Tema 14.- Sección Medular


TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES

INTRODUCCIÓN

Se aconseja repasar en el Tema XI sobre Compresión Medular el recuerdo anatómico y funcional sobre la médula espinal y sus raíces, así como la estructura de una unidad funcional vertebral que se expone en el Tema XII sobre Espondilosis Cervical.

SECCIÓN MEDULAR

CONCEPTO

Se entiende por sección medular la interrupción más o menos completa y definitiva de la conducción medular. Bien por solución de continuidad o por inhibición funcional, transitoria o no.

ETIOLOGÍA

Se debe fundamentalmente a traumatismos raquimedulares y accidentes quirúrgicos, bien por acción directa sobre la médula o por mecanismos vasculares indirectos.

CLÍNICA

Se distinguen clásicamente tres estadios:

I.- Shock espinal.- Duración variable, entre 3 días y 3 semanas. Aparece de forma brusca, por debajo del nivel de sección:

o Pérdida de fuerza: Plejia flácida, con reflejos abolidos.

o Pérdida de sensibilidad: Anestesia y analgesia

o Pérdida de reflejos cutáneos

Síndrome vegetativo. Su gravedad puede condicionar la evolución:

a. Alteraciones pulmonares

- Puede llegar a edema agudo de pulmón

b. Alteraciones abdominales

- Ileo paralítico

c.   Trastornos vasomotores

- Hipotensión arterial

- Inestabilidad térmica

- Ülceras cutáneas

d. Alteraciones de esfínteres

- Retención vesical, con distensión y globo vesical

- Estreñimiento

Es similar a la fase del impacto en el caso de los traumatismos craneoencefálicos. Hay un cese de función medular, que posteriormente se va a ir recuperando, consiguiendo autonomía la médula con respecto al encéfalo o iniciándose de nuevo la conexión.

Nada en el estadio de shock nos puede asegurar que no se va a recuperar la función medular.

II.- Fase de recuperación y readaptación

A.- Favorable: Recupera de forma progresiva:

- Sensibilidad

- Reflejos

- Fuerza y movilidad

B.- No favorable. Van a quedar lesiones permanentes, completas o incompletas:

- La 2º neurona medular recupera su función y se hace independiente de la 1ª neurona. Por lo que se va a establecer una plejia espástica (mono, para tri o tetra), por afectación de la vía piramidal o de la 1ª neurona.

- Anestesia

- Pueden aparecer dolores por desaferentización

- Alteraciones tróficas y de esfínteres

III.- Fase de lesión establecida

1.- Sección medular completa

· Para o tetraplejia espástica

· Anestesia por debajo del nivel de sección

· Se exacerban los reflejos cutáneos

- Espasmos en flexión

· Alteraciones:

- Vesicales: retención

- Intestinales: estreñimiento

- Tróficas: úlceras de decúbito

· Dolor neuropático o por desaferentización

2.- Sección medular incompleta.

Pueden darse varios cuadros, de los que hay que destacar:

· Hemisección medular o síndrome de Brown-Séquard

- Pérdida de fuerza ipsilateral

- Pérdida contralateral de la sensibilidad al dolor y temperatura.

- Pérdida de sensibilidad profunda ipsilateral

· Síndrome centromedular de Schneider

- Paresia flácida en miembros superiores (afectación de 2ª neurona)

- Disminución termoalgésica en miembros superiores

- Dolores por desaferentización en miembros superiores

- No afectación de miembros inferiores o menos acusada que en extremidades superiores. Esta paresia es espástica (afectación 1ª neurona).

Podría ser considerado como un síndrome siringomiélico de   instauración brusca.

TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES

INCIDENCIA

La incidencia de traumatismos raquimedulares es proporcional al grado de desarrollo industrial de un país. Representan, por ejemplo, el 0.2 % del total de admisiones de un centro hospitalario ubicado en una zona industrial.

La mayoría de las lesiones vertebrales ocurren en la primera y segunda vértebras cervicales, cuarta a sexta cervical y decimoprimera dorsal a segunda lumbar.

Son lesiones propias de adultos jóvenes entre 20 y 30 años, preferentemente varones. Se admite que anualmente, en una población de un millón de habitantes, se producen 50 casos nuevos de lesión medular traumática, el 72 % en individuos menores de 40 años.

