno o fenómeno de Bancaud) tiene un valor localizador significativo, mientras que la presencia en la RM de, por ejemplo, un quiste aracnoideo en el hemisferio ipsilateral al lóbulo epileptógeno, a pesar de valorarla con el coeficiente +1, no tiene ningún valor para la identificación de la ZE.

Llama la atención en la tabla II que únicamente en 40 de los 60 casos estudiados mediante RM se haya obtenido una localización sublobar, que es el único grado con significación en la valoración de la RM para definir la ZE. Esto supone que en el 33,3% de los pacientes con Engel I no había información relevante obtenida en las pruebas de imagen. Sin embargo, para el caso del vEEG se obtuvo información correcta acerca de la ZE en 57 de los 60 casos. En el caso del estudio del vEEG, un valor en el coeficiente lateralizador de +2 se considera una localización positiva.

Por todo ello es preciso el análisis probabilístico para estudiar con mayor exactitud la contribución de cada una de las pruebas en el diagnóstico.

Probabilidades diagnósticas

En primer lugar, antes de aceptar las frecuencias relativas como probabilidades, es preciso determinar su grado de convergencia. En la figura 2 se muestran los valores de las frecuencias relativas para diferentes números de pacientes acumulados a lo largo del tiempo. Puede verse que las frecuencias tienden a valores bien definidos, con oscilaciones < 5,5% para

Figura 2. Gráfico que muestra las frecuencias relativas de las diferentes pruebas preoperatorias según el número creciente de pacientes. Todas las series se muestran acotadas y convergentes para el número de pacientes estudiado.

Tabla II. Capacidad localizadora de la zona epileptógena para las diferentes pruebas preoperatorias.
EEG: electroencefalograma; RM: resonancia magnética; SPECT: tomografía computarizada por emisión de fotón único; vEEG: videoelectroencefalograma.

n > 40 pacientes. Por tanto, los valores de frecuencias relativas se comportan de una forma similar a las probabilidades para valores grandes de n . Esto implica que podemos utilizar las propiedades de estas últimas para realizar los cálculos.

Tabla III. Probabilidades simples de las diferentes pruebas preoperatorias y compuestas con el suceso para obtener un grado I de Engel. EEG: electroencefalograma; p ( A k ): probabilidad simple; p ( LOC/A k ): probabilidad condicionada con Engel I; RM: resonancia magnética; SPECT: tomografía computarizada por emisión de fotón único; vEEG: videoelectroencefalograma.

El análisis de probabilidades compuestas nos permite calcular las probabilidades de sucesos com- puestos, como, por ejemplo, la probabilidad de ser estudiado mediante RM y obtener un resultado localizador correcto (LOC). Para ello se emplea la ecuación 3. En la tabla III se muestran los valores de las diferentes probabilidades estudiadas.

A partir de estos resultados podemos observar que la probabilidad más elevada de obtener un resultado localizador es para el vEEG, que está cerca de 1. Sorprendentemente, la prueba con una probabilidad más baja es la RM, cuya probabilidad condicionada de hacer una RM y que ésta localice correctamente, en un grupo de pacientes con Engel I, es p ( RM LOC ) = 0,683, inferior incluso a las probabilidades condicionadas del EEG y la SPECT. Vimos más arriba que se considera que la concordancia entre diferentes pruebas preoperatorias marca el pronóstico del paciente al definir la ZE. Para evaluar la realidad de esta afirmación realizamos estudios de probabilidades compuestas múltiples, en las que se analizaban las probabilidades de que coincidieran al menos dos pruebas preoperatorias con una localización correcta (véase la ecuación 4). Aunque hemos visto que la RM no presenta una probabilidad condicionada tan alta como el resto de las pruebas, dada su extensa utilización en la valoración preoperatoria de pacientes con ELT, se decidió utilizarla como prueba estándar, junto con el vEEG. Es decir, se han evaluado las siguientes probabilidades, con los siguientes valores, ordenados de mayor a menor: p ( RM vEEG LOC ) = p ( vEEG RM LOC ) = 0,587; p ( vEEG EEG LOC ) = 0,494; p ( vEEG SPECT LOC ) = 0,379; p ( RM EEG LOC ) = 0,365; p ( RM SPECT LOC ) = 0,294.

Estos resultados muestran que es menos probable la concordancia entre dos pruebas preoperatorias cualesquiera en pacientes con Engel I que la probabilidad compuesta menor para una única prueba (Tabla III). Esto es así incluso para la combina-

ción de vEEG y RM, que deberían ser concordantes, teóricamente, en un porcentaje muy alto de pacientes operados con éxito.

Análisis bayesiano y modelo predictivo

Hasta aquí hemos mostrado las probabilidades de obtener una prueba preoperatoria positiva (es decir, localizadora), en pacientes con Engel I. Sin em- bargo, resulta de tanta o más importancia estimar la probabilidad en sentido inverso, es decir, determinar la probabilidad de obtener un grado funcional de Engel I (o al menos, una localización correcta, a expensas de otros efectos potencialmente deletéreos durante la cirugía o el postoperatorio) para cada una de las diferentes pruebas preoperatorias, antes de la intervención. Para ello utilizamos el teorema de Bayes (véase la ecuación 5).

Los valores obtenidos para las diferentes pruebas preoperatorias, ordenados de mayor a menor, son: p ( vEEG/LOC ) = 0,983; p ( RM/LOC ) = 0,414; p ( EEG/LOC ) = 0,285 y p ( SPECT/LOC ) = 0,209. Por tanto, resulta evidente que la prueba con mayor probabilidad de obtener un Engel I (una localización adecuada) es el vEEG, con un valor próximo a 1. Para la RM, esta probabilidad está por debajo del 50%. Estos coeficientes de probabilidad pueden utilizarse para la realización de un modelo predictivo de localización en ELT en función de los resultados preoperatorios. Supongamos que los resultados de lateralización de las diferentes pruebas preoperatorias ( A k ) pueden escribirse como l Ak = +1, en caso de que indiquen el lóbulo temporal izquierdo y l Ak = –1 en caso de que sea el lóbulo temporal derecho. Cuando el resultado es bilateral, con predominio de uno de los dos lados, el valor de lateralización será fraccionario (± 0,5) y, finalmente, cuando la prueba no pueda identificar el lado correctamente, se asignará un valor de 0.

Por último, para que el valor obtenido sea una probabilidad, se utilizará un coeficiente de normalización que es la suma de los diferentes coeficientes obtenidos mediante el teorema de Bayes. De esta manera, se obtendrá la siguiente expresión para la probabilidad de lateralización, p(l) , como sigue:

Tabla IV. Pacientes seleccionados para la evaluación del modelo bayesiano.
EEG: electroencefalograma; EM: esclerosis mesial; F: frontal; RM: resonancia magnética; SPECT: tomografía computarizada por emisión de fotón único; T: temporal. vEEG: videoelectroencefalograma.

El valor obtenido estará comprendido en el intervalo [–1, 1], de modo que cuanto más se aproxime a –1 mayor será la probabilidad de que la ZE esté en el lóbulo temporal derecho, mientras que, por el contrario, cuando p(l) ≈ +1, la ZE estará localizada en el lóbulo temporal izquierdo.

Para comprobar la validez predictiva del modelo, se aplicó en un grupo de 10 pacientes intervenidos de ELT con un resultado funcional de Engel I, no seleccionados anteriormente para la elaboración de los coeficientes al tener un tiempo de seguimiento inferior a dos años. Como puede verse en la tabla IV, en todos los casos estudiados el modelo identificó correctamente la ZE, con una probabilidad | p(l) | > 0,5. Para finalizar el análisis del modelo, se han calculado los valores de dicho modelo para un elevado número de simulaciones (simulaciones = 30), cada una de las cuales consiste en n = 1.000 combinaciones aleatorias de los posibles resultados de las cuatro pruebas preoperatorias. Estos datos se han generado mediante un programa doméstico. Para cada una de estas simulaciones se han calculado la media y el error estándar. Como puede verse en los ejemplos de la figura 3a, las probabilidades, p(l) , se distribuyen de manera uniforme, excepto para los valores entre |0,111-0,222|, en los que la frecuencia absoluta es igual a cero. Esto es así por el pequeño número de pruebas preoperatorias empleadas y los valores específicos de los coeficientes obtenidos. No obstante, lo importante es que para un número elevado de simulaciones el valor medio está en torno a cero y la amplitud del error (3 × error estándar de la media en la figura 3b) se mantiene acotada y con un valor absoluto inferior a p = 0,2. Por tanto, podemos escoger como umbral de significación este valor, lo que significa que una p(l) > 0,2 es diferente del valor aleatorio para el lado temporal iz- quierdo, mientras que ocurrirá lo mismo para un valor de p(l) > –0,2 para el lóbulo temporal derecho.

