Cirugía y Neurocirugía


INTRODUCCIÓN

Encontrar una definición suficientemente válida de la Neuroci­rugía es fácil ya que está perfectamente encuadrada por su etimología. Sería equivalente al conocimiento cientí­fico de las enfermedades del Sistema Nervioso que justifican medidas de tratamiento cuyo carácter fundamental es la acción manual.

Pero no es posible identificar definición con concep­to, ya que éste implica una abstracción personal difícil­mente defini­ble. Para la elaboración intelectiva de este concepto necesitamos conocer la evolución histórica de los hallazgos y experiencias que hoy englobamos bajo el título de esta disciplina, sus in­terrelaciones con las demás disciplinas médicas y paramédicas, su exacto enclavamiento en el concepto global de la medicina así como su capacidad de desarrollo.

Esta capacidad de desarrollo y de continua evolución se la dan los tres pilares básicos sobre los que asienta: Ciencia, Arte y Técnica. Ya está superada la contro­ver­sia escolástica acerca de si la Medicina es una ciencia o un arte. Es una ciencia que cumple los criterios de objeti­vidad, generalidad, método y certeza de otras cien­cias, aunque este calificativo lo ha ganado en las últimas décadas, constitu­yendo sus saberes la suma de conocimien­tos necesarios para la prevención y curación del hombre enfer­mo.

La Neurocirugía, al ser una rama de la Medicina, es una ciencia que, al aplicar el método clínico al enfermo concreto necesita su arte. Mas además el neurocirujano, al utilizar el método terapéutico que le es característico, necesita com­binar la técnica con el arte, que algunos llaman habilidad. Es indudable que existen cirujanos más científicos, más técnicos o más habilido­sos. Hay escuelas de neurocirugía en las que predomina el interés científico y otras cuyo presti­gio se debe a la técnica y al arte de sus cirujanos. Hagamos una composición ecléctica diciendo que el cirujano opera con conocimientos científicos, con ejercicio artístico y dominio técnico.

Al fin y al cabo Ciencia, Arte y Tecnología son expre­siones de la capacidad intelectiva del hombre, de la que, por tanto, la Cirugía participa, adquiriendo una actividad dinámica de continua creación, siempre dentro de un marco preciso: tratamiento del hombre enfermo mediante la acción directa de las manos y sir­viéndose para su continua renova­ción de la autocrítica, de la asimilación de los conocimien­tos obtenidos por las otras ciencias médicas y de la aplica­ción de los logros científicos y técnicos de la época en que se desenvuelven, jalonado todo esto a lo largo de la historia por las aportaciones verdaderamente genia­les de los grandes cirujanos y fustigado en su dinamismo creador por otra de las características que le separa de las otras discipli­nas médicas: su necesaria agresividad, que el cirujano es el primero en desear que no fuera imprescindible.

Esta actividad dinámica quirúrgica ante el enfermar humano ha llevado, mediante un proceso continuo sin solu­ción de continui­dad a lo largo de los siglos, a la supera­ción de la Cirugía Prehistóri­ca, basada en motivos mágico-religio­sos, cuya muestra más objetiva es la trepanación, al desarrollo de la Neurocirugía Científica actual.

Pero el hecho de que corresponda al Neolítico los hallazgos de cráneos trepanados, nos induce a pensar que estuvieran en relación con las armas de combate de piedra que pretenden lesionar la cabeza del enemigo, encontrándose simultáneamente los utensilios apropiados para la realiza­ción de dichas trepanacio­nes.

Y esto nos obliga a detenernos y hacer una considera­ción importante. El hombre se diferencia del resto de las especies animales por el desarrollo cerebral y de la inteligencia. Consigue modificar la naturaleza de acuerdo con su voluntad y dominar todas las otras especies de la tierra gracias, entre otras cosas, a un importante órgano ejecutor: la mano. Con este par funcional cerebro-mano el hombre crea los instrumentos o utensilios que prolongan la capacidad ejecuto­ra de la mano. El origen de estos instru­mentos fue la necesidad de defensa de la especie y del individuo teniendo, por tanto, una capacidad destructora. Aunque no solamente destruir permite una mejor conservación de la especie, por lo que simultáneamente va creando otros tipos de instrumentos que le permiten modificar la natura­leza, apareciendo la actividad terapéutica para la conser­vación del individuo. En el Neolítico la piedra sirvió como base para los utensilios o para los instrumentos con los que se realizaban las trepanaciones. Hoy día la energía nuclear o los rayos láser son la bases de las armas más potentes y mortíferas, pero también son la base de las más modernas y útiles técnicas quirúrgicas.

