Día Mundial contra el Cáncer: Glioblastoma Multiforme


Avances en el tratamiento del GLIOBLASTOMA MULTIFORME

Día Mundial contra el Cáncer

El Glioblastoma Multiforme es el tumor cerebral maligno más frecuente.
Hoy día es uno de los cánceres que todavía no se ha conseguido dominar
Pero en estos últimos años se ha avanzado en su tratamiento.
Se van teniendo criterios más claros sobre lo que hay que hacer desde el punto de vista quirúrgico.

En este sentido, podríamos sintetizar los siguientes conocimientos científicos:
A.- Cuando se consiguen resecciones superiores al 95% de la masa tumoral, se duplica la expectativa de vida.

B.- Cuando la resección quirúrgica se realiza con monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO), el porcentaje de déficits neurológicos pasa del 25-30% a menos del 10%. El objetivo de toda intervención quirúrgica ha de ser obtener una mayor supervivencia con calidad de vida

C.- Al tratamiento quirúrgico le ha de seguir un tratamiento adecuado con Radioterapia y Quimioterapia.

Vamos a ver estos conceptos más detalladamente

1.- En la intervención quirúrgica hay que intentar resecar el máximo tumor posible, dado que hay una relación directa entre el grado de resección tumoral y la supervivencia del paciente.

Fig. 1.- Imagen preoperatoria en 3D de una lesión tumoral, parietal derecha, de importante tamaño. Situada inmediatamente detrás de la zona funcional sensitivo-motora de la mano izquierda.

Fig. 2.- Imagen postquirúrgica, a la semana de la intervención. Se ha extirpado la masa tumoral, quedando una cavidad rellena de líquido

Fig. 2.- Imagen postquirúrgica, a la semana de la intervención. Se ha extirpado la masa tumoral, quedando una cavidad rellena de líquido

2.- Para ayudar a realizar una resección radical (mayor del 95% de la masa tumoral vista en la Resonancia Magnética [RM]), se utiliza la administración de un fármaco (Acido Aminolevulínico o 5-ALA), por vía oral, 4-5 horas antes de la intervención quirúrgica.

Éste es metabolizado solamente por las células tumorales y, al ser iluminado por una luz especial del microscopio quirúrgico, emite fluorescencia de color rojo. En muchas ocasiones esta fluorescencia tumoral se extiende más allá de los límites de la lesión que se ve en la RM.

Fig. 3a.- Imagen del tumor, del mismo paciente que la Fig.1. Imagen de la corteza cerebral invadida por el tumor, con el Microscopio y luz normal (izquierda); y Microscopio con fluorescencia (derecha). Se aprecia el color rojo tumoral.

Fig. 3b.- Imagen del tumor resecado en gran parte. En el fondo de la cavidad queda tejido que toma color rojo con la luz especial para fluorescencia (derecha).

Fig. 3c.- Imagen de la cavidad tumoral limpia de tejido tumoral (derecha). No hay fluorescencia roja (derecha).

3.- Pero también debemos conseguir no lesionar estructuras funcionalmente importantes. De manera que aumentemos la supervivencia, pero con buena calidad de vida.
El problema es que, si no tenemos control de la función cerebral, durante la resección quirúrgica se pueden invadir estructuras muy importantes, lo que dejaría un déficit neurológico grave.
Para esto hay dos técnicas:

a) Neuronavegador, con software para visualizar las vías nerviosas importantes, desde el punto de vista funcional (RM con Tractografía)

Fig. 4.- Imagen de la pantalla del Neuronavegador otra intervención quirúrgica.. Se aprecia la lesión tumoral y las vías nerviosas que lo rodean (Tractografía, en color)). Secuencia quirúrgica de llegada a la lesión, resección y llegada al límite interno del tumor.

b) Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria (MNIO). Es absolutamente esencial si el tumor está en zonas funcionalmente importantes. Podemos controlar funciones como la movilidad, visión, lenguaje, etc. Y, la mayoría de las veces, sin necesidad de realizar la intervención quirúrgica con el paciente despierto.

4.- Al tratamiento quirúrgico le ha de seguir un tratamiento adecuado con Radioterapia y Quimioterapia.
La Unidad de Neurocirugía RGS trabaja en estrecho contacto con el Instituto de Técnicas Avanzadas contra en Cáncer, del Hospital de La Beata (Dr. Rodrigo García Alejo), que dispone del equipo de radioterapia más avanzado existente en España.
El tratamiento se complementa con Quimioterapia, a cargo del equipo de Oncología Médica del mismo hospital, bajo la dirección del Dr. Pedro Aramburu.

Fig.5.- Esquema y fotografía del equipo de Radioterapia del i TAcC (Instituto de Técnicas Avanzadas contra el Cancer: http://itaccancer.es/es)

EJEMPLO DE INTERVENCIÓN QUIRURGICA

Invitamos al lector a ver un resumen de una intervención quirúrgica de extirpación de un glioblastoma multiforme, con técnicas de fluorescencia, tractografía y MNIO.