Discusión

Los resultados obtenidos en este trabajo ponen en entredicho varias afirmaciones tenidas por ciertas con respecto a la cirugía de la ELT. En primer lugar, se muestra que para el grupo de pacientes estudiado la concordancia entre pruebas preoperatorias es muy baja. En segundo lugar, podemos afirmar que la mayor probabilidad (cercana a 1) de obtener un resultado funcional de Engel I se obtiene únicamente con la realización del vEEG, y disminuye sensiblemente cuando se impone la exigencia de la concordancia con otras pruebas. Y, en tercer lugar, nuestros resultados indican que es perfectamente com- patible obtener muy buenos resultados funcionales en un grupo de pacientes en el que una tercera parte de ellos no tiene resultados significativos en el estudio de la RM.

Figura 3. Modelo probabilístico bayesiano. a) Gráficos que muestran las frecuencias absolutas para dos simulaciones de 1.000 combinaciones aleatorias de los diferentes resultados del modelo. Se observa una considerable estabilidad en las frecuencias, con excepción del intervalo |0,111-0,222|. Bin = 0,111; b) Gráfico que muestra los valores promedio y ± 3 error estándar de la media de 30 simulaciones de 1.000 combinaciones cada una del modelo bayesiano. Se observa la gran estabilidad de los umbrales de significación.

Con respecto al grupo de pacientes intervenido, es importante tener en cuenta la estabilidad en los porcentajes de los diferentes grupos funcionales, pues se mantiene en todo momento el porcentaje de Engel I por encima del 80%. En una serie mucho mayor de pacientes publicada recientemente, se observó, sin embargo, que entre los 6 y los 24 meses el porcentaje de Engel I caía del 81 al 76% [19]. Además, es importante considerar que, en contra de la idea generalizada, un porcentaje elevado de pacientes con RM normal no empeora el resultado global

del grupo. De hecho, comparando con series de ELT de nuestro país [20,21], el valor de la media ponderada del presente grupo es superior (3,804 frente a 3,713 y 3,703, respectivamente), a pesar de que dichos grupos de pacientes presentaban proporciones de estudios positivos en la RM del 90 y el 83,8% respectivamente.

Por otro lado, la concordancia de las pruebas preoperatorias resultó baja para nuestro grupo. Por supuesto, esto no invalida la opinión generalizada de que el pronóstico está marcado en gran medida por la concordancia entre las pruebas [22]. Probablemente existan pacientes en los que haya una concordancia mayor para las pruebas preoperatorias (pacientes con epilepsia sintomática o criptogénica) y pacientes en los que esta concordancia no sea tan alta, especialmente aquellos en los que la RM sea normal o no informativa (pacientes con epilepsia idiopática). En este último caso, es un error aplicar los criterios diagnósticos del grupo de pacientes concordantes, lo que implica, en nuestra opinión, que a estos pacientes se los pueda intervenir con garantías con un estudio neurofisiológico adecuado. En cualquier caso, no parece razonable excluir a estos pacientes de la opción quirúrgica por el hecho de no presentar lesión en la RM. Es muy probable que estos diferentes grupos de pacientes, en el fondo, indiquen procesos fisiopatológicos distintos [23], aunque este aspecto dista mucho de estar aclarado. Un punto importante a la hora de valorar las pruebas diagnósticas es el grado de certeza que podemos tener en el diagnóstico. Afortunadamente esto es posible en la cirugía de la epilepsia al considerar el resultado postoperatorio. En efecto, la definición de ZE es de tipo operacional [24], lo que im- plica que sólo un resultado de Engel I garantiza la correcta identificación de ésta. Es cierto que en ocasiones un buen diagnóstico preoperatorio puede no conseguir un resultado óptimo por razones ajenas a dicho diagnóstico, como, por ejemplo, una realización deficiente de la cirugía, complicaciones intraoperatorias o postoperatorias. Todas estas posibilidades podrían arrojar un resultado inferior al Engel I. Sin embargo, no es posible, a día de hoy, dilucidar la causa exacta del resultado postoperatorio pobre, por lo que este tipo de pacientes no resulta de utilidad para el objetivo del presente trabajo.

El hecho de que no haya una concordancia elevada entre las pruebas preoperatorias introduce la necesidad de establecer una gradación en la importancia relativa de éstas a la hora de identificar la ZE. Es decir, se trata de instaurar la confianza que debemos depositar en el resultado obtenido en cada una de ellas a la hora de establecer la localización de la ZE. En este sentido, resulta abrumadora la diferencia de la capacidad localizadora del vEEG, con respecto a todas las demás, para todos los tipos de evaluación empleados en este trabajo: índice de localización, análisis de probabilidades condicionadas y análisis bayesiano. En cierto modo, este resultado es esperable, dado que la epilepsia es eminentemente una patología cuya manifestación fisiopatológica primaria es bioeléctrica [23]. Esto no implica, en modo alguno, que los correlatos estructurales, metabólicos o de expresión génica carezcan de importancia para el diagnóstico [25,26]. Por el contrario, son pruebas que ayudan extraordinariamente a lograrlo. Sin embargo, no debe olvidarse que las diferentes pruebas preoperatorias, cuando pretenden establecer la región donde asienta la ZE, valoran diferentes áreas teóricas [15,22], como son la zona irritativa (EEG y vEEG), la lesión epileptógena (RM, PET, SPECT) o la zona de déficit funcional (probablemente PET/SPECT y especialmente neuropsicología/neurología). Estas áreas resultan de gran im- portancia para la decisión diagnóstica definitiva (si se debe o no intervenir al paciente), pero no colaboran por igual en la identificación de la región anatomofuncional donde asienta la zona de comienzo ictal. Esta región, en efecto, es la única que estaría siempre incluida dentro de la ZE (al menos en la epilepsia idiopática y criptogénica), y las relaciones topográficas con las demás y de éstas con la ZE serían superponibles en un grado variable [27]. Finalmente, la realización del modelo pretende mostrar el grado de validez de nuestras hipótesis sobre un grupo de pacientes distinto del grupo del que se obtienen los valores para dicho modelo. Es evidente que el grupo de pacientes estudiado con el modelo es pequeño, aunque también es evidente que el modelo predice con una alta probabilidad la identificación del lóbulo epileptógeno en todas las ocasiones. Este alentador resultado confiere verosimilitud al modelo, aunque no permite demostrar, lógicamente, su validez general.

Por último, todos estos resultados no pretenden ser extrapolables con absoluta generalidad a otros grupos de pacientes u otras unidades de epilepsia. Lo cierto es que se debe valorar a cada paciente de forma individual, teniendo en cuenta tanto sus características patológicas como los medios y la experiencia del grupo de profesionales que intervienen en el diagnóstico y tratamiento de éste. Sin embargo, es muy importante llamar la atención sobre el hecho de que una ausencia de información relevante en los estudios de imagen o una concordancia pobre entre estudios preoperatorios no implican el descarte del paciente como candidato para el tratamiento quirúrgico ni, en modo alguno, son indica- dores de mal pronóstico.

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Differential contribution of preoperatory studies to diagnosis in temporal lobe epilepsy surgery Introduction.
It is necessary to know the degree of concordance of preoperative studies in temporal lobe epilepsy (TLE). Aim. To analyze the relative importance of different preoperative tests (vEEG, EEG, SPECT and MRI), the degree of agreement between them, and to develop a Bayesian probability model for diagnosis.

Patients and methods. We analyzed 73 patients operated by TLE, with a minimum postoperative follow-up of two years. To analyze the localization capability of different test, we used only patients with an Engel’s grade I outcome during all the follow-up time ( n = 60).

