Tema 12.- Espondilosis Cervical


DISCO INTERVERTEBRAL

Antes de adentrarnos en las lecciones de espondilosis cervical y hernia discal lumbar, sería conveniente un breve recuerdo de la anatomía y función del disco intervertebral.

El disco intervertebral es una estructura colocada entre vértebra y vértebra, para permitir la articulación entre ellas. Va a trabajar como una rótula, permitiendo movimientos de flexo-extensión, lateralización y rotación. Consta de los siguientes componentes:

  • Núcleo pulposo: parte central, procedente de la notocorda, de consistencia semigelatinosa, compuesta por mucopolisacáridos y fibrillas de colágena, sin vascularización (al nacer tiene una cierta vascularización. que se va perdiendo durante la primera década), con características viscoelásticas y con un contenido en agua del 90% (que se va perdiendo a medida que la persona envejece). Su misión es soportar la carga y transmitirla al anillo fibroso que lo contiene.
  • Anillo fibroso: encierra el núcleo pulposo dentro de un estuche formado por capas de fibrocartílago, cuyas fibras están cruzadas a manera de las capas de una cebolla; más grueso en su parte anterior que posterior y se une a los platillos cartilaginosos en las zonas periféricas de los cuerpos vertebrales.
  • Platillos vertebrales: zonas de unión con la vértebra superior e inferior, constituidos por cartílago hialino que se dispone entre la cortical-esponjosa vertebral y el núcleo pulposo.

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    Fig. 1.- Esquema de vértebras y disco intervertebral

UNIDAD FUNCIONAL VERTEBRAL

Si repasamos la anatomía, las vértebras son estructuras óseas muy complejas que constan de dos elementos bien diferenciados:

  • Cuerpo vertebral: Es la parte más consistente y sirve para soportar la carga. Su unión va a constituir la columna vertebral.
  • Anillo o arco posterior: Adosado al cuerpo vertebral, su unión va a acabar formando un canal en donde se aloja la médula espinal:canal medular.

En cada unidad funcional vertebral (cada 2 vértebras adyacentes), hay varios elementos comunes e importantes de recordar:

  • Articulaciones interapofisarias: A nivel medio del arco posterior se sitúan las apófisis articulares, cuya misión es completar las estructuras que permiten la articulación y sujeción de una vértebra con otra. De forma que cada vértebra se sostiene sobre la otra con una estructura en forma de trípode (disco intervertebral y ambas articulaciones posteriores). El fallo en una de las patas de este trípode puede dar lugar a inestabilidad funcional. Otro concepto importante en relación con estas articulaciones es que son congruentes con la articulación principal entre los cuerpos vertebrales; de forma que si comienza a degenerar el disco intervertebral, se inicia también un proceso de desgaste en dichas articulaciones.

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    Fig. 2.- Columna vertebral, se observan las vértebras, los discos y raices nerviosas

  • Pedículos: Parte más anterior de los arcos, que unen las apófisis articulares con los cuerpos vertebrales. Los pedículos de un mismo lado van a formar el contorno superior e inferior del agujero de conjunción, por donde salen las raíces medulares.
  • Agujero de conjunción: Como hemos dicho, está formado por los pedículos vertebrales en su parte superior e inferior. Su parte más anterior está formada por el anillo fibroso y la parte posterior de ambas vértebras. Su parte más posterior está constituida por la articulación interapofisaria.
  • Ligamentos: A recordar el ligamento interespinoso y ligamentos amarillos, con misión de limitar la flexión excesiva; así como la cápsula y ligamentos de las articulaciones posteriores interapofisarias. También hay que tener en cuenta los ligamentos vertebral común anterior y posterior, que recorren toda la columna, por delante y detrás respectivamente de los cuerpos vertebrales.

CONCEPTO DE ESPONDILOSIS

Es un proceso de degeneración progresiva de los discos intervertebrales. Se va a asociar a una reacción ósea con la formación de osteofitos y deformación artrósica de la columna vertebral.

Es la causa mas frecuente de compresión medular y radicular a nivel de columna cervical en personas mayores de 50 años.

ETIOPATOGENIA

A.- Degeneracion del disco

La degeneración del disco intervertebral se produce por diferentes factores:

- Alteración en la composición del núcleo pulposo, por deshidratación progresiva del disco por la edad, menor vascularización, cambios bioquímicos en los mucopolisacáridos, etc.

- Factores mecánicos, por estrés continuado debido a excesos de carga o posturas inadecuadas.

- Factores genéticos, más frecuente en determinadas familias.

Hay una serie de factores que además contribuyen a aumentar la artrosis cervical, como son los traumatismos, el estrés profesional o malformaciones congénitas a nivel cervical (Klippel-Feil).

El desgaste del disco intervertebral puede desencadenar un proceso reparativo óseo que conduzca a la formación de espolones óseos uosteofitos, que llegar a estenosar el canal medular o los agujeros de conjunción.