Este camino recorrido, desde aquel posible acto quirúr­gico del hombre primitivo, hasta las operaciones de nuestro tiempo, ha sido largo y azaroso, existiendo sin embargo algo en común: la acción manual o instrumental contra la enfermedad, concepto básico de la cirugía de todos los tiempos. Aquella cirugía primitiva era un mero acto manual impregnado de instinto. A eso se le puede llamar cirugía, pero nunca asimilarla al concepto de Patología y Clínica Quirúrgica científica actual, de la que se ha deslindado la Neurocirugía.

Al hacer a continuación un bosquejo histórico nos interesa señalar:

A.- Los conocimientos más significativos en la evolu­ción de la Cirugía y el momento en que tuvo lugar la emergencia histórica de la Patología Quirúrgi­ca.

B.- Cómo nació y se desarrolló la Neurocirugía y qué futuro le estamos creando.

EVOLUCIÓN DE LA CIRUGÍA

El quehacer de la Cirugía prehistórica debió desarro­llarse con miras a la necesidad de asistir las heridas e instintivamente se pensó en protegerlas, constituyendo el vendaje de las mismas la única actividad quirúrgica durante mucho tiempo.

Por otra parte, hay constancia de alguna intervención. Sobre todo, los cráneos trepanados correspondientes al período Neolíti­co con señales de cicatrización, lo que evidencia que fueron prac­ticados en vida y con superviven­cia. Muchos autores tratan de comprender la trepanación en vida por la combinación de dos puntos de vista: sería a la vez empirismo y magia, terapéutica y acto religioso.

En las civilizaciones primitivas (Egipcia, Asirio-Babilónica y China fundamentalmente) comienza a aparecer, simultáneamente a un desarrollo de la medicina y de la cirugía, un progresivo apartamiento de las trabas de la magia y de la brujería, enri­queciéndose su contenido empírico con notables recursos técnicos.

Pero es la Grecia Antigua quien libera de elementos mágicos el ejercicio de la medicina, siendo el “Corpus Hipocraticum” la gran fuente de los comienzos de la Medici­na Científica Occiden­tal. Esta gran obra es el mejor testimonio de la alta considera­ción de los presocráticos hacia la técnica; casi 20 de sus 70 libros son de carácter quirúrgico, describen material quirúrgico, tipos de fractu­ras, formas de reducción, etc.

Estos saberes básicos experimentaron un notable progreso sobre todo en anatomía, gracias a importantes investigaciones por parte de Herófilo y Erasistrato. Este conocimiento anatómico permite el avance de la técnica quirúrgica además de favorecer la cirugía como especializa­ción.

Posteriormente, cuando Roma sustituyó a Grecia como cabeza del Imperio, la actitud platónica y aristotélica frente a la naturaleza domina todo el ambiente intelectual. La medicina como profesión es despreciada y se deja en manos de los griegos.

GALENO, pese a su preparación quirúrgica como cirujano de los gladiadores de Pérgamo, abandona su práctica cuando se instala en Roma para pasar a ser médico de los Emperado­res, ejemplo típico de la presión social en la separación ciencia-técnica. Galeno, con una base científica indudable, influido por el aristotelismo, prefiere el pensamiento abstracto y la interpretación metafísica a una actitud activa ante la naturale­za. Su extraordinario relieve histórico se debe a que sistematizó todo el saber helenís­tico, obra que se mantuvo a lo largo de toda la Edad Media y buena parte de los tiempos modernos.

Así, en la Edad Media es el mundo árabe el escenario fundamen­tal del cultivo de la Medicina y de la Cirugía, presen­tando una primera etapa (s. VIII y IX) en que se asimiló el saber griego que le llegó a través de Bizancio, para posteriormente enriquecerlos con algunas aportaciones de las que destacaremos la de ABULCASIS de Córdoba (936-1013) que, en su obra dedicada fundamentalmente a la cirugía, recomienda el estudio de la anatomía y la disec­ción.