Es el mismo paciente de las figs.1 a 3.
El paciente ha sido intervenido con la ayuda de la siguiente tecnología:

A.- En el despacho de la consulta:
1.- Visualización de RM y TAC en programa Osirix, con imágenes de los tres planos del espacio

Fig. 6.- RM en secuencia T1. Imagen de una lesión parietal derecha, de importante tamaño

Fig. 7.- RM en secuencia T2. Se aprecia la producción de edema cerebral alrededor de la lesión

2.- Visión 3D real de la tumoración, mediante el programa VPI reveal.

Fig. 8.- Se aprecia mejor la relación del tumor con los vasos intracerebrales

Fig. 9.- Se puede valorar mejor la relación del tumor con la corteza cerebral

Fig. 10.- Al utilizar la secuencia T2 de la RM se consigue ver muy bien la Cisura de Rolando y cómo la tumoración está próxima e invade la circunvolución sensitiva primaria post-rolándica. Lo que nos ayuda de forma importante a planificar dónde colocar los electrodos para ver y controlar la función cerebral

B.- Imágenes en el quirófano
1.- Imágenes 3D con el programa BrainLab

Fig.11.- Se puede marcar la lesión (en verde) y verla en 3D. En RM, secuencias T1 y T2, así como en TAC

2.- Tractografía con el Planificador Brain Lab. Se puede ver la imagen-resumen en la película, en el apartado indicado como Planificador

Fig. 12.- Tractografía. En rojo, la masa tumoral. Por delante, en azul, la vía córtico-espinal motora y sensitiva.

3.- Neuronavegador. Se introducen los datos, incluida la tractografía. En la película se puede apreciar cómo se ve la imagen en el neuronavegador, en tiempo real, cuando se coloca el puntero en la zona quirúrgica

Fig. 13.- Puntero colocado en la superficie del tumor. Por delante y por dentro está la vía cortico-espinal (en azul)

C.- Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria
Tras realizar la apertura de la duramadre, se aprecia el tumor aflorando en la corteza cerebral (Fig. 3a).
Como sabemos por las imágenes preoperatorias (Fig. 10), colocamos una manta de electrodos anterior al tumor, con la idea de cubrir y monitorizar las zonas sensitiva y motora primarias (por detrás y delante de Cisura de Rolando)
Se realiza, en primer lugar, una exploración con Potenciales Evocados y se localiza dicha Cisura de Rolando (Fig. 14).

Fig. 14.- Potenciales evocados sómato-sensoriales, para localizar el surco rolándico

A continuación se estimula y se localiza la zona motora y sensitiva de las diferentes zonas de la extremidad superior izquierda (Fig 15)

Fig. 15.- Registros iniciales, con buenas respuestas motoras (abajo, izquierda y centro) y sensitivas (abajo, derecha)

Durante la resección quirúrgica el neurofisiólogo está continuamente obteniendo respuesta motoras y sensitivas a la estimulación del cortex cerebral o de nervios periféricos, respectivamente.
Si en una de las maniobras quirúrgicas se aprecia una disminución de la respuesta, se avisa al neurocirujano para que cambie de táctica y permita la recuperación de la respuesta cerebral, impidiendo una lesión neurológica definitiva (Fig. 16)

Fig. 16.- En la zona de la mano, abajo, hay un momento en que disminuye mucho la respuesta motora, aunque se recupera al poco tiempo.

Al final de la resección, se comprueba si hay una buena respuesta motora y sensitiva (Fig. 17)

Fig. 17.- Control final, con buena respuesta sensitiva y motora en todas las zonas controladas

A continuación está la película, que recoge un resumen de la intervención, pudiéndose apreciar en tiempo real:

1.- Colocación de la manta de electrodos por delante de la lesión. Se localiza la zona motora y sensitiva. A continuación se deja la manta de electrodos más anterior, de manera que se pueda hacer un registro continuo de las respuestas sensitivas y motoras a la estimulación.
2.- Gracias al Neuronavegador, se conoce dónde se está en cada momento. En relación a la masa tumoral y a las principales vías anatómicas
3.- De forma intermitente se cambia la luz del microscopio, da blanco normal a fluorescencia. De manera que se va realizando la extirpación lo más completa posible, siempre que no haya una alarma neurofisiológica de riesgo de lesionar estructuras funcionales importantes.
4.- Se puede ver en el recuadro de Neurofisiología la estimulación secuencial y la obtención de respuestas motoras y sensitivas. El neurofisiólogo tiene la posibilidad de tener la imagen quirúrgica en su pantalla.
5.- Hay un registro continuo simultáneo de la pantalla del respirador con los parámetros anestésicos.

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