La mortalidad global precoz oscila entre el 5 y 20 %, dependiendo del nivel lesionado, siendo mayor para los segmentos superiores.

En líneas generales, se considera que en las fracturas con o sin luxación acompañante, la complicación neurológica oscila alrededor del 20 %, siendo más frecuente en las lesiones de los segmentos cervical y dorsal.

ETIOLOGÍA

Los accidentes de tráfico, laborales y otras causas, como inmersión en aguas poco profundas, accidentes deportivos, agresiones y heridas penetrantes, son sus responsables.

Los accidentes industriales, con mayor frecuencia afectan a las vértebras dorso-lumbares. Los accidentes en los que la fuerza se aplica sobre el cráneo, afectan a la región cervical.

FISIOPATOLOGÍA

Mecanismos de producción

La lesión espinal se debe a las fuerzas que actúan sobre un segmento de la columna vertebral, originando:

1.- Flexión: ruptura de los ligamentos posteriores con o sin lesión ósea asociada.

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Fig. 1.- Rotura de ligamentos por flexión

2.- Compresión axial: Puede originarse una fractura conminuta del cuerpo vertebral, con fragmentos óseos retropulsados en el interior del canal raquídeo. Los ligamentos posteriores permanecen intactos.

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Fig. 2.- Fractura vertebral por compresión axial

3.- Flexión-compresión axial: Produce tres grados de lesiones:

- Fractura en cuña, con aplastamiento del cuerpo vertebral menor del 50% de su altura, Generalmente los elementos óseos y ligamentos posteriores están indemnes.

Fractura en cuña del cuerpo vertebral, con aplastamiento que excede el 50% de su altura. Se acompaña habitualmente, de rotura de ligamentos posteriores, con o sin fractura del arco posterior.

Fractura estallido, con fragmentos óseos invadiendo el canal, lesión de ligamentos posteriores y frecuentemente acompañada de fractura del arco posterior.

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Fig. 3.- Fractura estallido

4.- Flexión-rotación: Provoca una fractura-luxación, con el fragmento craneal rotado sobre el caudal. Las fuerzas de flexión producen una fractura en cuña o estallido, mientras que las de rotación provocan fractura de la apófisis articular de la vértebra inferior.

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Fig. 4.- Fractura por flexión-rotación

5.- Hiperextensión: Originan una lesión ligamentosa anterior con desplazamiento hacia atrás del segmento craneal. Puede haber una lesión del disco y frecuentemente se desprende un fragmento óseo de uno de los ángulos anteriores del cuerpo vertebral, que es arrancado junto con el ligamento vertebral común anterior.

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Fig. 5.- Fractura por hiperextensión

Inestabilidad vertebral

Dependiendo de las estructuras vertebrales lesionadas (cuerpo o componentes del arco posterior), las fracturas pueden ser estables o inestables. La inestabilidad se define como la pérdida de la capacidad de la columna, en condiciones normales, para mantener las relaciones fisiológicas entre cada vértebra. De forma que se produce lesión de médula o raíces, o se desarrolla deformidad vertebral con dolorsecundario a los cambios estructurales.

El concepto de inestabilidad es complejo y en ocasiones difícil de definir. Aparte de que su demostración implicaría un riesgo de lesión neurológica. Por lo que se intenta llegar a conceptos claros de mínimos que implicarían inestabilidad y, por consiguiente, van a requerir tratamientos de estabilización y fijación del segmento afectado. En este sentido, se considera una columna inestable cuando cumple dos de las siguientes condiciones:

- Perdida de la integridad del cuerpo vertebral.

- Perdida de la integridad de los ligamentos o arco posterior

- Pérdida de la alineación de la columna por angulación o traslocación.

Lesión neurológica

La índole de la lesión neurológica, que complica el traumatismo vertebral va a depender:

- de la agresión mecánica al tejido nervioso, médula o raíces

- de los fenómenos reactivos precoces de carácter vascular, desencadenados por el trauma

- de los cambios evolutivos de degeneración y regeneración, peculiares del tejido nervioso

Se podrían distinguir varios tipos de lesión medular, conmoción, contusión y transección, muy similares a lo referido en el capítulo acerca de los traumatismos craneoencefálicos. Pero hoy día la RM y su capacidad de apreciar la estructura medular con cierta nitidez, hace obsoleta esta clasificación, primando las características clínicas ya referidas

Las lesiones radiculares son debidas a fuerzas de tracción, destacando las del plexo braquial. En estos casos, la médula puede lesionarse en el punto en que la raíz es arrancada.