En el Occidente Europeo, con la invasión de los nórdi­cos, hay un primer período (s. XI y XII) en que pierden toda conexión con la antigüedad clásica, desaparecen las Escue­las de Medicina y escasean los médicos, cobrando importan­cia las creencias super­sticiosas traídas en parte por la mitología nórdica y en parte como cosecha propia, ya que el cristianis­mo mal asimilado hace que se confunda el sentido cristiano de la Providencia con la creencia en amuletos, votos, etc., claramente relacionado con la magia y la superstición. La medicina pasa a ser incumbencia de la casta sacerdotal y, como la cirugía les estaba prohibida, pasa a manos de barberos y otras gentes sin preparación, acentuándose la separación entre ciencia y técnica.

En un segundo período (s. XIII y XIV) aparecen las grandes universidades, resurgiendo de nuevo la Cirugía basada en los conocimientos anatómicos, impelida por la necesidad de atender las heridas de guerra.

Mas es en el Renacimiento cuando se inicia el reen­cuen­tro entre ciencia y técnica, ya que el apogeo artístico y la subida del nivel social de los artistas exige a éstos unos conocimientos que antes no tenían sobre anatomía, geometría, perspectiva, etc. La cirugía está en manos de cirujanos de formación artesana o parauniversitaria en un 95%. Pero entre éstos comienzan a destacar grandes figuras por su habilidad y eficacia terapéutica; figuras que ascienden a niveles sociales superiores, viéndose obligados por el prestigio social a estudiar una serie de materias, por lo que en Francia, Italia y España se instalan en la Universidad, apareciendo la figura del Profesor Universita­rio en Cirugía que busca un fundamente científico a su técnica, encontrándo­selo en la Anatomía moderna.

Pero además el cirujano busca en la Fisiología y en la Patología (aunque fueran galénicas) la teoría necesaria para orientar su acción y sentar las indicaciones quirúrgi­cas. Se crea un nuevo personaje que une la medicina y la técnica quirúrgica. Nace el médico cirujano. Destaquemos en este sentido de nuevo cirujano universitario a Andrés Alcázar, catedrático de Cirugía de la Universidad de Salamanca y a Juan Calvo fundador de la Cátedra de Cirugía de Valencia.

Al amparo de la Universidad se eleva el nivel cientí­fico del cirujano profesional. Apareciendo además, por necesidad de la época, el cirujano-militar y el cirujano-hospitalario.

Por su carácter racionalista, aunque el Barroco tuvo consecuencias positivas (progreso de la fisio­lo­gía y patología), no supuso un avance en la Cirugía ya que ésta no contaba con la osadía y espíritu aventurero del cirujano renacentista. Los cirujanos del Barroco actúan repitiendo, mejorando e incluso olvidando las técnicas conquistadas por los cirujanos renacentis­tas.

La notoria situación de inferioridad científica y social del cirujano respecto al médico va a desaparecer en la segunda mitad del siglo XVII, por dos razones fundamen­tales:

A.- El pragmatismo de la época va concediendo impor­tancia cada vez mayor a las artes manuales y mecánicas.

B.- El cirujano, gracias a la anatomía topográfica, se convierte en un verdadero técnico. Nace la técnica quirúrgica.

En este período de la Ilustración, dos países europeos comparten el cetro de la Cirugía: Francia e Inglaterra. En Francia ocurre la separación definitiva de barberos y cirujanos y FRANCOISE GISOT DE LA PEYRONIE (1678-1747) consigue, por decreto real de Luis XV, la fundación de la Academie Royale de Chirurgie en 1731. Igualmente en Inglaterra se crea primero la United Company of Barbers Surgeons y más tarde la Company of Surgeons. Y en España el Colegio de Cirugía de Madrid bajo la dirección de ANTONIO GIMBERNAT, germen de la actual Facultad de Medicina de Madrid.

A esta época pertenecen nombres tan famosos como PETIT, CHOMPART, DESAULT, POTT, BENJAMIN BELL, etc., pero sobre todo JOHN HUNTER (1728-1793). Éste trató de basar la cirugía en las dos columnas de la investigación y de la patología experi­mental. Con Hunter la cirugía pasa a ser el ejercicio de una verdadera ciencia, al disponer de un cuerpo de doctrina (basado en principios anatómicos, fisiológicos y patológicos) del que nacen hipótesis para tomar actitudes ante la realidad concreta del enfermo. Los resultados obtenidos irán verifi­cando las hipótesis y de esta forma se irá perfilando y ampliando el cuerpo de doctrina: la Patología Quirúrgica General.

