Meningiomas de base de cráneo y monitorización neurofisiológica (MNIO)


neuronavegador-meningioma

Ponencia del Dr. García de Sola.
Presentación al Congreso de la SENEC, San Sebastian 2013
Elegida como una de las Top Ten
Servicio de Neurocirugía del Hospital de la Princesa

HISTORIA

Neurocirujanos que describen las primeras intervenciones quirúrgicas con supervivencia de los pacientes:

  • CUSHING, 1928 (En un meningioma del Angulo Pontocereeloso)
  • DECHAUNE Y WERTEIMER, 1936 (En un meningioma petroclival)
  • CASTELLANO y RUGGIERO, en 1953, exponen que son tumores inoperables, basándose en la experiencia descrita por OLIVECRONA
  • YASARGIL, en 1980, hace una revisión de su experiencia en 53 casos intervenidos pre y post-TAC, con una baja morbi-mortalidad:
    – APC 30 ptes Mortalidad……….. 3%
    – PC 20 ptes Mortalidad…………10%
    – FM 3 ptes Mortalidad……….. 0%
  • Yasargil divide los meningiomas de la base del cráneo en la fosa posterior en 3 grupos principales: Del ángulo pontocerebeloso (APC), petroclivales (PC) y del foramen magno (FM)
  • A finales de los años 80 y principios de los años 90, cirujanos como AlMefty o Sekhar muestra una nula o baja mortalidad en meningiomas petroclivales, con u alto índice de resección completa

OBJETIVO

El objetivo de esta comunicación es mostrar nuestra experiencia y resultados tras el tratamiento quirúrgico de una serie de 25 meningiomas de la base del cráneo, en la fosa posterior, intervenidos bajo control neurofisiológico (2006-2012), comparando con nuestra experiencia previa de 53 meningiomas de la misma localización intervenidos en el periodo de 1986-2005.

MATERIAL Y METODO

Hay un total de 83 pacientes. 68 mujeres y 15 varones, con una edad media de 50 ± 11 años (rango, 18-80).
Para la división, de acuerdo con la localización, se hacen los mismos 3 grupos que describen Castellano y Rugiero, Yasargil o Al-Mefty:
– Petrosos o APC: 48 pacientes (58%)
– Petroclivales (PC): 26 pacientes (31%)
– Foramen Magno (FM): 9 pacientes (11%)

VIAS DE ABORDAJE

Se han utilizado las vías clásicas pterional o suboccipital retromasoidea, así como las más específicas para cirugía de base de cráneo, transpetrosa de Al-Mefty o extremo lateral de Heros.

A lo largo de estos años, se ha ido mejorando de forma progresiva el equipamiento neuroquirúrgico, destacando:
1.- Microscopio
2.- Coagulación Bipolar
3.- Motor altas revoluciones
4.- Aspirador Ultrasónico
5.- Neuronavegador

Sin duda todos y cada uno de estos elementos han influido en los resultados. Aunque de forma sutil y progresiva. No estimando que hayan tenido el mismo impacto que la MNIO

Para la monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) se utilizó un equipo Cadwell de 36 canales. Siempre ha sido el mismo neurofisiólogo (Dr.J.Pastor) la persona encargada de la MNIO.
Se monitorizaban los siguientes parámetros:

1.- PESS uni o bilaterales
2.- PEMs uni o bilaterales
3.- PEAT bilaterales
4.- EMG, espontáneo y estimulación de los pares craneales:
III, V, VII
VI uni o bilateral
IX-XII

Se hacen dos grupos de pacientes:
Grupo I.- No MNIO.- 58 Pacientes (1986-2005)
Grupo II.- Sí MNIO.- 25 Pacientes (2006-2012)

Se analizaron las siguientes variables
A.- Valoración pre y postoperatoria, siguiendo la Escala de Karnovsky (1948)
B.- Tamaño de la lesión: <3cm, 3-5cm, >5cm
C.- Localización: APC, PC, FM
D.- Escala de Sympson (1957) de resección de meningiomas:
I.- Dura y hueso
II.- Coagulación duramadre
III.- No Coagulación
IV.- Resección subtotal
V.- Resección parcial
E.- Morbilidad y mortalidad
F.- Recidiva-Recurrencia
G.- Radiocirugía

El estudio estadístico se realizó con el programa SPSS.

meningioma-mnio

RESULTADOS

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos No MNIO y Sí MNIO en:

  • Edad
  • Sexo
  • Localización tumoral
  • Tamaño
  • Grado de resección de Simpson

La localización más frecuente fue el APC (58%), seguida de los meningiomas petroclivales (31%) y del foramenmagno (11%)

Llama la atención que más del 80% de lo tumores tenían un tamaño superior a los 3 cm. de diámetro

Se consiguió une resección óptima (Grado I-II de Sympson) en el 75% de los casos

Sí hay diferencias estadísticamente significativas entre grupos “No MNIO” y “Sí MNIO” en:

  • Karnofsky pre y post
  • Grado resección vs localización
  • Morbilidad-Mortalidad
  • Tratamiento coadyuvante-Radiocirugía
  • Recidiva-Recurrencia

A continuación analizamos estos hechos de forma más detallada.

La relación Karnofsky pre/ post fue mejor en el grupo con MNIO. Siendo la media post de 96’4.