Results. Engel’s grades percentages at 2 years were 87.7/8.2/3.0/0.0 (I/II/III/IV, respectively). The preoperative correlation was < 50% for three tests and 33% for the four. MRI studies were found normal in 33.3% of cases. According to the localization index, the arrange was vEEG > RM > SPECT > EEG. The conditional probability of correct localization for a test was vEEG (0.950) > EEG (0.719) > SPECT (0.717) > RM (0.683). Concordance for more than two tests, was ≤ 0.587 (vEEG + MRI). The probability of obtaining a priori correct localization was vEEG (0.983) > RM (0.414) > EEG (0.285) > SPECT (0.209). The Bayesian model is highly reliable.

Conclusions. Probably it is not always possible to obtain a high degree of agreement among preoperative test, despite this, it is possible to obtain a good functional result. The most effective test is the vEEG. Key words. Bayes theorem. Foramen ovale electrodes. Nonlesional MRI. vEEG.

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M. A. Reina , A. Prats-Galino A , R. G. Sola , A. Puigdellívol-Sánchez , R. Arriazu Navarro , J. A. De Andrés

1 Departamento de Anestesiología. Hospital Universitario Madrid Montepríncipe. Departamento de Ciencias Médicas Clínicas e Instituto de Medicina Molecular Aplicada. Facultad de Medicina, Universidad CEU San Pablo. Madrid.
2 Unidad de Anatomía y Embriología Humana. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona, Barcelona.
3 Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario La Princesa. Universidad Autónoma de Madrid. Unidad de Neurocirugía. Hospital Universitario Madrid Montepríncipe.
4 Unidad de Histología Humana. Departamento de Ciencias Médicas Básicas e Instituto de Medicina Molecular Aplicada. Facultad de Medicina, Universidad CEU San Pablo. Madrid.
5 Departamento de Anestesiología. Hospital General Universitario. Valencia.

Morfología de la lámina aracnoidea espinal humana. Barrera que limita la permeabilidad del saco dural.

Resumen

OBJETIVOS : Se ha demostrado que las moléculas inyectadas en el espacio epidural pasan desde éste al espacio subaracnoideo por difusión simple a través de la pared del saco dural. Nuestro objetivo fue estudiar la ultraestructura de células de la lámina aracnoidea y tipo de uniones especializadas responsables del efecto barrera que gobierna el tránsito de moléculas a través del saco dural humano.

MATERIAL Y MÉTODO : Se estudiaron catorce muestras de la lámina aracnoidea obtenidas de dos pacientes durante intervenciones con apertura del saco dural lumbar. Las muestras se trataron con glutaraldehido, tetróxido de osmio, ferrocianuro, acetona, e incluyeron en resina. Los cortes ultrafinos se contrastaron con citrato de plomo, para poder ser observados con un microscopio electrónico de transmisión.

RESULTADOS : La lámina aracnoidea posee un espesor de 35-40 μm. En su porción externa se hallan células neuroteliales del compartimento subdural, mientras que su porción interna está formada por un plano celular de 5-8 μm de espesor, constituido por la superposición de 4-5 células aracnoideas que forman la capa barrera. El espacio intercelular de este plano fue de 0,02-0,03 μm. Entre las células aracnoideas se encontraron uniones especializadas de membrana de tipo desmosomas y uniones estrechas.
CONCLUSIONES : Las células aracnoideas poseen características estructurales que aseguran la función barrera del saco dural humano y no ocupan todo el espesor de la lámina aracnoidea, sólo su porción interna. La presencia de uniones especializadas de membrana entre sus células justifica la permeabilidad selectiva de esta lámina.

Palabras clave:
Duramadre. Aracnoides. Permeabilidad. Anestesia epidural. Ultraestructura. Histología.

E-mail: miguelangel@perticone.e.telefonica.net Aceptado para su publicación en agosto de 2010.

Structure of the arachnoid layer of the human spinal meninges: a barrier that regulates dural sac permeability

Summary

OBJETIVES : Drugs injected into the epidural space are known to penetrate the subarachnoid space by simple diffusion through the dural sac. We aimed to study the cellular ultrastructure of the arachnoid membrane and the type of intercellular junctions responsible for creating the barrier that regulates the passage of drugs through the dural sac in humans.

MATERIAL AND METHODS : Fourteen tissue samples of arachnoid membrane were taken from 2 patients during procedures that required opening the lumbar dural sac. The samples were treated with glutaraldehyde, osmium tetroxide, ferrocyanide and acetone, and then embedded in resin. Ultrathin sections were stained with lead citrate for examination by transmission electron microscopy.

RESULTS : The arachnoid membrane was 35 to 40 μm thick. The outer surface contained neurothelial cells (dural border cells) along the subdural compartment, while the internal portion was made up of a plane 5 to 8 μm thick with 4 to 5 arachnoid cells overlapping to form a barrier layer. The intercellular spaces on this plane were 0.02 to 0.03 μm wide; the arachnoid cells were bridged by specialized junctions (desmosomes and other tight junctions).

CONCLUSIONS : Structural features of the arachnoid cells provide a barrier within the human dural sac. They occupy only the internal portion of the arachnoid membrane. Specialized intercellular junctions explain the selective permeability of this membrane.

Key words:

Dura mater. Arachnoid membrane: permeability. Epidural anesthesia.

Introducción

Durante años se ha mantenido que, tras la administración de un fármaco en el espacio epidural, se produce un paso hacia el espacio subaracnoideo, en parte, a través de las vellosidades aracnoideas localizadas en los manguitos durales 1-4 y, en parte, por difusión a través del espesor del saco dural.

La hipótesis del paso de moléculas a través de las vellosidades aracnoideas se basaba probablemente en la idea inversa: el tránsito de sustancias desde el líquido cefalorraquídeo (LCR) hacia el espacio epidural. Este tránsito había sido propuesto por Key y Retzius 5 a finales del siglo XIX, y más tarde, confirmado de forma experimental en animales 6,7 . Sin embargo, este mecanismo es unidireccional, no bidireccional 8 . Las vellosidades aracnoideas están formadas por células que protruyen en el espesor de la duramadre a diferentes profundidades, algunas de las cuales alcanzan la luz de las venas epidurales. De esta forma, las moléculas contenidas en el espacio subaracnoideo podrían ser transportadas, a través de las células aracnoideas, a la sangre venosa, por mecanismos de pinocitosis del LCR, y posterior exocitosis hacia la sangre venosa 6 . En este caso, el material sería eliminado por los vasos del espacio epidural. Apoyados en esta idea, se propuso el mecanismo inverso, es decir, que los anestésicos locales depositados en el espacio epidural podrían pasar al LCR a través de las vellosidades aracnoideas de los manguitos durales. Las investigaciones realizadas en las últimas dos décadas por Bernards 8,9 parecen descartar esta hipótesis, sugiriendo además que sustancias inyectadas en el espacio epidural no pueden llegar a la médula espinal por difusión a través de las arterias radiculares, sino que sólo pasan al LCR por difusión simple a través del espesor del saco dural 10-12 .

Por esta razón, resulta de especial interés conocer qué estructura del saco dural es la responsable de controlar el paso de moléculas. En estudios previos 13-17 hemos descrito que la duramadre humana está formada por láminas durales concéntricas, cada una de ellas constituida a su vez por fibras de colágeno dispuestas en diferentes direcciones, escasas fibras elásticas con un diámetro 20 veces mayor y algunos fibroblastos. Entre las fibras se halla una sustancia amorfa formada por mucopolisacáridos y proteoglicanos, que permiten un libre paso de sustancias hidrosolubles y convierten a la duramadre en una membrana permeable. De esta forma, la lámina aracnoidea, que ocupa apenas el 10% del espesor interno del saco dural, podría ser la responsable del efecto barrera de sustancias, que desde el espacio epidural pasan al LCR, aunque todavía no sabemos si todo o parte del espesor de la lámina aracnoidea es la responsable.

Vandenabeele et al 18 , en 1996, estudiaron la duramadre y la aracnoides espinal por microscopía electrónica de transmisión en muestras extraídas durante intervenciones quirúrgicas de la columna vertebral y, en estudios previos, nosotros describimos, en cadáveres recién fallecidos, la duramadre 13-17 , las células neuroteliales del compartimento subdural 19,20 , la aracnoides trabecular 21-23 , la piamadre 24,25 y la ultraestructura de los manguitos durales 26,27 , usando microscopía electrónica de transmisión y de barrido. El objetivo de este trabajo ha sido estudiar la ultraestructura de la lámina aracnoidea, el tipo de uniones especializadas de membrana entre las células aracnoideas, y conocer si, en base a las características morfológicas, todo o parte de esa lámina aracnoidea podría ser la responsable del efecto barrera, en el saco dural humano.