Por otra parte, es en el siglo XVIII cuando la inves­ti­gación anatomofisiológica y el perfeccionamiento de la técnica operato­ria consolidan la independencia técnica y profesional de dos especiali­dades: la Obstetricia y la Oftalmología.

En el siglo XIX, desde el punto de vista de la ciru­gía, podemos diferenciar dos períodos:

A.- Primera mitad del siglo XIX, cuyos rasgos carac­te­rís­ticos son los siguientes:

1.- Unificación definitiva de médicos y ciruja­nos desde el punto de vista profesio­nal y de forma­ción, consecuencia de la desaparición de las Academias y Reales Colegios, pasando la enseñanza a depender exclusivamente de la Universidad.

2.- El prestigio social y la posición econó­mica del cirujano están por encima de los del “inter­nis­ta”. Ejemplo claro fue DUPUY­TREN, nombrado Par de Francia y Barón por Luis XVIII.

3.- Constitución definitiva de la Cirugía como cien­cia, realizándose plenamente la ilusión de J. HUNTER.

Se llevó a la clínica quirúrgica, gracias a DUPUYTREN, el pensamiento de BICHAT: la constante referencia de los síntomas a una lesión anatómica. Por otra parte, al concebir la enfer­me­dad como consecuencia de una lesión anatómica, queda plenamente justificada la acción terapéuti­ca basada en hacer desaparecer la lesión, extir­pándo­la (cirugía exerética) o restaurándola (cirugía reparadora).

Más aún, el intento de hacer visibles las lesio­nes internas hacen de la patología “exter­na”, tradi­cional­mente quirúrgica, el modelo intelectual de toda inves­tigación médica.

B.- En la segunda mitad del siglo XIX es de destacar:

1.- El triunfo sobre el dolor, la hemorra­gia y la infección, como paso previo al auge de la cirugía cavitaria.

2.- Influencia en la cirugía de la mentali­dad fisio­pato­lógica, que traerá como consecuen­cia:

– Nacimiento de la Cirugía Funcional.

– Interés de los cirujanos por la Fisio­lo­gía, con la implantación definitiva de la Cirugía Experi­mental.

Sería prolijo el describir cada uno de estos logros, pero quede aquí, con la cita de estos grandes hombres, nuestro deseo de permanente homenaje y agrade­cimiento.

Así destacaremos en cuanto al triunfo sobre la infec­ción, la antisepsia preconizada por JOSEPH LISTER, la esterilización propuesta por su discípulo SCHIMMEL­BUSCH, el uso de los guantes preconizado por MIKULICZ (algodón) y HALDTED (goma), así como el uso de gorro y mascarilla (MIKULICZ). La quimiote­rapia que iniciara PAUL y ERHLICH y la antibioticoterapia que podemos personificar en FLEMING.

El control eficaz de la hemorragia se verá favore­cido por la utilización de pinzas hemostáticas (KOCHER, PEAN, etc.) y la posibilidad de reponer sangre, gracias al descubrimiento por LANDSTEINER, en 1900, de los grupos sanguíneos.

La auténtica revolución en la lucha contra el dolor llegó con la anestesia etérea por inhalación, introduci­da oficial­mente en la cirugía por W.G.WORTON, dentista en Boston y ayudante del famoso cirujano C.WARREN. Es quizás la mayor contribución de Norte­américa en la historia de la medicina y un preludio del primerísimo papel que jugará en la medicina del siglo XX. Pero no hemos de olvidar el antecedente del descubrimiento del óxido nitroso por J.PRIESTLEY (1733-1804).