En algunos casos se observa un empeoramiento neurológico de una lesión ya establecida, apareciendo lesiones secundarias. Las causas de este deterioro se agrupan bajo el nombre de mielopatia posttraumática. Sus formas más importantes son:

Degeneración de la médula, siringomielia postraumática o mielopatía quística postraumática.

Es la más frecuente. Se forman cavidades o quistes en el interior de la médula, de mayor amplitud en el lugar de la lesión inicial. Son provocados por la reabsorción y disolución de los focos hemorrágicos y el contenido del quiste acaba siendo un líquido de composición similar a la del LCR. Los quistes pueden aumentar de tamaño en el tiempo, disecando y comprimiendo el tejido sano, provocando un empeoramiento clínico del enfermo.

Mielopatía por aracnoiditis.

La persistencia de un relieve óseo en el canal raquídeo, que roce repetidamente la médula, lleva a una inflamación meníngea crónica adhesiva. El resultado es la desmielinización progresiva marginal de la médula y raices próximas.

Mielopatías tardias postestenosis.

Debidas a estenosis vertebrales postraumáticas. En la región cervical es donde ocurren principalmente.

CLINICA

Depende de la intensidad de la lesión y de su topografía, tanto en el plano horizontal (hemisección, afectación centromedular…) como vertical (nivel de afectación medular).

El diagnóstico del nivel queda resuelto generalmente con la clínica y los estudios radiológicos.

Más difícil es precisar la intensidad de la lesión y su extensión en el plano horizontal en la fase aguda, como ya hemos dicho.

DIAGNOSTICO

Tenemos a nuestra disposición el estudio radiológico simple y el TAC, con capacidad de obtener unas imágenes muy correctas y rápidas de la lesión vertebral, durante la fase aguda.

La RM nos va a dar información complementaria y precisa sobre la situación del canal vertebral (hemorragia, fragmentos discales u óseos) y el grado de afectación medular.

En determinadas regiones (unión cérvico-medular) la RM es la prueba de elección  para visualizar la lesión traumática vértebro-medular.

TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES DE LA REGION CERVICAL

La columna cervical es la parte mas móvil de la columna vertebral, siendo posible en ella los movimientos de flexión, extensión y rotación.

Los traumatismos de la columna cervical son los más frecuentes y másseveros neurológicamente, en especial los que afectan a las tres primeras vértebras.

Podemos dividirlos en lesiones que afecta a atlas y axis y lesiones de C3 a C7.

Las lesiones por flexión se producen cuando la cabeza se desplaza hacia delante al mismo tiempo que se aplica la fuerza. Aparece en colisiones entre vehículos, accidentes de inmersión, caídas hacia atrás y golpes en vértex con la columna flexionada.

Las lesiones por extensión se encuentran cuando la cabeza se desplaza hacia atrás tras la aplicación de la fuerza. La causa más frecuente son los accidentes de tráfico por aceleración brusca, caída hacia delante…     Si existe una estenosis sobreañadida del canal raquídeo, congénita o adquirida, la lesión se agrava. Esto explica la frecuencia de lesión medular en ancianos que sufren una caída hacia delante.

Las lesiones por lateroflexión son causadas por un impacto recibido sobre la región lateral del cráneo o del raquis cervical. Son las menos frecuentes.Se produce un aplastamiento, por acuñamiento lateral de la mitad de un cuerpo vertebral y desgarro de los ligamentos posteriores del lado contrario.

Las lesiones por compresión se deben a una fuerza axial aplicada en el vértex craneal, que se transmite a lo largo del eje de la columna.

Clasificación

- Luxación atlanto-occipitales

- Fractura del atlas

- Luxación atlanto-axial

- Fractura del axis

- Lesiones en la columna cervical inferior (C3 a C7).

LUXACION ATLANTO-OCCIPITAL.