Material y método

Para la realización de este trabajo se ha contado con la aprobación del Comité de Ética de Investigaciones Clínicas (CEIC) del hospital, así como con el consentimiento informado de los pacientes intervenidos quirúrgicamente, para la obtención de muestras de tejidos. Se extrajeron muestras de membrana aracnoidea en dos pacientes, aprovechando el momento de la apertura de la aracnoides y la necesidad de extirparla parcialmente, para permitir una mejor visión y manipulación quirúrgica de la lesión intradural (neurinomas de la cola de caballo).

La lámina aracnoidea es una membrana fina y traslúcida que se separa de la duramadre con la manipulación del saco dural. Durante la cirugía, la apertura de la duramadre se realizó manteniendo intacta la lámina aracnoidea, que retiene el LCR en el interior del espacio subaracnoideo, que permite ver por transparencia el contenido del saco dural (Fig. 1). En la r egión lumbar, donde se realizaron las intervenciones quirúrgicas, pudieron observarse por transparencia las raíces nerviosas de la cola de caballo.

La lámina aracnoidea se rompe con mucha facilidad, si no se extreman los cuidados durante las maniobras de apertura de la duramadre. Al abrir esta membrana, es preciso extirparla parcialmente, para facilitar la identificación de la lesión, así como la disección de las raíces y extirpación tumoral mediante técnicas microquirúrgicas. Esos fragmentos, separados del saco dural, fueron las muestras utilizadas para el estudio microscópico.

En total se estudiaron muestras obtenidas de catorce fragmentos, ocho del primer paciente y seis del segundo. Las muestras se fijaron 4 horas en una solución de glutaraldehido al 2,5% en tampón fosfato

Fig. 1. A: Apertura del saco dural. B: Lámina aracnoidea intacta, que permite observar por transparencia el líquido cefalorraquídeo.

(pH = 7,2-7,3) y fueron postfijadas en una solución de tetróxido de osmio al 1% y ferrocianuro al 1% durante 1 hora. Posteriormente se deshidrataron por inmersión en soluciones de acetona de concentraciones crecientes, iniciándose con soluciones de acetona al 30% hasta solución de acetona al 100%. Las muestras se incluyeron en resina epoxi Epon 812, que se polimerizó a 60ºC durante 24 horas. Se obtuvieron cortes semifinos de control con espesores de 0,5 μm, que fueron teñidos con azul de metileno de Richarson. Los cortes ultrafinos, de 70 nanómetros de espesor, obtenidos con un ultramicrotomo Reichert Jung ultracut E (Viena, Austria), se contrastaron con citrato de plomo de Reynold durante 3 minutos. Finalmente, las muestras se observaron con un microscopio electrónico de transmisión TEM Jeol 1010 (JEOL Corp. Ltd., Tokio, Japón). La tinción usada permitió un nivel de contraste suficiente entre estructuras vecinas, necesario para evaluar la ultraestructura celular, la morfología de las uniones especializadas de membrana, y de los espacios intercelulares.

Resultados

Los resultados obtenidos fueron similares en todas las muestras. Del total de muestras se estudiaron once muestras y tres fueron descartadas por artefactos derivados de su procesamiento.

Bajo el microscopio electrónico, esta lámina tenía un espesor de 35-40 μm y estaba constituida por cuatro porciones bien diferenciadas: desde externo hacia interno encontramos una primera porción ocupada por células alargadas, ramificadas y oscuras, próxima al espacio subdural adquirido, que se corresponden con las células neuroteliales del compartimento subdural, también denominadas por otros autores, 18 células del borde dural. Una segunda porción ocupada por fibras de colágeno con diferentes direcciones que podía ocupar entre el 40 y 50% del espesor total de la lámina aracnoidea. A continuación y separado por una membrana basal, ocasionalmente interrumpida, se encontraba una tercera porción ocupada por las células aracnoideas que formaban la capa barrera. Esta capa barrera posee 5-8 μm de espesor y estaba constituida por 4-5 planos de células aracnoidea s (Figs. 2, 3 y 4). Estas células, de coloración clara, tenían morfología alargada con un espesor que varía entre 1,5 a 2 μm. En el citoplasma de estas células se observó una matriz reticular con finos filamentos orientados en diferentes direcciones, retículo endoplásmico, numerosas vesículas y algunos lisosomas y mitocondrias. La longitud de estas células excedía los 40 μm. El núcleo de estas células es de gran tamaño (1 μm de anchura y 7-9 μm de longitud), electrolúcido, y con pequeños grumos de heterocromatina. El espacio intercelular a nivel de la

Fig. 2. Lámina aracnoidea humana. Espesor completo. La capa de células aracnoideas de barrera se encuentra delimitada entre las dos @. Microscopia electrónica de transmisión. Aumento 3.000x.

Fig. 3. Células aracnoideas de la capa barrera (CAB), en la porción interna de la lámina aracnoidea (tercera porción). Células aracnoideas de la capa de aracnoides reticular (cuarta porción), origen del trabeculado aracnoideo (CAT) en contacto con el líquido cefalorraquídeo. Microscopía electrónica de transmisión. Aumento 25.000x.

Fig. 4. Detalle de las células aracnoideas de capa barrera. Se observan uniones especializadas de membrana entre las membranas plasmáticas. Microscopía electrónica de transmisión. Aumento 50.000x.

capa barrera era mínimo, formando estrechas hendiduras de 0,02-0,03 μm. Entre las membranas plasmáticas de células vecinas se podían encontrar diferentes tipos de uniones especializadas (Fig. 5), observándose abundantes uniones estrechas (tight junctions) y desmosomas. En este espacio intercelular no había colágeno, fibras elásticas, ni microfibrillas.

Por último, se encontraba la cuarta porción, más interna y en contacto con el LCR ocupada por la aracnoides reticular, donde las células aracnoideas ocupaban una posición interna a la capa barrera y estaban en contacto con el espacio subaracnoideo. Estas células

Fig. 5. Detalle de uniones especializadas de membrana entre células aracnoideas de la capa barrera, y del espacio intercelular mínimo. Detalle de un desmosoma. Microscopía electrónica de transmisión. Aumento 150.000x.

presentaban un progresivo aumento del espacio intercelular (Fig. 6) , facilitado por la falta de uniones especializadas de membrana, dando origen a pequeñas lagunas intercelulares, que aumentaban de tamaño a medida que se progresa hacia el espacio subaracnoideo (Fig. 6).

Discusión

La lámina aracnoidea, entre sus componentes, tiene una capa de células fuertemente unidas entre sí, que puede justificar su efecto barrera, y que hemos denominado capa barrera de la aracnoides. Esta capa (tercera porción) representa por sí sola, aproximadamente el 20% del espesor de la lámina aracnoidea. En la primera porción más externa, se han encontrado células neuroteliales que se rompen durante las maniobras de apertura dural, para dar origen al espacio subdural adquirido. Internamente (segunda porción), se encuentran fibras de colágeno que aportarían resistencia mecánica a la lámina aracnoidea. Más interno, las células aracnoideas de la capa barrera que controlan la difusión, y en la porción más interna y próximo al LCR, las células alargadas con menos uniones especializadas de membrana, que daban origen al componente celular de la aracnoides reticular. En nuestras muestras, esta estructura reticular estaba formada exclusivamente por células, sin presencia de fibras de colágeno. A medida que esa estructura se proyectaba hacia el interior del espacio subaracnoideo, las células aracnoideas rodeaban paquetes de colágeno, y darían origen al trabeculado aracnoideo, estructura con mayor resistencia mecánica, que se extiende hasta vasos y

Fig. 6. Aracnoides reticular. A: Porción de la aracnoides reticular que se inicia por dentro de la capa barrera de la aracnoides. Entre las células aracnoideas reticulares se delimitan amplios espacios con líquido cefalorraquídeo. B:Detalle de las células aracnoideas en la zona de transición entre las capa barrera y reticular de la aracnoides. Microscopía electrónica de transmisión. A: Aumento 40.000x, B: Aumento 100.000x raíces nerviosas ubicadas dentro del espacio subaracnoideo donde se organizan estructuras tubulares, denominadas fundas aracnoideas 21-23 .