El cirujano, vencido el dolor, la infección y la hemorra­gia, tiene el camino abierto hacia las cavidades torácica, abdominal y craneal. En cada uno de estos campos va a enfrentarse a dos tipos de problemas: uno de técnica quirúr­gica (vías de abordaje, tratamiento manual de las vísceras, tipos de sutura, etc.) y otros de patología quirúrgica (intuir, basándose en los conoci­mientos de Patología Quirúr­gica General, qué afecciones son tributa­rias de tratamiento quirúrgico, realizarlo y verificar luego la hipótesis desde los resultados obtenidos). Los pioneros en este tipo de Cirugía fueron:

– El gran creador de la Cirugía Abdominal, THEODOR BILLROTH, profesor en Viena y uno de los primeros cirujanos experimentales. Sus técnicas de resección siguen siendo actuales, aunque serían perfeccionadas y modificadas posteriormente.

– SAUERBUCH, discípulo de BILLRROTH, que es considerado como el fundador de la Cirugía Torácica y el primero que se planteó con método científico los problemas que supone abrir un tórax y el primero que se enfrentó a ellos.

– La actual técnica neuroquirúrgica nace cuando BROCA hacia 1870 trepana un cráneo para evacuar un absceso cerebral diagnos­ticado y localizado clínicamente. Muy a finales del siglo XIX, VICTOR HORSLEY opera con éxito una epilepsia postraumática y WILLIAM MACEWEN penetra en el venerado recinto de los ventrículos cerebrales. Pero es a principios del siglo XX cuando nace la especialidad, pudiéndose considerar a HARVEY CUSHING el padre de la Neurocirugía.

Mas la Cirugía no debe limitarse a una actuación meramente exerética. Basándose en el progreso de la técnica y del saber fisiológico está en condiciones de ampliar sus indicaciones con los siguientes criterios funcionales: posibilidad de corregir quirúrgi­camente un sistema fisioló­gi­co alterado. El cirujano busca alterar la función normal en un sentido determinado para combatir una lesión que en sí no es quirúrgica. La Ortopedia toda ella es un gran ejemplo de Cirugía Funcional. Por otra parte, además de estas líneas quirúrgicas claramen­te funcionales, creemos que en todo acto operato­rio, aunque sea exerético, el criterio funcional debe estar presente en la mente del cirujano.

Finalmente, la segunda mitad del siglo XIX aportó la implan­tación definitiva de la Cirugía Experimental; comen­zan­do el cirujano a investigar y a aportar nuevos datos, no sólo de patología quirúrgica, sino que también contribuye al progreso de la fisiología y del saber médico general.

Esto nos permite destacar algo importante: la necesa­ria formación técnica del investigador, aunque sea fisiólo­go (definiti­va unión ciencia-técnica) y la necesaria forma­ción del cirujano en fisiología, pruebas funcionales, etc., si quiere hacer inves­tigación. Pero es que además el cirujano dispone de la posibilidad de investigar con su quehacer diario. El quirófano es como un laboratorio y cada acto operatorio puede ser un experimento perfectamente controlado cuyo objetivo es la curación del paciente.

Por último, llegamos a la Cirugía en el siglo XX. Y tratar de mostrar una panorámica total de la cirugía actual es práctica­mente imposible. Sólo diremos que la Cirugía actual es, en sus líneas fundamentales, una continuación de la Cirugía de la segunda mitad del siglo XIX, es decir, Cirugía Científica basada en una Patología Quirúrgica. Se perfeccionará la cirugía de las cavidades craneal, torácica y abdominal. Se ampliarán las indicaciones quirúrgicas basadas en un criterio funcional y el cirujano va adoptando un sentir investigador tanto en su quehacer diario como en centros experimentales adecuados.

Pero además la Cirugía actual tiene algunos rasgos y matices exclusivos que le caracterizan y que podríamos resumirlos en:

– Un desarrollo técnico extraordinario. Tanto que en la actualidad es la Cirugía quien reta a la cien­cia médica y quien orienta sus polos de investiga­ción.

– La Cirugía se orienta como parte del proceso diagnós­tico, pudiendo ir seguida o no de una actuación terapéutica.

– La aparición del anestesista-reanimador como elemento fundamental del equipo quirúrgico.

– El extraordinario progreso técnico de la Cirugía en todos sus campos ha traído como consecuencia necesaria la especialización. Se le ha criticado mucho, pero la especialización no necesita justi­ficarse. Es un hecho, ni bueno ni malo, consubs­tancial a la creación y a la biología, en la que cada componente de la célula y cada célula tienen su misión específica. Esto trae como consecuencia una mayor dedicación a los problemas de un deter­minado sector de la Patología Quirúrgica en sus aspectos anatómicos, fisiológicos, etc., de forma que a la vez que el cirujano se va limitando a un campo de acción, el enfoque que tiene de él se va ampliando, haciéndose más general y no sólo qui­rúrgi­co. Se van acercando cirujano, internista, fisiopató­logo, etc.