Se produce por ruptura de las estructuras ligamentosas que unen el occipital con el complejo atlantoaxial. Puede ser anterior o posterior y cursar con lesión de las arterias vertebrales.

La lesión medular completa a este nivel es mortal.

El tratamiento requiere fijación de la luxación por artrodesis occipitocervical. Previamente se realizará reducción con  tracción cervical.

FRACTURA DEL ATLAS

Representan el 5 % de las fracturas del raquis cervical. Pueden ser de tres tipos:

Fractura del arco anterior. Se asocian con fuerzas axiales y de flexión, se localizan en el punto mas delgado del anillo vertebral.

Fractura del arco posterior. Se producen por un mecanismo de extensión y afectan a la zona próxima al foramen de la arteria vertebral.

Fractura de Jefferson. Es una lesión combinada de las dos anteriores que se produce cuando una fuerza axial, aplicada en vértex, se transmite a través de los cóndilos occipitales a las masas laterales del atlas. Estas fracturas no suelen producir complicaciones neurológicas, debido a la amplitud del canal raquídeo a este nivel y a que el desplazamiento de los fragmentos óseos es lateral.

Clínicamente cursan con dolor local.

El diagnóstico se realiza mediante Rx lateral o transoral para ver la fractura. Pero sobre todo es la TAC la que va a aportar la imágenes más claras de los niveles de fractura.

Suelen ser estables y se tratan mediante fijación externa durante 6 semanas a 3 meses (halo cervical). A veces requieren tracción cervical previa para mejorar el dolor y el espasmo muscular.

LUXACION ATLO-AXOIDEA.

La luxación anterior del atlas sobre el axis sin fractura es muy rara. Implica rotura del ligamento transverso que sujeta la apófisis odontoides. Es muy inestable.

La clínica viene dada por dolor, tortícolis y puede aparecer muerte súbita por flexión.

Se encuentra espontáneamente en la artritis reumatoide, enfermedad de Morqui, etc,..

El tratamiento consiste en reducción mediante tracción esquelética, seguido de artrodesis atlanto-axial.

FRACTURA DEL AXIS

Son más frecuentes que las anteriores. Se clasifican en cuatro tipos:

– Fractura del ápex de la odontoides. Debe diferenciarse del os odontoideo, que es una anomalía congénita y muestra bordes lisos. Se caracteriza por dolor local.

– Fractura de la base de la odontoides. Al igual que la anterior,  son inestables y cicatrizan mal (pseudoartrosis) o pueden no hacerlo, especialmente si se aplica una fuerza de separación.

· Es causa de muerte en traumatismos, por parada respiratoria cuando se desconoce que existe esta fractura. O producir tetraplejia. A veces no presentan lesión neurológica o son mínimas las lesiones.

· El tratamiento consiste en inmovilizar y estabilizar mediante tracción cervical durante 6 a 8 semanas y a continuación fijación con un aparato ortopédico durante 3-4 meses, o con halo craneal. Un 30 % no sueldan con la inmovilización solamente y requieren fijación quirúrgica, que cada vez se está haciendo más precozmente para facilitar la movilización del paciente

· Por encima de los 40 años las posibilidades de quedar con una pseudoartrosis es muy elevada. Si el desplazamiento de la odontoides con respecto al axis es > 4 mm, en AP, hay un 90 % de posibilidades de quedar con una pseudoartrosis, por lo que hay que recurrir de entrada a métodos de fijación quirúrgica.

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Fig. 6.- RX transoral para ver fractura de la odontoides

– La fractura del cuerpo del axis se considera estable y se trata con inmovilización externa, de 2 a 3 meses.

– Fractura de pedículos: es la llamada fractura del ahorcado por su similitud con la producida por este mecanismo. La principal causa hoy día son los accidentes de tráfico. Se produce por hiperextensión, que origina fractura de los pedículos del axis. Si se suma un mecanismo de flexión, se asocia lesión ligamentosa y discal con luxación anterior C2 sobre C3.

· La lesión neurológica es máxima, con producción de muerte, o mínima por la amplitud del canal a este nivel y porque los fragmentos se desplazan hacia afuera.

· Dependiendo de si hay desplazamiento y luxación C2-C3 será necesario la inmovilización y reducción de la fractura con tracción cervical, seguida de fijación quirúrgica, preferiblemente por vía anterior.