Las uniones especializadas de membrana mantienen fuertemente unidas a las células aracnoideas entre sí, en especial a las células que forman la capa barrera. Por sus características morfológicas, nosotros identificamos uniones tipo desmosomas y tipo estrechas a lo largo de una misma membrana celular. Este tipo de uniones han sido más estudiadas en los epitelios 28-30 . El efecto barrera y la diferente permeabilidad selectiva que ofrecen algunas membranas de naturaleza celular, se debe en parte, a la presencia de moléculas que aportan adherencia celular, y en parte, a las uniones especializadas de membrana. Algunas de las proteínas que contribuyen a la adherencia entre células, son componentes de las mismas uniones intercelulares.

Las uniones estrechas, también llamadas herméticas, tight junctions o zonula occludens, son estructuras complejas que impiden el paso libre de líquidos y solutos entre las células 28-30 . Los componentes moleculares en este tipo de uniones son proteínas de alto peso molecular, organizadas en filas paralelas que permiten mantener unidas dos membranas plasmáticas de células adyacentes. Entre estas proteínas se han identificado la ocludina y claudina.

El grado de permeabilidad a través de estas membranas, estaría relacionado con el número de filas paralelas que ocupen estas proteínas 28-30 . En las zonas de la membrana celular que existe este tipo de unión, las moléculas e iones podrían atravesar las células por vía transcelular, o difundir a través de las uniones, por vía paracelular. El agua difundiría a través de las célu-

las, pero la mayoría de los iones e incluso las moléculas pequeñas, como los azúcares simples y aminoácidos no podrían pasar. El microscopio electrónico permite observar que en las zonas de estas uniones, las membranas celulares se tocan, o incluso se funden, sin dejar espacio intercelular.

Los desmosomas, también llamados macula adherens, son otro de los tipos de uniones que encontramos entre las células aracnoideas. En los epitelios, estas uniones permiten unir membranas de varias células adyacentes en un solo punto 28-30 . Estas uniones son habitualmente abundantes en zonas donde se producen tensiones mecánicas. En los desmosomas se identifica una placa densa adosada a la cara citosólica de cada una de las membranas plasmáticas que participan en la unión 28-30 .

Los desmosomas, a diferencia de las uniones estrechas, no adoptan la forma de cintas. Tienen dos placas de anclaje, de unos cientos de nanómetros de forma circular, con un espesor 10 a 15 nanómetros, formada al menos por 12 tipos de proteínas. Las dos membranas plasmáticas en esa zona tienen su espesor habitual y están separadas por 20 manómetros. Estas placas están formadas por glucoproteínas integrales, de la familia de las cadherinas. La placa contiene placoglobina y desmoplaquina I y II. Estas proteínas fijan la placa al citoesqueleto y a filamentos, denominados filamentos intermedios con 10 nanómetros de espesor, los que forman un lazo en horquilla por fuera de la placa, alejándose del desmosoma.

Durante años se ha mantenido que la duramadre era el principal componente en el control de la difusión a través del saco dural, si bien es una estructura totalmente permeable. Se podría suponer que el adelgazamiento que muestra la duramadre en la zona de los manguitos durales, podría facilitar la difusión de sustancias en esa zona. No obstante, probablemente el efecto barrera en esa zona es independiente del espesor de la duramadre y estaría aportado por un plano celular de transición 26 , con fuertes uniones especializadas de membrana, similares a las encontradas entre las células aracnoideas de la lámina aracnoidea. El importante papel que se ha atribuido a la duramadre en relación con la difusión, mantenido durante años, probablemente puede explicarse por su mayor grosor, ya que representa aproximadamente el 90% del espesor del saco dural, mientras que la lámina aracnoidea es muy delgada, transparente, frágil y se rompe fácilmente durante su manipulación 32 . Nuestros resultados permiten comprobar que no toda la lámina aracnoidea actúa como barrera. Las características ultraestructurales de la capa barrera ubicada dentro del espesor de la lámina aracnoides sugieren, por el contrario, que sólo este plano celular de la lámina aracnoidea es el factor que limita el paso de sustancias. El estrecho y tortuoso espacio que existe entre las células aracnoideas de apenas 20 a 30 nanómetros, interrumpido de forma frecuente por desmosomas y uniones estrechas, obligan a un paso transcelular y a un dificultoso tránsito intercelular de las sustancias. El gran número de vesículas de pinocitosis que se pueden observar en ambas superficies externa e interna de las células aracnoideas de la capa barrera, apoyan también esta interpretación. Bernards et al a partir de sus estudios de permeabilidad del saco dural 10-12 , postularon que las células aracnoideas podrían controlar hasta el 90% del paso de sustancias a través del mismo.

La permeabilidad meníngea espinal a sustancias lipofílicas puede determinarse según el coeficiente de distribución octanol-buffer 33-34 . La morfina tiene un valor octanol-buffer de 1, la lidocaína de 110, el alfentanilo de 129, la bupivacaína de 560, el fentanilo de 955, y el sufentanilo de 1.737. Si, por el contrario, se ordenan estos fármacos de acuerdo con su coeficiente de permeabilidad, de mayor a menor, se encuentra primero el alfentanilo (2,30 cm / minuto x 10 –3 ), seguido por la bupivacaína (1,60), lidocaína (1,45), fentanilo (0,92), sufentanilo (0,75), y por último, la morfina (0,62).

Curiosamente, las moléculas con un coeficiente intermedio de octanol:buffer son las que presentan mayor permeabilidad a través del saco dural. Las sustancias muy hidrofílicas, con un coeficiente de distribución octanol:buffer igual a 1, como la morfina, casi no tienen diferencias de permeabilidad con respecto a sustancias con un coeficiente de distribución octanol: buffer 1.737 como el sufentanilo.

Las características estructurales de la aracnoides y de la duramadre podrían justificar, por qué moléculas de solubilidad intermedia en lípidos son más permeables que otras moléculas que son muy liposolubles o muy hidrosolubles.

En un paso transcelular, las moléculas lipofílicas atravesarían con mayor facilidad las membranas plasmáticas con alto contenido en lípidos, pero retrasarían su paso al atravesar el medio acuoso intracelular. Con las moléculas hidrosolubles ocurría lo contrario. Probablemente, las moléculas con propiedades de solubilidad intermedia tengan mayor facilidad para atravesar sucesivos medios acuosos y lipídicos. Por otra parte, la polaridad de los componentes de la superficie externa de la membrana de las células aracnoideas, probablemente, interactúe con la densidad de cargas de moléculas, facilitando o dificultando su paso a través del estrecho espacio intercelular.

El paso de sustancias a través del saco dural se produciría por difusión simple, a favor del gradiente de concentración establecido entre ambos lados de la lámina aracnoidea. En estos casos, el movimiento de las moléculas respondería al movimiento browniano y al grado de partición dentro del medio donde termodinámicamente estas moléculas se encuentren más estables. Por esta razón, el patrón de partición jugará un rol determinante en la biodisponibilidad para que una molécula llegue a su sitio. Los múltiples vasos que hay en el espesor de la duramadre, compartimento subdural y piamadre, será otro factor a considerar, que disminuirá la llegada de fármacos a la médula, después de su administración epidural.

En el saco dural, la permeabilidad meníngea aumenta hasta alcanzar su valor máximo, próximo a un coeficiente de distribución octanol-buffer de 130, reproduciendo una relación bifásica como ocurre también en la piel y en la barrera hematoencefálica. Estos valores serían el reflejo de cómo las sustancias hidrofílicas y lipofílicas ajustan su paso a través de la aracnoides. En general, nuestros resultados coinciden con las observaciones de Vandenabeele 18 , aunque la morfología y tamaño celulares descritos muestran algunas diferencias. Nosotros encontramos que dentro de la lámina aracnoidea, las células aracnoideas de la capa barrera (tercera porción) no hacen contacto con las células neuroteliales (primera porción). Ambos planos celulares están separados por una membrana basal y un conjunto de fibras de colágeno, que daría cierta resistencia mecánica a esta membrana. Vandenabeele et al 18 , describieron una continuidad celular entre las células aracnoideas de la capa barrera y las células neuroteliales. La existencia de colágeno interpuesto entre ambas capas celulares, que a diferencia nosotros describimos, justificaría por qué el compartimento subdural se rompe siempre por el plano de las células neuroteliales, y no a través de las células aracnoideas de la capa barrera, algo más resistente, como ha sido descrito en trabajos previos 19,20 , en los cuales se estudió el origen del espacio subdural adquirido.