Esta especialización no supone una crisis de la cirugía, sino todo lo contrario. Precisamente merced a la misma se enriquecerá notablemente el saber quirúrgico general, saber que debe dominar todo cirujano. Supone la especiali­zación, eso sí, una renuncia desde el punto de vista del quehacer; renuncia humilde por el convencimiento de que no se puede conocer y dominar todo. Y a la vez esperanza en cuanto que sólo la dedicación intensa a un campo de la cirugía puede conducir a resultados notables tanto desde el punto de vista asistencial como docente e investigador.

¿ HACIA DÓNDE CAMINA LA CIRUGÍA ?

La Cirugía ha pasado de ser un simple quehacer manual basado en el empirismo a un hacer científico basado en el conocimiento de las ciencias básicas, dando lugar a la emergencia histórica de la Patología Quirúrgica, la Cirugía General y las Especialida­des.

Los campos de acción de la Cirugía se han ampliado con­siderablemente, gracias al desarrollo tecnológico. Hemos podido observar cómo de aquella Cirugía Exerética, limitada sólo a extirpar las zonas afectadas por la enfermedad, se paso a la Cirugía Funcional y a la Cirugía Restauradora, gracias al desarro­llo de las ciencias básicas y a los impresionantes avances recientes.

En la actualidad, y precisamente por el avance en los conocimientos inmunológicos y fisiopatológicos, la ingenie­ría genética y el desarrollo de nuevos materiales biocompa­tibles, se está consiguiendo ampliar el campo de la Cirugía mediante la sustitución de órganos enfermos con la implan­tación de órganos artificiales, así como el nuevo concepto de los que de algún modo se comienza a llamar trasplante o implante selectivo de células.

Los ambiciosos programas de investigación relacionados con la generación de líneas celulares van a permitir la creación de bancos de órganos y tejidos en general. Un perfeccionamien­to y refinamien­to en las relaciones Universidad-Indus­tria están permitiendo nuevos desarro­llos de dispositivos de manteni­miento de la función de un órgano enfermo hasta su reemplaza­miento.

Otro ejemplo es la capacidad, gracias a los avances tec­nológicos de solucionar problemas hasta hoy insolubles o abordar zonas y lesiones hasta el momento inaccesibles, mediante técnicas endoscópicas o radioquirúrgicas. No cabe duda que estamos entrando en una nueva era revolu­cio­naria para la Medicina en general y para la Cirugía en particular, donde la investiga­ción, especialmente en la Univer­sidad y grandes centros hospitalarios, debe ser la piedra angular.

EVOLUCIÓN DE LA NEUROCIRUGÍA

INTRODUCCIÓN

Algunos autores, entre ellos varios pertene­cien­tes al período inicial de la Neurocirugía como especia­lidad, piensan, por ejemplo, como Sachs: “es mas bien extraordina­rio que la Ciencia Neurológi­ca, que es una de las más recientes especialidades, haya tenido sus comienzos en el Neolítico, mucho antes de que existieran documen­tos escritos; la operación más antigua de la que tenemos evidencia es la trepana­ción y parece que este procedimiento fue llevado a cabo por razas primitivas en varias partes del mundo”. Sin embargo es más lógico o menos apasionado decir con Wertheimer y David: “el pasado de la Neurocirugía es mucho más reciente; algunos de nosotros hemos conocido sus comienzos participando en su nacimiento, luchando por asegurar su autonomía, construido sus estructuras hospita­la­rias, universitarias, profesionales… Ni estos descubri­mientos arqueológicos ni las acciones terapéuticas episódi­cas, ni los desarrollos instru­mentales harían pretender que estos hechos figuraran como las primeras manifestaciones de una Neurocirugía especializada”.

Parece lógico, sin embargo, analizar como refiere Horrax: “el trabajo de los grandes maestros de la Ci­ru­gía a lo largo de los siglos, en tanto en cuanto realizan cirugía en el sistema nervioso y toman sus opciones en lo que era considerada la mejor práctica de la época”.