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Fig. 7.- RX lateral de columna cervical con fractura del ahorcado

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Fig. 8.- Reconstrucción de TAC cervical en paciente con fractura del cuerpo del axis

FRACTURAS DEL SEGMENTO INFERIOR.(C3-C7)

Constituyen el grupo de mayor frecuencia. Los mecanismos de producción ya han sido referidos. En la valoración de este tipo de fracturas, al igual que en el resto de la columna vertebral, hemos de tener en cuenta:

1.- Grado de pérdida de alineación de la columna.

2.- Probabilidad de que sea inestable.

3.- Invasión del canal vertebral por restos discales o fragmentos óseos

4.- Lesión neurológica existente, medular y/o radicular.

La clínica va a ser de dolor y contractura cervical, junto con la lesión neurológica que pudiera haber ocasionado.

El manejo diagnóstico y terapéutico va a iniciarse desde el momento del accidente o traumatismo, dado el alto riesgo de producir la lesión medular durante la manipulación del paciente, sobre todo si está inconsciente por un traumatismo craneoencefálico concomitante. Se debe transportar al paciente con el cuello inmovilizado con un collarín cervical.

Lo mejor y más rápido es una Rx y TAC cervical. En caso de lesión neurológica es muy aconsejable completar la exploración con una RM.

El tratamiento suele iniciarse con inmovilización y reducción mediantetracción cervical. Se completa con fijación quirúrgica precoz que permita la rápida movilización del paciente. Por lo general, esta fijación se realiza por vía anterior, con técnicas similares a las descritas en las microdiscectomías y artrodesis cervical.

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Fig. 9.- Rx de paciente con luxación cervical C5-C6

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Fig. 10.- RM de paciente con luxación cervical. Se puede ver la sección de la médula

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Fig. 11.- TAC cervical. Fractura del cuerpo y apófisis articular

ESGUINCE CERVICAL

Es la patología mas frecuente de la columna cervical. Se produce por un mecanismo de aceleración-deceleración brusca que origina una extensión seguida de flexión forzada. La forma más frecuente de producirse es estando el coche parado y recibiendo un golpe posterior.

Produce dolor a las 24-48 horas, con o sin irradiación, disfagia, acúfenos, visión borrosa. Puede llegar a durar varios meses y ser ocasión de bajas laborales prolongadas.

El tratamiento es reposo, con collarín cervical 1 a 2 semanas, analgésicos y sedantes o miorrelajantes por la noche.

Es causa de numerosos litigios judiciales, dada la incapacidad laboral que provoca y la duda de si el accidente ha sido el desencadenante del inicio de la clínica de una espondilosis cervical o incluso hernia cervical que estaban latentes. Esta situación está en parte favorecida por el hecho de existir grandes posibilidades de obtener compensaciones económicas al haber cobertura de compañías de seguros privadas.

TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES DE REGION DORSAL.

Es el segmento mas rígido de la columna vertebral, dada la constitución de la caja torácica, con las costillas y el esternón. La mayoría de las lesiones vertebrales ocurren en flexión y la luxación, si se produce, es anterior. Hay que considerar también que a este nivel hay un estrechamiento del canal raquídeo ocupado por la médula y pobre vascularización medular.

Se requieren, por tanto, fuerzas muy importantes para conseguir la flexión y luxación de la columna. Pero una vez que lo han conseguido, se suele producir también lesión medular.

El diagnóstico se realiza mediante estudios radiológicos simples y TAC. Hay que tener en cuenta la posibilidad de fractura a nivel torácico alto, muy difícil de apreciar en la Rx simple (por la superposición de los hombros). En estos casos, y ante su sospecha, hay que realizar RM.

Las lesiones en cuña, con pérdida de altura inferior al 50 % del cuerpo vertebral, son estables y se tratan con reposo de 6-8 semanas. Para el resto de fracturas, el tratamiento es reducción y fijación quirúrgica por vía posterior, anterior o ambas, dependiendo del grado de angulación y la necesidad o no de descomprimir el canal vertebral para mejorar la lesión neurológica que se haya producido.

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Fig. 12.- RM dorsal. Fractura acuñamiento del cuerpo de una vértebra dorsal

TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES DE LA REGION LUMBAR.