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Fig. 3.- RX columna cervical con degeneración del espacio C5-C6

B.- Hernia discal

Como a nivel lumbar, aunque menos habitual, se puede producir un prolapso del núcleo pulposos hacia atrás. Esto es más frecuente entre C5-C6 y C6-C7 por su mayor movilidad.

En general suele precederla un proceso de deshidratación del núcleo pulposo, que hace que el anillo fibroso tenga que soportar mayor tensión y de forma más irregular. De esta forma, el anillo va sufriendo desgarros hasta que un esfuerzo más importante puede provocar su rotura definitiva y una herniación brusca del núcleo pulposo.

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Fig. 4.- Esquema de hernia discal

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Fig. 5.- Mecanismo de producción de las hernias

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Fig. 6.- RM sagital y axial. Se observa compresión medular y radicular por hernia discal

FISIOPATOLOGIA

La clínica que va a ocasionar la espondilosis cervical, se puede explicar por la puesta en marcha de los siguientes procesos:

1.- Estenosis de Canal

Las articulaciones (disco intervertebral, apófisis unciformes y apófisis interarticulares) son sometidas a esfuerzos mecánicos continuados y anómalos. Su degeneración artrósica da lugar a la formación de osteofitos que, junto con los fragmentos de disco protruídos, dan lugar a afectación de las raíces por estenosis de los agujeros de conjunción o a afectación medular por estrechamiento del canal espinal.

Es raro, pero determinados individuos presentan de partida un componente congénito de estenosis de canal, que va a hacer aparecer más precozmente los síntomas. O el ya referido síndrome de Klippel-Feil.

Hay factores dinámicos que acentúan la estenosis. Así, durante la extensión de la columna cervical el ligamento amarillo protruye en el canal, o durante la flexión la duramadre se tensa y se viene hacia delante.

El resultado final es una compresión medular y una isquemia medular crónica, ambas de carácter progresivo.

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Fig. 7.- RM cervical con estenosis de canal por osteofitos

2.- Estenosis del Agujero de Conjuncion

Si observamos en un libro de anatomía los componentes de un agujero de conjunción (por delante y detrás tiene una articulación) y añadimos los procesos artrósicos, es fácil entender cómo los osteofitos que se producen y la disminución del espacio intervertebral acaban ocasionando una estenosis a este nivel, con afectación por compresión de las raíces medulares.

3.- Afectación de la vascularización

A nivel cervical y engarzada en las vértebras camina la arteria vertebral. Ésta se puede ver afectada por el proceso artrósico, que puede llegar a estenosar su paso a través los apófisis transversas.

Una compresión de una  arteria radicular a nivel del agujero de conjunción podría producir una isquemia medular.

Finalmente, la compresión o los microtraumatismos de la arteria medular anterior sobre los osteofitos posteriores puede dar lugar a isquemias medulares más complejas.

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Fig. 8.- Columna cervical. Se observa la situación de las arterias vertebrales

CLINICA

En la clínica podemos distinguir cuatro tipos de cuadros, aisladamente o combinados:

A.- Dolor cervical o cervicalgia

Suele ser el síntoma inicial. Producido por la degeneración discal y afectación de anillo fibrosos, así como articulaciones interapofisarias. A esto se puede sobreañadir el dolor por contractura muscular refleja mantenida.

El paciente se presenta con dolor en parte posterior del cuello y con el cuello rígido y doloroso a la movilización.

B.- Radiculopatía

Se trata de dolor proximal irradiado por dermatomas de extremidades superiores. Puede acompañarse de parestesias en zonas distales, con afectación sensitiva, motora o mixta.

Si el cuadro es agudo suele ser una hernia discal. La hernia discal cervical es menos frecuente que a nivel lumbar. Es más habitual en gente joven o tras un traumatismo cervical. Produce una afectación radicular selectiva. Más rara vez puede ser una herniación masiva, con fenómenos de compresión medular o incluso sección medular.

Por lo general, el cuadro es crónico y está relacionado con una compresión radicular de tipo espondilótico.

Los grados de afectación radicular (debido a la menor o mayor protección  de mielina) van a ser: en primer lugar aparece el dolor, posteriormente déficits de sensibilidad y, por último, pérdida de habilidad y de fuerza en la mano y resto de extremidad superior.

Los niveles más frecuentes de afectación son, de forma muy resumida:

C5-C6 (afectación de la raíz C6): Dolor e hipoestesia hasta el 1-2 dedos de la mano. Reflejo bicipital disminuido.

C6-C7 (afectación de la raíz C7): Dolor e hipoestesia en los últimos dedos de la mano. Reflejo tricipital disminuido.

C.- Mielopatia cervical

La espondilosis cervical va a afectar de forma muy lentamente progresiva a la médula espinal, debido a dos procesos superpuestos: compresión directa medular por los osteofitos y procesos de isquemia medular, por microtraumatismos en la dinámica cervical.

El cuadro es similar a una compresión medular por procesos intramedulares, aunque más insidioso y menos recortado que el visto en la lección anterior.