Nuestra idea al hacer este bosquejo histórico coincide con lo expresado por Wertheimer: “…analizar las condicio­nes que han permitido e ilustrado los primeros éxitos, enunciar los des­cubrimientos que le han dado una seguridad relativa, explorar los progre­sos realizados con métodos y técnicas originales, marcar las etapas esenciales de desarrollo de esta disciplina… Nuestra ambición sería resaltar los hechos esenciales que orientaron las activida­des neuroquirúrgicas, que han abierto territorios inex­plorados o aportado posibili­dades nuevas gracias a la precisión de las informaciones, a la seguridad de la técnica y a la mejora de los resultados”.

A principios del siglo XX y lo largo de una etapa de 27 años (desde 1903 a 1930) la Neurocirugía se va a ir individualizando como una especialidad quirúrgi­ca mayor. Se beneficiará de forma progresiva de los medios de informa­ción propios que aclaran y precisan los diagnós­ticos, de una técnica e instrumen­tación adaptadas a sus necesidades, de una aneste­sia al principio local y después general de acuerdo con sus exigencias, de la sumisión a la disciplina de una asepsia rigurosa y utiliza­ción de medica­ción antiin­fecciosa eficaz.

La Neurocirugía de forma muy rápida fue ampliando el campo de sus actividades; pronto intentará poco a poco la exéresis de todo tipo de tumor, cualquiera que fuera su localización. Se arriesgará a las interven­ciones de malfor­ma­ciones del sistema nervioso o vasculares. Iniciará una cirugía funcional que va a intentar actuar sobre el dolor o la epilepsia, reducir la impotencia provocada por trastornos del movimiento como en la enfermedad de Parkinson o paliar las enfermedades mentales.

Es del todo legítimo atribuir la mayor parte de este nacimien­to y expansión a HARVEY CUSHING. Para él la Cirugía del Sistema Nervioso llega a ser la NEURO­CIRUGÍA. Él creó el término, le dio significación y le abrió un vasto campo de acción. Sin duda él se benefi­ció de las iniciativas de sus predecesores, tanto de sus esfuerzos y éxitos como de sus decepciones. También se aprovechó de los nuevos conoci­mientos adquiridos por la neuropatología y las nuevas capaci­dades diagnósticas de la radiología.

LA NEUROCIRUGÍA MODERNA

HARVEY CUSHING fue la persona que aplicando el 100% de su dedicación médica a la Neurocirugía la abordó y consoli­dó, creando un cuerpo de doctrina teórico y técnico que hizo posible su reconocimiento. Hasta él se hacía Cirugía en el Sistema Nervioso. A partir de él comenzó la Neuroci­rugía que después, desde 1930 a 1970, se va a extender y a afianzar prácticamente en todos los países del mundo.

En estas cuatro décadas vamos a apreciar cuatro fenóme­nos importantes. Así, la independencia definiti­va de la Neurocirugía de sus orígenes neurológicos y quirúrgicos. Los conocimientos son tan numerosos y variados que, aunque los neurocirujanos se enriquezcan de estas dos ramas de la Medicina, Neurología y Cirugía, ya no es posible el trasva­se de una actividad a otra.

La Neurocirugía aprovecha los métodos diagnósti­cos de la Neurología y los avances tecnológicos de la Cirugía, favoreciendo y animando la aparición de nuevas especialida­des o potenciando las ya existentes. Así, por ejemplo, la Neuroradiología tiene sus orígenes en la Neurocirugía, la Neurofisiología humana conoce uno de sus mayores avances cuando son aplicadas sus técnicas instrumen­tales a enferme­da­des como la epilepsia, dolor o afecciones extrapiramida­les; o la Anestesia mejora su metodología y conoci­mientos al tener que ser aplicada a la Neurocirugía con menor riesgo y mayores ventajas.

Por otra parte, es cada vez mayor la tendencia de los equipos neuroquirúrgicos en apoyarse en estas jóvenes especiali­dades en relación con el diagnóstico y tratamiento (Neurorradio­logía, Neuropatología, Neurooncología, Neuro­far­macología…). De forma que el resultado final es la creación en la mayoría de los hospitales de equipos neuro­quirúrgicos y una serie de especiali­dades en el resto de los departamen­tos que prestan su colabora­ción al neuroci­rujano.