Entre las limitaciones del estudio debemos destacar el número de pacientes de los cuales se obtuvieron muestras. La posibilidad de conseguir este tipo de muestras es escasa dado el bajo número de pacientes con tumores de las raíces de la cola de caballo que se operan en nuestros hospitales. Además debe considerarse que no se forman fragmentos libres en todos los pacientes, sin que estos fragmentos estén afectados por la técnica quirúrgica, manteniendo una calidad óptima para su procesamiento. Cualquier alteración del tejido invalida la muestra para ser estudiada por microscopia electrónica de transmisión.

No obstante, a pesar del número de muestras, los hallazgos descritos se repitieron de forma homogénea en todas las imágenes analizadas.

En resumen, la lámina aracnoidea ocupa el 10% (35-40 μm) interno del total del saco dural (350 μm), y de esta lámina aracnoidea, sólo el 20% (5-8 μm) del espesor ocupado por un plano celular continuo de células aracnoideas asegura el efecto barrera de todo el conjunto, que justificaría la denominación de capa barrera dentro de la lámina aracnoidea. Las uniones especializadas de membrana entre estas células, obligarían a las moléculas a un paso transcelular, y en menor proporción, a un paso intercelular a través del estrecho desfiladero que limita el espacio intercelular.

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Mapeo neurofisológico en un glioma

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Unidad de Cirugía de la Epilepsia;
Hospital Universitario La Princesa.
Clínica Nuestra Señora del Rosario
(P. Pulido-Rivas, R.G. Sola).
Madrid, España.

Introducción. El mapeo neurofisiológico y la neuronavegación permiten un abordaje seguro al tumor a través del surco rolándico, minimizando el impacto sobre la función motora o somatosensorial. La resección guiada por fluorescencia permite definir el límite tumoral, lo que da lugar a una resección completa sin abandonar los límites tumorales ni afectar, por tanto, a las estructuras que lo rodean.

Caso clínico. Varón de 39 años, operado de un tumor situado en la región rolándica derecha. Con el paciente completamente anestesiado (propofol + remifentanilo), se realizó mapeo cortical, neuronavegación y resección guiada por fluorescencia con ácido 5-aminolevulínico. El estudio neurofisiológico tras la resección mostró una afectación mínima y muy localizada en los potenciales evocados somatosensoriales, que no se vio acompañada de ninguna manifestación clínica.

Conclusión. La cirugía del área rolándica puede realizarse con garantías de seguridad en un paciente anestesiado cuando se realizan estudios neurofisiológico, anatómico y biológico exhaustivos.

Palabras clave. Craneotomía anestesiada. Mapeo motor. Monitorización neurofisiológica intraoperatoria. Potenciales evocados somatosensoriales. Resección guiada por fluorescencia.

Abstract.-
Neurophysiological assisted transsulcal approach to a high grade glioma without affect neither motor nor somatosensory function Introduction. Intraoperative mapping and neuronavigation permitted a safe approach through the rolandic sulcus, minimizing the impact onto the motor or somatosensory functions. Fluorescence-guide resection defines a limit that allows a total resection without exceed the border of the tumor.
Case report. A 39-year-old man who was operated by a tumor placed into the rolandic area. With the patient anesthetized
(propofol + remyfentanil), we performed cortical mapping, neuronavigation and fluorescence-guide resection with 5-aminolevulinic acid. Post-resection neurophysiologic assessment showed a minor and highly localized effect onto the somato-sensory system.
Conclusion.
Rolandic area surgery can be safely performed in anesthetized patients when extensive neurophysiological, anatomical and biological assessments are performed.
Key words. Anesthetized craniotomy. Fluorescence-guided resection. Intraoperative neurophysiological monitoring. Motor
mapping. Somatosensory evoked potentials.

Introducción.-

La cirugía de la corteza cerebral y estructuras relacionadas (como la cápsula interna o las radiaciones talamocorticales) está asociada con un riesgo real de déficit neurológico posquirúrgico en el que se incluyen lesiones motoras o somatosensoriales [1].

Por esta razón, es absolutamente esencial identificar de manera fiable y segura las áreas elocuentes y tractos de especial relevancia. El mapeo neurofisiológico intraoperatorio (MNI) incluye un conjunto de técnicas capaces de identificar de forma certera estas regiones cerebrales elocuentes durante la cirugía, lo que evita, por tanto, la aparición de déficits neurológicos permanentes [1,2].

Durante los últimos años, la cirugía de la corteza cerebral con craneotomía en pacientes despiertos ha experimentado un nuevo impulso [3]. Aunque no se ha realizado un estudio bien controlado que compare esta técnica con el MNI en pacientes anestesiados, los estudios parciales no han detectado un incremento en la existencia de falsos negativos o falsos positivos en pacientes anestesiados [4-6]. Por tanto, la elección de uno de los dos métodos queda a la elección del equipo quirúrgico.
En este trabajo se describe el caso de un paciente intervenido por un tumor situado en el giro precentral derecho [7] sin déficit funcional, de modo que se ha permitido la resección completa del tumor. Para ello se han utilizado los avances más recientes en neurocirugía para mejorar la localización anatómica, optimizar la información funcional e identificar el tejido tumoral, como son, de hecho, las técnicas de neuronavegación, el MNI y la resección guiada por fluorescencia con ácido 5-aminolevulínico (5-ALA).
A pesar de la localización del tumor, se demuestra mediante estudios neurofisiológicos objetivos que las funciones motora y somatosensorial están perfectamente conservadas tras la resección.

Caso clínico.-

Varón de 39 años, diestro, con antecedentes de intervención neuroquirúrgica por astrocitoma de grado III en la región frontal parasagital izquierda en octubre de 2010, referido a la unidad de neurocirugía para la evaluación y el tratamiento de una lesión identificada en una prueba de imagen. El paciente presentaba un cuadro de inestabilidad subjetiva y mareo de un mes de evolución, por lo que acudió a otro centro, donde se le realizó una tomografía computarizada, dados sus antecedentes. En vista del resultado, se decidió el envío a la unidad de neurocirugía. Se realizó un estudio de resonancia magnética de 3 T que mostró la existencia de una pequeña masa ovoide en el giro precentral derecho (diámetro: 1,0-1,3 cm), que captaba contraste, pero sin edema (Fig. 1a). Anatomopatológicamente, correspondió con un astrocitoma de grado III.
El estudio de imagen de resonancia magnética posquirúrgico mostró la resección completa (Fig. 1b) y el paciente fue dado de alta, sin ningún déficit neurológico, a los cinco días de la intervención.
El paciente fue operado bajo anestesia general, con una inducción de propofol en bolo (1,5 mg/kg) y remifentanilo (1 µg/kg), mientras que el mantenimiento se realizó mediante anestesia intravenosa con propofol (6-7 mg/kg/h) y remifentanilo (0,3-0,5 µg/kg/h). Durante la intubación, se administró una dosis de bloqueante neuromuscular (bolo de succinilcolina de 20 mg) que no volvió a aplicarse.
Se realizó el MNI (32-canales Elite ®, Cadwell, Kennewick, EE. UU.) como sigue. Se realizó una electrocorticografía antes de la estimulación eléctrica de la corteza mediante una manta de 4 × 5 electrodos (Ad-Tech ®, Racine, EE. UU.) de 1,3 mm de diámetro y una separación entre electrodos de 1 cm. La banda de filtros fue de 1,5-1.000 Hz, con filtro de línea (notch a 50 Hz). La estimulación eléctrica cortical se realizó, inicialmente, a través de pares de electrodos de la propia manta, con el cátodo situado lo más lejos posible de la zona de estimulación y, posteriormente, una vez retirada la manta, mediante un estimulador monopolar (diámetro 1 mm; Medtronic ®, Jacksonville, EE. UU.) utilizado como ánodo, con el cátodo situado en scalp. En ambos casos se utilizaron trenes de 4-6 pulsos a 500 Hz, con una duración del pulso de 150 µs. La estimulación subcortical se realizó mediante el mismo estimulador y el mismo paradigma, pero invirtiendo la polaridad de la corriente, de modo que se utilizó la corriente catódica para la estimulación. El registro electromiográfico se realizó mediante pares de agujas subdérmicas, insertadas en los vientres musculares (12/18 mm, dependiendo del tamaño del músculo registrado; SGM ®, Ljubiceva, Croacia). Se utilizaron los siguientes músculos del lado contralateral del cuerpo: orbicular de los párpados, orbicular de los labios, bíceps braquial, tríceps, extensor de los dedos, flexor del carpo, musculatura de la eminencia tenar y abductor del quinto dedo.
Se realizaron potenciales evocados somatosensoriales (PESS) para la identificación del surco rolándico mediante la técnica de inversión de fase [8]. Para ello se utilizó un estimulador de corriente constante sobre el nervio mediano contralateral, con un par de electrodos autoadhesivos de contacto situados en la muñeca (Ambu ®, Baltorpbakken, Dinamarca). Se colocó un par de electrodos en punto de Erb. La banda de filtros utilizada fue de 10-1.500 Hz, sin notch, con trenes de 300 pulsos de 250 µs. La intensidad utilizada fue de 15 mA.