Al final el paciente va a tener un cuadro similar al siringomiélico o a los tumores intramedulares, aunque mucho más marcado en cuanto a afectación motora y menos en cuanto a afectación sensitiva:alteraciones de la marcha por paraparesia espástica progresiva, junto con pérdida de habilidad y fuerza en extremidades superiores. En la exploración hay una abolición de reflejos en miembros superiores(afectación de 2ª neurona) y exaltación en miembros inferiores(afectación de la vía piramidal), incluso con clonus y Babinski según la intensidad del cuadro. Muy tardíamente pueden aparecer alteraciones de esfínteres.

D.- Insuficiencia vertebrobasilar

La compresión de la arteria vertebral por osteofitos puede ocasionar cuadros de mareos con la rotación de la columna cervical.

Es muy discutida la posibilidad de afectación vascular por espondilosis cervical. Aunque hay casos en los que es posible objetivar la estenosis de la arteria vertebral durante la realización de una angiografía y el giro del cuello.

DIAGNOSTICO

Rx de Columna Cervical

Se van a apreciar varios tipos de alteraciones:

– Signos degenerativos en el cuerpo vertebral, con deformaciones y osteofitos

– Disminución  de los espacios intervertebrales y del diámetro ántero-posterior cervical (< 11 mm), en la Rx lateral.

– Rectificación e incluso inversión de la lordosis cervical fisiológica.

– Rx ántero-posterior: Es menos descriptiva que la proyección lateral. Podemos apreciar afectación de la morfología de los cuerpos vertebrales, alteraciones en la alineación….

– Rx oblicuas: específicas para apreciar agujeros de conjunción y afectación de articulaciones interapofisarias.

– Rx dinámicas: Son muy útiles. Al paciente se le toman proyecciones laterales en flexión y extensión de la columna cervical. Se puede observar una disminución de la movilidad en alguna unidad funcional vertebral o, todo lo contrario, inestabilidad con subluxaciones.

RM

Es la prueba de elección. Se pueden diferenciar fácilmente:

– Imágenes de hernia discal y su relación con agujeros de conjunción y médula.

– Imágenes de osteofitos y su relación con agujeros de conjunción y médula

– Signos de afectación medular (hiperintensidad en T2), en los casos de mielopatía.

– La Angio-RM nos puede dar imágenes de las arterias vertebrales a su paso por la columna cervical.

TAC

Menos útil que la RM, aunque puede ayudarnos a definir diferencias entre imágenes equívocas de osteofitos y hernia discal.

Complementa a la RM en la valoración de la afectación de las articulaciones interapofisarias.

El TAC helicoidal nos puede dar reconstrucciones en 3-D, sobre todo en casos de estenosis segmentarias o de inestabilidad con subluxaciones.

EMG

Puede ser útil en casos de afectación de varios espacios discales a la vez, para distinguir la raíz más afectada.

TRATAMIENTO

A.- Médico

- Reposo funcional de la columna cervical. Si es necesario, collarín cervical para inmovilización.

- Aconsejar almohadas de forma que duerma la persona con la columna cervical alineada con el resto de la columna.

- Antiinflamatorios

- Analgésicos a demanda

- Miorrelajantes, sobre todo por la noche.

- Rehabilitación

B.- Quirúrgico

1.- Hernia discal cervical o radiculopatía por osteofitosis segmentaria.

En la actualidad se realizan técnicas de extirpación del disco y osteofitos por vía anterior (microdiscectomía). Hoy día se ha conseguido sofisticar y estandarizar la técnica quirúrgica, consiguiendo niveles muy altos de eficacia, gracias a la utilización de equipamiento e instrumental microquirúrgico y motores de alta velocidad.

Tras la microdiscectomía se lleva a cabo, en el mismo acto quirúrgico, la fijación o artrodesis de la unidad funcional vertebral, utilizando hueso homólogo (obtenido de la cresta ilíaca) u otras técnicas (placas-tornillos cervicales, sustitutivos de hueso como la hidroxiapatita o el fosfato tricálcico, cilindros o cajas de titanio, material inerte en forma de tornillo, etc). Quedan así las dos vértebras soldadas, manteniendo el espacio fisiológico habitual entre ellas de forma que queden ampliados también los agujeros de conjunción.

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Fig. 9.- Imagen quirúrgica del injerto óseo colocado en el espacio intervertebral

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Fig. 10.- RX lateral de columna cervical. Control radiológico tras colocar una placa para realizar la artrodesis

2.- En los casos de mielopatía cervical  se puede realizar:

  • Descompresión por vía anterior, con técnicas similares a la microdiscectomía, aunque en ocasiones haya que llegar a realizarcorporectomías por vía cervical anterior, resecando uno o más cuerpos vertebrales y discos adyacentes. Se coloca a continuación un injerto óseo del propio paciente, fijados con una placa de titanio con tornillos a las vértebras superior e inferior.
  • Descompresión por vía posterior, mediante la realización de laminectomía cervical de los espacios afectados, con extirpación del ligamento amarillo.

 

 

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