Otro hecho reciente a destacar es la aparición de miembros de determinados equipos neuroquirúrgicos que dedican la mayor parte de su tiempo a un área limitada de la Neuroci­rugía, creándose en algunos centros subespecia­lida­des, entre las que destacan: Microciru­gía Vascular, Neuro­cirugía Funcional, Neurotraumatolo­gía y Neurocirugía Pediátrica.

A partir de la década de los 70 se vuelven a producir cambios importantes en los que ya el neuroci­rujano ha sido un sujeto pasivo que se siente arras­trado por el avance tecnológico, que inteligente­mente incorpora a su bagaje científico-técnico. Esto nos obliga a separar el período previo de la Neurocirugía Moderna de la Neurocirugía Contem­poránea que estamos viviendo. Caracterizada porque se está produciendo, en primer lugar, una serie de mejoras revolucio­narias en la adquisición y procesamien­to de imágenes. Con la aparición de la Tomografía Axial computa­rizada y, más aún, de la Resonancia Magnética Nuclear, se está llegando a cotas de alta perfección en el proceso diagnóstico, anatómico y patológico. Esto coincide con una mejora importante en el estudio dinámico de las alteracio­nes cerebrales, gracias a las técnicas de neuroimagen funcional, cono el PET o la propia Resonancia Magnética funcional.

Se ha sofisticado la monitorización de las constantes vitales como la Presión Intracraneal y se ha generado todo un protocolo complejo de atención al paciente grave en las Unidades de Cuidados Intensivos. O, más impor­tante aún, en el quirófa­no se han introducido las metodologías y técnicas de la Neurofisio­logía Clínica, destacando los Potenciales Evocados, Elec­trocorti­cografía y el Registro Unitario Neuronal, que permiten conocer la función de la zona sobre la que se está actuando quirúrgicamente.

Pero es que además el neurocirujano está aplican­do los avances tecnológicos al propio quirófano, perfeccionando su metodología y técnicas quirúrgicas. Se adaptaron los láseres al microscopio quirúrgico, se utilizan los ultraso­nidos como método de exéresis (aspirador ultrasónico) o de localización intracere­bral, se aplican las técnicas de digitalización en la angiografía cerebral, favore­ciendo la neurorradio­logía interven­cionis­ta. Y más recientemente, se han diseñado “neuronavegadores” que le permiten al neurocirujano guiarse con mucha mayor precisión.

En la misma línea de disminuir la agresividad quirúrgi­ca, hay un desarrollo y potenciación de la Radiocirugía o se crea el tipo opuesto a la cirugía exerética en un nuevo e intere­sante campo: la Neurocirugía Funcional.

Ahora bien, creemos que estas mejoras en el diagnóstico y técnicas quirúrgicas le están dejando las manos libres al neuroci­rujano para no cerrarse en una actitud narcisista propia del período anterior, sino abrirse a otras especia­li­dades. Volver de nuevo a los lugares que no pisó desde que terminó su forma­ción en la Facultad. A las Salas de Anatomía para profundizar en la anatomía normal y patoló­gica. A los Laboratorios de Fisiología, Farmacología o Bioquímica, de los que están saliendo importantes avances en Neuroendocrinolo­gía, Dolor, Epilepsia, Quimiotera­pia… Y formarse en el conocimiento básico de aplica­ción de nuevas tecnologías físicas, electrónicas o informáticas, ampliando para ello la colaboración con sus expertos.

La Neurocirugía no debe olvidarse de la Cirugía de la que nació. Necesita al cirujano plástico o máxilo-facial en la Neurotraumatología y en la Neuro­cirugía Pediátrica de las malfor­maciones congénitas. Ha de colaborar con el cirujano vascular a fin de aunar esfuerzos en el tratamien­to de múltiples afec­ciones cerebrovasculares isquémicas, o debe fomentar un mayor acercamien­to a la Traumatología para el abordaje y mejor solución de los problemas vertebrome­du­lares.

La Neurocirugía se está constituyendo en una más de las numerosas especialidades integrantes de las Neurocien­cias y, a través de su contacto con el resto de las ramas, acabará estando interco­nectada con las múlti­ples disciplinas médicas.