Figura 1. Clínica y resultados de potenciales evocados somatosensoriales (PESS).

Figura 1. Clínica y resultados de potenciales evocados somatosensoriales (PESS). Imagen de resonancia magnética, cortes axial y sagital previos a la cirugía (a) y de control tras la intervención (b), potenciados en T1; c) PESS antes (rojo) y después de la resección (azul). Fotografía que muestra la manta de electrodos tras la resección. Los círculos discontinuos corresponden a los mismos electrodos durante el registro anterior a la resección tumoral. Las líneas verticales discontinuas en cada par de registros corresponden al potencial N1. La cruz blanca indica el punto de aproximación normal más próximo al tumor (recuadro: fotografía del posicionado y neuronavegación).

La craneotomía se guió mediante un sistema de neuronavegación (Brainlab ®, Feldkirchen, Alemania). Tras la electrocorticografía, se realizaron PESS para la identificación del surco rolándico (Fig. 1c).
Inicialmente se estimuló a través de los propios electrodos de la manta para identificar la región motora correspondiente al antebrazo e identificar la mejor vía de acceso al tumor que implicara a las áreas motoras en menor grado. Se estimó que la vía más segura era a través del surco. La región de menor amplitud de los PESS más cercana al tumor se eligió como vía inicial de acceso. Con objeto de identificar las diferentes regiones motoras, el cirujano procedió a estimular en diferentes regiones del surco y giro adyacente (Fig. 2).
La iluminación con luz azul mostró la existencia de fluorescencia debido a 5-ALA en un tejido que mostró una leve tonalidad rojo-rosada. La resección se limitó al tejido fluorescente, que de este modo se utilizó como límite externo de la región que se debía resecar, evitando exceder los bordes tumorales y acceder a las fibras eferentes de la vía motora.
Después de la resección tumoral completa, se colocó nuevamente la manta de electrodos para realizar nuevamente PESS. Como se puede observar en la figura 1c, los PESS tras la resección resultaron muy similares a los obtenidos antes de la incisión cortical, excepto para el electrodo situado inmediatamente sobre la región de la incisión, que mostró una leve alteración en la parte final del potencial. El resto de los potenciales mostró ondas perfectamente superponibles a las obtenidas durante el registro de control. También se procedió a la estimulación motora mediante la sonda monopolar. Se obtuvieron respuestas de características topográficas y de intensidad de corriente similares a las registradas durante el estudio inicial.

Figura 2. Respuestas motoras tras estimulación cortical directa.

Figura 2. Respuestas motoras tras estimulación cortical directa en diferentes lugares para identificar la región de mejor aproximación al tumor. La imagen corresponde a la zona tras la resección tumoral, aunque los registros se obtuvieron mediante la estimulación monopolar durante la aproximación al tumor. Oris: orbicular de los labios; ED: extensor de los dedos; FC: flexor del carpo; Tenar: eminencia tenar; ADM: abductor del quinto dedo.

Discusión .-

En este trabajo hemos mostrado que es perfectamente posible intervenir a pacientes anestesiados de tumores situados en plena región rolándica (giros pre y poscentral), obteniendo una resección tumoral completa con un alto grado de seguridad y evitando la aparición de déficits neurológicos.
Hemos mostrado, además, que la afectación neurofisiológica que se produce con un abordaje adecuado es mínima. Esto se ha podido comprobar realizando nuevamente los potenciales evocados motores y los PESS tras la resección, demostrando que no hay una lesión motora significativa y observándose una mínima alteración somatosensorial que no fue clínicamente detectada por el paciente. De hecho, la vía quirúrgica de abordaje se seleccionó considerando el punto de menor distancia al tumor, junto con la existencia de umbrales motores más elevados (lo que demuestra una menor presencia de corteza motora o bien una mayor lejanía a ésta) y menor amplitud de los PESS (lo que sugiere la misma interpretación). Esta forma de abordaje se ha traducido en una ausencia completa de afectación clínica (el paciente era incapaz de referir ninguna zona de hipoestesia), corroborada por unas respuestas motora y somatosensorial finales prácticamente iguales a las observadas durante el estudio inicial.
Es cierto que se ha observado una mínima alteración en la parte posrolándica del PESS (N2) [8-10], es decir, la región más próxima a la vía de abordaje; sin embargo, esta alteración resultó lo suficientemente pequeña como para que el paciente no tuviera conciencia clínica de ella. Otra posibilidad es que la alteración reseñada se deba a edema local por el trauma quirúrgico, de modo que, en realidad, esa pequeña alteración no condicione la aparición de ninguna alteración somestésica una vez resuelta.
La craneotomía en pacientes despiertos operados de tumores situados en áreas corticales elocuentes se ha usado desde hace mucho tiempo y es absolutamente esencial cuando está implicada la función del lenguaje. En los últimos años, esta técnica ha experimentado una auténtica revitalización, incluso para intervenciones en regiones no directamente relacionadas con funciones del lenguaje [11-14]. Sin embargo, existe otra posibilidad para estos pacientes, como es la craneotomía con anestesia general [1]. Esta técnica puede emplearse también con seguridad en áreas corticales diferentes de la región rolándica [1,15]. La cirugía en pacientes anestesiados, en nuestra opinión, permite un mejor control de la situación por parte del equipo quirúrgico, por ejemplo, mediante la utilización de tubo endotraqueal, que mejora la ventilación del paciente, el mejor control de la tensión arterial o el disponer de más tiempo para repetir o realizar nuevas estimulaciones corticales o periféricas y, en consecuencia, profundizar en un estudio neurofisiológico más exhaustivo. Para el paciente, esta técnica permite, evidentemente, un menor nivel de ansiedad y puede utilizarse en pacientes cuya colaboración es difícil (como los niños o personas con retraso mental).
Todos estos beneficios deben compararse con una posibilidad diferente de déficit neurológico. Sin embargo, si la tasa de déficit neurológico iatrogénico no es mayor en los pacientes anestesiados, todos estos beneficios deberían considerarse como argumentos suficientes para indicar esta técnica en lugar de la craneotomía en pacientes despiertos para aquellas intervenciones situadas en o cerca de áreas elocuentes que no impliquen el lenguaje o funciones cognitivas específicas.
Este caso es un ejemplo especialmente relevante, por la demostración neurofisiológica de la indemnidad de los sistemas motor y somatosensorial, de una serie mayor que hemos realizado con las mismas técnicas neurofisiológicas y anestésicas en pacientes con patología verdaderamente rolándica y que en estos momentos está siendo analizada para su publicación.
Por tanto, hemos mostrado que el uso de técnicas neuroquirúrgicas modernas, como la neuronavegación, la resección guiada por fluorescencia y, especialmente, el MNI puede garantizar la seguridad necesaria para obtener unos resultados funcionales óptimos (con una mínima afectación somatosensorial) en tumores situados en el área perirrolándica, pero en un ambiente mucho más confortable tanto para el paciente como para el equipo quirúrgico.

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Correspondencia:
Dr. Jesús Pastor Gómez.
Servicio de Neurofisiología Clínica.
Hospital Universitario La Princesa.
Diego de León, 62. E-28006 Madrid.
Fax: +34 914 013 582.
E-mail: jpastor.hlpr@salud.madrid.org
Financiación:
Proyecto PS09/02116 del Plan Nacional de Investigación Científica, Desarrollo e Innovación Tecnológica (I+D+I), Instituto de Salud Carlos III, Subdirección General de Evaluación y Fomento de la Investigación.