La incidencia es menor por la mayor protección de los músculos y ligamentos del raquis. El lugar de mayor frecuencia es la transición tóraco-lumbar, de menor protección y mayor movilidad (D12-L1-L2). La presencia de extrusión discal es frecuente.

La etiología más frecuente son los accidentes de tráfico, laborales, seguido de heridas, agresiones…

A causa de la amplitud del canal y de la movilidad de la cauda equina las lesiones neurológicas no suelen ser graves. Excepto cuando se rompe el muro posterior del cuerpo vertebral y penetra en el canal afectando al cono medular o la cola de caballo..

La clínica va a consistir en dolor y contractura local. La lesión neurológica va a ir desde una afectación monoradicular a una sección medular a nivel de cono o de la cola de caballo, con paraparesia flácida.

El diagnóstico es fácil, con RX, TAC y RM.

El tratamiento es la inmovilización en cama y la programación quirúrgica para obtener  la descompresión del canal vertebral seguida de la fijación, utilizando la vía anterior, posterior o ambas.

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Fig. 13.- Rx lateral de fractura-acuñamiento de D1

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Fig. 14.- TAC lumbar. Fractura-estallido del cuerpo vertebral con invasión del canal

TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS VÉRTEBRO-MEDULARES

Hay que considerar dos aspectos fundamentales que hay que combinar a lo largo de todo el tratamiento.

1.- Lesión de la columna vertebral.- Ya hemos comentado que puede llegar a producir variaciones en la alineación fisiológica e inestabilidad.

También se ha referido muy someramente los tipos de tratamiento dependiendo del nivel de la lesión. Todos tienen unos principios comunes que hay que cumplir y se pueden resumir en los tres estadios, que componen un correcto tratamiento como en todas las fracturas:

a) Inmovilización- estabilización

b) Reducción-alineamiento

c) Fijación. Ésta a su vez puede ser

a. Espontánea, con consolidación de la fractura, ayudada con inmovilización mediante ortosis externas (halo cervical, corsé…).

b. Quirúrgica

i. Artrodesis, con injerto óseo

ii. Instrumentada

iii. Ambas

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Fig. 15.- RX lateral de columna tras realizar una artrodesis combinada anterior y posterior

2.- Lesión neurológica

Si el traumatismo vertebral acaba produciendo o tiene el riesgo de producir una lesión neurológica, hay varias pautas que son comunes.

EDEMA MEDULAR

Para prevenirlo o tratarlo, se realiza el tratamiento con corticoides (metilprednisolona) a dosis de choque muy altas, con reducción progresiva en los días siguientes.

ALTERACIONES RESPIRATORIAS Y CIRCULATORIAS

Es una complicación aguda que puede llevar  a la muerte, por parálisis de los músculos respiratorios, intercostales y diafragma, aparte de las lesiones del sistema nervioso autónomo que complican la situación.

Pueden llegar a requerir la intubación endotraqueal. La embolia pulmonar se evitará con cambios posturales, la movilización precoz de miembros inferiores y aplicación de vendas elásticas.

Hay que mantener la estabilidad  hemodinámica: adecuada reposición de líquidos, proteinas, aminas vasopresoras, etc.

ALTERACIONES ESFINTERIANAS

Hay que colocar un sondaje vesical permanente y posteriormente iniciar rehabilitación de la vejiga urinaria.

Desde el principio, una vez pasada la fase de íleo paralítico, hay que adoptar pautas adecuadas que permitan un correcto funcionamiento de ritmo intestinal y evacuación de heces.

ULCERAS DE DECUBITO

Se producen por varios factores que actúan conjuntamente: alteraciones del trofismo, hipoproteinemia, anestesia, parálisis motora…

Deben evitarse con cambios posturales desde el principio, masajes, alimentación adecuada y rehabilitación precoz.

La rehabilitación de los pacientes con lesiones medulares es muy compleja y se ha de concebir desde el inicio. Por esto están apareciendocentros muy especializados en este tipo de lesiones que se hacen cargo del paciente desde el accidente hasta reintegrarlo en la sociedad, consiguiendo un alto nivel de recuperación y readaptación a nivel personal, laboral, familiar y social.