La relación Karnofsky preoperatorio/localización fue peor en los meningiomas del FM, seguidos de los PC. La mejo situación neurológica preoperatoria se encontró en los meningiomas del APC

En cuanto a la relación Grado de resección vs localización, se consiguió globalmente en el 75% de los pacientes un Grado I-II de Sympson. Siendo los meningiomas del APC los que mayor tasa de resección completa tuvieron, seguidos del FM. Los meningiomas PC tienen un mayor índice de resección incompleta

Pero llama la atención que, comparando los grupos con y sin MNIO, en el APC se dio un menor grado de Sympson (mayor grado de resección) en los pacientes a los que no se realizó MNIO.
La explicación más plausible es que la MNIO detuvo al cirujano, evitando así secuelas neurológicas, aunque dejó restos tumorales

Claramente hubo un menor porcentaje global de morbi-mortalidad en el grupo de pacientes con MNIO.
La morbilidad fue prácticamente un 50% menos en el grupo con MNIO que en el grupo sin MNIO. Y la mortalidad en el grupo con MNIO fue nula

La morbi-mortalidad fue dependiente de:

  • Edad
  • Localización: PC>APC>FM
  • Karnofsky pre
  • Tamaño tumoral en el Grupo No MNIO

Pero no dependió del tamaño tumoral en el Grupo con MNIO.

En relación a la recidiva-recurrencia, se han estudiado los pacientes con un seguimiento mínimo mayor de 5 años.
En este contexto, no se han incluido el grupo de pacientes con MNIO.
Pero se ha hecho un análisis en el grupo de pacientes sin MNIO, dividiéndolo en dos subgrupos: 1986-1997 (serie publicada en la Revista de Neurología) y 1998-2005 (serie de la Comunicación en el Congreso de la SENEC, en Vigo, 2006).

En nuestra experiencia, ha habido mayor recurrencia o recidiva en los tumores PC, seguidos del APC y FM.

En cuanto a la necesidad de radiocirugía coadyuvante postoperatoria, ha sido más frecuente su indicación en el grupo con MNIO.

A explicación más probable es doble. La mayor aceptación de la radiocirugía como terapia coadyuvante de la cirugía. Y que en el grupo de la MNIO hay más posibilidades de dejar restos tumorales para evitar secuelas neurológicas, ya que el neurofisiólogo advierte de este riesgo y el cirujano detiene su resección si se entra en signos claros de riesgo de lesión.

DISCUSIÓN

En la revisión del Medline, se encuentran solamente 4 series de meningiomas de la fosa posterior: Dr. Obrador, Dr. Bravo, Dr. Diez Lobato y Dr. R. García de Sola.

En nuestra propia experiencia, se consigue globalmente un buen porcentaje de resección aceptable (Grados I-III de Sympson) (90%), con un Karnofsky postoperatorio medio de 87 y una mortalidad del 5% (4 de 83 pacientes).

Estos resultados globales son similares a las series más similares a las nuestras que hemos encontrados en la literatura médica:

  • Lobato, et al. 80 casos. Neurocirugía 2004
  • Javalkar y Nanda. 54 casos. J Neurol Surg B Skull Base, 2012

Pero no hemos encontrado trabajos en que se haya estudiado el impacto de la MNIO sobre los resultados quirúrgicos.

En nuestra experiencia, y muy resumido, la MNIO frente a la resección quirúrgica sin control neurofisiológico ha supuesto:

  • Morbilidad: 16% vs 31%
  • Karnofsky post: 96 vs 83
  • Mortalidad: 0% vs 7%

Las explicaciones a estos resultados claramente positivos y favorables a la MNI podrían explicarse por:

1.- Curva de experiencia
No nos gusta el término curva de aprendizaje. Al quirófano se ha de ir aprendido. Y por eso la utilización de este otro término de Curva de Experiencia.
Sin duda la experiencia, así como la mejora tecnológica influye en el resultado.
Pero desde el principio de la serie se utilizaron los conocimientos y tecnología que cambiaron la cirugía de la base del cráneo: experiencia en cadáveres con nuevos abordajes, motores de alta velocidad, coagulación bipolar neuroquirúrgica

2.- El tamaño de la lesión no influye en resultados
Este hecho puede refrendar la anterior aseveración, dado que el tamaño tumoral está ligado a la dificultad quirúrgica.

3.- Pero estimamos que el matiz o el factor más importante es que la MNIO guía y frena al cirujano. De hecho:

  • El grado de resección de Simpson mayor en los tumores del APC, cuando se realiza MNIO. Indicando que el cirujano se detiene ante el aviso dl neurofisiólogo
  • La Radiocirugía ha sido más frecuente en el grupo con MNIO, índice de mayor porcentaje de restos tumorales.

CONCLUSIONES

De forma global, la resección quirúrgica de los meningiomas de la base de cráneo en la fosa posterior presentas las siguientes características:
I.- Factores que inciden en la aparición de morbi-mortalidad:
Edad
Tamaño tumoral
Situación neurológica previa
Localización (P-C > FM > APC)

II.- Se puede obtener un alto % de resección radical
Grado I-II Escala de Simpson: 75%

III.- Se incrementa calidad de vida
APC > FM > PC

Ahora bien, cuando se hace la resección quirúrgica guiada por la MNIO, se consigue:

  • Nula mortalidad
  • 50% menos de morbilidad
  • Control de la resección, para no producir secuelas neurológicas

1 Comentario

  1. Doctor tengo meningiomapontocerebeloso, pueden operarme con radiocirugía?

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