Aceptado tras revisión externa: 08.01.13.
Cómo citar este artículo: Pastor J, Pulido-Rivas P, Sola RG.
Mapeo neurofisiológico en un glioma de alto grado intervenido mediante abordaje transulcal en la región rolándica. Rev Neurol
2013; 56: 370-4. © 2013 Revista de Neurología

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La organización del Congreso está dirigida por el doctor Miguel A. Arraez, Jefe del Servicio de Neurocirugía del Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Málaga).
Toda la información del Congreso se puede encontrar en el siguiente documento:

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Autor: Dra. Gloria Santos Pérez

Recientemente se ha presentado el nuevo libro de la doctora Gloria Santos Pérez del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid.

La tendencia de la medicina hacia la superespecialización, permite la progresión en áreas complicadas, como en los pacientes neuroquirúrgicos, donde los avances tecnológicos han conseguido importantes mejoras en el diagnóstico y tratamiento. Ejemplo excepcional es el campo de la Neurorradiología intervencionista, que ha permitido el tratamiento no invasivo, complementario o sustitutivo de patologías complejas, como las malformaciones o aneurismas cerebrales. Así mismo, el uso de los nuevos métodos diagnósticos y de monitorización (TAC portátil, los modernos sistemas de neuronavegación, cada vez más precisos)
ha logrado reducir la lesión cerebral secundaria a la cirugía y, por tanto, las complicaciones postoperatorias consiguiendo, a la vez, el abordaje de lesiones cada vez más complicadas.

Este libro guía al clínico que se ocupa de vigilar el postoperatorio, hacia el despistaje de las complicaciones específicas de este grupo de pacientes.

Adicionalmente, los pacientes neuroquirúrgicos son susceptibles de una gran variedad de procedimientos, desde la más común cirugía tumoral hasta la vascular compleja, vertebromedular o, más específicas, como las de epilepsia o estimulación cerebral profunda.
El libro recoge la contribución de distintos grupos profesionales involucrados en el tratamiento de estos pacientes: neurocirujanos, neurofisiólogos, anestesiólogos, neurorradiólogos, intensivistas, enfermeras de reanimación, neurólogos, nutricionistas, endocrinólogos, rehabilitadores, etc. Se incluye una versión reducida de la “Guía de práctica clínica. Recomendaciones de actuación en la Hemorragia Subaracnoidea” del Grupo de Neurociencias de la Sociedad Española de Anestesiología (SEDAR).

Prologo del libro realizado por el Dr.García de Sola:

Los quirófanos son el lugar más diferenciado e imprescindible para que un hospital moderno pueda ser considerado como tal. Y si nos detenemos a estudiar la situación, muchas de las estructuras hospitalarias han surgido recientemente, o se han reforzado, como respuesta a las necesidades impuestas por el acto quirúrgico: Imagen diagnóstica, consultas, cuidados intensivos postquirúrgicos…
La especialidad de Anestesia es inherente al acto quirúrgico y ha ido evolucionando con la complejidad quirúrgica, generando recientemente las Unidades de Reanimación Anestésica. Éstas han permitido prolongar la situación quirúrgica, haciendo más armónica la transición entre el momento quirúrgico, en que el paciente es agredido y ayudado a soportar esta agresión, hasta el momento en que recupera su capacidad de valerse por sí mismo, sin soporte respiratorio, cardiocirculatorio ni metabólico.
Si nos detenemos a pensar en los posibles pasos por los que un cirujano ha de pasar hasta obtener una capacitación profesional de alto nivel, se podrían distinguir varias etapas a cubrir:

1. Ejecutar el acto quirúrgico bien, correctamente. Aunque suponga ir cuidadosamente y “perdiendo tiempo”.
2. A medida que se ejecutan los pasos quirúrgicos con mayor habilidad y destreza, el tiempo quirúrgico se va acortado. La intervención se hace más ágil y rápidamente. El paciente está menos tiempo expuesto a las condiciones quirúrgicas, antinaturales.
3. La conjunción de habilidad, destreza y tiempo de ejecución corto, le da al arto quirúrgico un aspecto técnicamente impecable. Pero hay que añadir otro nuevo factor: que estéticamente sea correcto, “atractivo”. Esto le da al acto quirúrgico un aspecto que roza el nivel artístico.
4. Cuando se hacen las cosas correctamente, el ejecutor experimenta una sensación especial, que hace que al cirujano le guste lo que hace: por el acto quirúrgico en sí mismo y por los resultados brillantes que se consiguen.
5. Siempre hay que plantearse si es posible mejorar o incluso cambiar hacia técnicas menos complejas o agresivas para obtener aún mejores resultados.

En este contexto, el anestesista tiene un papel esencial. Nos soporta en la primera etapa y nos ayuda calladamente en las otras. Él o ella necesitan, igual que nosotros, tiempo y experiencia para conseguir cubrir las mismas etapas. Y muchas veces se nos olvida que ellos nos ayudan a ser brillantes. Pero les ayudamos a ellos ¿
Hay que comprender que el anestesista y el cirujano son, probablemente, el equipo multidisciplinario más eficaz y necesario en el hospital. Por eso, para que funcione y cubra las etapas que hemos referido hacen falta dos condiciones: Que se reduzca el número de participantes en ese equipo, haya una tendencia hacia la superespecialización en Anestesia, como la hay ya en Neurocirugía. Y que se de un ambiente en que prime la cordialidad o, mejor, incluso la amistad. Son muchas horas juntos, con momentos muy difíciles. Solamente la conjunción de inteligencia y afecto hacen posible superarlos.
Este ambiente ha de prolongarse en las Unidades de Reanimación Anestésica. En ellas se van a conjugar tres factores esenciales para cuidar al paciente quirúrgico, que giran alrededor del conocimiento: A.- Conocimiento de la fisiopatología postquirúrgica. B.- Conocimiento real, práctico, presencial, del acto quirúrgico que se acaba de realizar. Si se abandona el ambiente quirúrgico durante una larga etapa profesional, o no se ha presenciado y asistido con asiduidad a los quirófanos, no se debería estar capacitado parar continuar la atención del paciente quirúrgico. Con este tipo de profesionales solamente la correcta ejecución del acto quirúrgico por parte de anestesista y cirujano permiten que el paciente salve la situación. El apoyo de la Unidad es muy tangente. Y no se progresa, no es posible diseñar nuevas alternativas ante problemas complejos. C.- Conocimiento como personas. Porque también en las Unidades de Reanimación Anestésica se producen situaciones tensas, complejas, con necesidad de decisiones conjuntas basadas en conocimientos y experiencia. En esos momentos es esencial la cordialidad, el respeto a las ideas de los demás. Los protocolos, en estas ocasiones, salvan menos vidas que el saber actuar como compañeros y como profesionales.
En este contexto, no cabe duda que si, además, se tiene un proceder unánimemente consensuado, con protocolos realizados al unísono entre anestesistas y cirujanos, las Unidades de Reanimación Anestésica conseguirán el nivel óptimo para ofrecer el lugar más seguro para el paciente recién intervenido.
Esta ha sido la finalidad de este libro y es de agradecer el trabajo de la Dra, G. Santos reuniendo a los diferentes especialistas en Neuroanestesia y Neurocirugía para ofrecer este libro que sirva de guía de cómo llevar a cabo, conjuntamente, nuestra labor en quirófano y en esa sala quirúrgica donde el paciente continúa bajo el cuidado de ambos hasta que recobra su independencia.
No me cabe duda de que este libro va a ser un hito en nuestro país en el cuidado del paciente neuroquirúrgico.

Índice de capítulos:

• Aspectos generales.
• Medicina basada en la evidencia en el paciente neuroquirúrgico.
• Manejo práctico de problemas neurológicos comunes.
• Monitorización neurológica.
• Indicaciones.
• Neuroprotección. Neurointensivos. Neurorradiología intervencionista.
• la “nueva“ especialidad.
• Descripción y manejo de complicaciones en el perioperatorio.
• Consideraciones prácticas de manejo según el tipo de patología.
• Consideraciones prácticas en neuropediatría.
• Paciente politraumático.
• Consideraciones éticas sobre la limitación de esfuerzo terapéutico en el paciente neurológico.
• Muerte encefálica.
• Preservación del donante.

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