Papel de la MNIO en la cirugía medular


Conferencia del Dr. García de Sola en el Congreso de la Sociedad de Neurorraquis. Marzo – 2013

PAPEL DE LA MNIO EN LA CIRUGIA MEDULAR

Corticospinal motor pathway and MEPs
1.- Se presenta nuestra concepción sobre el papel que la Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria (MNIO) tiene para ayudar a la resección de lesiones intramedulares, con el fin de evitar riesgos neurológicos

2.- Se muestra un esquema en el que hay dos cortes axiales medulares. El superior sobre médula normal y el inferior a nivel del máximo diámetro tumoral
En las figuras se intenta expresar la deformación provocada por el crecimiento tumoral intramedular en las principales estructuras: Cordones posteriores (azul), vía piramidal (rojo), vía espino talámica (naranja) y astas anteriores (verde).
dos cortes axiales medulares
3.- A partir de aquí se pretende mostrar la buena conjunción que debe existir entre MNIO y las diferentes fases quirúrgicas:

A.- Apertura de surco medio posterior: Se realiza control de PESS

Si no se identifica claramente el surco medio, se podría utilizar la técnica de PESS selectivos
Suele estar cubierto por vasos tortuosos, que hay que respetar, si es posible
Se identifica y se abre longitudinalmente la piamadre
Se van separando los cordones posteriores, utilizando disector y una cierta distracción, apoyado en lentinas de merocl
Se identifica claramente el surco porque hay arteriolas en su superficie que se dirigen hacia el interior
Lentinas de Merocel mejor que algodón. Se adhieren menos
Se finaliza traccionando los bordes mediante sujeción con puntos de la pia a la duramadre

4.- Imágenes quirúrgicas y de control de PESS durante la apertura del surco medio posterior.
En los PESS se aprecia un descenso de la amplitud, que se recupera al dejar de manipular

5.-
B.- Separación de la pared lateral y médula. PEM.
Es imprescindible haber conseguido un buen vaciamiento tumoral
Si es posible, llegar a la zona quística en los polos
Es un lugar de entrada de aferentes arteriales
Identificar plano de clivaje
entre parte lateral del tumor y médula
Riesgo de afectación del haz piramidal. Imprescondible poner mayor atención en el control de los PEMs.
Disección roma
Coagulación muy precisa

6.- Imágenes quirúrgicas y de control de PEM durante la separación del tumor de la pared lateral.
En los PEM se aprecia un descenso de la amplitud, que se recupera al dejar de manipular

7.-
C.- Separación de la pared anterior y médula. EMG
Identificar el plano de clivaje anterior
Aquí hay riesgo de afectación de las astas anteriores.
Esencial monitorizar el EMG espontáneo
Hay una vascularización importante de la arteria espinal anterior hacia el tumor, que hay que ir coagulando, sin lesionar las astas anteriores.

8.- Imágenes quirúrgicas y de control de EMG durante la separación del tumor de la pared anterior
Se puede apreciar irritación en el EMG espontáneo, que cesa tras la manipulación
intramedullary ependimoma pre and post

10.- DISCUSION

Hay controversia sobre el valor de los PESS:
– Predictivo de déficits: Schwart, 2000
– Utilidad limitada: Kearse, 1993

Igual controversia sobre los PEMs:
– Predictivo: <50% amplitud, interrumpir disección (Morota, 1997)
– Esencial: Kothbauer, 1997
– No convencidos de su utilidad: Cooper y Hida, 2006

11.- DISCUSION

Experiencia personal sobre el valor o utilidad de la MNIO:

Tres momentos quirúrgicos clave:

1.- Apertura del surco posterior y separación de cordones posteriores
– PESS son esenciales.
– Avisan de excesiva manipulación

2.- Disección-separación pared lateral
– PEMs
– Avisa de lesión de vía motora
– Cambiar de lugar de disección si la amplitud <50%

3.- Coagulación-disección plano anterior tumoral
– Actividad espontánea EMG
– Preserva astas anteriores

12.- CONCLUSIONES

En la MNIO durante la resección de tumores intramedulares:

A.- Es necesaria una buena coordinación entre neurocirujano y neurofisiólogo

B.- Hay que saber respetar los avisos de alarma del neurofisiólogo

C.- La resección de los tumores y lesiones intramedulares probablemente sea la intervención neuroquirúrgica en que la MNIO es más útil e imprescindible.

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